眼周區(qū)燒傷的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，男性，45歲，因“火焰燒傷頭面部、雙上肢1小時”于2025年3月10日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院時神志清楚，精神煩躁，訴頭面部及雙上肢疼痛劇烈，疼痛VAS評分8分。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日在工廠操作機器時，因設(shè)備故障引發(fā)酒精泄漏，遇明火后發(fā)生燃燒，火焰迅速蔓延至頭面部及雙上肢。患者立即用衣物撲打滅火，約10分鐘后火被撲滅，隨后由同事緊急送至我院急診。途中患者未出現(xiàn)意識喪失、呼吸困難等癥狀，但自覺眼周皮膚灼熱疼痛明顯，睜眼困難，視物模糊。（三）入院查體T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。體重65kg，身高172-。頭面部：頭發(fā)部分燒焦，頭皮可見散在淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面，面積約3%TBSA；面部彌漫性紅腫，雙眼周皮膚燒傷明顯，累及上瞼、下瞼及顴部，創(chuàng)面呈淡紅色，可見大小不等水皰，部分水皰破裂，基底濕潤潮紅，觸痛敏感，燒傷深度為淺Ⅱ°，面積約2%TBSA。雙眼瞼腫脹嚴(yán)重，上瞼下垂，睜眼困難，瞼裂約2mm；結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房清，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻腔黏膜充血，無明顯燒傷創(chuàng)面；口唇黏膜輕度紅腫，無破損。雙上肢：雙上肢可見散在淺Ⅱ°至深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面，面積約5%TBSA，創(chuàng)面有水皰形成，部分水皰皮剝脫，基底紅白相間，觸痛遲鈍。其余部位皮膚未見明顯燒傷創(chuàng)面，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹查體未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb135g/L，PLT256×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L，GLU6.8mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.5g/L。眼部檢查：視力右眼0.6，左眼0.5；眼壓右眼15mmHg，左眼14mmHg；角膜熒光素染色陰性，淚膜破裂時間右眼8s，左眼7s。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，各導(dǎo)聯(lián)未出現(xiàn)ST-T異常改變。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.體液不足的風(fēng)險：與燒傷后創(chuàng)面滲出過多有關(guān)。2.急性疼痛：與眼周及全身燒傷創(chuàng)面刺激有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與眼周皮膚屏障受損、創(chuàng)面暴露有關(guān)。4.眼部功能障礙：與眼周燒傷后眼瞼腫脹、睜眼困難有關(guān)。5.焦慮：與面部燒傷影響外觀、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：與對眼周燒傷護理知識不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院72小時內(nèi)）：患者生命體征穩(wěn)定，尿量維持在30ml/h以上，體液平衡得到維持?；颊咛弁吹玫骄徑猓琕AS評分降至4分以下。眼周及全身創(chuàng)面無感染跡象，創(chuàng)面滲出減少，紅腫減輕?；颊吣軌蚺浜涎鄄孔o理，眼瞼腫脹有所減輕，睜眼幅度增大至5mm以上。2.長期目標(biāo)（住院期間至出院）：眼周及全身創(chuàng)面順利愈合，無瘢痕增生及色素沉著?；颊哐鄄抗δ芑謴?fù)良好，視力恢復(fù)至受傷前水平（右眼1.0，左眼1.0），眼瞼運動正常，無眼瞼畸形、瞼外翻等并發(fā)癥?；颊呓箲]情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理。患者及家屬掌握眼周燒傷的自我護理知識及康復(fù)技巧。（三）護理措施計劃1.休克期護理：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑進行補液治療，監(jiān)測生命體征、尿量及血生化指標(biāo)，維持體液平衡。2.創(chuàng)面護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對眼周及全身創(chuàng)面進行清潔、換藥，選擇合適的敷料，促進創(chuàng)面愈合。3.眼部功能護理：加強角膜保護，指導(dǎo)患者進行眼瞼運動訓(xùn)練，監(jiān)測視力、眼壓及眼部情況，預(yù)防眼部并發(fā)癥。4.疼痛護理：根據(jù)患者疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，配合非藥物止痛措施，緩解患者疼痛。5.感染防控：保持病室環(huán)境清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測體溫及血常規(guī)指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。6.心理護理：與患者及家屬進行有效溝通，給予心理支持，緩解患者焦慮情緒。7.健康教育：向患者及家屬講解眼周燒傷的護理知識、康復(fù)技巧及注意事項，提高患者自我護理能力。三、護理過程與干預(yù)措施（一）休克期護理（入院72小時內(nèi)）患者入院后立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于給藥。根據(jù)燒傷面積（頭面部3%+眼周2%+雙上肢5%=10%TBSA）及患者體重，遵醫(yī)囑制定補液計劃：第一個24小時補液量=體重（kg）×燒傷面積（%TBSA）×1.5ml+生理需要量2000ml，即65×10×1.5+2000=2975ml。其中膠體液與晶體液比例為1:2，膠體液為羥乙基淀粉，晶體液為平衡鹽溶液。第一個8小時輸入補液總量的一半，即1487.5ml，剩余一半在接下來的16小時內(nèi)輸完。密切監(jiān)測患者生命體征，每小時測量T、P、R、BP、SpO?，并記錄于體溫單上。入院時患者心率112次/分，遵醫(yī)囑給予吸氧3L/min后，SpO?維持在96%-98%。每小時監(jiān)測尿量，使用留置導(dǎo)尿記錄尿量，確保尿量維持在30ml/h以上。入院第1小時尿量25ml，立即加快補液速度，半小時后尿量升至35ml/h，之后持續(xù)維持在30-40ml/h。每日復(fù)查血生化指標(biāo)，監(jiān)測電解質(zhì)及肝腎功能變化，入院第2天復(fù)查K?3.9mmol/L，Na?139mmol/L，Cl?Xmmol/L，各項指標(biāo)基本正常?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)輕度煩躁，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg肌內(nèi)注射，患者情緒逐漸平穩(wěn)。同時注意保暖，避免患者受涼，保持病室溫度在28-32℃，濕度在50%-60%。（二）創(chuàng)面護理1.眼周創(chuàng)面護理：眼周創(chuàng)面為淺Ⅱ°燒傷，因部位特殊，護理時動作輕柔，避免損傷角膜。每日用生理鹽水棉球輕輕擦拭眼周創(chuàng)面及分泌物，去除壞死組織及水皰皮（水皰較大者在無菌操作下用注射器抽出皰液，保留皰皮）。遵醫(yī)囑在眼周創(chuàng)面涂抹重組人表皮生長因子凝膠，每日2次，涂抹后用無菌紗布輕輕覆蓋，避免敷料與創(chuàng)面粘連。更換敷料時，先用生理鹽水浸濕敷料，緩慢揭去，防止創(chuàng)面二次損傷。入院第3天，眼周創(chuàng)面紅腫明顯減輕，滲出減少，部分創(chuàng)面開始出現(xiàn)肉芽組織生長。入院第7天，眼周創(chuàng)面基本干燥，結(jié)痂開始形成，無感染跡象。2.全身創(chuàng)面護理：頭皮及雙上肢創(chuàng)面每日用碘伏消毒后，涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，每日2次。對于雙上肢深Ⅱ°創(chuàng)面，采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，避免受壓。定時翻身，每2小時翻身一次，防止創(chuàng)面長時間受壓導(dǎo)致感染或愈合延遲。入院第5天，頭皮創(chuàng)面滲出減少，雙上肢淺Ⅱ°創(chuàng)面開始愈合，深Ⅱ°創(chuàng)面基底紅潤，無膿性分泌物。（三）眼部功能護理1.角膜保護：因患者眼瞼腫脹明顯，睜眼困難，角膜暴露風(fēng)險增加，遵醫(yī)囑給予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）每2小時滴眼一次，保持角膜濕潤。夜間睡眠時涂抹紅霉素眼膏，防止角膜干燥及感染。每日用裂隙燈檢查角膜情況，角膜熒光素染色均為陰性，未出現(xiàn)角膜損傷。2.眼瞼運動訓(xùn)練：入院第3天，患者眼瞼腫脹有所減輕，指導(dǎo)患者進行眼瞼運動訓(xùn)練，包括睜眼、閉眼、眼球上下左右轉(zhuǎn)動等，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次。訓(xùn)練時動作緩慢輕柔，避免過度用力導(dǎo)致創(chuàng)面疼痛或損傷。入院第7天，患者眼瞼腫脹明顯消退，瞼裂增大至8mm，能夠自主睜眼、閉眼。3.視力及眼壓監(jiān)測：每日監(jiān)測患者視力及眼壓，入院第1天視力右眼0.6，左眼0.5，眼壓右眼15mmHg，左眼14mmHg；入院第5天視力右眼0.8，左眼0.7，眼壓右眼14mmHg，左眼13mmHg；入院第10天視力右眼1.0，左眼1.0，眼壓恢復(fù)正常。（四）疼痛護理患者入院時疼痛VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg靜脈注射，30分鐘后疼痛VAS評分降至4分。之后根據(jù)患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，疼痛基本維持在VAS評分3-4分。同時采用非藥物止痛措施，如聽舒緩音樂、分散注意力等，緩解患者疼痛。創(chuàng)面換藥前30分鐘，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg靜脈注射，減輕換藥時的疼痛。入院第5天，患者創(chuàng)面疼痛明顯減輕，VAS評分降至2-3分，遵醫(yī)囑停用嗎啡，改為布洛芬緩釋膠囊口服。（五）感染防控保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室地面及物品表面用含氯消毒劑擦拭消毒，每日2次。嚴(yán)格限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，穿隔離衣。護理患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，操作時戴無菌手套。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次，預(yù)防感染。每日監(jiān)測體溫4次，入院前3天患者體溫波動在36.8-37.2℃，之后體溫維持在36.5-37.0℃。每周復(fù)查血常規(guī)2次，入院第3天血常規(guī)WBC10.2×10?/L，N75.6%；入院第7天血常規(guī)WBC8.5×10?/L，N68.3%，各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。創(chuàng)面分泌物每日送檢，未培養(yǎng)出致病菌。（六）心理護理患者因面部燒傷，擔(dān)心外觀受損及眼部功能恢復(fù)情況，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、情緒低落、不愿與人交流。護理人員主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴求，向患者講解眼周燒傷的治療方案、護理措施及預(yù)后情況，告知患者淺Ⅱ°燒傷一般不會留下明顯瘢痕，眼部功能可以恢復(fù)正常，增強患者治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者提供書籍、雜志等，分散患者注意力，緩解焦慮情緒。入院第5天，患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，能夠主動與護理人員交流，睡眠質(zhì)量改善。入院第10天，患者焦慮情緒基本緩解，積極配合治療與護理。（七）健康教育1.創(chuàng)面護理指導(dǎo)：向患者及家屬講解創(chuàng)面護理的重要性，指導(dǎo)家屬在患者出院后如何進行創(chuàng)面清潔、換藥，告知患者避免搔抓創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染或愈合延遲。創(chuàng)面結(jié)痂后讓其自然脫落，避免強行剝離。2.眼部護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)使用人工淚液滴眼，每日4次，持續(xù)1個月，保持角膜濕潤。避免長時間看手機、電腦等電子產(chǎn)品，注意眼部休息。如出現(xiàn)眼部紅腫、疼痛、視力下降等情況，及時就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：告知患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進創(chuàng)面愈合。避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免影響創(chuàng)面愈合。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者繼續(xù)進行眼瞼運動訓(xùn)練，每日3次，每次15-20分鐘，促進眼瞼功能恢復(fù)。避免面部過度用力，防止創(chuàng)面裂開。5.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個月、3個月到醫(yī)院復(fù)診，檢查創(chuàng)面愈合情況及眼部功能恢復(fù)情況。如有異常，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.休克期補液護理精準(zhǔn)：根據(jù)患者燒傷面積及體重制定合理的補液計劃，密切監(jiān)測尿量及生命體征，及時調(diào)整補液速度，確?；颊唧w液平衡得到維持，未出現(xiàn)休克并發(fā)癥。2.眼周創(chuàng)面護理細(xì)致：針對眼周創(chuàng)面特殊部位，采用輕柔的護理操作，選擇合適的藥物及敷料，有效促進了眼周創(chuàng)面的愈合，未出現(xiàn)創(chuàng)面感染及瘢痕增生。3.眼部功能護理到位：加強角膜保護，指導(dǎo)患者進行眼瞼運動訓(xùn)練，密切監(jiān)測視力及眼壓變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理眼部問題，患者眼部功能恢復(fù)良好，視力恢復(fù)至受傷前水平。4.心理護理有效：及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，采取有效的心理干預(yù)措施，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.疼痛評估不夠及時：在患者入院初期，對疼痛的評估間隔時間較長，未能實時掌握患者疼痛變化情況，導(dǎo)致在疼痛控制上存在一定的滯后性。2.健康教育內(nèi)容不夠個性化：健康教育內(nèi)容多為通用知識，未能根據(jù)患者的具體情況制定個性化的健康教育計劃，患者及家屬對部分內(nèi)容的理解和掌握程度不夠理想。3.創(chuàng)面護理記錄不夠詳細(xì)：在創(chuàng)面護理記錄中，對創(chuàng)面的具體變化描述不夠詳細(xì)，如創(chuàng)面的顏色、滲液量、肉芽組織生長情況等，不利于后續(xù)護理方案的調(diào)整。（三）改進措施1.加強疼痛評估：采用每小時評估一次疼痛的方式，實時掌握患者疼痛變化情況，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整止痛藥物的劑量和種類，確保患者疼痛得到有效控制。同時，加強對患者疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等的評估，為疼痛治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。2.制定個性化健康教育計劃：在患者入院后，通過與患者及家屬的溝通，了解患者的文化程度、接受能力、健康需求等，制定個性化的健康教育計劃。采用通俗易懂的語言，結(jié)合圖片、視頻等方式進行健康教育，提高患者及家屬對健康教育內(nèi)容的理解和掌握程度。定期對患者及家屬進行健康教育效果評價，及時調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式。3.完善創(chuàng)面護理記錄：制定詳細(xì)的創(chuàng)面護理記錄表格，對創(chuàng)面的顏色、滲液量、滲液性質(zhì)、肉芽組織