2025年臨床醫(yī)學(xué)《診斷學(xué)》真題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將最佳答案的字母填入括號(hào)內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)不是發(fā)熱的病因？A.感染性因素B.非感染性炎癥性疾病C.變態(tài)反應(yīng)D.造血系統(tǒng)疾病E.腫瘤性發(fā)熱2.患者出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，伴冷汗、惡心、嘔吐，心電圖示ST段抬高，最可能的診斷是：A.心絞痛B.急性心肌梗死C.肺栓塞D.主動(dòng)脈夾層E.心包炎3.診斷急性闌尾炎最有價(jià)值的體征是：A.右下腹壓痛B.腸鳴音亢進(jìn)C.反跳痛和肌緊張D.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性E.氣腹征4.下列哪項(xiàng)心電圖表現(xiàn)提示右心房增大？A.V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1B.超過(guò)95%正常值的P波電壓C.P波呈尖峰狀（P尖）D.QRS波群電壓低E.PR間期延長(zhǎng)5.腹部觸診時(shí)，患者深呼吸時(shí)肝濁音界下移，最常見(jiàn)于：A.肝硬化B.肝膿腫C.膈肌升高（如氣胸）D.胰頭癌E.肝包蟲(chóng)病6.尿液呈濃茶色或醬油色，最可能的原因是：A.血尿B.膀胱感染C.尿路結(jié)石D.腎病綜合征E.尿路感染7.下列哪項(xiàng)不是腹水形成的機(jī)制？A.門(mén)靜脈壓力增高B.淋巴回流受阻C.腎臟排水減少D.消化道大量失血E.低蛋白血癥8.患者咳嗽伴大量黃綠色膿痰，提示：A.支氣管哮喘B.肺結(jié)核C.支氣管擴(kuò)張D.大葉性肺炎E.肺癌9.診斷心源性水腫，最重要的依據(jù)是：A.下肢水腫B.水腫以下午明顯C.伴頸靜脈怒張、肝大D.腿部皮膚有凹陷性水腫E.低蛋白血癥10.關(guān)于胸膜摩擦音，下列描述錯(cuò)誤的是：A.是胸膜表面炎癥滲出的表現(xiàn)B.聽(tīng)診呈搔抓樣聲音C.常位于胸膜病變處D.深呼吸和咳嗽時(shí)明顯E.治療后可完全消失二、填空題1.問(wèn)診的核心內(nèi)容通常包括主訴、現(xiàn)病史、______、______和家族史。2.腹部四診包括視診、______、______和叩診。3.心電圖上QRS波群代表______除極的電位變化。4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果報(bào)告單上，“↑”通常表示______，“↓”通常表示______。5.腹部觸診時(shí)，檢查者示指、中指、無(wú)名指并攏，指腹稍用力按壓腹部，稱為_(kāi)_____。三、名詞解釋1.發(fā)熱2.生命體征3.氣胸4.心律失常5.鑒別診斷四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述問(wèn)診中現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。2.簡(jiǎn)述胸部異常呼吸音的類(lèi)型及其臨床意義。3.簡(jiǎn)述腹部觸診的注意事項(xiàng)。4.簡(jiǎn)述心臟聽(tīng)診的順序和主要內(nèi)容。五、案例分析題患者，男，65歲，吸煙30年。因“反復(fù)咳嗽、咳痰30年，加重伴喘息5年，近1周發(fā)熱、右下肢水腫”入院?；颊?0年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，春秋季加重，每年持續(xù)3-4個(gè)月。5年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，近1周出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫38.5℃），咳嗽加劇，痰呈黃色膿性，伴右側(cè)胸痛。既往有高血壓病史10年，糖尿病史5年。查體：T38.5℃，BP150/95mmHg，R26次/分，P92次/分，神清，精神可。右下肺呼吸音減弱，語(yǔ)顫低，叩診呈濁音，聽(tīng)診可聞及支氣管呼吸音及濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明確雜音。雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC12.5×10^9/L，N%85%；胸片示右側(cè)中下肺肺炎，肺氣腫表現(xiàn)；超聲心動(dòng)圖示左心室肥厚，左心功能減退。請(qǐng)根據(jù)以上病例資料，回答：1.該患者最可能的診斷是什么？請(qǐng)列出主要的診斷依據(jù)。2.需要進(jìn)一步進(jìn)行哪些檢查以協(xié)助診斷和評(píng)估病情？3.該患者的診斷思維過(guò)程是怎樣的？（請(qǐng)簡(jiǎn)述）試卷答案一、選擇題1.E2.B3.C4.B5.C6.A7.D8.D9.C10.E二、填空題1.既往史個(gè)人史2.聽(tīng)診按診3.雙心室4.升高降低5.深部觸診三、名詞解釋1.發(fā)熱：指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，導(dǎo)致體溫升高超過(guò)正常范圍的一種病理狀態(tài)。2.生命體征：指體溫、脈搏、呼吸和血壓，是衡量機(jī)體基本生命活動(dòng)的重要指標(biāo)。3.氣胸：指氣體進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓力升高，使肺部分或全部萎陷。4.心律失常：指心臟沖動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律或傳導(dǎo)發(fā)生異常。5.鑒別診斷：指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和輔助檢查等手段，對(duì)擬診疾病與其他臨床相似疾病進(jìn)行區(qū)分，以明確診斷的過(guò)程。四、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史的主要內(nèi)容：起病情況與時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)（性質(zhì)、部位、程度、發(fā)生發(fā)展的過(guò)程、加重或緩解因素）、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)的一般情況（如發(fā)熱、食欲、睡眠、體重、大小便等）。2.胸部異常呼吸音的類(lèi)型及其臨床意義：*濕性啰音：提示呼吸道或肺泡內(nèi)有分泌物（滲出液、膿液、血液、黏液），常見(jiàn)于肺炎、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺水腫等。*干性啰音：提示呼吸道黏膜粗糙、有少量分泌物或小支氣管痙攣，常見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺炎早期、胸膜炎等。*哮鳴音：提示小氣道（支氣管、細(xì)支氣管）狹窄或阻塞，常見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘等。*胸膜摩擦音：提示胸膜表面有炎癥滲出，粗糙不平，常見(jiàn)于胸膜炎。3.腹部觸診的注意事項(xiàng)：*環(huán)境應(yīng)溫暖，檢查前告知患者目的，使其放松，取合適體位。*檢查者手應(yīng)溫暖，指甲剪短，動(dòng)作輕柔、系統(tǒng)、有序。*先檢查健康部位，再檢查患處，以便對(duì)比。*根據(jù)檢查目的選擇合適的觸診方法（淺部觸診、深部觸診、深部滑行觸診、沖擊觸診等）。*注意觀察患者的表情、呼吸和反應(yīng)。*描述觸診發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)包括部位、性質(zhì)（如壓痛、反跳痛、包塊特點(diǎn)等）。4.心臟聽(tīng)診的順序和主要內(nèi)容：*聽(tīng)診順序通常由心尖區(qū)開(kāi)始，依次聽(tīng)診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)。*主要內(nèi)容：*心率：測(cè)量每分鐘心跳次數(shù)。*心律：判斷是齊齊還是不齊（如早搏、房顫等）。*心音：聽(tīng)診S1、S2的強(qiáng)度、性質(zhì)、有無(wú)額外心音（S3、S4、開(kāi)瓣音等）。*心律失常：聽(tīng)診早搏、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等。*瓣膜雜音：判斷有無(wú)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的雜音，注意其部位、時(shí)期（收縮期或舒張期）、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向等。五、案例分析題1.該患者最可能的診斷是：COPD合并右下肺肺炎、肺氣腫、高血壓病3級(jí)（很高危）、2型糖尿病。主要診斷依據(jù)：*長(zhǎng)期（30年）咳嗽、咳痰史，符合慢性支氣管炎表現(xiàn)。*活動(dòng)后氣短5年，符合COPD氣短癥狀。*近1周發(fā)熱、右下肺叩濁、聞及支氣管呼吸音及濕性啰音，符合右下肺肺炎的體征。*胸片示肺炎、肺氣腫表現(xiàn)。*既往有高血壓、糖尿病病史。*現(xiàn)有右下肢水腫，結(jié)合心肺查體和基礎(chǔ)病，提示可能存在右心功能不全。2.需要進(jìn)一步進(jìn)行的檢查：*血常規(guī)：復(fù)查WBC、N%判斷感染情況。*痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：明確病原體及敏感藥物。*血?dú)夥治觯涸u(píng)估呼吸功能及氧合狀態(tài)。*肺功能檢查：明確COPD嚴(yán)重程度及氣流受限情況。*心電圖：評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，有無(wú)心律失常。*超聲心動(dòng)圖：更詳細(xì)地評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)功能、計(jì)算心臟射血分?jǐn)?shù)（LVEF），明確有無(wú)右心功能不全。*腹部超聲：檢查肝臟、腎臟等器官，評(píng)估有無(wú)其他病變。*根據(jù)情況可能需要：胸部CT（更清晰顯示肺部病變）、BNP或NT-proBNP（評(píng)估心衰）。3.該患者的診斷思維過(guò)程：*收集信息：首先關(guān)注患者的主要癥狀（咳嗽加重、發(fā)熱、氣短、下肢水腫）和重要病史（長(zhǎng)期咳嗽咳痰、高血壓、糖尿病、吸煙史）。*初步歸納：根據(jù)長(zhǎng)期咳嗽咳痰和氣短，考慮慢性肺部疾?。–OPD）；根據(jù)近1周發(fā)熱和右肺實(shí)變體征，考慮合并右下肺感染（肺炎）；根據(jù)下肢水腫和心臟查體（心界擴(kuò)大），考慮可能存在右心功能不全。*鑒別診斷：需要鑒別其他可引起下肢水腫和心衰的疾病，如肝硬化、腎功能不全、縮窄性心包炎等