腰椎良性腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，48歲，農(nóng)民，因“反復(fù)腰痛3年，加重伴左下肢麻木、無力2個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊咂剿伢w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性腫瘤病史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，勞累后加重，休息后可緩解，無下肢放射痛及麻木感。曾在外院就診，行腰椎X線檢查提示“腰椎退行性改變”，給予口服“布洛芬”等藥物對(duì)癥治療后癥狀緩解。此后腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，均自行服藥緩解。2個(gè)月前患者腰痛癥狀明顯加重，伴左下肢麻木、無力，以小腿外側(cè)及足背為著，行走時(shí)癥狀加重，休息后緩解不明顯。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診行腰椎MRI檢查提示“L4椎體后方占位性病變，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大，大小約2.5-×1.8-×1.5-，相應(yīng)水平硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓”，門診以“腰椎良性腫瘤”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。（四）身體評(píng)估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，L4-L5棘突間及左側(cè)椎旁壓痛（+），叩擊痛（+），無放射痛。腰部活動(dòng)度：前屈30°，后伸10°，左側(cè)屈15°，右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)各20°。左下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），抬高角度30°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+）；右下肢直腿抬高試驗(yàn)（-）。左下肢肌力：髂腰肌4級(jí)，gu四頭肌4級(jí)，脛前肌3級(jí)，拇長(zhǎng)伸肌3級(jí)，小腿三頭肌4級(jí)；右下肢肌力均為5級(jí)。左下肢小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，右下肢感覺正常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱引出，病理反射未引出。3.其他系統(tǒng)：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，4次/分。肛門及外生殖器未查。（五）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：①腰椎X線片（2025年3月8日，門診）：腰椎生理曲度存在，L4椎體下緣可見輕微骨質(zhì)受壓改變，椎間隙無明顯狹窄，余椎體未見明顯骨質(zhì)增生及破壞。②腰椎MRI（2025年3月9日，門診）：腰椎序列整齊，L4椎體后方可見類圓形異常信號(hào)影，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，大小約2.5-×1.8-×1.5-，邊界清晰，相應(yīng)水平硬膜囊受壓變形，左側(cè)神經(jīng)根受壓移位，脊髓信號(hào)未見明顯異常。③腰椎CT（2025年3月10日，入院后）：L4椎體后方可見軟組織密度影，邊界清晰，鄰近骨質(zhì)未見明顯破壞，雙側(cè)椎間孔無明顯狹窄。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L。②尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（-）。③生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，白蛋白42g/L。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。血糖：5.4mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.2g/L。④腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原1.2ng/ml，甲胎蛋白2.5ng/ml，糖類抗原12518U/ml，均在正常范圍。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者為農(nóng)民，文化程度初中，對(duì)疾病認(rèn)知程度較低，入院后因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間入睡困難，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及手術(shù)相關(guān)事宜。患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，配偶及子女對(duì)其關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護(hù)理，但擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用較高?；颊咂綍r(shí)社交范圍較窄，住院期間缺乏朋友探望，情緒略顯低落。（七）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與腫瘤壓迫神經(jīng)根及腰部肌肉痙攣有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與疼痛、下肢肌力下降有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)腰椎良性腫瘤疾病知識(shí)、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少有關(guān)。6.有下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后臥床、活動(dòng)受限有關(guān)。7.有切口感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理總目標(biāo)患者住院期間疼痛得到有效緩解，軀體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，焦慮情緒減輕，掌握疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)技巧，無皮膚完整性受損、下肢深靜脈血栓形成、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，順利出院并能進(jìn)行家庭康復(fù)。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與措施對(duì)應(yīng)表1.慢性疼痛：患者入院3天內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下，出院前疼痛評(píng)分維持在2分以下。2.軀體活動(dòng)障礙：患者術(shù)前能獨(dú)立完成床上翻身、坐起等動(dòng)作，術(shù)后1周能在輔助下下床活動(dòng)，術(shù)后2周能獨(dú)立行走50米以上。3.焦慮：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒明顯減輕，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。4.知識(shí)缺乏：患者入院5天內(nèi)掌握腰椎良性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法，術(shù)前掌握手術(shù)配合要點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法，出院前掌握家庭護(hù)理要點(diǎn)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.有下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：患者術(shù)后無下肢腫脹、疼痛等深靜脈血栓表現(xiàn)，下肢血管超聲檢查未見血栓形成。7.有切口感染的風(fēng)險(xiǎn)：患者術(shù)后切口無紅腫、滲液，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理：①評(píng)估患者疼痛情況：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為6分，給予平臥硬板床休息，避免彎腰、負(fù)重等加重疼痛的動(dòng)作。②藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，患者疼痛評(píng)分降至4分。③物理止痛：給予腰部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。④體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如仰臥位時(shí)在腰部墊一薄枕，側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間夾一軟枕，減輕腰部壓力。2.軀體活動(dòng)障礙護(hù)理：①評(píng)估患者軀體活動(dòng)能力：每日評(píng)估患者腰部活動(dòng)度、下肢肌力及行走能力。②協(xié)助患者日常生活：協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、排便等日常生活活動(dòng)，避免患者自行彎腰、轉(zhuǎn)身等動(dòng)作。③指導(dǎo)床上功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高30°-40°，維持5-10秒，每組10次，每日3組，防止神經(jīng)根粘連；進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法，患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足、雙肘及頭部著地，使腰部抬離床面，維持5-10秒，每組10次，每日3組，增強(qiáng)腰背肌力量。3.焦慮護(hù)理：①建立良好護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。②疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解腰椎良性腫瘤的性質(zhì)、治療方法及預(yù)后，展示成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。③手術(shù)相關(guān)信息告知：向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，解答患者的疑問，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼。④放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取平臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，再緩慢呼氣5秒，重復(fù)10-15次，每日2次，緩解焦慮情緒。經(jīng)過護(hù)理，患者入院3天后焦慮情緒明顯減輕，夜間入睡時(shí)間縮短至20分鐘，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。4.知識(shí)缺乏護(hù)理：①制定健康教育計(jì)劃：根據(jù)患者的文化程度和認(rèn)知水平，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃。②疾病知識(shí)講解：采用通俗易懂的語言向患者講解腰椎良性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)供患者閱讀。③手術(shù)配合要點(diǎn)指導(dǎo)：向患者講解術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）、術(shù)前備皮、導(dǎo)尿等操作的目的和配合方法，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿，避免術(shù)后尿潴留、便秘。④術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者演示術(shù)后直腿抬高訓(xùn)練、腰背肌功能鍛煉的方法和注意事項(xiàng)，讓患者提前熟悉訓(xùn)練動(dòng)作。5.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項(xiàng)檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行腰背部及會(huì)陰部皮膚備皮，清潔皮膚，更換清潔病號(hào)服。③腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天晚給予患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g沖服，協(xié)助患者排便，清潔腸道，防止術(shù)后腹脹及感染。④物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的氣墊床、翻身枕、腰圍等物品。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后患者返回病房，給予去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。術(shù)后患者體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.切口護(hù)理：觀察切口有無紅腫、滲液、滲血情況，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)切口敷料有少量淡紅色滲液，給予更換敷料，嚴(yán)格無菌操作。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，預(yù)防感染。術(shù)后3天切口無紅腫、滲液，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%。3.引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置硬膜外引流管1根，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后第1天引流液為淡紅色血性液體，量約150ml；術(shù)后第2天引流液量約80ml，顏色變淡；術(shù)后第3天引流液量約30ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后觀察切口有無滲液。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者仍有腰部疼痛，疼痛評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液100mg，每日2次，用藥后疼痛評(píng)分降至3分。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫切口，必要時(shí)給予腰部冷敷，減輕切口水腫和疼痛。5.體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身1次，采取軸線翻身法，即翻身時(shí)保持頭、頸、軀干、下肢在同一軸線上，避免腰部扭曲，防止植骨塊移位。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉引流管。術(shù)后第1天協(xié)助患者坐起，床頭抬高30°-40°，逐漸增加坐起時(shí)間；術(shù)后第3天協(xié)助患者在腰圍保護(hù)下下床站立，逐漸過渡到行走。6.下肢深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理：①評(píng)估患者下肢情況：每日觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。②促進(jìn)下肢血液循環(huán)：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個(gè)動(dòng)作維持5-10秒，每組20次，每日3組；給予下肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢靜脈回流。③藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU，皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后1周患者下肢無腫脹、疼痛，下肢血管超聲檢查未見血栓形成。7.排尿排便護(hù)理：術(shù)后監(jiān)測(cè)患者尿量及排尿情況，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml。術(shù)后患者出現(xiàn)排尿困難，給予下腹部熱敷、聽流水聲等誘導(dǎo)排尿措施，無效后給予導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿液400ml，留置導(dǎo)尿管，每日行尿道口護(hù)理2次，術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿。指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，預(yù)防便秘，術(shù)后第3天患者自行排便。8.功能鍛煉指導(dǎo)：①直腿抬高訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，從30°開始，逐漸增加抬高角度，每次維持5-10秒，每組10次，每日3組，防止神經(jīng)根粘連。②腰背肌功能鍛煉：術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，先從三點(diǎn)支撐法開始，即患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足及頭部著地，使腰部抬離床面，維持5-10秒，每組10次，每日3組，逐漸過渡到五點(diǎn)支撐法。③行走訓(xùn)練：術(shù)后第3天協(xié)助患者在腰圍保護(hù)下下床行走，從短距離開始，逐漸增加行走距離和時(shí)間，避免彎腰、負(fù)重。（三）出院前護(hù)理1.健康指導(dǎo)：①休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)平臥硬板床休息1個(gè)月，避免彎腰、負(fù)重、久坐、久站，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。佩戴腰圍3個(gè)月，腰圍松緊度以能伸入1-2指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚蝦、豆制品等，促進(jìn)切口愈合和骨質(zhì)修復(fù)。多飲水，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。③切口護(hù)理：指導(dǎo)患者出院后保持切口清潔干燥，術(shù)后7天拆線，拆線后1周內(nèi)避免洗澡，防止切口感染。④康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行腰背肌功能鍛煉和直腿抬高訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，避免過度勞累。⑤定期復(fù)查：告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查腰椎MRI，觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)及植骨融合情況，如有腰部疼痛加重、下肢麻木無力等不適，及時(shí)來院就診。2.心理護(hù)理：出院前與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)，患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況滿意，焦慮情緒基本消失。鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對(duì)疾病，積極配合家庭康復(fù)訓(xùn)練。3.出院準(zhǔn)備：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理病歷資料，告知患者出院后用藥方法及注意事項(xiàng)（如繼續(xù)口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，營養(yǎng)神經(jīng)，服用1個(gè)月）。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)性化：針對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的疼痛情況，采用藥物止痛與物理止痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估疼痛緩解效果，調(diào)整護(hù)理措施，有效減輕了患者的疼痛。例如術(shù)前給予塞來昔布膠囊口服聯(lián)合腰部熱敷，術(shù)后給予氟比洛芬酯靜脈輸注聯(lián)合腰部冷敷，使患者疼痛評(píng)分均控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。2.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從術(shù)后第1天的直腿抬高訓(xùn)練到術(shù)后第3天的腰背肌功能鍛煉和行走訓(xùn)練，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度，既防止了神經(jīng)根粘連和肌肉萎縮，又避免了過度訓(xùn)練導(dǎo)致的腰部損傷。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：患者入院時(shí)存在明顯的焦慮情緒，護(hù)理人員通過建立良好的護(hù)患關(guān)系、疾病知識(shí)宣教、手術(shù)相關(guān)信息告知及放松訓(xùn)練等措施，及時(shí)緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.健康教育形式單一：在健康教育過程中，主要采用口頭講解和發(fā)放手冊(cè)的方式，缺乏直觀的視頻、圖片等教學(xué)資料，患者對(duì)部分康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作的理解和掌握不夠透徹，如五點(diǎn)支撐法的動(dòng)作要領(lǐng)，患者初期容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。2.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施的細(xì)化程度不夠：雖然采取了預(yù)防下肢深靜脈血栓和切口感染的護(hù)理措施，但在細(xì)節(jié)方面還可以進(jìn)一步細(xì)化。例如