咽潰瘍的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況患者張某，女，32歲，公司職員，因“咽部疼痛3天，加重伴吞咽困難1天”于2025年10月18日就診于我院耳鼻喉科門診?；颊呒韧w健，無藥物過敏史，否認(rèn)胃潰瘍、糖尿病等慢性病史，無煙酒嗜好，近期無過度勞累史，否認(rèn)進(jìn)食過燙、尖銳食物或服用刺激性藥物史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咽部干燥不適，伴輕微疼痛，吞咽時(shí)癥狀稍明顯，自行服用“西瓜霜含片”后癥狀無明顯緩解。1天前咽部疼痛突然加重，呈燒灼樣疼痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，評(píng)分達(dá)7分（NRS疼痛評(píng)分法），影響進(jìn)食及睡眠，甚至出現(xiàn)流涎、說話含糊不清等癥狀。為求進(jìn)一步診治來院，門診以“急性咽潰瘍”收入院。入院時(shí)患者精神狀態(tài)稍差，表情痛苦，主訴口渴，因吞咽疼痛僅少量飲水，近1天進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：生于本地，無長(zhǎng)期外地旅居史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，規(guī)律作息，每日睡眠約7-8小時(shí)，飲食清淡，近期無辛辣刺激性食物攝入。家族史：父母及兄弟姐妹均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。（四）身體評(píng)估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性良好。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.?？茩z查：口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及出血點(diǎn)。張口受限不明顯，咽部黏膜彌漫性充血、水腫，雙側(cè)腭咽弓、咽后壁可見多個(gè)散在潰瘍，最大潰瘍直徑約0.8-，最小約0.3-，潰瘍表面覆黃白色假膜，周圍黏膜紅腫明顯。雙側(cè)扁桃體無腫大，表面無膿性分泌物。間接喉鏡下見喉咽黏膜輕度充血，會(huì)厭無充血、水腫，聲帶運(yùn)動(dòng)及閉合良好。4.其他系統(tǒng)評(píng)估：頭顱五官無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-18門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，淋巴細(xì)胞百分比18.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白（2025-10-18門診）：18mg/L（正常參考值0-10mg/L）。3.咽拭子培養(yǎng)+藥敏（2025-10-18入院后）：結(jié)果待回報(bào)。4.血糖（空腹，2025-10-18入院后）：5.3mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。5.肝腎功能、電解質(zhì)（2025-10-18入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（六）護(hù)理評(píng)估與診斷1.疼痛：與咽部潰瘍黏膜受損有關(guān)?；颊咧髟V咽部燒灼樣疼痛，NRS評(píng)分7分，吞咽時(shí)加重，影響進(jìn)食及睡眠。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與咽部疼痛導(dǎo)致進(jìn)食困難有關(guān)?；颊呓?天進(jìn)食量明顯減少，僅為平時(shí)的1/3，存在口渴癥狀。3.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與咽部黏膜潰瘍、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。患者血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白升高，提示存在感染跡象。4.口腔黏膜受損：與咽潰瘍形成有關(guān)。?？茩z查可見咽部多個(gè)散在潰瘍，表面覆黃白色假膜。5.焦慮：與疼痛不適、擔(dān)心病情恢復(fù)有關(guān)?；颊呔裎遥砬橥纯?，對(duì)疾病預(yù)后存在擔(dān)憂。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)咽潰瘍的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。患者入院時(shí)詢問“這個(gè)病是什么引起的，多久能好”等問題。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采用物理鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛，密切觀察疼痛變化情況。2.目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)患者咽部疼痛NRS評(píng)分降至4分以下，48小時(shí)內(nèi)降至3分以下，72小時(shí)內(nèi)基本緩解，不影響正常進(jìn)食及睡眠。（二）營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。2.目標(biāo)：患者每日液體攝入量達(dá)到1500-2000ml，進(jìn)食量逐漸增加，3天內(nèi)恢復(fù)至平時(shí)的2/3以上，未出現(xiàn)脫水及營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)癥狀。（三）感染控制計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，密切監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白變化，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持咽部清潔。2.目標(biāo)：患者體溫在入院48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)在72小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，未出現(xiàn)感染擴(kuò)散或加重跡象。（四）口腔黏膜護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行口腔清潔，遵醫(yī)囑使用口腔護(hù)理液，觀察口腔黏膜及潰瘍愈合情況。2.目標(biāo)：患者口腔黏膜保持清潔濕潤(rùn)，潰瘍表面假膜逐漸脫落，5-7天內(nèi)潰瘍基本愈合，無新的潰瘍形成。（五）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：加強(qiáng)與患者的溝通交流，耐心解答患者疑問，給予心理疏導(dǎo)，減輕患者焦慮情緒。2.目標(biāo)：患者焦慮情緒明顯緩解，精神狀態(tài)改善，能積極配合治療及護(hù)理工作。（六）健康指導(dǎo)計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：向患者及家屬講解咽潰瘍的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施。2.目標(biāo)：患者及家屬能掌握咽潰瘍的相關(guān)知識(shí)，出院后能正確進(jìn)行自我護(hù)理，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)1.藥物鎮(zhèn)痛：入院后遵醫(yī)囑給予患者復(fù)方氯己定含漱液含漱，每次15ml，每日4次，含漱時(shí)間不少于1分鐘，含漱后15分鐘內(nèi)不進(jìn)食飲水，以保證藥物在咽部黏膜充分發(fā)揮作用。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，用于緩解中重度疼痛。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適等，告知患者如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。用藥后密切觀察患者疼痛評(píng)分變化，記錄用藥效果。入院當(dāng)天下午16：00，患者疼痛NRS評(píng)分降至5分；次日早晨8：00，疼痛評(píng)分降至3分，吞咽時(shí)疼痛明顯減輕。2.物理鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采用冷敷頸部的方法緩解疼痛，取冰袋用毛巾包裹后敷于頸部咽喉部位，每次15-20分鐘，每日3-4次。告知患者冷敷時(shí)注意觀察*局部皮膚情況，避免凍傷。同時(shí)，保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少環(huán)境刺激，幫助患者放松?；颊弑硎纠浞蠛笱什刻弁从兴徑?，睡眠質(zhì)量較前改善。3.疼痛評(píng)估：建立疼痛評(píng)估記錄表，每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，采用NRS評(píng)分法記錄疼痛分?jǐn)?shù)，并觀察疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整護(hù)理措施，如疼痛評(píng)分≥5分時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或種類。（二）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)1.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：入院后評(píng)估患者身高160-，體重55kg，BMI21.5kg/m2，屬于正常范圍。詢問患者飲食喜好及吞咽耐受情況，患者表示吞咽溫涼、無刺激性的流質(zhì)食物時(shí)疼痛較輕。2.飲食指導(dǎo)：為患者制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){、藕粉、稀粥、爛面條、果泥等，避免進(jìn)食過燙、辛辣、酸性、粗糙及刺激性食物。告知患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜過多，以減輕咽部負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免狼吞虎咽。同時(shí)，保證每日液體攝入量，除飲食外，每日飲水1000-1200ml，可少量多次飲用。3.飲食觀察與調(diào)整：每日觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量及種類。入院當(dāng)天患者進(jìn)食米湯500ml，牛奶200ml；次日進(jìn)食稀粥300ml，爛面條200ml，果泥100g，飲水800ml；第三日進(jìn)食量進(jìn)一步增加，能進(jìn)食軟米飯、雞蛋羹等半流質(zhì)食物，進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的2/3。期間患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不適癥狀，口渴癥狀緩解。4.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者體重、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。入院第3天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白123g/L，無明顯變化；電解質(zhì)各項(xiàng)指標(biāo)正常，未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂情況。（三）感染控制干預(yù)1.抗感染藥物應(yīng)用：入院后遵醫(yī)囑給予注射用頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，用于抗感染治療。嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行給藥時(shí)間、劑量及速度，確保藥物療效。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好三查七對(duì)，詢問患者過敏史，頭孢曲松鈉皮試結(jié)果陰性后進(jìn)行靜脈滴注。用藥過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)及胃腸道不適癥狀，患者在用藥期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。2.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，記錄體溫曲線。入院當(dāng)天患者體溫37.8℃，次日早晨體溫降至37.2℃，下午降至36.8℃，之后體溫持續(xù)維持在正常范圍。入院第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%，淋巴細(xì)胞百分比25.1%；C反應(yīng)蛋白8mg/L，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。咽拭子培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為“正常菌群生長(zhǎng)”，無致病菌檢出，遵醫(yī)囑于入院第4天停用頭孢曲松鈉。3.咽部清潔：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行咽部清潔，除遵醫(yī)囑使用復(fù)方氯己定含漱液含漱外，每日用溫開水漱口4-6次，保持咽部清潔濕潤(rùn)，減少細(xì)菌滋生。告知患者含漱時(shí)頭后仰，使含漱液充分接觸咽部潰瘍面，提高清潔效果。（四）口腔黏膜護(hù)理干預(yù)1.口腔評(píng)估：每日觀察患者口腔黏膜情況，重點(diǎn)查看咽部潰瘍的大小、形態(tài)、表面假膜情況及周圍黏膜紅腫程度，記錄潰瘍愈合x。入院時(shí)咽部潰瘍表面覆黃白色假膜，周圍黏膜紅腫明顯；入院第2天，潰瘍表面假膜變薄，周圍黏膜紅腫減輕；入院第4天，部分小潰瘍基本愈合，最大潰瘍直徑縮小至0.4-；入院第6天，所有潰瘍均基本愈合，咽部黏膜充血、水腫消退。2.口腔護(hù)理液應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予康復(fù)新液含漱，每次10ml，每日3次，康復(fù)新液具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的作用，可促進(jìn)潰瘍愈合。指導(dǎo)患者含漱方法，確保藥物充分作用于潰瘍面。同時(shí)，告知患者保持口腔清潔，飯后及時(shí)漱口，避免食物殘?jiān)鼩埩粲诳谇粌?nèi)。3.避免黏膜損傷：告知患者避免用手或尖銳物品觸碰咽部黏膜，咳嗽時(shí)避免過度用力，防止?jié)兠鎿p傷加重。指導(dǎo)患者選擇軟毛牙刷刷牙，刷牙時(shí)動(dòng)作輕柔，避免刺激咽部黏膜。（五）心理護(hù)理干預(yù)1.溝通交流：每日主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及感受，給予患者充分的表達(dá)機(jī)會(huì)。用通俗易懂的語言解答患者關(guān)于疾病的疑問，如“咽潰瘍一般是由于病毒感染、細(xì)菌感染、免疫力下降等因素引起的，經(jīng)過及時(shí)的治療和護(hù)理，一般1-2周就能痊愈，你不用太擔(dān)心”。向患者介紹治療方案及護(hù)理措施，讓患者了解治療過程，增強(qiáng)治療信心。2.情緒疏導(dǎo)：患者入院時(shí)因疼痛不適及擔(dān)心病情，存在焦慮情緒，精神萎靡。護(hù)理人員給予患者心理支持，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，告知患者焦慮情緒可能會(huì)加重疼痛，影響病情恢復(fù)。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等方法放松心情，轉(zhuǎn)移注意力。病室配備電視、書籍等娛樂設(shè)施，供患者消遣。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。家屬表示會(huì)積極配合醫(yī)護(hù)人員，給予患者支持和鼓勵(lì)。經(jīng)過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，精神狀態(tài)改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療及護(hù)理工作。（六）健康指導(dǎo)干預(yù)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解咽潰瘍的常見病因，如病毒感染、細(xì)菌感染、過度勞累、精神緊張、營(yíng)養(yǎng)缺乏、進(jìn)食過燙或刺激性食物等；講解疾病的臨床表現(xiàn)，如咽部疼痛、吞咽困難、發(fā)熱等；講解治療方法，如抗感染、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)黏膜修復(fù)等。讓患者及家屬對(duì)咽潰瘍有全面的認(rèn)識(shí)。2.飲食指導(dǎo)：出院前再次強(qiáng)調(diào)飲食注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持清淡飲食，避免進(jìn)食過燙、辛辣、酸性、粗糙及刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，促進(jìn)黏膜修復(fù)。告知患者規(guī)律飲食，避免暴飲暴食，戒煙戒酒。3.生活習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足的睡眠，每日睡眠不少于7小時(shí)。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、瑜伽等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后漱口，定期更換牙刷，避免口腔細(xì)菌滋生。4.病情觀察與復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后如出現(xiàn)咽部疼痛加重、發(fā)熱、吞咽困難加劇等癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減藥物劑量。告知患者咽潰瘍有復(fù)發(fā)的可能，如出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，患者張某因急性咽潰瘍?nèi)朐海?jīng)過為期6天的治療與護(hù)理，患者咽部疼痛基本緩解，NRS評(píng)分降至0分；進(jìn)食量恢復(fù)正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)正常，感染得到有效控制；咽部潰瘍?nèi)坑?，口腔黏膜清潔濕?rùn)；焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療及護(hù)理；患者及家屬掌握了咽潰瘍的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法。患者于2025年10月24日治愈出院，出院時(shí)患者及家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評(píng)分及耐受情況，采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.營(yíng)養(yǎng)支持精細(xì)化：通過評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食喜好，制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者少食多餐，選擇溫涼、清淡、易消化的食物，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，避免了營(yíng)養(yǎng)不良及脫水的發(fā)生。3.病情觀察細(xì)致化：密切監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及咽部潰瘍愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)，確保了治療效果。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用了NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛，但患者的疼痛感受具有主觀性，有時(shí)可能存在評(píng)分與實(shí)際疼痛程度不符的情況，未能完全精準(zhǔn)地反映患者的疼痛狀態(tài)。2.飲食指導(dǎo)的個(gè)性化程度可進(jìn)一步加強(qiáng)：雖然制定了個(gè)性化飲食方案，但在飲食種類的選擇上，未能充分考慮患者的口味變化及營(yíng)養(yǎng)需求的細(xì)微差異，飲食指導(dǎo)的靈活性有待提高。3.健康指導(dǎo)的方式較為單一：主要采用口頭講解的方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況，健康指導(dǎo)