藥物性肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李女士，58歲，因“活動(dòng)后氣促3個(gè)月，加重伴胸悶1周”于2025年7月12日入院?；颊呒韧蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史8年，長(zhǎng)期口服“甲氨蝶呤片10mgqw、來(lái)氟米特片20mgqd”治療，近3個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)爬2層樓梯后氣促，休息5-10分鐘可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，平地行走50米即出現(xiàn)氣促，伴胸悶、乏力，夜間可平臥，無(wú)胸痛、咯血，為求進(jìn)一步診治收入我科。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙飲酒史。（二）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓118/72mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神欠佳，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心率92次/分，律齊，P?＞A?，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05；BNP（腦鈉肽）：450pg/mL（正常＜100pg/mL）；類風(fēng)濕因子：350IU/mL（正常＜20IU/mL），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）：陽(yáng)性。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影，肺動(dòng)脈主干增寬（直徑約32mm，正常＜29mm），右心增大。心臟超聲：右心房、右心室增大（右室前后徑36mm，正常＜25mm；右房橫徑45mm，正常＜40mm），室間隔左移，左室舒張末期容積減少，肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）75mmHg（正常＜30mmHg），三尖瓣中度反流，估測(cè)右室收縮壓80mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%。3.肺功能檢查：用力肺活量（FVC）85%預(yù)計(jì)值，第一秒用力呼氣量（FEV?）82%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV?/FVC78%，一氧化碳彌散量（DLco）65%預(yù)計(jì)值（輕度下降）。4.右心導(dǎo)管檢查：平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）42mmHg（正常＜25mmHg），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）12mmHg（正常6-12mmHg），心輸出量（CO）4.2L/min，肺血管阻力（PVR）850dyn·s/-?（正常＜300dyn·s/-?），符合肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑病史，排除其他病因后，確診為“藥物性肺動(dòng)脈高壓（來(lái)氟米特相關(guān)性）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期、心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）”。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺循環(huán)障礙、右心功能不全有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)。3.焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療方案復(fù)雜有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與對(duì)藥物性肺動(dòng)脈高壓的病因、治療及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭加重、藥物不良反應(yīng)（如靶向藥物導(dǎo)致的出血、肝損傷等）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下）；活動(dòng)耐力較入院時(shí)提高，可耐受平地行走100米；焦慮情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通；掌握疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及用藥注意事項(xiàng)；無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院1個(gè)月內(nèi)）：患者心功能改善至Ⅱ級(jí)；能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，活動(dòng)耐力進(jìn)一步提高；焦慮情緒基本緩解；能自覺(jué)遵守治療方案，正確自我監(jiān)測(cè)病情；無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥得到及時(shí)處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測(cè)SpO?變化，維持在95%-98%。每日評(píng)估患者氣促、胸悶癥狀，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，避免氧中毒。指導(dǎo)患者正確佩戴鼻導(dǎo)管，保持鼻腔通暢，定期更換鼻導(dǎo)管，防止*局部皮膚壓傷。2.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律及深度，每2小時(shí)測(cè)量1次并記錄。觀察患者口唇、甲床發(fā)紺情況，有無(wú)呼吸困難加重、端坐呼吸等癥狀。每日復(fù)查血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)pH、PaO?、PaCO?變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭傾向。患者入院第3天出現(xiàn)SpO?降至92%（吸氧3L/min），伴呼吸頻率增至24次/分，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整氧流量至4L/min，并復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，SpO?回升至96%，氣促癥狀緩解。3.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善肺通氣。避免患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，定時(shí)協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡。4.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘。腹式呼吸：患者取舒適體位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)用口縮唇緩慢呼氣，腹部?jī)?nèi)陷，反復(fù)練習(xí)?？s唇呼吸：用鼻吸氣，用口縮唇做口哨樣緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2-3，以增加肺泡通氣量，改善氣體交換。（二）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理1.活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者心功能分級(jí)及活動(dòng)耐力情況，制定個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃。入院初期（心功能Ⅲ級(jí)），指導(dǎo)患者臥床休息，在床上進(jìn)行四肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每日3次，每次10分鐘。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起、床邊站立、原地踏步，過(guò)渡到平地行走，每次活動(dòng)時(shí)間從5分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘，每日2-3次。活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)氣促、胸悶、心悸等不適，如出現(xiàn)上述癥狀立即停止活動(dòng)，休息后緩解。2.能量守恒護(hù)理：指導(dǎo)患者合理安排活動(dòng)與休息，避免過(guò)度勞累。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食等，減少體力消耗。提供高熱量、高蛋白、易消化的飲食，保證能量攝入，增強(qiáng)體力。患者入院第5天，在醫(yī)護(hù)人員陪同下平地行走80米，未出現(xiàn)明顯不適，活動(dòng)耐力較入院時(shí)明顯提高。3.監(jiān)測(cè)活動(dòng)耐量：每日評(píng)估患者活動(dòng)耐力，記錄可耐受的活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力，入院時(shí)6MWT距離為250米，出院前復(fù)查為380米，提示活動(dòng)耐力顯著改善。（三）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分為65分（中度焦慮）。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因，如擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。2.心理疏導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，用成功案例鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其治療信心。耐心傾聽患者的訴說(shuō)，給予情感支持，緩解其焦慮情緒。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂(lè)、冥想等，每日2次，每次15分鐘，幫助其放松身心。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，共同參與患者的治療和護(hù)理過(guò)程，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。入院第6天復(fù)查SAS評(píng)分為45分（輕度焦慮），患者焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流治療感受。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、多媒體課件等方式，向患者及家屬介紹藥物性肺動(dòng)脈高壓的病因（如長(zhǎng)期服用某些藥物的風(fēng)險(xiǎn)）、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)停用致病藥物（來(lái)氟米特）的重要性，告知患者不可自行服用可能誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓的藥物。2.用藥知識(shí)指導(dǎo)：詳細(xì)講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。患者目前服用的藥物包括：波生坦片62.5mgbid（肺動(dòng)脈高壓靶向治療藥物）、呋塞米片20mgqd（利尿劑）、螺內(nèi)酯片20mgqd（保鉀利尿劑）、阿司匹林腸溶片100mgqn（抗血小板聚集）、甲氨蝶呤片10mgqw（調(diào)整類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方案）。告知患者波生坦可能引起肝功能異常，需定期復(fù)查肝功能；呋塞米可能導(dǎo)致低鉀血癥，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，多食用含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子等）；阿司匹林可能引起胃腸道不適，應(yīng)飯后服用。3.自我護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、SpO?及體重變化，每日測(cè)量體重，如體重短期內(nèi)增加超過(guò)2kg，提示可能出現(xiàn)心力衰竭加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者避免感冒、勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素，注意保暖，保持室內(nèi)空氣流通。指導(dǎo)患者合理飲食，低鹽低脂飲食，控制飲水量，每日飲水量不超過(guò)1500ml。4.出院指導(dǎo)：制定出院指導(dǎo)計(jì)劃，包括復(fù)診時(shí)間（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)診）、復(fù)查項(xiàng)目（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、BNP、心臟超聲等）、用藥依從性強(qiáng)調(diào)及緊急情況處理（如出現(xiàn)氣促加重、胸痛、咯血等癥狀，立即就醫(yī)）。通過(guò)提問(wèn)、示范等方式評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度，確保其能正確進(jìn)行自我護(hù)理。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.心律失常的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，每4小時(shí)記錄1次心電圖，觀察有無(wú)心律失常發(fā)生?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，結(jié)果提示偶發(fā)室早（24小時(shí)共5次），無(wú)其他心律失常。告知患者避免情緒激動(dòng)、勞累，保持充足睡眠，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，未給予特殊處理，后續(xù)監(jiān)測(cè)未再出現(xiàn)室早。2.心力衰竭加重的護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)呼吸困難加重、端坐呼吸、咳嗽、咳痰（粉紅色泡沫痰）、雙下肢水腫等心力衰竭加重的表現(xiàn)。嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度，輸液速度控制在20-30滴/分。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是血鉀水平，防止低鉀血癥誘發(fā)心力衰竭?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)心力衰竭加重。3.藥物不良反應(yīng)的護(hù)理：定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。患者服用波生坦片1周后復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，較入院時(shí)略有升高，告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，密切觀察肝功能變化，2周后復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。服用呋塞米片期間，監(jiān)測(cè)血鉀水平維持在3.5-3.8mmol/L，未出現(xiàn)低鉀血癥。服用阿司匹林期間，患者未出現(xiàn)胃腸道不適及出血癥狀。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃的制定：根據(jù)患者的具體病情、心功能分級(jí)及活動(dòng)耐力，制定了循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃和全面的護(hù)理措施，體現(xiàn)了個(gè)體化護(hù)理的理念，有效改善了患者的活動(dòng)耐力和氣體交換功能。2.多維度心理護(hù)理的實(shí)施：通過(guò)心理評(píng)估、心理疏導(dǎo)、家庭支持等多維度的心理護(hù)理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.細(xì)致的病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、癥狀變化及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了潛在的并發(fā)癥，如早期發(fā)現(xiàn)肝功能輕度異常并密切觀察，避免了不良反應(yīng)的進(jìn)一步加重。（二）護(hù)理不足1.呼吸功能鍛煉的督導(dǎo)力度不夠：雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行了腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，對(duì)患者訓(xùn)練的規(guī)范性和堅(jiān)持度督導(dǎo)不足，部分患者訓(xùn)練方法不正確，影響了訓(xùn)練效果。2.出院隨訪計(jì)劃的完善性不足：目前的出院隨訪計(jì)劃僅包括復(fù)診時(shí)間和復(fù)查項(xiàng)目，缺乏對(duì)患者居家自我護(hù)理的持續(xù)督導(dǎo)和評(píng)估，可能導(dǎo)致患者出院后自我護(hù)理能力下降，影響疾病預(yù)后。3.多學(xué)科協(xié)作的深度不夠：藥物性肺動(dòng)脈高壓患者同時(shí)患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需要風(fēng)濕免疫科與心內(nèi)科的密切協(xié)作，但在本次護(hù)理過(guò)程中，與風(fēng)濕免疫科的溝通僅停留在治療方案的調(diào)整上，對(duì)患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情監(jiān)測(cè)和護(hù)理指導(dǎo)不夠深入。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)呼吸功能鍛煉的督導(dǎo)：制定呼吸功能鍛煉督導(dǎo)表，由責(zé)任護(hù)士每日定時(shí)督導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，采用視頻示范、一對(duì)一指導(dǎo)等方式，確保患者掌握正確的訓(xùn)練方法，并記錄訓(xùn)練情況，根據(jù)患者的訓(xùn)練效果調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，提高訓(xùn)練的有效性。2.完善出院隨訪計(jì)劃：建立患者出院隨訪當(dāng)案，采用電hua隨訪、微xin隨訪等方式，每周隨訪1次，了解患者的病情變化、用藥情況、自我護(hù)理情況及存在的問(wèn)題，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。每月組織一次線上健康講座，邀請(qǐng)醫(yī)生和護(hù)士為患者及家屬講解疾病