ALK融合肺癌患者免疫治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)管理方案演講人01ALK融合肺癌患者免疫治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)管理方案02引言：ALK融合肺癌免疫治療的機遇與挑戰(zhàn)03ALK融合肺癌患者免疫治療的特殊性考量04神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的病理生理機制與臨床表現(xiàn)05神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的全程管理方案06特殊人群的個體化管理07未來展望與研究方向08總結(jié)目錄01ALK融合肺癌患者免疫治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)管理方案02引言：ALK融合肺癌免疫治療的機遇與挑戰(zhàn)引言：ALK融合肺癌免疫治療的機遇與挑戰(zhàn)ALK融合肺癌約占非小細胞肺癌（NSCLC）的3%-7%，多見于年輕、不吸煙或輕度吸煙患者。隨著間變性淋巴瘤激酶（ALK）酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）的迭代更新（如克唑替尼、阿來替尼、洛拉替尼等），患者中位無進展生存期（PFS）已顯著延長至3-5年。然而，TKI耐藥后疾病進展的治療選擇仍面臨困境，免疫檢查點抑制劑（ICIs）如PD-1/PD-L1抑制劑、CTLA-4抑制劑的應(yīng)用為部分患者提供了新的希望。但值得注意的是，免疫治療通過解除T細胞免疫監(jiān)視發(fā)揮抗腫瘤作用的同時，可能打破免疫耐受，導(dǎo)致免疫相關(guān)不良事件（irAEs）。其中，神經(jīng)系統(tǒng)irAEs雖發(fā)生率相對較低（約1%-5%），但起病隱匿、進展迅速、診斷困難，嚴重者可遺留永久性神經(jīng)功能損傷甚至危及生命，成為ALK融合肺癌患者免疫治療安全性的關(guān)鍵挑戰(zhàn)。作為臨床腫瘤科醫(yī)師，我們需在追求抗腫瘤療效的同時，高度重視神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的規(guī)范化管理，以實現(xiàn)“療效與安全”的平衡。本文將結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐，系統(tǒng)闡述ALK融合肺癌患者免疫治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的病理生理、臨床表現(xiàn)及全程管理策略。03ALK融合肺癌患者免疫治療的特殊性考量1ALK融合肺癌的免疫微環(huán)境特征ALK融合基因通過激活多種下游信號通路（如PI3K/AKT、RAS/MAPK、JAK/STAT等），促進腫瘤細胞增殖、抑制凋亡，同時塑造獨特的腫瘤微環(huán)境（TME）。研究表明，ALK融合肺癌的腫瘤突變負荷（TMB）通常較低，PD-L1表達陽性率不足20%，且TME中腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）數(shù)量較少，提示其可能對單一ICI治療響應(yīng)有限。然而，部分患者在TKI耐藥后出現(xiàn)TMB升高或PD-L1表達上調(diào)，可能與腫瘤克隆進化及免疫逃逸機制改變相關(guān)，此時免疫治療聯(lián)合化療、抗血管生成治療等策略可能成為選擇。但需警惕，ALK融合肺癌患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達40%-60%，TKI耐藥后CNS進展更為常見，而免疫治療可能通過增強T細胞浸潤改善CNS控制，但同時亦可能增加CNSirAEs風(fēng)險。2免疫治療與TKI的潛在相互作用ALK-TKIs與ICIs的聯(lián)合或序貫應(yīng)用在ALK融合肺癌中尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但臨床實踐中常因TKI耐藥后疾病快速進展而嘗試。藥理學(xué)研究顯示，部分TKIs（如塞瑞替尼）可能通過抑制CYP3A4代謝酶影響ICIs（如帕博利珠單抗）的血藥濃度，增加不良反應(yīng)風(fēng)險；此外，TKIs本身可能導(dǎo)致乏力、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與免疫治療相關(guān)irAEs疊加時，易造成診斷困難。例如，一例52歲ALK陽性肺癌患者使用阿來替尼2年后出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，換用帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞治療后2周，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，初期誤認為疾病進展，腰椎穿刺證實為免疫相關(guān)腦膜炎，經(jīng)激素治療后緩解。這一案例提示，需警惕TKI與ICI聯(lián)合時的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)疊加及鑒別診斷復(fù)雜性。3神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的臨床意義與實體器官irAEs（如肺炎、結(jié)腸炎）不同，神經(jīng)系統(tǒng)irAEs缺乏特異性生物標志物，診斷高度依賴臨床表現(xiàn)及影像學(xué)/腦脊液檢查。其可累及中樞神經(jīng)（CNS）和外周神經(jīng)（PNS），包括腦炎、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（GBS）、重癥肌無力（MG）、神經(jīng)認知障礙等，嚴重程度可達CTCAEv5.03-4級。文獻報道，神經(jīng)系統(tǒng)irAEs導(dǎo)致的永久性功能障礙發(fā)生率約15%-30%，死亡率高達10%-20%。因此，對于ALK融合肺癌這一特殊人群，需建立“風(fēng)險預(yù)測-早期識別-精準干預(yù)-長期隨訪”的全流程管理體系，以最大限度降低神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的危害。04神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的病理生理機制與臨床表現(xiàn)1病理生理機制神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的核心機制是ICIs打破外周免疫耐受，導(dǎo)致活化的T細胞及自身抗體攻擊表達PD-1/PD-L1的神經(jīng)組織。具體而言：-中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PD-1/PD-L1在血腦屏障（BBB）及神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞上低表達，但ICI治療可能上調(diào)其表達，導(dǎo)致T細胞浸潤激活小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞，釋放炎癥因子（如IL-6、TNF-α），引起血管炎、脫髓鞘、神經(jīng)元凋亡等病理改變；-外周神經(jīng)系統(tǒng)：郎飛結(jié)、神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)肌肉接頭處可表達PD-L1，T細胞攻擊導(dǎo)致軸突變性、髓鞘脫失或突觸傳遞障礙，如GBS中的急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）或MillerFisher綜合征（MFS）。此外，遺傳背景（如HLA基因多態(tài)性）、既往自身免疫病史、合并感染等因素可能增加神經(jīng)系統(tǒng)irAEs風(fēng)險，但其在ALK融合肺癌患者中的具體作用尚需進一步研究。2臨床表現(xiàn)與分型神經(jīng)系統(tǒng)irAEs臨床表現(xiàn)多樣，按解剖部位可分為中樞和外周兩大類，具體分型及特征如下：2臨床表現(xiàn)與分型2.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)irAEs-免疫相關(guān)腦炎：最常見CNSirAEs，占所有神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的30%-40%。臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、意識障礙（嗜睡、譫妄）、認知障礙（記憶力減退、定向力障礙）、癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)功能缺損（如肢體無力、失語等）。腦脊液檢查可見淋巴細胞增多、蛋白升高，腦MRI可表現(xiàn)為T2/FLAIR序列高信號（如皮層下白質(zhì)、海馬體），部分患者可見軟腦膜強化。-免疫相關(guān)脊髓炎：發(fā)生率約5%-10%，表現(xiàn)為急性或亞急性出現(xiàn)的肢體麻木、無力（多呈對稱性或截癱）、感覺平面障礙、大小便功能障礙（尿潴留、大便失禁）。脊髓MRI顯示節(jié)段性長T2信號，以胸髓最常受累。-免疫相關(guān)腦膜炎/腦膜腦炎：表現(xiàn)為頭痛、頸強直、腦膜刺激征，伴或不伴發(fā)熱、意識障礙。腦脊液壓力升高，以淋巴細胞為主，可檢測到寡克隆帶（OB）或IgG指數(shù)升高。2臨床表現(xiàn)與分型2.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)irAEs-可逆性后部腦病綜合征（PRES）：與免疫介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷相關(guān)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力障礙、癲癇發(fā)作，可伴意識模糊。腦MRI顯示頂枕葉皮質(zhì)下白質(zhì)對稱性T2/FLAIR高信號，DWI通常無擴散受限。-急性播散性腦脊髓炎（ADEM）：多發(fā)生于ICI治療后1-3個月，表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)功能缺損（如肢體無力、共濟失調(diào)、視力下降），伴發(fā)熱、頭痛。腦MRI可見雙側(cè)白質(zhì)、灰質(zhì)多發(fā)性脫髓鞘病灶。2臨床表現(xiàn)與分型2.2外周神經(jīng)系統(tǒng)irAEs-吉蘭-巴雷綜合征（GBS）：急性或亞急性對稱性肢體無力（遠端重于近端），伴腱反射減弱或消失，部分患者有感覺異常（手套-襪套樣麻木）及腦神經(jīng)受累（如面癱、吞咽困難）。腦脊液檢查呈“蛋白-細胞分離現(xiàn)象”（蛋白升高而細胞數(shù)正常），肌電圖顯示傳導(dǎo)阻滯或遠端潛伏期延長。-重癥肌無力（MG）：表現(xiàn)為波動性眼外肌無力（上瞼下垂、復(fù)視）、咀嚼吞咽困難、四肢近端無力，活動后加重、休息后減輕。新斯的明試驗陽性，重復(fù)神經(jīng)刺激（RNS）顯示低頻遞減>10%，血清抗乙酰膽堿受體（AChR）抗體陽性率約85%-90%。-慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）：慢性（>8周）進展性對稱性肢體無力、感覺障礙，腱反射減低或消失。腦脊液蛋白升高，肌電圖顯示彌漫性神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢及遠期潛伏期延長。2臨床表現(xiàn)與分型2.2外周神經(jīng)系統(tǒng)irAEs-自身免疫性周圍神經(jīng)?。喊ǜ杏X性神經(jīng)?。ㄖw麻木、疼痛、共濟失調(diào)）、自主神經(jīng)?。w位性低血壓、心律失常、胃腸動力障礙）等，血清可檢測到抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（如抗GM1、GD1a）等。3危險因素分析ALK融合肺癌患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的危險因素包括：01-宿主因素：高齡（>65歲）、既往自身免疫性疾病史（如多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如癲癇、腦卒中）；02-治療相關(guān)因素：聯(lián)合免疫治療（如PD-1抑制劑+CTLA-4抑制劑）、高ICI累積劑量、與TKI序貫/聯(lián)合治療；03-疾病相關(guān)因素：CNS轉(zhuǎn)移病史、TKI耐藥后快速進展、基線神經(jīng)功能異常（如腦水腫、神經(jīng)根壓迫）。0405神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的全程管理方案神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的全程管理方案神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的管理需遵循“早期識別、分級處理、多學(xué)科協(xié)作（MDT）”原則，具體流程包括：治療前風(fēng)險評估、治療中監(jiān)測預(yù)警、診斷鑒別、分級治療及長期隨訪。1治療前風(fēng)險評估與患者教育-基線評估：1.詳細詢問病史：包括自身免疫性疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史（如癲癇、偏頭痛、周圍神經(jīng)病）、感染史（如HBV、HCV、結(jié)核）；2.神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：評估意識狀態(tài)、腦神經(jīng)功能、肢體肌力（0-5級）、肌張力、腱反射、感覺及共濟運動；3.輔助檢查：基線腦MRI（尤其適用于CNS轉(zhuǎn)移高風(fēng)險患者）、腦電圖（EEG，適用于癲癇高?；颊撸⒀鍖W(xué)檢查（甲狀腺功能、自身抗體譜如ANA、抗SSA/SSB抗體）；4.篩查禁忌證：活動性自身免疫性疾病（如正在接受大劑量激素免疫抑制劑治療）、未1治療前風(fēng)險評估與患者教育控制的感染、嚴重基礎(chǔ)神經(jīng)功能障礙（如KPS評分<60分）。-患者教育：向患者及家屬書面告知免疫治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的早期癥狀（如新發(fā)頭痛、肢體麻木無力、視物模糊、言語障礙、大小便失禁等），強調(diào)“一旦出現(xiàn)，立即就醫(yī)”的重要性，并提供24小時緊急聯(lián)系方式。2治療中監(jiān)測與預(yù)警-常規(guī)監(jiān)測：1.每次ICI治療前評估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，記錄KPS評分；2.治療后第1-3周為irAEs高發(fā)期，需密切隨訪（每周1次），之后每2-4周隨訪1次；3.對于CNS轉(zhuǎn)移患者，每6-8周復(fù)查腦MRI，與基線影像對比，鑒別疾病進展與irAEs。-高?；颊邚娀O(jiān)測：1.既往有神經(jīng)系統(tǒng)irAEs病史者，每次治療前復(fù)查腦脊液常規(guī)+生化、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）；2治療中監(jiān)測與預(yù)警2.聯(lián)合免疫治療或TKI序貫治療者，監(jiān)測血清炎癥因子（如IL-6、TNF-α）及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白等生物標志物（雖特異性不高，但動態(tài)變化可輔助判斷病情）。3診斷與鑒別診斷當患者出現(xiàn)可疑神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，需在24-48小時內(nèi)完成以下評估以明確診斷：3診斷與鑒別診斷3.1診斷流程1.初步評估：-病史采集：癥狀起始時間、進展速度、伴隨癥狀（如發(fā)熱、體重下降）；-神經(jīng)系統(tǒng)查體：重點評估意識水平（GCS評分）、腦膜刺激征、肌力分級、感覺平面、病理征；-實驗室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染篩查（血培養(yǎng)、腦脊液病原學(xué)宏基因組測序mNGS）。2.影像學(xué)與電生理檢查：-腦MRI：平掃+增強，必要時彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、磁共振波譜（MRS），排除腫瘤進展、梗死、感染等；-脊髓MRI：適用于脊髓病變患者，明確受累節(jié)段及范圍；3診斷與鑒別診斷3.1診斷流程-腦電圖（EEG）：評估癲癇樣放電或腦功能狀態(tài)；-肌電圖/神經(jīng)傳導(dǎo)速度（EMG/NCV）：鑒別脫髓鞘性（如GBS）與軸索性周圍神經(jīng)病；-重復(fù)神經(jīng)刺激（RNS）：診斷MG（低頻遞減試驗）；-腰椎穿刺：適用于腦膜炎、腦炎患者，測壓、常規(guī)+生化、細胞學(xué)、寡克隆帶（OB）、IgG指數(shù)、病原學(xué)檢測（mNGS、涂片、培養(yǎng)）。3.排除性診斷：-腫瘤進展：對比治療前后影像學(xué)，評估腫瘤負荷變化；若病灶增大伴占位效應(yīng)，需考慮腫瘤進展或放射性壞死（可借助PET-CT或活檢鑒別）；3診斷與鑒別診斷3.1診斷流程-感染：病毒性腦炎（如HSV、VZV）、結(jié)核性腦膜炎、真菌性感染等，腦脊液mNGS可提高檢出率；-代謝性/營養(yǎng)性神經(jīng)?。喝绲外c血癥、維生素B12缺乏、甲狀腺功能異常；-藥物毒性：如TKI相關(guān)的腦?。ㄈ缈诉蛱婺崴禄糜X）、化療藥物周圍神經(jīng)毒性（如紫杉醇）。3診斷與鑒別診斷3.2診斷標準目前國際尚無統(tǒng)一的神經(jīng)系統(tǒng)irAEs診斷標準，參考美國腫瘤研究協(xié)會（ASCO）及歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）建議，需滿足以下條件：-接受ICI治療后出現(xiàn)新發(fā)或加重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；-排除其他明確病因（如腫瘤進展、感染、代謝紊亂、藥物毒性等）；-癥狀改善與免疫抑制劑治療相關(guān)（如激素治療后癥狀緩解）。4分級治療策略根據(jù)CTCAEv5.0標準將神經(jīng)系統(tǒng)irAEs分為1-4級，結(jié)合“癥狀嚴重程度、進展速度、受累部位”制定個體化治療方案：4分級治療策略4.11級（輕度）-處理原則：繼續(xù)ICI治療，密切監(jiān)測癥狀變化（每周1次）；-隨訪：2周后癥狀無加重可維持原方案，若進展至2級則啟動升級治療。-定義：無癥狀或輕微癥狀，不影響日常生活活動（ADL），如輕度頭痛、輕微肢體麻木、腱反射輕度減弱；-對癥治療：頭痛可予對乙酰氨基酚，肢體麻木予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)；4分級治療策略4.22級（中度）-定義：癥狀影響ADL（如肢體無力影響行走、復(fù)視影響視物），但不危及生命；-處理原則：暫停ICI治療，立即啟動全身糖皮質(zhì)激素治療；-治療方案：-潑尼松1-2mg/kg/d口服，晨起頓服；-若癥狀進展迅速（如24小時內(nèi)肌力下降2級），可予甲潑尼龍0.5-1g/d靜脈滴注，連續(xù)3-5天后序減為口服潑尼松；-監(jiān)測指標：每日評估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，每周復(fù)查腦脊液（若初始異常）、肌電圖；-恢復(fù)標準：癥狀改善至1級或基線水平后，每周減量潑尼松10mg（如從60mg/d減至50mg/d），直至停用（總療程約4-6周）。4分級治療策略4.33級（重度）-定義：癥狀導(dǎo)致嚴重功能障礙（如截癱、吞咽困難需鼻飼、呼吸肌無力需機械通氣），但不立即危及生命；-處理原則：永久停用ICI，立即啟動大劑量激素沖擊+二線免疫抑制劑；-治療方案：-甲潑尼龍1g/d靜脈滴注，連續(xù)3-5天；-序減為潑尼松1-2mg/kg/d口服，同時聯(lián)合二線藥物：-靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：0.4g/kg/d×5天；-或血漿置換（PE）：每次40-50mL/kg，每周3-4次，共2-4周；-或英夫利昔單抗（抗TNF-α單抗）：5mg/kg靜脈滴注，若無效可重復(fù)使用（間隔2-8周）；4分級治療策略4.33級（重度）-支持治療：01-呼吸肌無力者予機械通氣，預(yù)防誤吸（吞咽困難者鼻飼）；02-癲癇持續(xù)狀態(tài)者予咪達唑侖持續(xù)泵入+丙戊酸鈉負荷；03-腦水腫者予甘露醇脫水降顱壓，控制液體入量。044分級治療策略4.44級（危及生命）-定義：癥狀導(dǎo)致永久性功能障礙或死亡（如腦疝、自主神經(jīng)功能衰竭）；-處理原則：永久停用ICI，立即啟動強化免疫抑制+重癥監(jiān)護；-治療方案：-甲潑尼龍1g/d靜脈滴注×3-5天，序減為潑尼松2mg/kg/d；-聯(lián)合IVIG（0.4g/kg/d×5天）+環(huán)磷酰胺（500-1000mg/m2靜脈滴注，每2-3周1次）或他克莫司（起始0.05-0.1mg/d，根據(jù)血藥濃度調(diào)整）；-重癥監(jiān)護：維持氣道通暢、循環(huán)穩(wěn)定，防治并發(fā)癥（如深靜脈血栓、感染、應(yīng)激性潰瘍）；-預(yù)后評估：發(fā)病后72小時內(nèi)啟動治療者預(yù)后較好，若延遲治療（>7天）死亡率顯著升高。5長期隨訪與康復(fù)管理-隨訪頻率：1-神經(jīng)系統(tǒng)irAEs緩解后前3個月：每月1次；2-4-12個月：每2個月1次；3-1年后：每3-6個月1次；4-隨訪內(nèi)容：51.神經(jīng)功能評估：KPS評分、ADL能力（Barthel指數(shù)）、認知功能（MMSE量表）；62.影像學(xué)復(fù)查：腦/脊髓MRI（每3-6個月），評估病灶吸收情況；73.實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、炎癥因子（IL-6、TNF-α）；85長期隨訪與康復(fù)管理-康復(fù)治療：01-作業(yè)治療（OT）：改善日常生活能力（如穿衣、進食、書寫）；03-心理干預(yù)：焦慮、抑郁者予認知行為療法（CBT）或抗抑郁藥物（如舍曲林）。05-物理治療（PT）：肢體功能障礙者予關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練；02-言語治療（ST）：失語、構(gòu)音障礙或吞咽困難者予發(fā)音訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練；044.激素減量指導(dǎo)：根據(jù)癥狀恢復(fù)速度調(diào)整劑量，避免快速減量導(dǎo)致反跳；06特殊人群的個體化管理1合并CNS轉(zhuǎn)移的ALK融合肺癌患者1CNS轉(zhuǎn)移是ALK融合肺癌的常見并發(fā)癥，此類患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的風(fēng)險更高（約2-3倍），且需與腫瘤進展、放射性壞死、TKI相關(guān)腦病鑒別。管理要點包括：2-ICI治療前評估：通過腦MRI增強+DWI鑒別活動性病灶與陳舊性病灶，必要時行立體定向活檢；3-治療中監(jiān)測：每6-8周復(fù)查腦MRI，對比病灶大小及強化模式（irAEs通常呈彌漫性強化，腫瘤進展呈結(jié)節(jié)狀強化）；4-治療選擇：優(yōu)先選擇穿透血腦屏障能力強的ICI（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗），避免聯(lián)合高劑量激素（可能降低ICI療效）；5-激素使用：僅當癥狀嚴重影響生活質(zhì)量（如腦水腫導(dǎo)致顱高壓）時短期使用（<2周），并同步評估抗腫瘤療效。1合并CNS轉(zhuǎn)移的ALK融合肺癌患者5.2老年患者（>65歲）老年患者常合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。に卮x減慢，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)（如高血糖、感染、骨質(zhì)疏松）。管理策略包括：-激素減量：起始劑量降低（如潑尼松0.5-1mg/kg/d），減量速度放緩（每周減量5mg）；-并發(fā)癥預(yù)防：監(jiān)測血糖、血壓、血鈣，予補鈣（維生素D+碳酸鈣）、抑酸（質(zhì)子泵抑制劑）；-功能評估：采用老年綜合評估（CGA）工具，評估體能狀態(tài)、認知功能、營養(yǎng)狀況，避免過度治療。3既往有自身免疫性疾病史的患者自身免疫性疾病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化）是神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的危險因素，但并非絕對禁忌證。管理原則如下：1-活動性自身免疫性疾?。嚎刂品€(wěn)定（如無活動性器官受累、無需大劑量激素>10mg/d潑尼松）后再啟動ICI治