CAR-T細(xì)胞治療患者感染性疾病篩查與防控方案演講人01CAR-T細(xì)胞治療患者感染性疾病篩查與防控方案02感染性疾病篩查：識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，為精準(zhǔn)防控奠基03感染性疾病防控：多維度干預(yù)，構(gòu)建立體防線04特殊場(chǎng)景感染防控：應(yīng)對(duì)復(fù)雜挑戰(zhàn)，個(gè)體化施策05多學(xué)科協(xié)作（MDT）：整合資源，提升防控效能06總結(jié)與展望：以系統(tǒng)防控，護(hù)航CAR-T治療安全目錄01CAR-T細(xì)胞治療患者感染性疾病篩查與防控方案CAR-T細(xì)胞治療患者感染性疾病篩查與防控方案作為血液腫瘤領(lǐng)域的重要突破，CAR-T細(xì)胞治療為難治性復(fù)發(fā)淋巴瘤、白血病等患者帶來(lái)了長(zhǎng)期生存的希望。然而，治療過(guò)程中強(qiáng)烈的免疫抑制狀態(tài)、細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）及免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）等并發(fā)癥，使患者成為感染性疾病的極高危人群。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，CAR-T治療后感染發(fā)生率高達(dá)60%-80%，其中約15%-20%的感染相關(guān)死亡直接影響了治療成功率。因此，建立系統(tǒng)、規(guī)范、個(gè)體化的感染性疾病篩查與防控方案，是保障CAR-T治療安全性的核心環(huán)節(jié)。結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，本文將從篩查策略、防控措施、特殊場(chǎng)景管理及多學(xué)科協(xié)作四個(gè)維度，全面闡述CAR-T患者感染性疾病的綜合管理方案。02感染性疾病篩查：識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，為精準(zhǔn)防控奠基感染性疾病篩查：識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，為精準(zhǔn)防控奠基篩查是感染防控的“第一道防線”，其核心在于通過(guò)治療前、治療中、治療后的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，全面評(píng)估患者感染風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)防控提供依據(jù)。CAR-T患者的感染風(fēng)險(xiǎn)具有階段性特征：預(yù)處理期（化療后）以中性粒細(xì)胞缺乏和細(xì)菌/真菌感染為主；CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增期以病毒再激活（如EBV、CMV）為主；免疫重建期則以機(jī)會(huì)性感染和潛伏性感染復(fù)發(fā)為主。因此，篩查策略需貫穿治療全程，覆蓋病原體、免疫狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病三個(gè)維度。治療前篩查：鎖定潛在風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療準(zhǔn)備治療前篩查是預(yù)防“感染風(fēng)暴”的關(guān)鍵，需在CAR-T細(xì)胞回輸前7-14天完成，重點(diǎn)排查潛伏性感染、耐藥菌定植及免疫功能缺陷。治療前篩查：鎖定潛在風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療準(zhǔn)備1病原體全面篩查-病毒篩查：-HBV、HCV、HIV：采用血清學(xué)（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV）與核酸檢測(cè)（HBVDNA、HCVRNA、HIVRNA）聯(lián)合檢測(cè)，HBsAg陽(yáng)性或HBVDNA陽(yáng)性患者需啟動(dòng)抗病毒治療（恩替卡韋/替諾福韋），HBcAb陽(yáng)性但HBsAg陰性者需預(yù)防性抗病毒并定期監(jiān)測(cè)HBVDNA。-EBV、CMV：檢測(cè)EBVDNA/CMVDNA（外周血）及IgM/IgG抗體，EBV相關(guān)淋巴瘤患者需警惕EBV再激活，CMVIgG陰性者需考慮輸注CMV特異性免疫球蛋白。-人類皰疹病毒（HHV）：包括HSV-1/2、VZV，檢測(cè)IgG抗體，IgG陰性者需在預(yù)處理前接種相應(yīng)疫苗（如帶狀皰疹疫苗，但需注意接種時(shí)間與CAR-T治療的間隔）。治療前篩查：鎖定潛在風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療準(zhǔn)備1病原體全面篩查-BK病毒、JC病毒：高危人群（如既往腎移植、長(zhǎng)期免疫抑制）需檢測(cè)尿液/血液BKDNA，預(yù)防出血性膀胱炎或進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。-細(xì)菌與真菌篩查：-耐藥菌定植：對(duì)近3個(gè)月內(nèi)有住院史、抗生素使用史或ICU病史患者，進(jìn)行鼻拭子MRSA、直腸拭子VRE、CRE碳青霉烯酶基因檢測(cè)，陽(yáng)性者需采取接觸隔離措施。-結(jié)核分枝桿菌：采用T-SPOT.TB或結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD），陽(yáng)性者需排查活動(dòng)性結(jié)核，必要時(shí)預(yù)防性抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平）。-深部真菌感染：高危因素（如既往真菌感染、長(zhǎng)期激素使用）患者需行胸部CT、G/GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖試驗(yàn)）、曲霉PCR檢測(cè)，排除隱匿性肺曲霉病。治療前篩查：鎖定潛在風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療準(zhǔn)備2免疫功能評(píng)估-細(xì)胞免疫：檢測(cè)T細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）、NK細(xì)胞比例及功能，CD4+<200/μL者提示免疫重建延遲風(fēng)險(xiǎn)高，需加強(qiáng)病毒監(jiān)測(cè)。-體液免疫：檢測(cè)IgG、IgA、IgM水平，IgG<5g/L者需靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG），預(yù)防嚴(yán)重細(xì)菌感染。-中性粒細(xì)胞與吞噬功能：基線中性粒細(xì)胞<1.5×10?/L者，需先糾正后再啟動(dòng)預(yù)處理；反復(fù)感染者可行中性粒細(xì)胞趨化、吞噬功能試驗(yàn)，排查先天性免疫缺陷。010203治療前篩查：鎖定潛在風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療準(zhǔn)備3基礎(chǔ)疾病與感染相關(guān)因素評(píng)估-控制基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、COPD等慢性疾病需控制在穩(wěn)定期（如糖化血紅蛋白<7%），避免感染誘發(fā)急性加重。1-清除感染灶：齲齒、牙周炎、皮膚癤腫等潛在感染灶需在治療前徹底處理，預(yù)防CAR-T治療后擴(kuò)散。2-用藥史審查：停用免疫抑制劑（如環(huán)孢素、他克莫司）至少2周，評(píng)估既往抗感染藥物療效，避免耐藥菌株產(chǎn)生。3治療中篩查：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，捕捉早期感染信號(hào)治療中篩查以“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”為目標(biāo)，根據(jù)治療階段調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率與項(xiàng)目。治療中篩查：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，捕捉早期感染信號(hào)1預(yù)處理期（化療至CAR-T回輸前）-中性粒細(xì)胞缺乏期（ANC<0.5×10?/L）：-每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)，發(fā)熱（T>38.3℃或T>38.0℃持續(xù)2小時(shí)）時(shí)立即行“感染三聯(lián)檢”（血培養(yǎng)×2套、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)+G/GM試驗(yàn)），并啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（推薦哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯類）。-高危真菌感染（如長(zhǎng)期激素、既往真菌史）患者，預(yù)防性使用棘白菌素類（米卡芬凈）或三唑類（泊沙康唑）。2.2CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增期（回輸后1-14天）-病毒再激活監(jiān)測(cè)：-EBV/CMVDNA：每周檢測(cè)2次，陽(yáng)性者（EBVDNA>500copies/mL，CMVDNA>200copies/mL）需啟動(dòng)更昔洛韋/膦甲酸鈉治療。治療中篩查：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，捕捉早期感染信號(hào)1預(yù)處理期（化療至CAR-T回輸前）-BK病毒：每周檢測(cè)尿液BKDNA，>10?copies/mL時(shí)需減少免疫抑制藥物劑量。-CRS與感染鑒別：CRS發(fā)熱需與感染性發(fā)熱鑒別，降鈣素原（PCT）<0.5ng/mL、CRP>100mg/L且無(wú)感染灶時(shí)，優(yōu)先考慮CRS，可使用托珠單抗；若PCT升高或存在感染灶，需聯(lián)合抗感染治療。治療中篩查：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，捕捉早期感染信號(hào)3免疫重建期（回輸后15-100天）-免疫細(xì)胞監(jiān)測(cè)：每2周檢測(cè)CD4+計(jì)數(shù)，當(dāng)CD4+<200/μL時(shí)，重啟PCP預(yù)防（復(fù)方新諾明），并監(jiān)測(cè)CMV/EBVDNA直至CD4+>200/μL。-遲發(fā)性感染篩查：每月復(fù)查胸部CT（警惕肺孢子蟲(chóng)肺炎）、肝功能（警惕HBV再激活），出現(xiàn)腹瀉時(shí)檢測(cè)艱難梭菌毒素（A/B）。治療后篩查：長(zhǎng)期隨訪，防控遠(yuǎn)期感染風(fēng)險(xiǎn)CAR-T治療后6個(gè)月內(nèi)，患者免疫功能尚未完全恢復(fù)，需進(jìn)行長(zhǎng)期感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與隨訪。治療后篩查：長(zhǎng)期隨訪，防控遠(yuǎn)期感染風(fēng)險(xiǎn)1定期免疫評(píng)估-每3個(gè)月檢測(cè)IgG水平，IgG<7g/L者持續(xù)IVIG替代治療；每6個(gè)月評(píng)估T細(xì)胞亞群，直至CD4+>500/μL。治療后篩查：長(zhǎng)期隨訪，防控遠(yuǎn)期感染風(fēng)險(xiǎn)2潛伏性感染監(jiān)測(cè)03-帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)：CD4+>200/μL時(shí)可接種重組帶狀皰疹疫苗（Shingrix），但需在CAR-T回輸后6個(gè)月以上。02-結(jié)核潛伏感染者：每6個(gè)月復(fù)查胸部CT及T-SPOT.TB，警惕結(jié)核復(fù)發(fā)；01-HBV攜帶者：每3個(gè)月檢測(cè)HBVDNA，抗病毒治療至少持續(xù)12個(gè)月；治療后篩查：長(zhǎng)期隨訪，防控遠(yuǎn)期感染風(fēng)險(xiǎn)晚期并發(fā)癥篩查-繼發(fā)性免疫缺陷相關(guān)感染：如慢性鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張，需定期行影像學(xué)檢查；-腫瘤溶解綜合征（TLS）相關(guān)腎損傷：監(jiān)測(cè)尿酸、肌酐，預(yù)防尿路感染。03感染性疾病防控：多維度干預(yù)，構(gòu)建立體防線感染性疾病防控：多維度干預(yù)，構(gòu)建立體防線在明確感染風(fēng)險(xiǎn)后，需通過(guò)環(huán)境管理、個(gè)人防護(hù)、藥物預(yù)防及支持治療等綜合措施，降低感染發(fā)生率。防控策略需遵循“個(gè)體化、精準(zhǔn)化”原則，結(jié)合患者免疫狀態(tài)、病原體特點(diǎn)及治療階段動(dòng)態(tài)調(diào)整。環(huán)境管理：阻斷外源性感染途徑環(huán)境防控是降低醫(yī)院獲得性感染的核心，CAR-T患者治療期間需實(shí)施“全封閉式管理”。環(huán)境管理：阻斷外源性感染途徑1病房環(huán)境要求-層流病房與正壓病房：預(yù)處理期及CAR-T擴(kuò)增期（回輸后14天內(nèi)）患者需入住層流病房（百級(jí)層流）或正壓病房，空氣每小時(shí)換氣12-15次，定期更換高效過(guò)濾器。-環(huán)境消毒：每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭物體表面（床欄、桌面、地面），每周進(jìn)行空氣熏蒸消毒（過(guò)氧乙酸），醫(yī)療設(shè)備（如聽(tīng)診器、血壓計(jì)）專人專用，一用一消毒。環(huán)境管理：阻斷外源性感染途徑2探視與人員管理-探視限制：治療期間禁止探視，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房需穿戴N95口罩、隔離衣、手套、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（WHO手衛(wèi)生“5時(shí)刻”）。-患者活動(dòng)范圍：非必要不離床，如需檢查需佩戴N95口罩，使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)床，避免與其他患者接觸。環(huán)境管理：阻斷外源性感染途徑3飲食與物品管理-無(wú)菌飲食：預(yù)處理期至免疫重建期（CD4+<200/μL）需食用經(jīng)高壓滅菌的食物，避免生冷、未煮熟食物（如生魚片、半熟蛋），水果需去皮后食用。-個(gè)人物品消毒：患者衣物、毛巾需單獨(dú)清洗并高溫烘干，書籍、電子產(chǎn)品用75%酒精擦拭表面，禁止帶入鮮花、毛絨玩具等易滋生霉菌的物品。個(gè)人防護(hù)：強(qiáng)化內(nèi)源性感染預(yù)防除環(huán)境控制外，患者自身防護(hù)措施對(duì)降低感染風(fēng)險(xiǎn)同樣至關(guān)重要。個(gè)人防護(hù)：強(qiáng)化內(nèi)源性感染預(yù)防1口腔與皮膚護(hù)理-口腔護(hù)理：每日用碳酸氫鈉溶液（2.5%）或氯己定漱口水漱口3-4次，觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、白斑（警惕念珠菌感染），化療后使用冰水含漱預(yù)防口腔黏膜炎。-皮膚護(hù)理：每日溫水清潔皮膚，保持干燥，避免抓撓（預(yù)防皮膚破損繼發(fā)感染）；中心靜脈導(dǎo)管（PICC、PORT）需嚴(yán)格無(wú)菌換藥，每周2次，敷料出現(xiàn)潮濕、污染時(shí)立即更換。個(gè)人防護(hù)：強(qiáng)化內(nèi)源性感染預(yù)防2呼吸道與消化道防護(hù)-呼吸道防護(hù)：外出檢查時(shí)佩戴外科口罩，避免前往人群密集場(chǎng)所；冬季注意保暖，預(yù)防感冒；咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮擋，避免飛沫傳播。-消化道防護(hù)：注意飲食衛(wèi)生，飯前便后洗手；避免服用可能損傷腸黏膜的藥物（如非甾體抗炎藥），腹瀉時(shí)及時(shí)檢測(cè)艱難梭菌毒素，補(bǔ)充益生菌（如布拉氏酵母菌）調(diào)節(jié)腸道菌群。個(gè)人防護(hù)：強(qiáng)化內(nèi)源性感染預(yù)防3特殊部位防護(hù)-眼部護(hù)理：長(zhǎng)期使用激素者易患真菌性角膜炎，需用人工淚液保持眼表濕潤(rùn)，出現(xiàn)眼紅、分泌物增多時(shí)及時(shí)眼科就診。-會(huì)陰部護(hù)理：女性患者每日用溫水清洗外陰，穿棉質(zhì)內(nèi)褲，預(yù)防尿路感染；男性患者保持尿道口清潔，避免導(dǎo)尿管留置（必要時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作）。藥物預(yù)防：精準(zhǔn)干預(yù)，降低特定感染風(fēng)險(xiǎn)藥物預(yù)防是針對(duì)高危人群和特定病原體的“靶向防控”措施，需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。藥物預(yù)防：精準(zhǔn)干預(yù)，降低特定感染風(fēng)險(xiǎn)1細(xì)菌感染預(yù)防-中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱：ANC<0.5×10?/L且預(yù)期缺乏>7天者，推薦預(yù)防性使用左氧氟沙星（500mg口服，每日1次），但需警惕耐藥菌產(chǎn)生，不建議長(zhǎng)期使用（>7天）。-耐藥菌定植：MRSA定植者，莫匹羅星軟鼻膏（每日2次，療程5天）去鼻腔定植；VRE定植者，口服萬(wàn)古霉素（125mg，每日4次）清除腸道定植。藥物預(yù)防：精準(zhǔn)干預(yù)，降低特定感染風(fēng)險(xiǎn)2真菌感染預(yù)防-侵襲性真菌感染（IFI）高危人群：包括既往IFI史、長(zhǎng)期激素（>2周）、CMV再激活、CD4+<50/μL者，推薦使用棘白菌素類（米卡芬凈50mg靜脈滴注，每日1次）或三唑類（泊沙康唑200mg口服，每日3次），療程至ANC>1.0×10?/L且CD4+>100/μL。藥物預(yù)防：精準(zhǔn)干預(yù)，降低特定感染風(fēng)險(xiǎn)3病毒感染預(yù)防-HBV再激活：HBsAg陽(yáng)性或HBcAb陽(yáng)性且需免疫抑制治療者，恩替卡韋（0.5mg口服，每日1次）或替諾福韋（300mg口服，每日1次）全程預(yù)防，停藥后繼續(xù)監(jiān)測(cè)12個(gè)月。-CMV再激活：供者CMVIgG陽(yáng)性/受者陰性（D+/R-）或移植后GVHD患者，更昔洛韋（5mg/kg靜脈滴注，每12小時(shí)1次）預(yù)防性治療，直至CD4+>100/μL。-PCP預(yù)防：CD4+<200/μL或接受>2周激素治療（≥20mg/d潑尼松等效劑量）者，復(fù)方新諾明（960mg口服，每周3次），不能耐受者使用氨苯砜（100mg口服，每日1次）+甲氧芐啶（25mg口服，每周1次）。123藥物預(yù)防：精準(zhǔn)干預(yù)，降低特定感染風(fēng)險(xiǎn)4免疫球蛋白替代-低IgG血癥：IgG<5g/L且反復(fù)細(xì)菌感染者，IVIG400mg/kg靜脈滴注，每4周1次，直至IgG>7g/L或感染風(fēng)險(xiǎn)降低。支持治療：改善免疫狀態(tài)，增強(qiáng)抗感染能力支持治療是感染防控的“基礎(chǔ)工程”，通過(guò)優(yōu)化患者整體狀況，提升免疫功能，間接降低感染風(fēng)險(xiǎn)。支持治療：改善免疫狀態(tài)，增強(qiáng)抗感染能力1營(yíng)養(yǎng)支持-早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者，鼻腸管輸注短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（如百普力），目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，避免腸黏膜萎縮。-營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：添加ω-3多不飽和脂肪酸（魚油）、精氨酸、核苷酸等免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)素，改善免疫功能。支持治療：改善免疫狀態(tài)，增強(qiáng)抗感染能力2造血生長(zhǎng)因子應(yīng)用-G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）：中性粒細(xì)胞缺乏期（ANC<0.5×10?/L）且預(yù)期缺乏>10天者，皮下注射G-CSF5μg/kg/d，直至ANC>10.0×10?/L，縮短中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間。支持治療：改善免疫狀態(tài)，增強(qiáng)抗感染能力3免疫功能調(diào)節(jié)-IL-7（白細(xì)胞介素-7）：免疫重建延遲（CD4+<100/μL持續(xù)>3個(gè)月）者，可考慮重組人IL-7（rhIL-7）皮下注射，促進(jìn)T細(xì)胞再生。-胸腺肽α1：低免疫功能狀態(tài)者，胸腺肽α11.6mg皮下注射，每周2次，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群平衡。04特殊場(chǎng)景感染防控：應(yīng)對(duì)復(fù)雜挑戰(zhàn)，個(gè)體化施策特殊場(chǎng)景感染防控：應(yīng)對(duì)復(fù)雜挑戰(zhàn)，個(gè)體化施策CAR-T治療過(guò)程中，部分特殊場(chǎng)景（如CRS/ICANS、難治性感染、特殊病原體感染）的防控需突破常規(guī)方案，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)作。CRS/ICANS患者的感染防控CRS是CAR-T治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，需大劑量激素或托珠單抗治療，進(jìn)一步抑制免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。CRS/ICANS患者的感染防控1激素治療期間的防控-PCP預(yù)防：使用潑尼松≥20mg/d或等效劑量激素超過(guò)4周者，必須啟動(dòng)復(fù)方新諾明預(yù)防。-真菌與病毒監(jiān)測(cè)：激素使用期間，每周檢測(cè)CMV/EBVDNA、G/GM試驗(yàn)，若出現(xiàn)發(fā)熱、肺部浸潤(rùn)，需行支氣管鏡肺泡灌洗（BALF）GM/PCR檢測(cè)，排除侵襲性肺曲霉病。-血糖控制：激素誘發(fā)的高血糖（血糖>10mmol/L）需使用胰島素強(qiáng)化治療，高血糖狀態(tài)易并發(fā)細(xì)菌感染（如皮膚軟組織感染、尿路感染）。CRS/ICANS患者的感染防控2托珠單抗使用后的感染風(fēng)險(xiǎn)-中性粒細(xì)胞減少：托珠單抗可能引起中性粒細(xì)胞減少（發(fā)生率約10%），需監(jiān)測(cè)血常規(guī)，ANC<1.0×10?/L時(shí)加用G-CSF。-腸道屏障功能：托珠單抗可能加重腸道黏膜損傷，增加細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)，可使用谷氨酰胺保護(hù)腸黏膜，避免使用喹諾酮類抗生素（可能誘發(fā)艱難梭菌感染）。難治性感染的防控策略難治性感染（耐藥菌感染、真菌血癥、病毒血癥）是CART患者死亡的主要原因，需快速病原學(xué)診斷、多藥聯(lián)合治療。難治性感染的防控策略1耐藥菌感染-MRSA感染：首選萬(wàn)古霉素（15-20mg/kg，每8-6小時(shí)1次，目標(biāo)谷濃度15-20μg/mL），不能耐受者使用利奈唑胺（600mg口服/靜脈，每12小時(shí)1次）或替加環(huán)素（50mg靜脈，每12小時(shí)1次）。-CRE感染：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇美羅培南-法硼酸/克伯松（2g，每8小時(shí)1次靜脈滴注3小時(shí)）或頭孢他啶-阿維巴坦（2.5g，每6小時(shí)1次），聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星）。難治性感染的防控策略2侵襲性真菌感染-曲霉感染：首選伏立康唑（6mg/kg，每12小時(shí)1次×2劑后，4mg/kg，每12小時(shí)1次），不能耐受者使用艾沙康唑（200mg，每12小時(shí)1次×2劑后，200mg，每日1次）。-念珠菌血癥：中性粒細(xì)胞缺乏者首選卡泊芬凈（70mg負(fù)荷量后，50mg/d），非中性粒細(xì)胞缺乏者可用氟康唑（800mg/d）。難治性感染的防控策略3病毒耐藥感染-耐藥CMV：更昔洛韋耐藥（UL54基因突變）者，改用膦甲酸鈉（90mg/kg，每12小時(shí)1次）或西多福韋（5mg/kg，每周1次），聯(lián)合CMV特異性T細(xì)胞輸注。-耐藥HSV/VZV：阿昔洛韋耐藥（TK基因突變）者，使用膦甲酸鈉（90mg/kg，每12小時(shí)1次）或西多福韋（5mg/kg，每周1次）。特殊病原體感染的防控1卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（PCP）-高危人群：CD4+<200/μL、長(zhǎng)期激素治療、既往PCP病史者，需終身預(yù)防復(fù)方新諾明（960mg，每周3次）。-治療：輕中度患者復(fù)方新諾明（15-20mg/kg，每6小時(shí)1次，療程21天），重癥者加用潑尼松（40mg/d，逐漸減量），不能耐受者用氨苯砜+甲氧芐啶。特殊病原體感染的防控2侵襲性毛霉病-高危因素：糖尿病酮癥酸中毒、長(zhǎng)期激素、鐵過(guò)載。1-診斷：組織病理學(xué)（見(jiàn)寬菌絲，無(wú)隔）+GM試驗(yàn)（可假陰性），需行鼻竇/肺病灶活檢。2-治療：兩性霉素B脂質(zhì)體（5mg/kg，每日1次）+手術(shù)清創(chuàng)，控制血糖，鐵螯合劑（去鐵胺）降低鐵負(fù)荷。3特殊病原體感染的防控3人類博卡病毒（HBoV）與偏肺病毒（hMPV）-特點(diǎn)：易引起下呼吸道感染，多見(jiàn)于免疫重建期兒童患者。-防控：目前無(wú)特異性抗病毒藥物，以支持治療為主，高危人群（如異基因造血干細(xì)胞移植后）可考慮靜脈免疫球蛋白。05多學(xué)科協(xié)作（MDT）：整合資源，提升防控效能多學(xué)科協(xié)作（MDT）：整合資源，提升防控效能CAR-T患者感染防控涉及血液科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、護(hù)理部等多學(xué)科，MDT模式是保障防控方案落地、提高療效的關(guān)鍵。MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)建與職責(zé)分工1核心團(tuán)隊(duì)成員A-血液科：負(fù)責(zé)CAR-T治療決策、病情評(píng)估、免疫抑制劑調(diào)整。B-感染科：主導(dǎo)感染性疾病的診斷、抗感染方案制定、耐藥菌管理。C-重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：處理重癥感染（感染性休克、ARDS）、器官功能支持。D-檢驗(yàn)科：快速病原學(xué)檢測(cè)（宏基因組測(cè)序mNGS、藥敏試驗(yàn)）、免疫指標(biāo)監(jiān)測(cè)。E-藥學(xué)部：抗感染藥物劑量調(diào)整、藥物相互作用管理、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。F-護(hù)理部：落實(shí)環(huán)境管理、個(gè)人防護(hù)、導(dǎo)管護(hù)理、用藥依從性教育。MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)建與職責(zé)分工2協(xié)作機(jī)制-定期病例討論：每周召開(kāi)1次感染防控MDT會(huì)議，分析疑難病例，調(diào)整防控方案。-快速響應(yīng)通道：重癥感染（如膿毒癥、真菌血癥）啟動(dòng)24小時(shí)內(nèi)MDT會(huì)診，優(yōu)化治療策略。MDT在感染防控中的具體應(yīng)用1病原學(xué)快速診斷-mNGS技術(shù)：對(duì)傳統(tǒng)培養(yǎng)陰性（如不明原因發(fā)熱、腦脊液感染）的患者，采用mNGS檢測(cè)血液、腦脊液、BALF等樣本中的病原體，陽(yáng)性率較傳統(tǒng)方法提高40%-60%，指導(dǎo)精準(zhǔn)抗感染治療。-藥敏指導(dǎo)用藥：檢驗(yàn)科提供快速藥敏試驗(yàn)（如MALDI-TOFMS），48小時(shí)內(nèi)報(bào)告結(jié)果，幫助臨床調(diào)整抗生素，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)間。MDT在感染防控中的具體應(yīng)用2個(gè)體化抗感染方案制定-藥物劑量調(diào)整：腎功能不全患者，萬(wàn)古霉素需根據(jù)谷濃度調(diào)整劑量（目標(biāo)15-20μg/mL）；肝功能不全者，棘白菌素類無(wú)需調(diào)整劑量，三唑類需減量。-藥物相互作用管理：CAR-T治療常聯(lián)用他克莫司，抗真菌藥物（如伏立康唑）可升高他克莫司濃度，需監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整他克莫司劑量。MDT在感染防控中的具體應(yīng)用3護(hù)理與患者教育-標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程：制定《CAR-T患者感染防控護(hù)理手冊(cè)》，涵蓋手衛(wèi)生、口