咽門扁桃體良性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李女士，45歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為中學(xué)教師。因“咽部異物感3月余，加重伴吞咽不暢1周”于2025年8月10日入院?；颊咦允?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，呈持續(xù)性，進食時無明顯加重，未予重視。1周前上述癥狀加重，伴吞咽時輕微疼痛及不暢感，偶有夜間睡眠時打鼾，無呼吸困難、聲音嘶啞、咯血等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“咽門扁桃體腫物”收入耳鼻喉科病房。（二）現(xiàn)病史患者近3個月來咽部異物感逐漸明顯，近1周吞咽時自覺腫物阻擋感，進食固體食物時明顯，流質(zhì)及半流質(zhì)食物尚可。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。精神狀態(tài)尚可，食欲較前略有下降，睡眠質(zhì)量因打鼾受到一定影響，二便正常，體重近1個月無明顯變化。（三）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高162-，體重60kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉?？茩z查：外鼻無畸形，鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，雙側(cè)下鼻甲無肥大，各鼻道未見膿性分泌物。外耳道清潔，鼓膜完整，標志清?？谘什筐つぽp度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)扁桃體上極可見一大小約2.0-×1.5-×1.0-的腫物，呈淡紅色，表面光滑，質(zhì)地中等，邊界清晰，活動度可，無壓痛，與周圍組織無粘連，右側(cè)扁桃體未見明顯異常，咽后壁淋巴濾泡輕度增生，間接喉鏡下見喉咽黏膜光滑，會厭無充血、水腫，雙側(cè)聲帶運動及閉合良好。頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年8月10日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。2.凝血功能檢查（2025年8月10日）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。3.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查（2025年8月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯100mmol/L，血糖5.2mmol/L，各項指標均正常。4.喉鏡檢查（2025年8月10日）：左側(cè)扁桃體上極可見一2.0-×1.5-×1.0-腫物，表面光滑，呈淡紅色，基底較窄，聲帶運動正常，聲門閉合良好。5.腫物穿刺活檢（2025年8月11日）：病理報告示（左側(cè)扁桃體）淋巴組織增生伴淋巴濾泡形成，*局部見少量梭形細胞增生，考慮為良性腫瘤（符合扁桃體息肉）。6.胸部X線片（2025年8月10日）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。7.心電圖（2025年8月10日）：竇性心律，心率78次/分，各導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波正常，未見明顯ST-T改變。（六）心理社會評估患者為中學(xué)教師，對自身健康較為關(guān)注，因咽部異物感及吞咽不暢癥狀產(chǎn)生焦慮情緒，擔心腫物性質(zhì)及手術(shù)效果。家屬對患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護理。患者家庭經(jīng)濟狀況良好，醫(yī)療費用無明顯壓力?；颊呶幕潭容^高，能夠理解醫(yī)護人員的解釋和指導(dǎo)，但對疾病相關(guān)知識及手術(shù)前后注意事項了解不足。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與扁桃體腫物及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.焦慮：與擔心疾病性質(zhì)、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險：低于機體需要量，與術(shù)后吞咽疼痛導(dǎo)致進食減少有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不良有關(guān)。5.知識缺乏：與對咽門扁桃體良性腫瘤疾病知識、手術(shù)前后護理及康復(fù)知識了解不足有關(guān)。6.有出血的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、凝血功能異常（潛在）有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分≤3分，48小時后疼痛逐漸緩解。2.患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療及護理。3.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況維持良好，體重無明顯下降，水電解質(zhì)平衡。4.患者術(shù)后無感染發(fā)生，體溫正常，咽部創(chuàng)面無紅腫、滲液。5.患者及家屬能夠掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復(fù)知識。6.患者術(shù)后無出血發(fā)生，或出血能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理。（三）護理措施1.疼痛護理（1）評估患者疼痛程度：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），術(shù)后每4小時評估一次，記錄疼痛評分及性質(zhì)。（2）緩解疼痛措施：術(shù)后6小時內(nèi)給予冰袋冷敷頸部，每次15-20分鐘，間隔1-2小時一次，減輕*局部充血水腫，緩解疼痛。指導(dǎo)患者取半坐臥位，減少頸部活動，避免劇烈咳嗽、咳痰。疼痛明顯時，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，必要時4-6小時重復(fù)一次。（3）心理干預(yù)：與患者溝通交流，分散其注意力，如聽音樂、看雜志等，減輕疼痛感知。2.焦慮護理（1）主動與患者溝通：耐心傾聽患者的顧慮，向患者詳細解釋疾病的性質(zhì)（良性腫瘤）、手術(shù)方式、手術(shù)過程及預(yù)后，展示類似病例的康復(fù)情況，增強患者對治療的信心。（2）鼓勵家屬參與：指導(dǎo)家屬多給予患者關(guān)心和支持，陪伴患者，共同緩解患者的焦慮情緒。（3）提供舒適的住院環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度濕度適宜，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。3.營養(yǎng)支持護理（1）術(shù)前營養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力，為手術(shù)做好準備。（2）術(shù)后飲食護理：術(shù)后6小時禁食禁水，6小時后可給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等，避免過熱、過酸、辛辣刺激性食物。術(shù)后第2天可改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，術(shù)后1周逐漸過渡到軟食，2周后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者小口慢咽，避免狼吞虎咽，減少對創(chuàng)面的刺激。（3）營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標，評估患者營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食方案。若患者進食困難明顯，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。4.感染預(yù)防護理（1）口腔護理：術(shù)后指導(dǎo)患者用溫鹽水或漱口液（如復(fù)方氯己定含漱液）漱口，每日4-6次，飯后及時漱口，保持口腔清潔，減少口腔細菌滋生。（2）體溫監(jiān)測：術(shù)后每4小時測量體溫一次，密切觀察體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生，查明原因并處理。（3）創(chuàng)面觀察：觀察咽部創(chuàng)面有無紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（4）遵醫(yī)囑用藥：術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，共3-5天。5.知識宣教（1）疾病知識宣教：向患者及家屬講解咽門扁桃體良性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓患者了解疾病的基本情況。（2）術(shù)前宣教：告知患者手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)前準備內(nèi)容（如禁食禁水時間、備皮、皮試等），指導(dǎo)患者進行術(shù)前呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽等。（3）術(shù)后宣教：向患者及家屬講解術(shù)后注意事項，如飲食要求、疼痛管理方法、口腔護理方法、并發(fā)癥的觀察及處理等。指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈運動、大聲說話、用力咳嗽等，防止創(chuàng)面出血。（4）康復(fù)指導(dǎo)：告知患者術(shù)后康復(fù)時間，指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免過度勞累，保持口腔衛(wèi)生，定期復(fù)查。6.出血預(yù)防與護理（1）術(shù)前評估：完善凝血功能檢查，評估患者出血風(fēng)險，若有凝血功能異常，及時通知醫(yī)生處理。（2）術(shù)后觀察：密切觀察患者咽部有無出血跡象，如痰中帶血、嘔血、黑便等，觀察患者生命體征變化，尤其是血壓、心率的變化。術(shù)后24小時內(nèi)是出血的高發(fā)期，應(yīng)加強巡視。（3）出血處理：若發(fā)現(xiàn)患者少量出血，指導(dǎo)患者保持鎮(zhèn)靜，避免劇烈咳嗽，可給予冰鹽水漱口。若出血較多，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療，必要時行手術(shù)止血。（4）飲食指導(dǎo)：術(shù)后避免進食過熱、過硬食物，避免用力咀嚼，防止創(chuàng)面損傷出血。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程患者于2025年8月10日入院，入院后責任護士首先向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員、作息時間、規(guī)章制度等，幫助患者盡快熟悉環(huán)境。隨后對患者進行全面的護理評估，收集患者的病史資料，進行體格檢查，了解患者的心理狀態(tài)。針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通，詳細解釋疾病的性質(zhì)為良性腫瘤，手術(shù)切除后預(yù)后良好，并向患者展示了類似病例的康復(fù)圖片和視頻，耐心解答患者提出的各種疑問。同時鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者心理支持。經(jīng)過溝通后，患者焦慮情緒有所緩解，能夠積極配合各項檢查和治療。術(shù)前完善各項輔助檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，各項檢查結(jié)果均正常。8月11日患者行腫物穿刺活檢，術(shù)后責任護士密切觀察患者咽部有無出血、疼痛等情況，告知患者活檢后2小時內(nèi)禁食禁水，2小時后可進食溫涼流質(zhì)飲食，避免用力咳嗽?；顧z病理報告為良性腫瘤后，醫(yī)生決定于8月13日在全麻下行“左側(cè)扁桃體及腫物切除術(shù)”。術(shù)前1天，責任護士對患者進行術(shù)前宣教，告知患者手術(shù)時間為8月13日上午9點，術(shù)前12小時禁食，6小時禁水。指導(dǎo)患者進行皮膚準備，剃去頸部及耳后毛發(fā)，清潔皮膚。遵醫(yī)囑進行抗生素皮試，結(jié)果為陰性。術(shù)前晚給予患者鎮(zhèn)靜藥物，保證患者充足的睡眠。術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射，苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，以減少呼吸道分泌物，鎮(zhèn)靜催眠。（二）術(shù)后護理過程患者于8月13日上午9點進入手術(shù)室，11點手術(shù)結(jié)束，返回病房。術(shù)后患者全麻未清醒，責任護士立即給予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至患者清醒。術(shù)后1小時患者清醒，主訴咽部疼痛，NRS評分4分。責任護士立即給予冰袋冷敷頸部，每次15分鐘，間隔1小時一次，并指導(dǎo)患者取半坐臥位，減少頸部活動。同時與患者溝通，分散其注意力，聽舒緩的音樂。30分鐘后再次評估疼痛，NRS評分降至3分。術(shù)后6小時，患者疼痛評分仍為3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，服藥后1小時疼痛評分降至2分。術(shù)后6小時，患者開始進食溫涼流質(zhì)飲食，如米湯，指導(dǎo)患者小口慢咽，患者無不適。術(shù)后第1天，患者改為半流質(zhì)飲食，如粥、蒸蛋羹，進食量逐漸增加。責任護士每日監(jiān)測患者體重，術(shù)后第1天體重59.5kg，較術(shù)前下降0.5kg，考慮為術(shù)后進食減少所致，指導(dǎo)患者增加進食量，保證營養(yǎng)攝入。術(shù)后第3天體重恢復(fù)至60kg。術(shù)后加強口腔護理，指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，飯后及時漱口。責任護士每日觀察患者口腔黏膜及咽部創(chuàng)面情況，術(shù)后第1天咽部創(chuàng)面輕度充血，無滲液；術(shù)后第3天創(chuàng)面充血減輕，可見少量白色假膜形成，無紅腫、滲液。術(shù)后每日監(jiān)測體溫，患者體溫均在36.2-37.0℃之間，無發(fā)熱。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共3天，無藥物不良反應(yīng)。術(shù)后密切觀察患者有無出血跡象，術(shù)后24小時內(nèi)每小時巡視一次，觀察患者痰中有無帶血、有無嘔血等。術(shù)后第1天，患者痰中偶有少量血絲，告知患者為正常現(xiàn)象，避免劇烈咳嗽，繼續(xù)觀察。術(shù)后第2天，痰中血絲消失。術(shù)后第1天，責任護士對患者及家屬進行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，告知患者術(shù)后避免劇烈運動、大聲說話、用力咳嗽等，指導(dǎo)患者進行緩慢的吞咽動作鍛煉，促進咽部功能恢復(fù)。術(shù)后第3天，患者咽部疼痛明顯緩解，NRS評分1分，進食軟食無不適，可下床適當活動。（三）出院護理過程患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年8月18日出院。出院前責任護士對患者及家屬進行出院宣教，內(nèi)容包括：1.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進食軟食1周，避免辛辣、刺激性、過硬食物，1個月內(nèi)避免進食油炸、燒烤等食物，戒煙戒酒。2.口腔護理：堅持用溫鹽水漱口，每日4-6次，保持口腔清潔。3.休息與活動：注意休息，避免過度勞累，術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運動、大聲說話，逐漸增加活動量。4.癥狀觀察：注意觀察咽部有無疼痛、出血、發(fā)熱等癥狀，若出現(xiàn)異常及時就診。5.復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1周、1個月、3個月到醫(yī)院復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況。責任護士為患者提供出院指導(dǎo)手冊，留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢?；颊呒凹覍俦硎疽颜莆粘鲈鹤⒁馐马?，對護理工作表示滿意。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者的焦慮情緒，責任護士采用溝通交流、案例分享等方式，有效緩解了患者的焦慮，增強了患者對治療的信心，使患者能夠積極配合治療及護理。2.疼痛管理及時有效：術(shù)后采用冰袋冷敷、體位護理、藥物治療及心理干預(yù)相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后加強口腔護理、體溫監(jiān)測、創(chuàng)面觀察及出血觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題，患者術(shù)后無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。4.健康宣教全面細致：從入院到出院，對患者及家屬進行了系統(tǒng)的健康宣教，包括疾病知識、術(shù)前術(shù)后注意事項、康復(fù)指導(dǎo)等，使患者及家屬能夠掌握相關(guān)知識，提高了患者的自我護理能力