HIV機會性感染肺炎（肺孢子菌肺炎）個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，42歲，個體工商戶，已婚，育有1名10歲兒子。否認藥物、食物過敏史，有20年吸煙史（每日10支），1年前因確診HIV感染自行戒煙。患者家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，妻子及兒子均知曉其病情，給予情感支持。（二）主訴發(fā)熱伴干咳、進行性呼吸困難5天，癥狀加重1天。（三）現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，以午后及夜間明顯，伴陣發(fā)性干咳，無咳痰、咯血，活動后出現(xiàn)呼吸困難，休息后可部分緩解。初期自行口服“布洛芬緩釋膠囊”退熱，體溫可暫時降至37.5℃左右，但咳嗽、呼吸困難癥狀無改善。1天前患者靜息狀態(tài)下仍感明顯胸悶、氣促，無法完成日常活動（如穿衣、洗漱），伴乏力、食欲下降，無胸痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適，遂前往我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細胞6.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比72.3%（參考值50-70%），淋巴細胞計數(shù)0.8×10?/L（參考值0.8-4×10?/L）；血氣分析（未吸氧）：pH7.45（參考值7.35-7.45），PaO?58mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（參考值35-45mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭；胸部CT示“雙肺彌漫性磨玻璃密度影，以雙肺下葉及肺門旁為主，未見胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大”，考慮肺孢子菌肺炎可能。急診以“肺部感染、HIV感染？”收入感染科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神萎靡，食欲下降（每日進食量約為平時1/2），夜間因呼吸困難睡眠差（每日睡眠時間約4小時），大小便正常，近1周體重下降2kg（由62kg降至60kg）。（四）既往史患者8年前因“反復口腔潰瘍伴體重下降”就診，經(jīng)HIV抗體檢測（初篩+確認試驗）陽性，確診“人類免疫缺陷病毒感染”，曾規(guī)律服用“替諾福韋酯+拉米夫定+依非韋倫”抗HIV治療3年。后因自覺無明顯不適，且擔心藥物副作用，自行停藥4年，期間未定期復查HIV病毒載量及CD4?T淋巴細胞計數(shù)。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、輸血史，否認結(jié)核、肝炎等傳染病接觸史。（五）身體評估生命體征：體溫38.7℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（未吸氧）88%。一般狀況：神志清楚，精神差，體型中等，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)（頸部、腋窩、腹股溝）未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑約3mm），對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻黏膜無充血，鼻中隔無偏曲，鼻竇區(qū)無壓痛。口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫減弱（雙肺下葉明顯）。雙肺叩診呈清音，雙肺聽診可聞及散在濕性啰音（以雙肺下葉為主），未聞及哮鳴音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（約4次/分）。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常（肌力5級），生理反射存在，病理反射未引出。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，定向力（時間、地點、人物）正常，記憶力、計算力正常，腦膜刺激征（頸強直、克氏征、布氏征）陰性。（六）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：白細胞6.2×10?/L，中性粒細胞百分比72.3%，淋巴細胞計數(shù)0.8×10?/L，血紅蛋白125g/L（參考值120-160g/L），血小板210×10?/L（參考值100-300×10?/L）。血氣分析（入院當日，未吸氧）：pH7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??21.5mmol/L（參考值22-27mmol/L），BE-2.3mmol/L（參考值-3-+3mmol/L），提示Ⅰ型呼吸衰竭、輕度呼吸性堿中毒。胸部CT（入院當日）：雙肺彌漫性磨玻璃密度影，邊界模糊，以雙肺下葉及肺門旁為主，肺紋理增多、紊亂，未見明顯胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大，符合肺孢子菌肺炎影像學表現(xiàn)。HIV相關(guān)檢查（入院第2天）：HIV病毒載量8.5×10?copies/mL（參考值<20copies/mL），CD4?T淋巴細胞計數(shù)128/mm3（參考值500-1600/mm3）。支氣管肺泡灌洗液檢查（入院第3天）：灌洗液吉姆薩染色可見肺孢子菌包囊，確診為“肺孢子菌肺炎（PCP）”；真菌培養(yǎng)（-），細菌培養(yǎng)（-），排除細菌、其他真菌感染。肝腎功能（入院當日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐88μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），提示輕度肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶輕度升高）。電解質(zhì)（入院當日）：血鉀3.5mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（參考值96-108mmol/L），血鈣2.2mmol/L（參考值2.0-2.7mmol/L），電解質(zhì)水平正常。血糖（入院當日）：空腹血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），正常。降鈣素原（入院當日）：0.3ng/mL（參考值<0.5ng/mL），提示非細菌感染為主。血清白蛋白（入院當日）：34g/L（參考值35-50g/L），略低于正常。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺孢子菌感染導致肺間質(zhì)炎癥、肺泡毛細血管膜受損，肺換氣功能障礙有關(guān)。依據(jù)：患者靜息狀態(tài)下呼吸困難，口唇發(fā)紺，血氧飽和度88%（未吸氧），血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影。（二）體溫過高與肺部肺孢子菌感染引起機體炎癥反應有關(guān)。依據(jù)：患者入院時體溫38.7℃，病史中最高體溫38.9℃，血常規(guī)示中性粒細胞百分比輕度升高（72.3%）。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱導致能量消耗增加、咳嗽及呼吸困難影響進食、食欲下降有關(guān)。依據(jù)：患者自發(fā)病以來食欲下降（每日進食量約為平時1/2），近1周體重下降2kg（BMI由21.9kg/m2降至21.5kg/m2，略低于正常范圍22-24kg/m2），血清白蛋白34g/L（略低于正常）。（四）焦慮與對HIV機會性感染肺炎預后不確定、擔心疾病傳染給家人、HIV相關(guān)社會歧視擔憂有關(guān)。依據(jù)：患者入院后頻繁詢問“我的病能不能治好”“會不會傳染給老婆孩子”，夜間睡眠差（每日約4小時），焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮）。（五）知識缺乏缺乏HIV機會性感染肺炎的治療依從性、預防及出院后自我管理知識。依據(jù)：患者曾自行停用抗HIV藥物4年，未定期復查；入院時對肺孢子菌肺炎的治療藥物、不良反應及預防措施均不了解，無法說出規(guī)范服藥的重要性。（六）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭加重、電解質(zhì)紊亂、藥物不良反應呼吸衰竭加重：與肺部感染控制不佳、肺泡通氣/血流比例進一步失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患者目前已存在Ⅰ型呼吸衰竭，若感染進展可導致呼吸功能進一步惡化。電解質(zhì)紊亂：與發(fā)熱、食欲下降導致水分及電解質(zhì)攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者發(fā)熱、進食少，存在電解質(zhì)失衡風險。藥物不良反應：與使用復方磺胺甲噁唑（SMZco）可能導致皮疹、白細胞減少、腎損傷，及潑尼松可能導致血糖升高、消化道潰瘍有關(guān)。依據(jù)：復方磺胺甲噁唑和糖皮質(zhì)激素均有明確不良反應發(fā)生風險，患者已出現(xiàn)輕度肝功能異常，需警惕藥物對肝腎功能的進一步影響。三、護理計劃與目標（一）總體目標患者住院期間肺部感染得到有效控制，呼吸功能改善，體溫恢復正常，營養(yǎng)狀況改善，焦慮情緒緩解，掌握疾病相關(guān)知識及自我管理技能，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。（二）具體目標氣體交換受損短期目標（入院24小時內(nèi)）：患者呼吸困難癥狀減輕，血氧飽和度維持在92%以上（吸氧狀態(tài)下），呼吸頻率降至20-24次/分。長期目標（住院2周內(nèi)）：肺部感染控制，血氣分析PaO?恢復至80mmHg以上（未吸氧），呼吸頻率、節(jié)律正常（12-20次/分），無發(fā)紺。體溫過高短期目標（入院4小時內(nèi)）：體溫降至38.5℃以下。長期目標（住院3天內(nèi)）：體溫維持在36.0-37.2℃正常范圍，無發(fā)熱反復。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量短期目標（入院1周內(nèi)）：患者食欲改善，每日進食量恢復至平時的3/4以上，每日攝入熱量達1800kcal（患者體重60kg，每日所需熱量約2000kcal），體重無進一步下降。長期目標（住院2周內(nèi)）：體重恢復至發(fā)病前水平（62kg），BMI升至22kg/m2以上，血清白蛋白恢復至35g/L以上。焦慮短期目標（入院3天內(nèi)）：患者能主動向醫(yī)護人員或家屬訴說焦慮原因，SAS評分降至50分以下（輕度焦慮）。長期目標（住院2周內(nèi)）：SAS評分降至40分以下（無焦慮），睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠時間≥6小時），能積極配合治療及護理。知識缺乏短期目標（入院1周內(nèi)）：患者能正確說出肺孢子菌肺炎的主要治療藥物（復方磺胺甲噁唑）及2項服藥注意事項，能說出1項預防機會性感染的措施。長期目標（出院前）：患者能完整敘述抗HIV藥物規(guī)范服用的重要性，掌握藥物不良反應的觀察要點及出院后復查時間，能說出3項自我管理措施（如休息、飲食、復查）。潛在并發(fā)癥短期目標（住院期間）：無呼吸衰竭加重（血氧飽和度維持在90%以上，無需有創(chuàng)呼吸機輔助通氣），電解質(zhì)維持正常范圍，無嚴重藥物不良反應（無皮疹加重、白細胞無明顯降低、血肌酐維持正常）。長期目標（出院時）：患者及家屬能識別并發(fā)癥早期表現(xiàn)（如呼吸困難加重、皮疹、乏力加重），并知道及時就診。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預氧療護理患者入院時血氧飽和度88%（未吸氧），立即給予鼻導管吸氧，氧流量2L/min，每30分鐘監(jiān)測血氧飽和度1次。入院2小時后血氧飽和度升至93%，呼吸困難稍有緩解；入院6小時后患者仍感輕微胸悶，調(diào)整氧流量至3L/min，血氧飽和度維持在94%-95%。入院第3天，患者呼吸困難明顯緩解，靜息狀態(tài)下無胸悶，血氧飽和度（吸氧3L/min）96%，遵醫(yī)囑將氧流量降至2L/min；入院第7天，復查血氣分析：PaO?78mmHg（吸氧2L/min），調(diào)整為鼻導管吸氧1L/min；入院第10天，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度92%，復查血氣分析PaO?82mmHg，停止氧療。氧療期間，每日檢查鼻導管通暢情況，更換鼻導管1次，觀察鼻腔黏膜有無紅腫、破損（患者未出現(xiàn)鼻腔黏膜損傷）；告知患者氧療的目的及注意事項（如不可自行調(diào)整氧流量、避免氧管脫落），確保患者配合。體位與活動護理入院當日協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高45°），告知患者該體位可減少肺部淤血、擴大胸腔容積，改善通氣，患者表示理解并配合。每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時動作輕柔，避免牽拉輸液管路，翻身前后監(jiān)測血氧飽和度（確保波動在92%以上）。入院第3天，患者呼吸困難緩解后，指導患者在床上進行輕微活動（如四肢主動屈伸、緩慢坐起），每次活動10分鐘，每日2次，避免活動過量導致呼吸困難加重；入院第7天，患者可在床邊站立，緩慢行走5米，每日2次，活動后無胸悶、氣促；入院第10天，可在病房內(nèi)行走10-15米，每日3次，活動耐力逐漸恢復。病情監(jiān)測嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律及深度，每4小時記錄1次：入院當日呼吸頻率26次/分，入院第3天降至22次/分，入院第7天恢復至18次/分。每日監(jiān)測血氣分析1次（入院前3天），后改為每3天1次：入院第1天（吸氧3L/min）pH7.44、PaO?68mmHg、PaCO?33mmHg；入院第3天（吸氧2L/min）pH7.43、PaO?75mmHg、PaCO?35mmHg；入院第7天（吸氧1L/min）pH7.42、PaO?78mmHg、PaCO?36mmHg；入院第10天（未吸氧）pH7.43、PaO?82mmHg、PaCO?37mmHg，呼吸功能逐漸恢復。同時觀察患者有無發(fā)紺、煩躁、意識改變等呼吸衰竭加重表現(xiàn)，住院期間未出現(xiàn)上述情況。呼吸道管理入院當日遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水5mL+氨溴索30mg），每日2次，每次20分鐘。霧化前向患者解釋霧化目的（稀釋痰液、促進排出），指導患者正確含服霧化口含器（緩慢深呼吸，使藥物充分到達肺部）。霧化后協(xié)助患者拍背排痰：手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部（力度以患者能耐受為宜），每次拍背5-10分鐘；拍背后指導患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次）。入院第2天，患者咳出少量白色黏痰（約5mL）；入院第3天，因痰液仍較黏稠，遵醫(yī)囑將霧化頻率調(diào)整為每日3次，痰液排出明顯改善；入院第5天，痰液稀釋，每日咳痰量約10mL，咳嗽頻率減少；入院第10天，無明顯咳痰，停止霧化吸入。整個過程中，未出現(xiàn)霧化相關(guān)嗆咳、呼吸困難加重等不良反應。（二）體溫過高的護理干預體溫監(jiān)測入院當日每1小時監(jiān)測體溫1次（體溫波動在38.2-38.7℃）；入院第2天，體溫降至37.8-38.3℃，改為每2小時監(jiān)測1次；入院第3天，體溫維持在36.8-37.2℃，改為每4小時監(jiān)測1次，直至出院體溫均正常。記錄體溫變化趨勢，繪制體溫單，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。物理降溫入院當日患者體溫38.7℃，給予溫水擦?。翰猎∷疁?2-34℃，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次15分鐘，擦浴過程中注意保暖（避免暴露腹部、胸前），擦浴后30分鐘復測體溫降至38.1℃。入院第2天，患者體溫38.3℃，給予冰袋冷敷額頭（冰袋外裹毛巾，每30分鐘更換位置，防止凍傷），冷敷1小時后體溫降至37.9℃。藥物降溫入院當日體溫38.7℃，物理降溫后仍高于38.5℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚0.5g口服，用藥后1小時復測體溫降至37.8℃；告知患者用藥后可能出汗，需及時擦干汗液、更換衣物，避免受涼。入院第2天，患者體溫38.3℃，再次遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚0.5g，用藥后1.5小時體溫降至37.5℃，未出現(xiàn)出汗過多導致的虛脫、頭暈等情況。水分與飲食護理鼓勵患者多飲水（每日目標2000mL），入院當日患者飲水1500mL，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食（米湯、稀粥），每次100-150mL，每日5-6次；入院第2天，飲水量增至1800mL，可進食半流質(zhì)飲食（雞蛋羹、面條）；入院第3天，體溫正常，飲水量恢復至2000mL，過渡至軟食。每日記錄尿量（維持在1500mL以上），防止脫水，住院期間未出現(xiàn)脫水癥狀。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預營養(yǎng)監(jiān)測與評估每日采用“進食量評估表”記錄每餐進食量（如主食1小碗、蔬菜半碗、肉類1小塊），計算每日攝入熱量：入院第1天約1200kcal，入院第3天增至1600kcal，入院第7天恢復至2000kcal。每周監(jiān)測體重2次（周一、周四晨間空腹）：入院時60kg，入院第7天60.5kg，入院第14天（出院前）61.8kg（接近發(fā)病前62kg）。入院時血清白蛋白34g/L，入院第10天升至36g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。飲食指導與干預入院當日，根據(jù)患者口味制定飲食計劃：早餐：小米粥1碗（約200mL）、煮雞蛋1個、涼拌黃瓜半碟（約100g）加餐：牛奶200mL、蘋果1個（約150g）午餐：軟米飯1小碗（約100g）、清蒸魚1塊（約50g）、炒菠菜1碟（約150g）加餐：酸奶100mL、餅干2片（約20g）晚餐：蔬菜面條1碗（約200g）、豆腐1塊（約50g）告知患者該飲食含蛋白質(zhì)約75g、熱量約1800kcal，符合其營養(yǎng)需求?；颊弑硎鞠矚g魚類和蔬菜，愿意配合。入院第3天，患者食欲改善，將午餐清蒸魚增至75g，晚餐增加瘦肉末25g，每日熱量增至2000kcal；入院第7天，患者無不適，恢復正常飲食，指導多食用富含維生素的食物（橙子、西蘭花），補充維生素C和B族，促進黏膜修復。食欲改善措施入院前2天，患者因咳嗽、胸悶影響進食（每餐約40分鐘），給予少食多餐（每日5餐），減少每餐量，避免進食時疲勞。遵醫(yī)囑給予莫沙必利5mg口服（每日3次，餐前30分鐘），促進胃腸蠕動；入院第3天患者食欲明顯改善（進食時間縮短至20分鐘），停用莫沙必利。同時，為患者創(chuàng)造良好進食環(huán)境：保持病房安靜、整潔，進食時協(xié)助取半坐臥位，調(diào)整輸液管路位置，提高進食舒適度。營養(yǎng)支持干預入院時患者血清白蛋白34g/L，遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液（18AA）250mL靜脈滴注（每日1次），補充蛋白質(zhì)；入院第7天復查血清白蛋白35g/L，改為每2日1次；入院第10天復查36g/L，停止靜脈營養(yǎng)。輸液時選擇粗直靜脈（前臂貴要靜脈），使用靜脈留置針，每日更換輸液部位，防止靜脈炎；監(jiān)測肝腎功能，未出現(xiàn)氨基酸輸注相關(guān)不良反應（如惡心、靜脈炎）。（四）焦慮的護理干預心理評估與溝通入院當日SAS評分58分（中度焦慮），溝通發(fā)現(xiàn)患者擔憂三點：①肺孢子菌肺炎能否治愈；②HIV感染是否傳染家人；③出院后社會歧視。每日與患者溝通30分鐘，傾聽訴說，給予共情回應（如“我理解你擔心病情和家人，這種心情很正常”），建立信任關(guān)系。疾病知識與預后溝通向患者解釋治療方案：復方磺胺甲噁唑（每次2片，每日3次）聯(lián)合潑尼松（初始40mg/日，逐漸減量），告知該方案有效率達80%以上，規(guī)范治療2-3周可治愈；展示類似患者治療成功案例（隱去隱私），減輕預后恐懼。關(guān)于HIV傳染：講解傳播途徑（性、血液、母嬰），告知日常生活接觸（共餐、擁抱）不傳染；指導家庭防護（性生活用安全套、傷口及時處理）；患者妻子來院檢測HIV抗體（陰性），兒子已接種暴露后疫苗，患者得知后明顯放松。社會支持與心理疏導聯(lián)系患者妻子，鼓勵其多陪伴（每日視頻通話30分鐘，每周來院2次），指導妻子給予情感支持（避免指責，多鼓勵）。向患者介紹當?shù)豀IV互助組織，告知可提供心理支持和社會融入幫助，鼓勵出院后加入，減少孤獨感。放松訓練與情緒調(diào)節(jié)指導患者深呼吸放松訓練（每日2次，每次15分鐘）：取舒適臥位，閉眼，緩慢吸氣4秒（腹部鼓起）→屏氣4秒→呼氣6秒（腹部收縮），重復10-15次。入院第3天，患者表示訓練后胸悶、焦慮緩解（SAS評分52分）；同時提供書籍、舒緩音樂（每日1次，30分鐘），轉(zhuǎn)移注意力。入院第7天，SAS評分45分，睡眠改善（每日6小時）；入院第14天，SAS評分38分（無焦慮），主動交流治療感受。（五）知識缺乏的護理干預疾病與治療知識宣教采用“口頭+圖文手冊+視頻”宣教：入院第2天發(fā)放《HIV機會性感染肺炎護理手冊》（含病因、藥物、不良反應），口頭強調(diào)復方磺胺甲噁唑服用方法（餐后、21天療程）及不可自行停藥；入院第