腰椎楔形變的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，68歲，因“腰部疼痛伴活動受限3天”于2025年9月10日入院?；颊?天前在家中不慎摔倒，臀部著地，當(dāng)即出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，休息后無明顯緩解，無法自行站立及行走，翻身困難。家屬遂將其送至我院急診，急診行腰椎X線檢查提示“腰1椎體楔形變”，為求進一步治療收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史?；颊咄诵萸盀榻處煟?子1女，均體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）入院評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，身高158-，體重62kg，BMI24.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫臥位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢見專科情況。生理反射存在，病理反射未引出。2.?？圃u估：脊柱生理曲度變直，腰1椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，疼痛VAS評分8分。腰部活動受限，前屈0°，后伸5°，左右側(cè)屈各5°，左右旋轉(zhuǎn)各10°。雙下肢感覺、運動功能正常，雙側(cè)直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。骨盆擠壓分離試驗陰性。3.輔助檢查：2025年9月10日我院急診腰椎正側(cè)位X線片示：腰1椎體呈楔形變，椎體前緣壓縮約1/3，椎體后緣高度基本正常，椎間隙未見明顯狹窄，未見明顯骨質(zhì)增生及椎間孔狹窄。腰椎CT示：腰1椎體前緣骨皮質(zhì)斷裂，骨小梁中斷，椎體壓縮呈楔形變，椎管未見狹窄，雙側(cè)神經(jīng)根未見受壓。腰椎MRI示：腰1椎體壓縮性骨折，T1WI呈低信號，T2WI及STIR呈高信號，骨髓水腫明顯，椎間盤未見明顯突出，脊髓及神經(jīng)根未見異常信號。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L。血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均未見明顯異常。骨密度檢查：L1-L4椎體骨密度T值為-2.8，提示骨質(zhì)疏松。5.心理社會評估：患者因突然受傷導(dǎo)致腰部劇烈疼痛、活動受限，擔(dān)心病情恢復(fù)情況及后續(xù)生活質(zhì)量，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠差，入睡困難，易醒。家屬對患者病情較為關(guān)心，但缺乏腰椎楔形變的相關(guān)護理知識，對患者的日常照護存在困惑。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與腰椎椎體壓縮性骨折導(dǎo)致的*局部組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.軀體活動障礙：與腰部疼痛、椎體壓縮性骨折導(dǎo)致腰部活動受限有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心病情恢復(fù)及生活質(zhì)量有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、被迫臥位有關(guān)。5.有便秘的風(fēng)險：與長期臥床、活動減少、胃腸蠕動減慢有關(guān)。6.知識缺乏：與患者及家屬對腰椎楔形變的疾病知識、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練及自我護理知識缺乏有關(guān)。7.有受傷的風(fēng)險：與患者骨質(zhì)疏松、腰部活動受限、平衡能力下降有關(guān)。（二）護理目標1.患者腰部疼痛得到有效緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者軀體活動能力逐漸改善，住院期間能完成床上翻身、坐起，出院前能在輔助下站立及短距離行走。3.患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療及護理。4.患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者住院期間排便通暢，無便秘發(fā)生。6.患者及家屬掌握腰椎楔形變的相關(guān)疾病知識、康復(fù)訓(xùn)練方法及自我護理要點。7.患者住院期間無墜床、跌倒等意外傷害發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：入院后每4小時采用VAS評分法評估患者疼痛程度，并記錄在疼痛護理單上。密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，及時發(fā)現(xiàn)疼痛變化。2.體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適的臥位，如仰臥位時在腰部下方墊一薄軟枕，維持腰椎生理前凸，減輕腰部肌肉緊張；側(cè)臥位時在兩腿之間夾一軟枕，使腰椎保持水平位，避免腰部扭曲。協(xié)助患者翻身時，采用軸線翻身法，即一手托住患者肩部，另一手托住臀部，使患者身體保持一條直線，避免腰部旋轉(zhuǎn)，防止加重疼痛及骨折移位。翻身頻率為每2小時一次。3.非藥物鎮(zhèn)痛：（1）冷敷與熱敷：入院48小時內(nèi)給予腰部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕*局部炎癥反應(yīng)和腫脹；48小時后改為熱敷，每次20-30分鐘，每日3-4次，促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（2）按摩與放松：指導(dǎo)患者進行腰背肌放松訓(xùn)練，如深呼吸、全身肌肉漸進式放松等；護士協(xié)助患者進行肩部、臀部及下肢的按摩，每次15-20分鐘，每日2次，促進血液循環(huán)，減輕肌肉酸痛。（3）分散注意力：鼓勵患者聽輕音樂、看報紙、與家屬聊天等，分散對疼痛的注意力，緩解疼痛感受。4.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次。用藥前向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及不良反應(yīng)，若患者疼痛無明顯緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。經(jīng)過上述護理措施，患者入院第3天腰部疼痛VAS評分降至5分，第7天降至3分以下。（二）軀體活動障礙護理1.臥床休息與活動指導(dǎo)：急性期（入院前2周）指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免腰部負重及劇烈活動。臥床期間協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、洗漱、排便等，滿足患者基本生活需求。2周后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸指導(dǎo)患者進行床上功能鍛煉。2.功能鍛煉：（1）腰背肌功能鍛煉：①五點支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足踩于床面，雙手置于身體兩側(cè)，然后用頭部、雙肘及雙足撐起身體，使腰部離開床面，保持3-5秒后放下，重復(fù)10-15次為一組，每日3組。②三點支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足踩于床面，雙手置于胸前，然后用頭部及雙足撐起身體，使腰部離開床面，保持3-5秒后放下，重復(fù)10-15次為一組，每日3組。③小燕飛：患者俯臥位，雙臂置于身體兩側(cè)，雙腿伸直，然后同時抬起頭部、胸部及雙腿，使身體呈反弓形，保持3-5秒后放下，重復(fù)5-10次為一組，每日3組。鍛煉時根據(jù)患者耐受程度逐漸增加鍛煉強度和次數(shù)，避免過度勞累。（2）下肢功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，雙腿伸直，交替抬高下肢，每次抬高至30°-45°，保持3-5秒后放下，每側(cè)腿重復(fù)10-15次為一組，每日3組；進行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練，每個動作保持3-5秒，重復(fù)20-30次為一組，每日3組，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮。3.坐起與站立訓(xùn)練：患者腰背肌力量逐漸增強后，指導(dǎo)患者進行坐起訓(xùn)練。首先協(xié)助患者在床頭搖高30°-45°，適應(yīng)后逐漸搖高至90°，坐于床沿，雙腿下垂，保持5-10分鐘，每日2-3次。坐起無不適后，指導(dǎo)患者進行站立訓(xùn)練，在護士或家屬協(xié)助下，患者雙手扶住床邊或助行器，緩慢站立，保持站立姿勢5-10分鐘，逐漸增加站立時間和次數(shù)。出院前患者能在助行器輔助下站立及短距離行走。（三）焦慮情緒護理1.心理評估：每日與患者溝通交流，采用焦慮自評x（SAS）評估患者焦慮程度，入院時患者SAS評分為58分，提示中度焦慮。2.心理疏導(dǎo)：耐心傾聽患者的主訴，了解患者的擔(dān)憂和顧慮，向患者詳細講解腰椎楔形變的疾病知識、治療方案及預(yù)后情況，告知患者只要積極配合治療和護理，病情可逐漸恢復(fù)，減輕患者對病情的擔(dān)憂。鼓勵患者表達自己的情緒，給予情感支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家庭支持：與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何與患者進行有效溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。4.睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，可溫水泡腳或聽輕音樂促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如艾司唑侖1mg口服，每晚一次。經(jīng)過護理，患者入院第5天SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療及護理。（四）皮膚完整性護理1.皮膚評估：每日定時檢查患者皮膚情況，重點檢查肩胛部、骶尾部、足跟部等骨隆突部位，觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。2.壓瘡預(yù)防：（1）定時翻身：嚴格執(zhí)行每2小時翻身一次的制度，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。（2）保持皮膚清潔干燥：每日為患者擦浴，更換床單、被套，保持床單位整潔、干燥、平整。對于出汗較多的患者，及時擦干汗液，更換衣物。（3）減壓護理：在患者骨隆突部位放置氣墊床或軟枕，減輕*局部皮膚壓力。指導(dǎo)患者進行抬臀訓(xùn)練，每2小時一次，每次保持3-5秒，促進*局部血液循環(huán)。（4）營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，增強皮膚抵抗力?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（五）便秘預(yù)防護理1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以軟化大便。給予富含膳食纖維的飲食，如芹菜、菠菜、韭菜、粗糧、香蕉等，促進胃腸蠕動。2.排便習(xí)慣培養(yǎng)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，每日早餐后30分鐘指導(dǎo)患者在床上進行排便訓(xùn)練，即使無便意也應(yīng)嘗試排便，以建立正常的排便反射。3.腹部按摩：每日順時針方向按摩患者腹部，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進胃腸蠕動，預(yù)防便秘。4.藥物干預(yù)：若患者出現(xiàn)排便困難，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1-2次，或開塞露40ml納肛?；颊咦≡浩陂g排便通暢，無便秘發(fā)生。（六）知識宣教1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬講解腰椎楔形變的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后情況，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。2.治療護理知識宣教：向患者及家屬講解藥物治療的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確服藥。講解臥床休息、體位護理、功能鍛煉的重要性及方法，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行翻身、功能鍛煉等。3.骨質(zhì)疏松護理知識宣教：告知患者骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致腰椎楔形變的重要原因，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑補充鈣劑和維生素D，如碳酸鈣D3片600mg口服，每日一次，骨化三醇膠丸0.25μg口服，每日一次。指導(dǎo)患者多曬太陽，促進維生素D的合成。告知患者避免劇烈運動、彎腰搬重物等，防止再次發(fā)生骨折。4.出院指導(dǎo)：向患者及家屬講解出院后的注意事項，如繼續(xù)堅持腰背肌功能鍛煉，避免腰部負重、劇烈運動及長時間彎腰、久坐、久站等。指導(dǎo)患者正確的坐姿、站姿及睡姿，坐姿時應(yīng)保持腰部挺直，使用靠墊支撐腰部；站姿時應(yīng)挺胸抬頭，收腹提臀；睡姿以仰臥位和側(cè)臥位為主，避免俯臥位。告知患者定期復(fù)查的時間及項目，如出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查腰椎X線片，了解骨折愈合情況。若出現(xiàn)腰部疼痛加重、活動受限等情況，及時就診。（七）安全護理1.環(huán)境安全：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，物品擺放有序，避免障礙物。病房地面保持干燥，防止滑倒。床頭呼叫器放在患者伸手可及的地方，方便患者隨時呼叫。2.跌倒墜床預(yù)防：向患者及家屬講解跌倒墜床的危險因素及預(yù)防措施，告知患者起床時應(yīng)遵循“三部曲”，即先在床上躺30秒，然后坐起30秒，再站立30秒，無不適后再行走。患者下床活動時必須有護士或家屬陪同，避免獨自活動。對于煩躁不安的患者，必要時使用床欄保護，防止墜床。3.用藥安全：指導(dǎo)患者正確服用降壓藥、降糖藥，定期監(jiān)測血壓、血糖，避免因血壓、血糖波動導(dǎo)致頭暈、乏力等，增加受傷風(fēng)險?；颊咦≡浩陂g無墜床、跌倒等意外傷害發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理措施到位：采用體位護理、非藥物鎮(zhèn)痛與藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的腰部疼痛。在疼痛評估方面，做到了定時、定量評估，及時調(diào)整護理措施，確保疼痛得到有效控制。2.功能鍛煉指導(dǎo)個體化：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了循序漸進的功能鍛煉計劃，從腰背肌功能鍛煉到下肢功能鍛煉，再到坐起與站立訓(xùn)練，每個階段的鍛煉內(nèi)容和強度都適合患者的實際情況，促進了患者軀體活動能力的恢復(fù)。3.心理護理與家庭支持結(jié)合：重視患者的心理狀態(tài)，通過心理疏導(dǎo)、家庭支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.功能鍛煉指導(dǎo)的細化程度不夠：雖然制定了功能鍛煉計劃，但在指導(dǎo)患者進行具體動作時，對動作的細節(jié)講解和糾正不夠及時。例如，在患者進行五點支撐法鍛煉時，未及時發(fā)現(xiàn)患者腰部抬起高度不足，影響了鍛煉效果。2.骨質(zhì)疏松護理的深度不足：雖然對患者進行了骨質(zhì)疏松的知識宣教，但在飲食指導(dǎo)和鈣劑、維生素D補充的監(jiān)測方面不夠