病例一患者劉某，男，61歲因“反復咳嗽1+年,痰中帶血1+月”入院。病史1+年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血、胸悶等不適，自服消炎藥（具體不詳）可減輕。之后反復發(fā)作，服消炎藥可減輕。1+月前患者再次出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血絲，無發(fā)熱、胸痛、胸悶、氣緊。查體：淺表淋巴結未捫及長大，雙肺呼吸音清，無干濕啰音。心臟、腹部查體無異常。問題1.目前鑒別診斷？2.為明確診斷，下一步檢查？肺癌的鑒別診斷

1.良性腫瘤：常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應當考慮手術切除。2.結核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應當反復做痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學藥物治療（以下簡稱化療），但可進行診斷性抗結核治療及密切隨訪。結核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標。3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應當高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術前往往難以鑒別。檢查腫瘤標志物：CEA：38.4mmol/L，NSE正常。胸部CT示：右上葉尖后段支氣管稍變窄，右肺上葉見一大小約3.6×4.0cm大小的軟組織密度腫塊影，右肺門淋巴結腫大。纖支鏡：右上葉后段乳頭樣新生物阻塞右上葉支氣管管腔。病檢示：（右肺上葉后段）查見腺癌（中-低分化）3.為完善診斷、明確分期，還需要做什么檢查？4.非小細胞肺癌的分期標準？影像學檢查

1、胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術后隨訪的方法之一。2、胸部CT檢查：胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學、組織學診斷的技術。3、B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。4、MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉移。

5、骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證。6、PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結轉移時較CT的敏感性、特異性高。內(nèi)窺鏡檢查1、纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。上述幾種方法聯(lián)合應用可以提高檢出率。2、經(jīng)纖維支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結活檢術（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術（EBUS-TBNA）：經(jīng)纖維支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應當積極開展。經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持。3、縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態(tài)的金標準。盡管CT、MRI以及近年應用于臨床的PET-CT能夠對肺癌治療前的N分期提供極有價值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。4、胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準確地進行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術（TTNA）等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細胞學檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。其他檢查技術1、痰細胞學檢查：痰細胞學檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進行痰細胞學涂片檢查可以獲得細胞學的診斷。2、經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引導下進行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。3、胸腔穿刺術：當胸水原因不清時，可以進行胸腔穿刺，以進一步獲得細胞學診斷，并可以明確肺癌的分期。4.、胸膜活檢術：當胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細胞學陽性結果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。5、淺表淋巴結活檢術：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結腫大，應當常規(guī)進行淺表淋巴結活檢，以獲得病理學診斷，進一步判斷肺癌的分期，指導臨床治療。血液免疫生化檢查1、血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。2、血液腫瘤標志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標志物應用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進行如下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預后以及對治療過程的監(jiān)測。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測。（3）細胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。（4）鱗狀細胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）：對肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值。上腹部CT：肝、膽、胰腺、雙腎、雙側腎上腺、胃、脾未見異常。頭部MRI示：未見異常。全身骨掃描：未見異常。診斷：右上肺中-低分化腺癌伴右肺門、縱隔淋巴結轉移（cT2aN1M0Ⅱa期）5.下一步治療原則？治療經(jīng)過在全麻下經(jīng)胸行右肺上葉切除術、淋巴結清掃術。術中見：右肺上葉可觸及一大小約6*7*7cm包塊，質硬，邊界不清，活動度差；3、隆突下、肺葉間淋巴結、右氣管支氣管旁淋巴結、下肺靜脈旁等淋巴結腫大。術后病檢：（右肺上葉）中～低分化腺癌（含粘液腺癌成分），侵穿支氣管壁，侵達臟層胸膜下，侵及肺門結締組織及淋巴組織。免疫組化染色示：TTF-1（+）、CK7（+）、CK20（-）、CDX-2（-），支持上述診斷。（淋巴結）“上葉支氣管”淋巴結（2/2）查見癌轉移。2組淋巴結2枚，4組淋巴結2枚，7組淋巴結1枚，10組淋巴結4枚，11組淋巴結2枚未見癌轉移。影像學特點3組4、5組7組NSCLC分期（第七版）術后診斷：右上肺中-低分化腺癌伴右肺門淋巴結轉移R0術后（pT2bN1M0Ⅱb期）術后行NP（長春瑞濱+順鉑）方案輔助化療4周期病例二患者凌某，男，52，因“腰背部疼痛6+月，加重伴咳嗽2+月”入院現(xiàn)病史患者6+月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，無發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咯血、胸痛、腹痛等，自行按摩、貼膏藥（具體不詳）等治療后無明顯緩解。2+月前腰背痛加重，出現(xiàn)右髖部疼痛，伴干咳、消瘦，無發(fā)熱、咯痰、咯血，自服消炎藥無緩解，1+周前當?shù)蒯t(yī)院查腰椎X光片見T2及T3椎體骨質破壞，遂來我院。查體：左鎖骨上一直徑約1.5cm淋巴結，質硬、無壓痛。多個椎體棘突壓痛，心肺腹（-）。問題目前鑒別診斷？為明確診斷，下一步檢查？胸腰椎MRI：T6、T9椎體、L2、L3及S2椎體異常信號影，多系轉移瘤，T6、T9椎體伴病理性壓縮骨折。T11椎體小結節(jié)狀長T2信號，可見強化。我院骨掃描示：胸骨體、右側第5后肋、多個椎體（T7、10、L1-3、S1-2）、右側髂嵴及股骨頭、左側恥骨及股骨內(nèi)側髁見點片狀高密度影，考慮骨轉移。腫瘤標志物：CEA：52.3mmol/L，NSE、PSA正常胸部CT檢查示：右肺下葉見2.6*1.8cm腫塊，慢支炎肺氣腫伴多發(fā)肺大泡形成，雙肺下葉背段后基底段間質性改變，隆突下淋巴結腫大。上腹部CT：未見轉移。頭部MRI未見轉移。CT圖像左鎖骨上淋巴結穿刺活檢查見腺癌細胞。EGFR基因突變檢測：野生型診斷：右肺下葉腺癌伴縱隔及左鎖骨上淋巴結轉移、骨轉移（cT2N3M1，Ⅳ期）下一步治療原則？治療培美曲塞+卡鉑化療，2周期后復查療效評價：PR（部分緩解），共完成化療6周期T6T9椎體三維適形放療唑來磷酸治療總結非小細胞肺癌的常見臨床表現(xiàn)：非小細胞肺癌的診斷方法：非小細胞肺癌的分期標準：非小細胞肺癌的治療原則：非小細胞肺癌的常見臨床表現(xiàn)

1、肺癌早期可無明顯癥狀。當病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣促。當呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

非小細胞肺癌的常見臨床表現(xiàn)

2、當肺癌侵及周圍組織或轉移時，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。非小細胞肺癌的常見臨床表現(xiàn)

（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應當考慮腦轉移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應當考慮骨轉移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應當考慮肝轉移的可能。（9）皮下轉移時可在皮下觸及結節(jié)。（10）血行轉移到其他器官可出現(xiàn)轉移器官的相應癥狀。非小細胞肺癌的診斷方法：非小細胞肺癌的分期標準目前非小細胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準（IASLC2009）。肺癌TNM分期中T、N、M的定義。（1）原發(fā)腫瘤（T）。TX：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。T1a：腫瘤最大徑≤2cm。T1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑>3cm;但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm且≤7cm。T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。非小細胞肺癌的分期標準（2）區(qū)域淋巴結（N）。NX：區(qū)域淋巴結不能評估。N0：無區(qū)域淋巴結轉移。N1：轉移至同側支氣管旁淋巴結和（或）同側肺門淋巴結，和肺內(nèi)淋巴結，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉移至同側縱隔和（或）隆突下淋巴結。N3：轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。（3）遠處轉移（M）。MX：遠處轉移不能評估。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉移結節(jié)）；對側肺葉的轉移性結節(jié)。M1b：胸腔外遠處轉移。大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細胞學檢查未能找到癌細胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。非小細胞肺癌的治療原則1、Ⅰ期非小細胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結清除術，可采用開胸或VATS等術式。（2）對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加肺門、縱隔淋巴結清除術。（3）完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術后輔助化療。（4）完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應用術后輔助化療。（5）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術。其他任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療加放療。非小細胞肺癌的治療原則Ⅱ期非小細胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結清除術。（2）對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加肺門、縱隔淋巴結清除術。（3）完全性切除的Ⅱ期非小細胞肺癌推薦術后輔助化療。（4）當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應當行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤5cm。（5）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術，其他任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療加放療。非小細胞肺癌的治療原則3.Ⅲ期非小細胞肺癌的綜合治療。局部晚期非小細胞肺癌是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是III非小細胞肺癌治療的最佳選擇。將局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。其中：（1）可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括：①T3N1的NSCLC患者，首選手術治療，術后行輔助化療。②N2期肺癌患者的手術切除是有爭議的。影像學檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結腫大、或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術前新輔助化療，然后行手術治療。③一些T4N0-1的患者：a）相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T3期，首選治療為手術切除，也可選擇術前新輔助化療，術后輔助化療。b）其他可切除之T4N0-1期非小細胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術切除。如為完全性切除，考慮術后輔助化療。如切緣陽性，術后行放療和含鉑方案化療。④肺上溝瘤的治療：部分可手術患者，建議先行同步放化療，然后再手術+輔助化療。對于不能手術的肺上溝瘤，行放療加化療。非小細胞肺癌的治療原則（2）不可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括：①影像學檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小細胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜轉移結節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手