腰部損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，建筑工人，因“腰部疼痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)”于2025年10月18日14:00入院?；颊呔売?小時(shí)前在工地搬運(yùn)鋼筋時(shí)，不慎腰部扭轉(zhuǎn)發(fā)力，當(dāng)即出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴腰部活動(dòng)受限，無(wú)法站立及行走，無(wú)下肢麻木、無(wú)力，無(wú)大小便失禁。由工友緊急送至我院急診，急診行腰椎X線片檢查示：腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間隙變窄。為進(jìn)一步治療，以“急性腰扭傷伴L(zhǎng)4-L5椎間盤突出？”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)差，未進(jìn)食，未排便排尿，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩，無(wú)其他不良嗜好。已婚，育有1子，家人健康狀況良好。家族史無(wú)特殊遺傳病史。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高175-，體重78kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，強(qiáng)迫臥位（左側(cè)臥位），查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。?？圃u(píng)估：腰部肌肉緊張，L4-L5棘突間及左側(cè)椎旁壓痛明顯，叩擊痛陽(yáng)性，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°（+），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°（-），加強(qiáng)試驗(yàn)左側(cè)（+）、右側(cè)（-）。雙下肢感覺正常，雙側(cè)gu四頭肌、脛前肌、腓腸肌肌力均為5級(jí)，雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.腰椎X線片（2025年10月18日，急診）：腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間隙變窄，椎體邊緣可見輕度骨質(zhì)增生，未見明顯骨折及脫位征象。2.腰椎CT（2025年10月18日，入院后）：L4-L5椎間盤向左側(cè)突出約5mm，壓迫左側(cè)神經(jīng)根，硬膜囊受壓變形，黃韌帶無(wú)增厚，椎管矢狀徑約12mm。3.腰椎MRI（2025年10月19日）：L4-L5椎間盤T2WI信號(hào)減低，向左側(cè)突出，左側(cè)神經(jīng)根水腫，脊髓信號(hào)未見明顯異常。4.血常規(guī)（2025年10月18日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。5.血生化（2025年10月18日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。6.凝血功能（2025年10月18日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與腰部肌肉扭傷、椎間盤突出壓迫神經(jīng)根有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙與腰部疼痛、肌肉痙攣及醫(yī)囑限制活動(dòng)有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響工作及家庭生活有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與對(duì)腰部損傷的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、便秘等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）（1）患者腰部疼痛評(píng)分由入院時(shí)的8分降至4分以下。（2）患者能在協(xié)助下保持舒適臥位，腰部肌肉緊張度減輕。（3）患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。（4）患者了解腰部損傷的基本病因及急性期護(hù)理要點(diǎn)。（5）無(wú)壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4-14天）（1）患者腰部疼痛基本緩解，疼痛評(píng)分維持在2分以下?；颊吣塥?dú)立完成床上翻身、坐起及床邊站立等動(dòng)作，軀體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)。（3）患者焦慮情緒明顯緩解，對(duì)疾病預(yù)后有信心。（4）患者熟練掌握腰部損傷的康復(fù)鍛煉方法及日常注意事項(xiàng)。（5）患者順利出院，出院后能正確進(jìn)行自我護(hù)理及康復(fù)鍛煉。（三）護(hù)理措施規(guī)劃根據(jù)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：急性期重點(diǎn)關(guān)注疼痛管理、體位護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防；緩解期加強(qiáng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、心理護(hù)理及健康宣教；出院前做好出院指導(dǎo)，確?；颊哒莆兆晕易o(hù)理方法。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院1-3天）1.疼痛護(hù)理（1）評(píng)估疼痛：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，并記錄于護(hù)理單上。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為8分，給予及時(shí)干預(yù)。（2）體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適臥位，如左側(cè)臥位時(shí)在腰部及膝關(guān)節(jié)處墊軟枕，以減輕腰部肌肉緊張；仰臥位時(shí)在膝下墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，減少腰部壓力。告知患者避免彎腰、扭轉(zhuǎn)腰部及坐起時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，翻身時(shí)需軸線翻身，避免腰部用力。（3）物理鎮(zhèn)痛：入院后6小時(shí)給予腰部冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于疼痛部位，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕*局部炎癥反應(yīng)及疼痛。24小時(shí)后改為熱敷，使用熱水袋（溫度50-60℃）外包毛巾敷于腰部，每次20-30分鐘，每日3次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（4）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊200mg口服，每日2次；鹽酸乙哌立松片50mg口服，每日3次，以緩解疼痛及肌肉痙攣。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。患者服藥后2小時(shí)疼痛評(píng)分降至6分，4小時(shí)后降至4分，無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)。2.病情觀察密切觀察患者腰部疼痛變化情況，以及雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及反射情況，有無(wú)下肢麻木、無(wú)力加重及大小便失禁等癥狀。每2小時(shí)巡視患者一次，傾聽患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院后第2天，患者訴左側(cè)下肢輕微麻木，立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生查體后考慮為神經(jīng)根受壓所致，遵醫(yī)囑調(diào)整臥姿為右側(cè)臥位，并增加甲鈷胺片0.5mg口服，每日3次，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。次日患者下肢麻木癥狀緩解。3.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）壓瘡預(yù)防：保持床單位平整、干燥、清潔，協(xié)助患者每2小時(shí)軸線翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。評(píng)估患者皮膚情況，重點(diǎn)觀察骶尾部、肩胛部等骨隆突處皮膚，給予氣墊床應(yīng)用，預(yù)防壓瘡發(fā)生。入院3天內(nèi)患者皮膚完整，無(wú)壓瘡跡象。（2）下肢深靜脈血栓形成預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次。協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢肌肉按摩，從腳踝向大腿方向按摩，每次15分鐘，每日2次。觀察患者雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛，測(cè)量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及下緣10-處），并記錄。入院3天內(nèi)雙下肢腿圍無(wú)明顯差異，無(wú)腫脹、疼痛。（3）便秘預(yù)防：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。入院后第2天患者排便1次，為成形軟便，無(wú)便秘發(fā)生。4.心理護(hù)理患者因腰部疼痛劇烈、活動(dòng)受限，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作，出現(xiàn)明顯焦慮情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后情況，告知患者通過(guò)積極治療及護(hù)理，大多數(shù)患者可恢復(fù)良好。介紹同病房恢復(fù)較好的患者與其交流，增強(qiáng)患者信心。鼓勵(lì)患者家人多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。入院第3天，患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)向護(hù)士詢問病情及治療x。（二）緩解期護(hù)理（入院4-14天）1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)（1）腰背肌功能鍛煉：入院第4天，患者疼痛評(píng)分降至2分，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。①五點(diǎn)支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足、雙肘及頭部著地，使臀部抬離床面，保持5-10秒后放下，每次10-15個(gè)，每日2-3次。②三點(diǎn)支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足及頭部著地，使臀部抬離床面，保持5-10秒后放下，每次8-10個(gè)，每日2-3次。鍛煉時(shí)注意循序漸進(jìn)，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加鍛煉次數(shù)及時(shí)間，避免過(guò)度勞累。（2）核心肌群訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行平板支撐訓(xùn)練，患者俯臥位，雙肘彎曲支撐于地面，肩膀和肘關(guān)節(jié)垂直于地面，雙腳踩地，身體離開地面，軀干伸直，頭部、肩部、胯部和踝部保持在同一平面，腹肌收緊，盆底肌收緊，眼睛看向地面，保持均勻呼吸，每次保持20-30秒，每次5-8個(gè)，每日2次。（3）體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：指導(dǎo)患者從臥位到坐起的訓(xùn)練，先軸線翻身至側(cè)臥位，然后用手支撐身體坐起，避免腰部用力；從坐起到站立時(shí)，先移至床邊，雙腳著地，雙手支撐床沿，緩慢站起。指導(dǎo)患者站立時(shí)挺胸收腹，保持腰部中立位，避免彎腰駝背。（4）行走訓(xùn)練：入院第7天，患者能獨(dú)立床邊站立后，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行行走訓(xùn)練。初期在護(hù)士陪同下，使用助行器輔助行走，每次行走10-15分鐘，每日2次，逐漸增加行走時(shí)間及距離，減少助行器依賴。行走時(shí)注意步伐緩慢，保持身體平衡，避免腰部扭轉(zhuǎn)。2.疼痛管理繼續(xù)每日評(píng)估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛措施?；颊咛弁丛u(píng)分維持在2分以下，遵醫(yī)囑逐漸減少鎮(zhèn)痛藥物用量，入院第10天停用塞來(lái)昔布膠囊，僅保留鹽酸乙哌立松片口服。指導(dǎo)患者避免腰部過(guò)度用力及長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，防止疼痛復(fù)發(fā)。3.健康宣教（1）疾病知識(shí)宣教：向患者詳細(xì)講解腰部損傷的病因、病理生理過(guò)程、治療方法及預(yù)后，使患者對(duì)疾病有更深入的了解。告知患者腰椎間盤突出癥多與長(zhǎng)期彎腰勞作、姿勢(shì)不良、腰部外傷等因素有關(guān)，治療后需注意預(yù)防復(fù)發(fā)。（2）日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者日常生活中保持正確的姿勢(shì)，站立時(shí)挺胸收腹，坐立時(shí)選擇高度合適、有靠背的椅子，避免久坐，每坐30-40分鐘起身活動(dòng)5-10分鐘；睡覺時(shí)選擇硬板床，避免睡軟床；搬重物時(shí)先蹲下，使物品靠近身體，然后用腿部力量站起，避免彎腰搬重物。（3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者均衡飲食，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、鈣及維生素D的食物，如牛奶、雞蛋、豆制品、魚蝦、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)組織修復(fù)及骨骼健康。戒煙限酒，避免辛辣刺激性食物。（4）用藥指導(dǎo)：告知患者鹽酸乙哌立松片的作用、用法用量及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減劑量。告知患者用藥期間可能出現(xiàn)頭暈、乏力等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4.心理護(hù)理隨著患者病情的好轉(zhuǎn)及軀體活動(dòng)能力的恢復(fù)，其焦慮情緒明顯緩解。護(hù)士繼續(xù)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)鍛煉，為出院后的工作及生活做好準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒，保持樂觀心態(tài)，避免因過(guò)度擔(dān)心疾病而影響康復(fù)。（三）出院前護(hù)理（入院12-14天）1.出院評(píng)估患者腰部疼痛基本緩解，疼痛評(píng)分1分；能獨(dú)立完成翻身、坐起、站立及行走等動(dòng)作，行走距離可達(dá)500米以上；腰背肌功能鍛煉能完成五點(diǎn)支撐法20個(gè)/次，三點(diǎn)支撐法15個(gè)/次，平板支撐30秒/次；患者焦慮情緒消失，對(duì)疾病預(yù)后充滿信心；熟練掌握腰部損傷的康復(fù)鍛煉方法及日常注意事項(xiàng)。輔助檢查：復(fù)查腰椎CT示L4-L5椎間盤突出較前無(wú)明顯變化，左側(cè)神經(jīng)根水腫消退。2.出院指導(dǎo)（1）康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度及時(shí)間，避免過(guò)度勞累。堅(jiān)持每日進(jìn)行五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法及平板支撐訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作做2-3組，每組15-20個(gè)（次）。出院后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰搬重物。（2）日常生活指導(dǎo)：繼續(xù)保持正確的站姿、坐姿及睡姿，避免長(zhǎng)時(shí)間久坐、久站及彎腰勞作。選擇合適的床墊，以硬板床為宜。注意腰部保暖，避免受涼。戒煙限酒，保持良好的生活習(xí)慣。（3）用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)口服鹽酸乙哌立松片50mg，每日2次，服用1周后停藥。如腰部出現(xiàn)輕微疼痛，可*局部熱敷緩解，避免自行服用鎮(zhèn)痛藥物。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院骨科門診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括腰椎X線片或CT檢查，以了解腰部恢復(fù)情況。如出現(xiàn)腰部疼痛加重、下肢麻木無(wú)力、大小便失禁等癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。（5）工作指導(dǎo)：患者為建筑工人，告知其出院后3個(gè)月內(nèi)不宜返回原工作崗位，可從事輕體力工作。返回工作崗位后，應(yīng)注意工作姿勢(shì)，避免腰部過(guò)度用力，必要時(shí)佩戴腰圍保護(hù)腰部。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院后根據(jù)患者疼痛情況，及時(shí)采取冷敷、熱敷、藥物鎮(zhèn)痛等綜合措施，有效緩解了患者的腰部疼痛，疼痛評(píng)分從8分降至1分，提高了患者的舒適度。2.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過(guò)加強(qiáng)壓瘡預(yù)防、下肢深靜脈血栓形成預(yù)防及便秘預(yù)防等護(hù)理措施，患者在住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，確保了患者的安全。3.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，分階段指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉、核心肌群訓(xùn)練及體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練等，使患者的軀體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，為出院后的康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理貫穿全程：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)，采取相應(yīng)的心理護(hù)理措施，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康宣教形式單一：在健康宣教過(guò)程中，主要采用口頭講解的方式，患者可能存在記憶不牢固的情況，對(duì)一些重要的護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)鍛煉方法掌握不夠熟練。2.康復(fù)鍛煉的個(gè)性化程度有待提高：目前的康復(fù)鍛煉方案為常規(guī)方案，未充分考慮患者的個(gè)體差異，如患者的年齡、體重、身體狀況等因素，可能影