視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患兒張某，男，2歲5個(gè)月，因“家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)右眼瞳孔區(qū)發(fā)白1月余，加重伴右眼紅腫3天”于2025年8月12日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族性遺傳病史，母親孕期無特殊用藥史及毒物接觸史?；純浩剿伢w健，按國(guó)家計(jì)劃免疫接種疫苗，無食物、藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長(zhǎng)于1月前無意中發(fā)現(xiàn)患兒右眼瞳孔區(qū)呈現(xiàn)白色反光，類似“貓眼”，當(dāng)時(shí)無眼紅、流淚、畏光等癥狀，未予重視。近3天患兒出現(xiàn)右眼紅腫，伴陣發(fā)性哭鬧，偶有揉眼動(dòng)作，無發(fā)熱、嘔吐、精神萎靡等表現(xiàn)。家長(zhǎng)遂帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，查眼底示“右眼視網(wǎng)膜占位性病變，考慮視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤可能”，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。自發(fā)病以來，患兒精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往史：無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。個(gè)人史：出生發(fā)育正常，1歲會(huì)走，1歲半會(huì)說簡(jiǎn)單詞語，目前能說短句，能自主進(jìn)食。預(yù)防接種史：按國(guó)家計(jì)劃完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等接種。家族史：父母及祖父母均體健，否認(rèn)遺傳性疾病及腫瘤病史。（四）身體評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，體重12.5kg，身高88-。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，眼瞼無水腫，右眼眼瞼輕度紅腫，結(jié)膜充血（+），角膜透明，前房深淺正常，瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，瞳孔區(qū)可見白色反光；左眼未見明顯異常，瞳孔對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口腔黏膜光滑，乳牙萌出16顆。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。2.專科檢查：右眼視力無法配合檢查，左眼追光反應(yīng)良好。右眼眼壓18mmHg（正常范圍10-21mmHg），左眼眼壓15mmHg。眼底檢查：右眼眼底可見一約4PD大小的灰白色占位性病變，位于視網(wǎng)膜顳上方，邊界不清，表面不平，可見新生血管，視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)；左眼眼底未見明顯異常。眼部B超檢查：右眼玻璃體腔內(nèi)可見不規(guī)則實(shí)性光團(tuán)，大小約12mm×10mm×8mm，內(nèi)回聲不均勻，可見鈣化斑，后方伴聲影，視網(wǎng)膜脫離光帶明顯。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞45%，淋巴細(xì)胞52%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml（正常），癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml（正常）。2.影像學(xué)檢查：眼眶CT平掃+增強(qiáng)：右眼眼球內(nèi)可見類圓形軟組織密度灶，大小約13mm×11mm×9mm，密度不均勻，內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度鈣化影，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化；右眼視網(wǎng)膜脫離，玻璃體腔內(nèi)可見少量積液；眼眶骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯破壞，顱內(nèi)及眶周淋巴結(jié)未見腫大。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大。腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹膜后淋巴結(jié)無腫大。3.病理檢查：患兒入院后行右眼玻璃體腔穿刺活檢，病理結(jié)果示：送檢組織中可見小圓細(xì)胞增生，細(xì)胞核大，核仁明顯，胞質(zhì)少，可見Homer-Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，免疫組化：Syn（+）、NSE（+）、Ki-67（約30%+），符合視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤病理特征。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患兒右眼存在視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤伴視網(wǎng)膜脫離，目前右眼視力嚴(yán)重受損，右眼眼瞼紅腫、結(jié)膜充血，有眼部不適癥狀?；純耗挲g小，無法準(zhǔn)確表達(dá)眼部疼痛程度，僅表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、揉眼。生命體征平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，睡眠欠佳與眼部不適有關(guān)。2.心理社會(huì)評(píng)估：患兒家長(zhǎng)因患兒病情較重，對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，對(duì)視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤的治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少?；純阂蜓鄄坎贿m及環(huán)境陌生，表現(xiàn)出哭鬧、抗拒檢查和治療的行為。家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用，家屬對(duì)患兒照顧周到，支持系統(tǒng)良好。3.安全評(píng)估：患兒年齡小，活潑好動(dòng)，存在眼部外傷的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，因眼部疾病可能導(dǎo)致視力障礙，增加跌倒、碰撞等意外的風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患兒右眼紅腫、結(jié)膜充血癥狀減輕，眼部不適得到緩解，哭鬧次數(shù)減少；患兒家長(zhǎng)焦慮情緒有所緩解，掌握疾病的基本相關(guān)知識(shí)及簡(jiǎn)單的眼部護(hù)理方法；無眼部外傷、跌倒等安全意外發(fā)生。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間至出院）：患兒順利完成治療計(jì)劃，病情得到有效控制；患兒營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，體重?zé)o明顯下降；患兒家長(zhǎng)掌握全面的家庭護(hù)理知識(shí)及康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，能正確應(yīng)對(duì)患兒出院后的護(hù)理需求；患兒及家長(zhǎng)心理狀態(tài)良好，積極配合后續(xù)治療和隨訪。（二）護(hù)理問題與護(hù)理計(jì)劃1.眼部不適：與右眼視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜脫離及結(jié)膜充血有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患兒眼部癥狀變化，包括眼瞼紅腫、結(jié)膜充血程度及瞳孔區(qū)反光情況；遵醫(yī)囑給予眼部用藥，確保用藥準(zhǔn)確、及時(shí)；采取措施緩解患兒眼部不適，減少哭鬧和揉眼動(dòng)作。2.焦慮：與患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患兒家長(zhǎng)溝通，耐心解答其疑問，向其講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)；鼓勵(lì)家長(zhǎng)表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；提供疾病相關(guān)的健康教育資料，幫助家長(zhǎng)獲取更多信息，增強(qiáng)治療信心。3.知識(shí)缺乏：與患兒家長(zhǎng)對(duì)視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，分階段向家長(zhǎng)講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括治療過程中的注意事項(xiàng)、眼部護(hù)理方法、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥的預(yù)防等；通過示范、提問等方式確保家長(zhǎng)理解和掌握相關(guān)知識(shí)。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與患兒年齡小、活潑好動(dòng)、眼部疾病導(dǎo)致視力障礙有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：保持病室環(huán)境安全，清除地面障礙物，床鋪加設(shè)床檔；加強(qiáng)對(duì)患兒的巡視，避免患兒獨(dú)自活動(dòng)；告知家長(zhǎng)注意看護(hù)患兒，防止眼部外傷、跌倒等意外發(fā)生。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)（低于機(jī)體需要量）：與患兒食欲稍差、治療期間可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃；鼓勵(lì)患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化食物；密切觀察患兒進(jìn)食情況及體重變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與護(hù)理1.眼部癥狀觀察：每日定時(shí)觀察患兒右眼眼瞼紅腫、結(jié)膜充血程度，使用手電筒觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及瞳孔區(qū)反光情況，并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼紅腫加重、結(jié)膜充血明顯、瞳孔對(duì)光反射進(jìn)一步遲鈍或出現(xiàn)眼壓升高的表現(xiàn)（如患兒哭鬧加劇、眼瞼痙攣、眼球突出等），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。入院第3天，患兒右眼結(jié)膜充血較前減輕，眼瞼紅腫有所消退，瞳孔對(duì)光反射較入院時(shí)無明顯變化，繼續(xù)當(dāng)前護(hù)理措施。2.生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，體溫超過37.5℃時(shí)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次?；純喝朐浩陂g生命體征一直平穩(wěn)，體溫維持在36.5-37.2℃之間，脈搏105-115次/分，呼吸22-26次/分，血壓85-95/55-65mmHg，均在正常范圍內(nèi)。3.全身情況觀察：觀察患兒精神狀態(tài)、食欲、睡眠及大小便情況?；純喝朐撼跗谑秤圆?，睡眠欠佳，通過采取緩解眼部不適的措施及心理安撫后，入院第4天起食欲逐漸改善，能正常進(jìn)食，睡眠質(zhì)量也有所提高，大小便正常。（二）用藥護(hù)理患兒入院后遵醫(yī)囑給予右眼*局部滴用妥布霉素滴眼液（0.3%），每日4次，用于預(yù)防眼部感染；普拉洛芬滴眼液（0.1%），每日4次，緩解眼部炎癥反應(yīng)。用藥前，向患兒家長(zhǎng)講解藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，告知家長(zhǎng)滴藥后要按壓患兒內(nèi)眼角5-10分鐘，以減少藥物經(jīng)鼻淚管吸收，避免不良反應(yīng)。滴藥時(shí)，協(xié)助家長(zhǎng)固定患兒頭部和身體，避免患兒哭鬧、掙扎導(dǎo)致藥液外溢或眼部損傷。滴藥后觀察患兒有無眼部不適反應(yīng)，如出現(xiàn)眼部刺痛、瘙癢加劇、結(jié)膜充血加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；純涸谟盟庍^程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，眼部炎癥反應(yīng)逐漸減輕。（三）眼部護(hù)理1.保持眼部清潔：每日用無菌生理鹽水棉簽輕柔擦拭患兒右眼眼瞼及睫毛根部的分泌物，動(dòng)作要輕柔，避免用力摩擦眼部，防止眼部損傷。擦拭時(shí)由內(nèi)眥向外眥擦拭，避免交叉感染。2.避免揉眼：因患兒眼部不適，常有揉眼動(dòng)作，為防止眼部外傷及加重感染，給患兒佩戴棉質(zhì)手套，手套要定時(shí)更換，保持清潔。同時(shí)，加強(qiáng)看護(hù)，及時(shí)制止患兒的揉眼行為。3.眼部休息：創(chuàng)造安靜、舒適的病室環(huán)境，避免強(qiáng)光刺激患兒眼部。減少患兒看電視、玩手機(jī)等電子產(chǎn)品的時(shí)間，保證眼部充分休息。（四）心理護(hù)理1.對(duì)患兒的心理護(hù)理：患兒因年齡小，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，加上眼部不適，容易出現(xiàn)哭鬧、抗拒的情緒。護(hù)理人員要主動(dòng)與患兒溝通交流，通過玩具、動(dòng)畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕其對(duì)醫(yī)院環(huán)境的恐懼。在進(jìn)行檢查和治療時(shí)，動(dòng)作要輕柔、迅速，避免給患兒造成痛苦。多給予患兒表揚(yáng)和鼓勵(lì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患兒逐漸配合護(hù)理工作。2.對(duì)家長(zhǎng)的心理護(hù)理：護(hù)理人員每日與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心解答家長(zhǎng)提出的各種疑問。向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤的治療x、成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家長(zhǎng)表達(dá)內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。同時(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)如何安撫患兒，共同參與到患兒的護(hù)理過程中，減輕家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)。通過溝通和心理支持，患兒家長(zhǎng)的焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理工作。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患兒的年齡和營(yíng)養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃。給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。食物要做得軟爛、易消化，適合患兒的咀嚼和吞咽能力。避免給患兒食用辛辣、刺激性食物及甜食。2.進(jìn)食護(hù)理：創(chuàng)造輕松愉快的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患兒自主進(jìn)食。對(duì)于進(jìn)食困難的患兒，協(xié)助家長(zhǎng)進(jìn)行喂養(yǎng)，避免強(qiáng)迫進(jìn)食，防止引起患兒反感。進(jìn)食后及時(shí)清潔患兒口腔，保持口腔衛(wèi)生。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患兒體重1次，觀察患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。患兒入院時(shí)體重12.5kg，入院2周后體重增至12.8kg，營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好。（六）安全護(hù)理1.病室環(huán)境安全：保持病室地面清潔、干燥，無積水、無障礙物。床鋪高度適宜，加設(shè)床檔，防止患兒墜床。病室內(nèi)物品擺放整齊，避免患兒碰撞受傷。2.患兒活動(dòng)管理：加強(qiáng)對(duì)患兒的巡視，每15-30分鐘巡視1次，避免患兒獨(dú)自下床活動(dòng)?；純涸诓∈覂?nèi)活動(dòng)時(shí)，家長(zhǎng)要全程陪同，防止患兒跌倒、撞傷或眼部受到外傷。3.安全知識(shí)宣教：向患兒家長(zhǎng)講解安全護(hù)理的重要性，告知家長(zhǎng)在照顧患兒過程中要注意的事項(xiàng)，如避免患兒接觸尖銳物品、避免用力揉搓患兒眼部等。通過有效的安全護(hù)理措施，患兒在住院期間未發(fā)生眼部外傷、跌倒等安全意外。（七）治療配合護(hù)理患兒入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為右眼視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤（眼內(nèi)期，GroupC），醫(yī)生制定了化學(xué)治療聯(lián)合*局部治療的方案?；煼桨笧殚L(zhǎng)春新堿（VCR）1.5mg/m2，靜脈推注，第1天；ka鉑（CBP）560mg/m2，靜脈滴注，第1天；依托泊苷（VP-16）150mg/m2，靜脈滴注，第1-3天，每21天為1個(gè)療程，計(jì)劃進(jìn)行6個(gè)療程的化療，化療期間聯(lián)合右眼玻璃體腔注射馬法蘭。1.化療前護(hù)理：向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)介紹化療的目的、方法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書?；熐巴晟蒲Ｒ?guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查，確保患兒身體狀況符合化療要求。準(zhǔn)備好化療所需的藥物和器材，建立靜脈通路，選擇粗直、彈性好的血管，采用靜脈留置針或PICC置管，避免化療藥物外滲。2.化療中護(hù)理：密切觀察患兒的生命體征變化，觀察有無化療藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等?；熕幬镙斪⑦^程中，嚴(yán)格控制輸液速度，觀察輸液部位有無紅腫、疼痛、外滲等情況。如出現(xiàn)藥物外滲，立即停止輸液，采取*局部冷敷、封閉等處理措施?；純涸诘?個(gè)療程化療過程中，出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐，給予靜脈滴注維生素B6止吐治療后癥狀緩解，未出現(xiàn)明顯脫發(fā)及骨髓抑制。3.玻璃體腔注射護(hù)理：注射前向家長(zhǎng)講解注射的目的、過程及注意事項(xiàng)，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行眼部消毒，準(zhǔn)備好注射所需物品。注射過程中協(xié)助固定患兒頭部和身體，避免患兒移動(dòng)。注射后觀察患兒眼部有無出血、疼痛、眼壓升高等情況，遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液預(yù)防感染?；純翰Ａw腔注射后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（八）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患兒家長(zhǎng)講解視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓家長(zhǎng)對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。告知家長(zhǎng)定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括眼底檢查、眼部B超、CT、血常規(guī)、肝腎功能等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。2.家庭護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)出院后如何進(jìn)行眼部護(hù)理，包括保持眼部清潔、避免揉眼、正確滴用眼藥水等。告知家長(zhǎng)患兒在化療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，如出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，要少食多餐，給予清淡易消化的食物；出現(xiàn)脫發(fā)時(shí)，要注意頭部保暖，避免受涼。指導(dǎo)家長(zhǎng)合理安排患兒的飲食和作息，保證患兒充足的睡眠和營(yíng)養(yǎng)。3.心理支持指導(dǎo)：鼓勵(lì)家長(zhǎng)保持積極樂觀的心態(tài)，多與患兒溝通交流，給予患兒更多的關(guān)愛和陪伴。告知家長(zhǎng)如出現(xiàn)心理壓力過大時(shí)，可通過與家人、朋友溝通或?qū)で髮I(yè)心理醫(yī)生的幫助來緩解。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患兒在住院期間，經(jīng)過積極的治療和精心的護(hù)理，右眼紅腫、結(jié)膜充血癥狀明顯減輕，眼部不適得到緩解，哭鬧次數(shù)減少?；純喉樌瓿闪说?個(gè)療程的化療和玻璃體腔注射治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。患兒營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，體重有所增加?；純杭议L(zhǎng)的焦慮情緒得到有效緩解，掌握了視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤的相關(guān)知識(shí)及家庭護(hù)理要點(diǎn)，能積極配合治療和護(hù)理工作。住院期間無眼部外傷、跌倒等安全意外發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然向患兒家長(zhǎng)進(jìn)行了疾病知識(shí)和家庭護(hù)理指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，對(duì)于化療期間不良反應(yīng)的具體應(yīng)對(duì)措施講解不夠詳細(xì)，部分家長(zhǎng)對(duì)一些細(xì)節(jié)問題仍存在疑問。同時(shí)，缺乏對(duì)患兒出院后長(zhǎng)期康復(fù)過程中的心理護(hù)理指導(dǎo)。2.與患兒的溝通技巧有待提高：患兒年齡小，語言表達(dá)能力有限，護(hù)理人員在與患兒溝通時(shí)，有時(shí)不能及時(shí)準(zhǔn)確地了解患兒的需求和不適，導(dǎo)致在護(hù)理過程中不能更好地滿足患兒的個(gè)性化需