食管血管性疾病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，因“反復嘔血、黑便3天，加重12小時”于2025年10月20日急診入院。患者既往有乙肝肝硬化病史8年，長期口服“恩替ka韋”抗病毒治療，未規(guī)律復查肝功能及腹部超聲。本次入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，量約200ml，伴黑便，呈柏油樣，每日2-3次，量約100-150g/次，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。12小時前上述癥狀加重，嘔血量增至約500ml，伴頭暈、乏力、心慌、出冷汗，家屬急送我院急診。急診查血常規(guī)示：血紅蛋白65g/L，紅細胞計數(shù)2.3×1012/L，血小板計數(shù)85×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間16.5秒，國際標準化比值（INR）1.4；肝功能：白蛋白28g/L，總膽紅素35μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶75U/L。急診給予補液、輸血（懸浮紅細胞4U）、止血等對癥治療后，為進一步診治收入消化內(nèi)科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復嘔血、黑便3天，加重12小時?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，色暗紅，量約200ml，隨后解黑便，呈柏油樣，質(zhì)稀，每日2-3次，量約100-150g/次，無腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無發(fā)熱、黃疸。自行服用“云南白藥”后癥狀無緩解。12小時前患者再次嘔血，量約500ml，為暗紅色血液，混有少量血凝塊，伴頭暈、乏力、心慌、出冷汗，站立時眼前發(fā)黑，遂由家屬送至我院急診。急診行胃鏡檢查示：食管下段可見4條曲張靜脈，呈串珠狀，其中1條靜脈表面可見紅色征，有活動性滲血；胃底未見明顯曲張靜脈；十二指腸球部及降部未見異常。診斷為“食管靜脈曲張破裂出血、乙肝肝硬化失代償期”。急診給予建立靜脈通路，快速補液（生理鹽水500ml+羥乙基淀粉500ml），靜脈輸注懸浮紅細胞4U，靜脈泵入生長抑素（首劑250μg靜推，隨后以250μg/h持續(xù)泵入），口服凝血酶凍干粉等治療后，患者嘔血停止，頭暈、乏力癥狀稍有緩解，為進一步治療收入院。（三）既往史與個人史既往史：乙肝肝硬化病史8年，長期口服恩替ka韋0.5mgqd抗病毒治療，近2年未規(guī)律復查肝功能、乙肝病毒DNA定量及腹部超聲。高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，口服硝苯地平緩釋片20mgbid降壓治療，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約20支，未戒煙；飲酒20年，每日約半斤白酒，5年前因肝硬化戒酒。否認粉塵、毒物接觸史，適齡結婚，配偶及子女均健康。（四）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，身高175-，體重55kg，體重x17.9kg/m2，呈消瘦貌。神志清楚，精神萎靡，急性病容，貧血貌，全身皮膚黏膜蒼白，無黃染、皮疹及出血點，未見肝掌、蜘蛛痣。鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約5次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-20急診）：白細胞計數(shù)4.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白65g/L，紅細胞計數(shù)2.3×1012/L，紅細胞壓積20%，血小板計數(shù)85×10?/L。2.凝血功能（2025-10-20急診）：凝血酶原時間16.5秒（參考值11-14秒），國際標準化比值（INR）1.4（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-35秒），纖維蛋白原2.0g/L（參考值2-4g/L），凝血酶時間15秒（參考值11-16秒）。3.肝功能（2025-10-20急診）：總蛋白55g/L（參考值60-80g/L），白蛋白28g/L（參考值35-50g/L），球蛋白27g/L，白球比1.0（參考值1.2-2.5），總膽紅素35μmol/L（參考值3.4-20μmol/L），直接膽紅素12μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素23μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶75U/L（參考值0-40U/L），堿性磷酸酶80U/L（參考值40-150U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶65U/L（參考值0-50U/L）。4.腎功能（2025-10-20急診）：血肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮7.5mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸350μmol/L（參考值150-416μmol/L）。5.電解質(zhì)（2025-10-20急診）：血鉀3.5mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.1mmol/L（參考值2.0-2.75mmol/L）。6.乙肝病毒DNA定量（2025-10-21入院后）：2.5×103IU/ml（參考值<500IU/ml）。7.胃鏡檢查（2025-10-20急診）：食管下段可見4條曲張靜脈，直徑約0.3-0.5-，呈串珠狀分布，黏膜表面光滑，其中1條靜脈可見紅色征，有活動性滲血；賁門黏膜光滑，齒狀線清晰；胃底、胃體黏膜充血水腫，散在糜爛點；胃角形態(tài)正常；胃竇黏膜紅白相間，以紅為主；幽門圓，開閉好；十二指腸球部及降部未見異常。診斷：食管靜脈曲張破裂出血（活動期）、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、乙肝肝硬化失代償期。8.腹部超聲（2025-10-21入院后）：肝臟形態(tài)失常，表面凹凸不平，肝葉比例失調(diào)，左葉增大，右葉縮小，肝實質(zhì)回聲增粗、不均勻，未見明顯占位性病變；門靜脈主干內(nèi)徑1.4-（參考值0.8-1.3-），脾靜脈內(nèi)徑0.9-，脾臟增大，厚徑4.5-，長徑13-；膽囊壁增厚、毛糙，腔內(nèi)未見結石；胰腺形態(tài)大小正常，回聲均勻；腹腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)。（六）護理評估1.生理功能評估：患者目前生命體征相對平穩(wěn)，但仍處于失血性休克代償期，脈搏偏快，血壓偏低；存在中度貧血，血紅蛋白65g/L；肝功能異常，白蛋白降低，膽紅素升高，提示肝功能儲備差；凝血功能輕度異常，有出血傾向；血鈉偏低，存在電解質(zhì)紊亂；營養(yǎng)狀況差，體重x17.9kg/m2，呈消瘦貌。2.心理社會評估：患者因突然大量嘔血、黑便，擔心病情嚴重程度及預后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，精神萎靡，對治療缺乏信心。家屬對疾病認知不足，表現(xiàn)為緊張、擔憂，希望得到專業(yè)的治療和護理?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件一般，長期治療費用給家庭帶來一定壓力。3.疾病認知評估：患者對食管靜脈曲張破裂出血的病因、誘發(fā)因素、治療方法及預防措施了解較少，未規(guī)律復查肝硬化病情，存在吸煙等不良生活習慣，自我管理能力較差。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足與食管靜脈曲張破裂導致大量失血有關。2.有窒息的危險與嘔血時血液誤吸入氣管有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期肝功能異常導致消化吸收障礙、失血及禁食有關。4.焦慮與擔心病情預后、治療效果及醫(yī)療費用有關。5.知識缺乏：缺乏食管靜脈曲張破裂出血的預防、治療及自我管理知識。6.有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、消瘦及長期臥床有關。7.潛在并發(fā)癥：再出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)紊亂加重。（二）護理目標1.患者在住院期間體液平衡得到維持，生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白水平逐漸回升至80g/L以上，尿量正常（每日>1500ml）。2.患者住院期間未發(fā)生窒息，呼吸道通暢。3.患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，白蛋白水平逐漸升高，體重穩(wěn)定或略有增加，無營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理，對疾病預后有合理認知。5.患者及家屬能掌握食管靜脈曲張破裂出血的預防措施、誘發(fā)因素、緊急處理方法及自我管理知識。6.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者住院期間未發(fā)生再出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。三、護理過程與干預措施（一）體液不足的護理干預1.病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，待生命體征穩(wěn)定后改為每1-2小時測量一次，并做好記錄。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜溫度及濕度，評估末梢循環(huán)情況。準確記錄24小時出入量，包括嘔血量、黑便量、尿量、補液量等，觀察嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)、量，判斷出血是否停止。定期復查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能等指標，根據(jù)檢查結果調(diào)整治療方案。2.建立靜脈通路：入院后立即建立兩條以上靜脈通路，一條用于快速補液、輸血，另一條用于輸注止血藥物及其他治療藥物。選用18-20G靜脈留置針，確保輸液通暢，避免反復穿刺。嚴格遵醫(yī)囑控制補液速度，根據(jù)患者血壓、心率、尿量等情況調(diào)整，避免過快導致肺水腫。3.輸血及補液護理：遵醫(yī)囑及時輸注懸浮紅細胞、血漿等血液制品，輸血前嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、過敏等不良反應。輸注晶體液（生理鹽水、平衡液）和膠體液（羥乙基淀粉）補充血容量，維持有效循環(huán)。根據(jù)血常規(guī)結果調(diào)整輸血量，當血紅蛋白升至80g/L左右時，可暫停輸血，避免過度輸血增加心臟負擔。4.止血治療護理：遵醫(yī)囑持續(xù)泵入生長抑素，嚴格控制泵速（250μg/h），不可隨意調(diào)整，確保藥物劑量準確。觀察藥物不良反應，如惡心、嘔吐、腹痛、頭暈等，及時告知醫(yī)生處理?？诜竷龈煞蹠r，指導患者緩慢咽下，避免嗆咳，服藥后觀察止血效果。（二）有窒息危險的護理干預1.體位護理：患者取平臥位，頭偏向一側，或取側臥位，防止嘔吐物誤吸入氣管。床頭抬高15-30°，減輕肺部淤血，同時便于嘔吐物引流。避免患者取坐位或半坐位，防止加重出血和誤吸風險。2.保持呼吸道通暢：備好吸引器、氣管切開包、喉鏡等急救物品，放在患者床旁，確保急救設備處于備用狀態(tài)。當患者出現(xiàn)嘔血時，立即用吸引器清除口腔內(nèi)積血，保持呼吸道通暢。鼓勵患者輕輕咳嗽，咳出呼吸道內(nèi)的分泌物，避免痰液堵塞氣道。3.病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每小時監(jiān)測一次血氧飽和度，維持在95%以上。如患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、血氧飽和度下降等情況，立即通知醫(yī)生，采取吸氧、吸痰等措施，必要時行氣管插管或氣管切開術。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預1.飲食護理：出血停止后（一般在嘔血停止后24-48小時），遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，少量多餐，每次50-100ml，每日6-8次。觀察患者進食后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，無異?？芍饾u過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，再過渡到軟食，避免食用粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物，避免過熱食物，防止誘發(fā)再出血。禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，輸注復方氨基酸、脂肪乳、維生素等，滿足患者營養(yǎng)需求。2.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定期復查血常規(guī)、肝功能、白蛋白等指標，評估患者營養(yǎng)狀況改善情況。每周測量體重一次，觀察體重變化。記錄患者進食量，評估營養(yǎng)攝入情況。3.促進消化吸收：遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑（如硫糖鋁混懸液）、促胃腸動力藥（如莫沙必利）等，改善胃腸功能，促進營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。指導患者細嚼慢咽，減輕胃腸道負擔。（四）焦慮的護理干預1.心理支持：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予心理安慰和情感支持。向患者及家屬解釋疾病的病因、治療方案、預后及護理措施，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。鼓勵患者表達自己的感受，給予積極的心理暗示，增強患者治療的信心。2.環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50-60%）。減少探視人員，避免過多干擾患者休息。為患者提供舒適的床單位，保證患者充足的睡眠。3.家屬協(xié)作：與家屬建立良好的合作關系，指導家屬給予患者更多的關心和照顧，鼓勵家屬參與患者的護理過程，讓患者感受到家庭的支持和溫暖。向家屬說明患者的病情變化和治療x，減輕家屬的擔憂，共同幫助患者緩解焦慮情緒。（五）知識缺乏的護理干預1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖文并茂等方式，向患者及家屬講解食管靜脈曲張破裂出血的病因（如肝硬化、門靜脈高壓）、誘發(fā)因素（如進食粗糙食物、飲酒、勞累、情緒激動、便秘等）、臨床表現(xiàn)（如嘔血、黑便、頭暈、乏力等）及緊急處理方法（如立即臥床休息、頭偏向一側、及時就醫(yī)等）。2.治療知識宣教：向患者及家屬介紹常用的治療藥物（如生長抑素、恩替ka韋等）的作用、用法、劑量及不良反應，指導患者遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。講解胃鏡下治療（如食管靜脈曲張?zhí)自g、硬化劑注射術）的目的、方法、術前術后注意事項，為患者后續(xù)治療做好準備。3.自我管理知識宣教：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙戒酒，避免勞累，保證充足的睡眠。飲食上應選擇清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的軟食，避免食用粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物，避免過熱食物，少量多餐。保持大便通暢，避免用力排便，必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑（如乳果糖）。指導患者定期復查肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超聲、胃鏡等檢查，監(jiān)測病情變化。告知患者如出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈、乏力等癥狀，應立即就醫(yī)。（六）有皮膚完整性受損危險的護理干預1.皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂。勤換床單、被套，保持床單位整潔平整，避免皺褶、渣屑刺激皮膚。指導患者定時翻身，每2小時翻身一次，翻身后按摩受壓部位皮膚，促進*局部血液循環(huán)，預防壓瘡發(fā)生。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。2.皮膚狀況觀察：每日觀察患者皮膚情況，重點觀察受壓部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）皮膚的顏色、溫度、有無紅腫、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（七）潛在并發(fā)癥的護理干預1.再出血的預防與護理：密切觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心慌、血壓下降等再出血跡象，定期復查血常規(guī)，監(jiān)測血紅蛋白變化。避免誘發(fā)再出血的因素，如嚴格控制飲食、避免勞累、情緒激動、便秘等。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用止血藥物和降低門靜脈壓力的藥物，不可隨意停藥。備好急救物品和藥品，如發(fā)生再出血，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行搶救。2.肝性腦病的預防與護理：觀察患者意識狀態(tài)、行為舉止、睡眠情況等，有無嗜睡、煩躁不安、行為異常、撲翼樣震顫等肝性腦病早期表現(xiàn)。嚴格控制蛋白質(zhì)攝入，出血停止后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，從每日20g開始，逐漸增至每日40-60g，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如牛奶、雞蛋、魚肉等）。保持大便通暢，每日排便1-2次，必要時遵醫(yī)囑使用乳果糖口服或灌腸，減少腸道內(nèi)氨的吸收。避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥、含氨藥物等，防止誘發(fā)肝性腦病。定期復查血氨、肝功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。3.感染的預防與護理：保持病室空氣流通，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染。觀察患者體溫、血常規(guī)等指標，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等感染跡象。加強口腔護理，每日口腔護理2-3次，保持口腔清潔。鼓勵患者多飲水，促進排尿，預防泌尿系統(tǒng)感染。4.電解質(zhì)紊亂的預防與護理：定期復查電解質(zhì)，監(jiān)測血鉀、血鈉、血氯等指標。根據(jù)電解質(zhì)檢查結果，遵醫(yī)囑補充相應的電解質(zhì)，如口服或靜脈輸注氯化鉀、氯化鈉等。鼓勵患者進食含電解質(zhì)豐富的食物，如香蕉、橙子、綠葉蔬菜等（出血停止后）。記錄患者出入量，維持水鹽平衡。四、護理反思與改進（一）護理成效患者入院后經(jīng)過積極的治療和護理，病情逐漸穩(wěn)定。住院第3天，患者未再出現(xiàn)嘔血、黑便，生命體征平穩(wěn)，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，復查血常規(guī)示血紅蛋白75g/L；住院第7天，血紅蛋白升至85g/L，白蛋白32g/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)恢復正常；住院第10天，患者精神狀態(tài)良好，焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療和護理，進食軟食后無不適，體重較入院時增加1kg。住院期間未發(fā)生窒息、再出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥，皮膚完整，無壓瘡發(fā)生?；颊呒凹覍僬莆樟耸彻莒o脈曲張破裂出血的預防、治療及自我管理知識，出院時對護理工作表示滿意。（二）存在問題1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然向患者及家屬進行了疾病相關知識的宣教，但在個性化健康教育方面存在不足，如針對患者乙肝肝硬化的長期管理、抗病毒藥物的規(guī)范使用等方面的指導不夠詳細。2.心理護理的持續(xù)性不足：在患者病情穩(wěn)定后，對患者心理狀態(tài)的關注有所減少，未能持續(xù)評估患者的情緒變化并給予及時的心理支持。3.營養(yǎng)評估的精細化程度不夠：雖然定期監(jiān)測了患者的營養(yǎng)指標和體重，但在評估患者飲食攝入的具體營養(yǎng)成分（如蛋白質(zhì)、熱量等）方面不夠精細化，未能根據(jù)患者的具體情況制定更個性化的營養(yǎng)方案。（三）改進措施1.加強個性化