藥物性舞蹈癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，68歲，因“四肢不自主舞動(dòng)1月余，加重3天”于2025年7月10日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢不自主扭轉(zhuǎn)、舞動(dòng)，以遠(yuǎn)端為主，持物時(shí)明顯，可自行緩解；2周后逐漸累及雙下肢，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，呈“舞蹈樣”動(dòng)作，夜間休息時(shí)癥狀稍減輕。3天前上述癥狀明顯加重，四肢舞動(dòng)頻率增加，幅度增大，無法完成穿衣、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，伴失眠、情緒焦慮，遂來我院就診。門診以“舞蹈癥原因待查”收入神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧小熬穹至寻Y”病史10年，長期規(guī)律服用“奧氮平片10mgqn”治療，病情控制穩(wěn)定；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無煙酒嗜好，退休前為教師。家族史：父母已故，否認(rèn)家族性遺傳病史，子女體健。（二）入院評(píng)估1.體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，身高160-，體重55kg。意識(shí)清楚，精神萎靡，情緒焦慮，問答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，無眼震。額紋對(duì)稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中，無舌肌震顫及不自主運(yùn)動(dòng)。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，四肢可見不自主、無規(guī)律的舞蹈樣動(dòng)作，以上肢近端及下肢遠(yuǎn)端為著，幅度約5-10-，頻率約10-15次/分鐘，休息時(shí)稍減輕，情緒緊張時(shí)加重。指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)因不自主運(yùn)動(dòng)無法配合完成。深淺感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。2.輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，未見明顯異常。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉1xmmol/L、氯102mmol/L）均在正常范圍。甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.3mIU/L，游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L，無異常。銅藍(lán)蛋白250mg/L（正常參考值200-400mg/L），排除肝豆?fàn)詈俗冃??？购丝贵w譜、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”均陰性。頭顱MRI：腦內(nèi)散在腔隙性腦梗死（雙側(cè)基底節(jié)區(qū)），腦溝、腦回增寬，提示輕度腦萎縮，未見明顯占位性病變及出血灶。腦電圖：未見明顯癲癇波，背景活動(dòng)稍慢。3.護(hù)理評(píng)估（1）生理功能：患者四肢不自主舞蹈樣動(dòng)作明顯，日常生活活動(dòng)能力嚴(yán)重受損，Barthelx評(píng)分30分（重度依賴），需他人協(xié)助完成進(jìn)食、穿衣、如廁等基本生活需求。睡眠質(zhì)量差，近3天平均睡眠時(shí)間約3小時(shí)/晚，入睡困難，易醒。營養(yǎng)狀況尚可，體重?zé)o明顯變化，食欲稍下降。（2）心理狀態(tài)：因癥狀持續(xù)加重、生活不能自理，患者出現(xiàn)明顯焦慮情緒，SAS評(píng)分65分（中度焦慮），表現(xiàn)為煩躁、易發(fā)脾氣，對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂。（3）社會(huì)支持系統(tǒng)：患者子女均在本地工作，可定期前來探視，但日常照顧主要由配偶承擔(dān)，配偶年齡70歲，體力有限，照顧壓力較大?；颊吲c鄰里關(guān)系和睦，朋友較少。4.診斷與鑒別診斷入院后結(jié)合患者病史、體格檢查及輔助檢查，診斷為“藥物性舞蹈癥（奧氮平所致）”。鑒別診斷：①亨廷頓舞蹈癥：患者無家族史，頭顱MRI無尾狀核萎縮，可排除；②風(fēng)濕性舞蹈癥：患者無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等風(fēng)濕活動(dòng)表現(xiàn)，抗鏈球菌溶血素“O”陰性，排除；③甲狀腺功能亢進(jìn)所致舞蹈癥：甲狀腺功能正常，排除；④腦梗死所致舞蹈癥：患者腦梗死灶位于基底節(jié)區(qū)，但舞蹈癥癥狀與梗死灶無明確時(shí)間關(guān)聯(lián)，且梗死灶較小，暫不考慮為主要病因。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.軀體活動(dòng)障礙與藥物引起的四肢不自主舞蹈樣動(dòng)作有關(guān)；2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與肢體不自主運(yùn)動(dòng)、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)；3.焦慮與癥狀持續(xù)加重、生活不能自理及對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)；4.睡眠形態(tài)紊亂與肢體不自主運(yùn)動(dòng)、焦慮情緒有關(guān)；5.知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)藥物性舞蹈癥的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)；6.照顧者角色緊張與患者需長期照顧、照顧者體力有限有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）（1）患者四肢舞蹈樣動(dòng)作頻率及幅度有所減輕，能在協(xié)助下完成進(jìn)食、穿衣等基本生活活動(dòng)；（2）患者未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害；（3）患者焦慮情緒有所緩解，SAS評(píng)分降至50分以下；（4）患者睡眠質(zhì)量改善，平均睡眠時(shí)間達(dá)到5小時(shí)/晚以上；（5）患者及家屬了解藥物性舞蹈癥的相關(guān)知識(shí)，能配合治療及護(hù)理。2.中期目標(biāo)（入院8-14天）（1）患者四肢舞蹈樣動(dòng)作明顯減輕，可自主完成部分日?；顒?dòng)，Barthelx評(píng)分提升至60分以上；（2）患者無意外傷害發(fā)生，掌握自我防護(hù)技巧；（3）患者焦慮情緒基本緩解，SAS評(píng)分降至40分以下；（4）患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，平均睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)/晚；（5）照顧者掌握有效的照顧技巧，角色緊張程度減輕。3.長期目標(biāo)（入院15-21天，出院時(shí)）（1）患者四肢舞蹈樣動(dòng)作基本消失或明顯控制，能自主完成大部分日常活動(dòng)，Barthelx評(píng)分提升至80分以上；（2）患者及家屬能獨(dú)立應(yīng)對(duì)疾病，掌握出院后的自我護(hù)理及康復(fù)要點(diǎn)；（3）患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，無明顯焦慮、抑郁情緒；（4）照顧者能合理安排照顧工作，角色緊張得到有效緩解。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：1.軀體活動(dòng)障礙護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，提供舒適安全的休養(yǎng)環(huán)境，遵醫(yī)囑給予藥物治療并觀察療效及不良反應(yīng)；2.安全護(hù)理：采取防跌倒、防碰撞措施，加強(qiáng)巡視，指導(dǎo)患者及家屬自我防護(hù)；3.心理護(hù)理：與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生協(xié)助；4.睡眠護(hù)理：改善睡眠環(huán)境，建立規(guī)律作息，遵醫(yī)囑給予助眠藥物；5.健康宣教：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)；6.照顧者支持：指導(dǎo)照顧者照顧技巧，提供心理支持，協(xié)助尋求社會(huì)資源。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力后，為其制定個(gè)性化的生活協(xié)助計(jì)劃。協(xié)助患者進(jìn)食時(shí)，選擇防滑餐具，將食物切成小塊，耐心等待患者緩慢進(jìn)食，避免催促，防止嗆咳?；颊叽┮聲r(shí)，協(xié)助其先穿患側(cè)肢體（因舞蹈樣動(dòng)作以上肢近端明顯），再穿健側(cè)肢體，脫衣時(shí)則相反；選擇寬松、易穿脫的衣物，避免過緊衣物限制肢體活動(dòng)或加重不適。如廁時(shí)，協(xié)助患者使用坐便器，兩側(cè)安裝扶手，必要時(shí)給予扶持，防止跌倒。遵醫(yī)囑于入院第2天停用奧氮平片，更換為利培酮片2mgqd治療精神分裂癥，同時(shí)給予氟哌啶醇片2mgtid口服以控制舞蹈樣動(dòng)作。用藥前向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如氟哌啶醇可能引起嗜睡、錐體外系反應(yīng)等，告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。用藥后密切觀察患者舞蹈樣動(dòng)作的變化，記錄動(dòng)作頻率、幅度及持續(xù)時(shí)間。入院第3天，患者訴口干、輕微嗜睡，舞蹈樣動(dòng)作頻率較前減少（約8-12次/分鐘），幅度無明顯變化，告知患者口干可通過少量多次飲水緩解，嗜睡癥狀較輕微，不影響日常安全，繼續(xù)觀察用藥效果。入院第7天，患者舞蹈樣動(dòng)作頻率降至5-8次/分鐘，幅度縮小至3-5-，可在協(xié)助下自行進(jìn)食、穿衣，Barthelx評(píng)分提升至45分。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能訓(xùn)練，如雙手抓握訓(xùn)練（使用握力球，每次10分鐘，每日3次）、下肢直腿抬高訓(xùn)練（每次5分鐘，每日2次），訓(xùn)練過程中需專人守護(hù)，防止患者因不自主運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)作不協(xié)調(diào)而受傷。訓(xùn)練強(qiáng)度由小到大，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，避免過度勞累。（二）安全護(hù)理干預(yù)入院后立即對(duì)患者病房進(jìn)行安全評(píng)估，移除病房內(nèi)尖銳物品（如水果刀、玻璃杯），將熱水瓶放置在遠(yuǎn)離患者的位置，防止?fàn)C傷。病床兩側(cè)安裝床欄，床欄高度調(diào)至適中位置（約50-），防止患者墜床。地面保持干燥清潔，鋪防滑墊，尤其是衛(wèi)生間、走廊等易滑倒區(qū)域?；颊呦麓不顒?dòng)時(shí)，穿防滑鞋，家屬或護(hù)理人員需全程陪同，必要時(shí)使用助行器。加強(qiáng)巡視，每1小時(shí)巡視一次，觀察患者肢體活動(dòng)情況及環(huán)境安全，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理。向患者及家屬講解安全注意事項(xiàng)，如避免快速轉(zhuǎn)身、行走時(shí)放慢速度、起床時(shí)先坐起片刻再下床等。入院第5天，患者在衛(wèi)生間自行站立時(shí)，因下肢突然出現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作導(dǎo)致身體傾斜，家屬及時(shí)扶持未發(fā)生跌倒，責(zé)任護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)家屬陪同的重要性，并在衛(wèi)生間門口增加呼叫鈴，方便患者及時(shí)求助。入院期間，通過以上措施，患者未發(fā)生跌倒、碰撞、燙傷等意外傷害。（三）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流至少30分鐘，耐心傾聽患者的感受，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的焦慮與擔(dān)憂?；颊咴V“擔(dān)心舞蹈癥治不好，以后都要?jiǎng)e人照顧”，護(hù)士向其講解藥物性舞蹈癥的病因，告知停用致病藥物并給予對(duì)癥治療后，癥狀通常可逐漸緩解，舉例類似病例的康復(fù)情況，增強(qiáng)患者治療信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，每次10分鐘，每日2次）、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頭部肌肉，每次15分鐘，每日1次），幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者參與病房內(nèi)的社交活動(dòng)，如與其他患者聊天、觀看電視等，轉(zhuǎn)移注意力。入院第6天，邀請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，心理醫(yī)生通過認(rèn)知行為療法幫助患者調(diào)整不良認(rèn)知，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評(píng)分降至55分。入院第12天，患者SAS評(píng)分降至38分，能主動(dòng)與護(hù)士交流病情，情緒較穩(wěn)定。（四）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理干預(yù)為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度在22-24℃，濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾。指導(dǎo)患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，每天固定時(shí)間上床睡覺和起床，即使夜間睡眠不佳，白天也避免長時(shí)間臥床。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可喝少量溫牛奶，協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15-20分鐘），促進(jìn)睡眠。入院第3天，患者因肢體不自主運(yùn)動(dòng)仍難以入睡，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mgqn口服助眠。用藥后觀察患者睡眠情況，入院第4天，患者睡眠時(shí)間達(dá)到4.5小時(shí)/晚，易醒2次。入院第7天，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，睡眠時(shí)間達(dá)到5.5小時(shí)/晚，僅醒1次。入院第14天，患者舞蹈樣動(dòng)作明顯減輕，停用佐匹克隆片后，仍能保持睡眠時(shí)間6-7小時(shí)/晚，睡眠形態(tài)恢復(fù)正常。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教。入院第2天，發(fā)放藥物性舞蹈癥健康宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后等。入院第4天，組織患者及家屬參加小型健康講座，由主管護(hù)士講解疾病相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)停用致病藥物的重要性及新更換藥物的使用注意事項(xiàng)，現(xiàn)場解答患者及家屬的疑問。針對(duì)患者家屬，單獨(dú)進(jìn)行照顧技巧培訓(xùn)，如協(xié)助進(jìn)食、穿衣的方法，如何預(yù)防患者跌倒，如何觀察患者病情變化等，并進(jìn)行現(xiàn)場演示，讓家屬實(shí)際操作，護(hù)士給予指導(dǎo)糾正。入院第10天，通過提問的方式評(píng)估患者及家屬的知識(shí)掌握情況，患者能說出藥物性舞蹈癥的常見病因及自身的治療方案，家屬能正確演示協(xié)助患者穿衣、使用助行器的方法，知識(shí)掌握良好。（六）照顧者角色緊張的護(hù)理干預(yù)與患者家屬溝通，了解其照顧過程中的困難及需求。家屬訴“每天照顧患者很累，擔(dān)心自己身體吃不消”，護(hù)士向其講解合理安排照顧時(shí)間的方法，如白天患者病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，可適當(dāng)休息，邀請(qǐng)其他家屬或朋友輪流照顧，減輕照顧壓力。聯(lián)系醫(yī)院的志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為患者提供每周2次、每次2小時(shí)的陪護(hù)服務(wù)，讓家屬有時(shí)間處理個(gè)人事務(wù)。給予家屬心理支持，鼓勵(lì)家屬表達(dá)照顧過程中的感受，對(duì)其付出給予肯定和贊揚(yáng)，緩解其心理壓力。入院第15天，家屬表示照顧壓力明顯減輕，能更有精力地照顧患者。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者入院21天后，病情明顯好轉(zhuǎn)，四肢舞蹈樣動(dòng)作基本消失，僅在情緒緊張時(shí)出現(xiàn)輕微上肢不自主運(yùn)動(dòng)，能自主完成進(jìn)食、穿衣、如廁等日?；顒?dòng)，Barthelx評(píng)分提升至85分?；颊呓箲]情緒完全緩解，SAS評(píng)分降至30分，睡眠形態(tài)正常，平均睡眠時(shí)間7小時(shí)/晚?；颊呒凹覍倌苁炀氄莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)，照顧者角色緊張得到有效緩解。出院時(shí)，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的制定：根據(jù)患者的具體病情及需求，制定了針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，如肢體功能訓(xùn)練方案、安全防護(hù)措施等，確保護(hù)理措施的有效性和實(shí)用性。2.多學(xué)科協(xié)作：及時(shí)邀請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，采用認(rèn)知行為療法結(jié)合放松訓(xùn)練，有效緩解了患者的焦慮情緒，促進(jìn)了患者的心理康復(fù)。3.照顧者支持系統(tǒng)的建立：通過聯(lián)系志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為照顧者提供了必要的幫助，減輕了照顧者的壓力，提高了照顧質(zhì)量。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.對(duì)患者潛在心理需求的關(guān)注不足：在護(hù)理初期，主要關(guān)注患者的生理癥狀及安全問題，對(duì)患者因疾病導(dǎo)致的自尊下降、社交回避等潛在心理需求未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，直到患者主動(dòng)提及“不想見人”時(shí)才給予關(guān)注。2.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度有待提高：雖然制定了肢體功能訓(xùn)練方案，但在訓(xùn)練過程中，對(duì)患者的耐受情況評(píng)估不夠細(xì)致，導(dǎo)致一次訓(xùn)練中患者出現(xiàn)輕微疲勞感。3.出院延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)僅給予了書面的康復(fù)指導(dǎo)，未建立長期的隨訪機(jī)制，可能影響患者出院后的康復(fù)效果。（四）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強(qiáng)心理評(píng)估的全面性：在患者入院時(shí)，除了使用SASx評(píng)估焦慮情緒外，增加自尊x、社交回避及苦惱x等評(píng)估工具，全面了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的心理問題，并制定相應(yīng)的干預(yù)措施。2.優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練方案：在康復(fù)訓(xùn)練前，詳細(xì)評(píng)估患者的肢體活動(dòng)能力、耐力及疲勞閾值，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練過程中密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，避免患者過度勞累。3.建立