ECMO管路預充與排氣標準化操作方案演講人04/管路預充：規(guī)范化流程與細節(jié)把控03/操作前準備：標準化基礎的三重保障02/引言：ECMO管路預充與排氣的核心意義01/ECMO管路預充與排氣標準化操作方案06/質量控制與持續(xù)改進：標準化操作的閉環(huán)管理05/排氣操作：徹底性與安全性的終極考驗08/總結：標準化操作是ECMO安全的生命線07/團隊協(xié)作與人文關懷：標準化操作的情感支撐目錄01ECMO管路預充與排氣標準化操作方案02引言：ECMO管路預充與排氣的核心意義引言：ECMO管路預充與排氣的核心意義在體外膜肺氧合（ECMO）技術的臨床應用中，管路預充與排氣是上機前至關重要的操作環(huán)節(jié)，其質量直接關系到患者循環(huán)的穩(wěn)定性、并發(fā)癥發(fā)生率乃至救治成功率。作為ECMO團隊的核心成員，我深刻體會到：預充不徹底導致的氣栓、排氣不規(guī)范引發(fā)的血栓，或是參數(shù)設置偏差造成的管路損傷，都可能成為患者救治道路上的“隱形殺手”。標準化操作并非機械流程的堆砌，而是基于循證醫(yī)學與臨床經(jīng)驗的“生命防線”——它要求我們在每一個步驟中精準把控細節(jié)，在每一個環(huán)節(jié)中堅守患者安全至上的原則。本文將從操作前準備、預充流程、排氣技巧、質量控制、應急處理及團隊協(xié)作六個維度，系統(tǒng)闡述ECMO管路預充與排氣的標準化方案，旨在為臨床實踐提供可復制、可推廣的操作規(guī)范，最大限度保障ECMO治療的安全性與有效性。03操作前準備：標準化基礎的三重保障操作前準備：標準化基礎的三重保障預充與排氣的質量始于充分的準備，如同建筑的地基，唯有扎實穩(wěn)固，方能支撐后續(xù)操作的精準實施。操作前準備需涵蓋環(huán)境、物品、人員及患者評估四個維度，缺一不可。1環(huán)境準備：無菌與安全的雙重屏障ECMO預充區(qū)域需嚴格劃分無菌區(qū)與清潔區(qū)，空氣層流凈化級別需達到萬級以上，手術臺面、地面采用含氯消毒劑擦拭（有效氯500mg/L），每日3次，并記錄消毒時間與執(zhí)行人。室溫控制在22-25℃，濕度維持在50%-60%，避免低溫導致預充液結晶或高濕滋生微生物。同時，需配備獨立的電源插座（配備穩(wěn)壓裝置）、應急照明及滅火設備，確保操作過程中突發(fā)斷電、設備故障時能迅速響應。2物品準備：全面性與適配性的精準匹配物品準備需遵循“三查七對”原則，確保型號、規(guī)格、有效期無誤，具體清單如下：-核心設備：ECMO主機（含泵頭、氧合器、熱交換器）、離心泵、變溫水箱、管路套包（動脈端、靜脈端、氧合器連接管）、三通接頭、壓力傳感器、延長管等，需根據(jù)患者體重選擇合適型號（如氧合器膜肺面積0.8-1.2㎡/㎡體表面積，管路直徑成人通常為3/8英寸或1/4英寸）。-預充液：復方電解質注射液（如Plasma-LyteA）1000-1500ml（成人），肝素生理鹽水（生理鹽水500ml+肝素100-125U，即2-5U/ml）500ml，需提前置于37℃恒溫箱預熱，避免低溫刺激血管收縮。-輔助物品：無菌手套（無菌級別）、10ml/20ml/50ml注射器、止血鉗、血管鉗、無菌紗布、透明敷貼、標簽紙、筆、醫(yī)療垃圾桶、銳器盒等。2物品準備：全面性與適配性的精準匹配-監(jiān)測設備：血氧飽和度探頭、壓力監(jiān)測儀、ACT（活化凝血時間）檢測儀，需提前校準，確保數(shù)值準確。3人員準備：明確分工與責任到人01ECMO團隊需至少由3名成員組成，明確角色分工：02-主操作者：由具備ECMO資質的醫(yī)師或資深護士擔任，負責整體操作流程把控、關鍵步驟決策（如排氣終點判斷）及團隊協(xié)調。03-助手：負責協(xié)助物品傳遞、管路固定、參數(shù)記錄，并實時監(jiān)測患者生命體征（如血壓、心率、血氧飽和度）。04-巡回護士：負責環(huán)境管理、應急物品補充、與相關科室（如麻醉科、輸血科）聯(lián)絡，確保操作銜接順暢。05操作前需召開簡短術前會議，明確患者病情、ECMO模式（VV/VV/V）、抗凝方案及操作重點，確保團隊成員信息同步。4患者評估：個體化方案的制定依據(jù)在預充前，需再次確認患者基本信息（姓名、住院號）、ECMO指征（如ARDS、心源性休克）、抗凝狀態(tài)（ACT基線值、有無出血傾向）、血管通路情況（插管位置、深度、通暢度）及過敏史（對預充液、肝素等成分）。對于特殊患者（如低體重兒、肝功能不全者），需調整預充液劑量與肝素濃度，避免容量過負荷或抗凝不足。04管路預充：規(guī)范化流程與細節(jié)把控管路預充：規(guī)范化流程與細節(jié)把控預充是ECMO管路“激活”的關鍵步驟，其核心目標是排出管路及氧合器內的氣體，濕潤管路內壁，防止血液成分黏附形成血栓，同時建立有效的管路循環(huán)通路。預充流程需嚴格遵循“液體遞進、壓力可控、全程監(jiān)測”的原則，分步驟精準實施。1管路安裝與連接：物理結構的精準構建-管路展開與固定：從無菌包裝中取出ECMO管路套包，避免觸碰非無菌區(qū)域。按照血流方向（靜脈端→泵頭→氧合器→熱交換器→動脈端）逐步展開管路，使用血管鉗固定管路末端，防止滑脫。將管路懸掛于專用支架上，保持自然彎曲，避免過度扭曲或折疊（尤其是氧合器膜肺部分，折疊可導致膜肺纖維撕裂）。-接口連接與密封性檢查：按照管路圖譜連接各接口（如靜脈端與引流管、動脈端與輸注管），確保插入深度足夠（通常為2-3cm），使用順時針旋轉方式固定，防止松脫。連接完成后，使用肝素生理鹽水（10ml）緩慢沖洗每個接口，觀察有無滲漏，必要時使用無菌膠帶加固。2預充液注入與循環(huán)：液體驅氣的漸進過程-初始預充（復方電解質注射液）：①助手使用50ml注射器抽取復方電解質注射液，連接管路“預充端口”（通常位于靜脈端三通），緩慢注入液體，同時主操作者輕拍管路（尤其是垂直段、三通接頭處），幫助氣體排出。②待液體充滿靜脈端管路后，啟動離心泵（初始流速設為500ml/min，避免過高流速導致管路顫動），將液體泵入泵頭，觀察泵頭旋轉是否平穩(wěn)，有無異常噪音（如咔噠聲提示泵頭安裝不當）。③液體進入氧合器后，需輕拍氧合器外殼（避免用力過猛損傷膜肺纖維），同時降低流速至300ml/min，使液體均勻浸潤膜肺表面，排出膜肺纖維束內的氣體。④液體流經(jīng)熱交換器時，需打開變溫水箱循環(huán)（水溫設置37℃，避免溫度過高導致管路2預充液注入與循環(huán)：液體驅氣的漸進過程變形），確保熱交換器內無氣體滯留。-抗凝預充（肝素生理鹽水）：①待復方電解質注射液充滿整個管路（動脈端出口有液體連續(xù)流出），停止泵，更換注射器為肝素生理鹽水，按照“先動脈端后靜脈端”順序，再次緩慢注入液體，重點沖洗三通接頭、壓力傳感器接口等易殘留氣體的部位。②啟動離心泵，流速維持在200-300ml/min，循環(huán)肝素生理鹽水5-10分鐘，使肝素均勻涂抹于管路內壁，形成抗凝表面（此步驟稱為“管路肝素化”，可減少血液接觸激活反應）。③循環(huán)過程中，需實時監(jiān)測管路壓力（動脈端壓力維持在100-150mmHg，靜脈端壓力維持在-50--100mmHg，避免負壓過高導致管路塌陷），若壓力異常升高，提示管路扭曲或氧合器阻塞，需立即排查。3預充過程中的監(jiān)測與記錄：動態(tài)數(shù)據(jù)的全程追蹤預充全程需實時記錄以下參數(shù)，形成可追溯的操作記錄：-液體入量與出量：復方電解質注射液、肝素生理鹽水的注入量與循環(huán)后排出量，確保無外滲（出入量誤差需≤50ml）。-管路壓力：動脈端、靜脈端、氧合器前后的壓力值，每小時記錄1次，壓力波動超過20%需及時分析原因。-患者生命體征：心率、血壓、血氧飽和度，預充液快速輸入可能導致容量過負荷，尤其對心功能不全患者，需嚴格控制輸液速度（成人≤200ml/min）。-設備運行狀態(tài)：離心泵轉速、氧合器氣體流量（如為膜肺型ECMO，需預充氧合器氣體入口，通常設置為氧氣流量1-2L/min，氧氣濃度100%）、變溫水箱溫度，確保參數(shù)穩(wěn)定。05排氣操作：徹底性與安全性的終極考驗排氣操作：徹底性與安全性的終極考驗排氣是預充流程的收尾，也是預防氣栓的關鍵環(huán)節(jié)。ECMO管路內殘留的氣體（尤其是微小氣栓）可通過血液循環(huán)進入重要臟器（如腦、肺、冠狀動脈），導致栓塞、梗死等嚴重并發(fā)癥。排氣操作需遵循“從低到高、從遠到近、分段排空”的原則，確保管路內無肉眼可見的氣體。1排氣前檢查：再次確認管路狀態(tài)01排氣前需完成以下檢查，避免“帶病操作”：02-管路連接是否牢固，有無滲漏（重點檢查三通接頭、泵頭連接處）。03-氧合器膜肺是否充分浸潤（透光觀察，膜肺纖維束間無氣泡聚集）。04-變溫水箱溫度是否穩(wěn)定（37±1℃），避免溫度過高導致氣體膨脹。05-患者血管通路是否通暢（回抽血流通暢，無血栓形成）。2靜脈端排氣：血液引流的“入口凈化”-連接患者端靜脈管路：將預充完成的靜脈端管路與患者股靜脈/頸內靜脈插管連接，使用止血鉗夾閉管路，避免氣體進入患者體內。-回抽排氣法：①助手使用20ml注射器連接靜脈端“排氣端口”（靠近患者插管側的三通），緩慢回抽，同時主操作者輕拍管路，使管路內氣體隨液體被抽出。②回抽過程中，需觀察注射器內氣體是否完全排出，若反復出現(xiàn)氣體，提示管路內存在殘留氣腔（如垂直管段），需調整患者體位（如抬高床頭30），利用重力使氣體聚集于管路最高點，再行抽吸。③待靜脈端管路內無氣體，且注射器內抽出暗紅色血液（提示已接觸患者血液），夾閉排氣端口，松開止血鉗，建立靜脈引流通路。3動脈端排氣：血液輸注的“出口凈化”-連接患者端動脈管路：將動脈端管路與患者股動脈/頸總動脈插管連接，同樣使用止血鉗夾閉管路。-推注排氣法：①助手使用10ml注射器抽取患者自體血或庫血（需交叉配血完成），連接動脈端“排氣端口”（靠近患者插管側的三通），緩慢推注血液，同時主操作者沿血流方向輕拍管路（從泵頭→氧合器→動脈端），將氣體向排氣端口驅趕。②推注過程中，需密切觀察動脈壓力變化，若壓力突然升高（>180mmHg），提示氣體堵塞管路，需立即停止推注，重新夾閉管路，行抽吸排氣。③待動脈端管路內無氣體，且排氣端口流出鮮紅色血液（提示已進入患者動脈系統(tǒng)），夾閉排氣端口，松開止血鉗，建立動脈輸注通路。4氧合器與熱交換器排氣：核心部件的徹底排空氧合器膜肺纖維束密集，熱交換器管道細長，是氣體殘留的“高危區(qū)域”，需重點排氣：-氧合器排氣：透光觀察氧合器外殼，若膜肺纖維束間仍有氣泡，可輕拍外殼或輕輕抖動氧合器（避免劇烈晃動損傷纖維束），同時維持泵流速在100-200ml/min，利用液體流動帶出氣體。-熱交換器排氣：檢查熱交換器進出口，若有氣體聚集，可短暫升高變溫水箱溫度至40℃，利用熱脹冷縮原理使氣體膨脹，再通過排氣端口抽吸，溫度恢復至37℃后繼續(xù)循環(huán)。5排氣終點判斷：安全標準的量化指標排氣完成的判斷需結合“肉眼觀察”“壓力監(jiān)測”“超聲檢測”三重標準，確保無氣栓殘留：-肉眼觀察：管路各段（尤其是垂直段、三通接頭、氧合器）無肉眼可見的氣泡，液體呈均勻流動狀態(tài)。-壓力監(jiān)測：動脈端壓力波動在10-20mmHg范圍內（無異常升高），靜脈端負壓穩(wěn)定（無塌陷或負壓過大致使氣體吸入）。-超聲檢測：有條件時，使用心臟超聲探頭經(jīng)胸/經(jīng)食管探查右心房、肺動脈，確認無氣影（此為金標準，尤其對高危患者如新生兒、肺動脈高壓患者）。06質量控制與持續(xù)改進：標準化操作的閉環(huán)管理質量控制與持續(xù)改進：標準化操作的閉環(huán)管理預充與排氣并非一次性操作，而是需要通過質量控制與持續(xù)改進，形成“操作-監(jiān)測-反饋-優(yōu)化”的閉環(huán)管理，確保流程的長期有效性。1操作記錄與數(shù)據(jù)追溯建立ECMO預充與排氣專用記錄單，詳細記錄操作時間、操作者、患者信息、管路型號、預充液劑量、肝素濃度、各階段壓力值、排氣耗時、并發(fā)癥（如氣栓、滲漏）等，確保每一步驟可追溯。每月匯總分析記錄數(shù)據(jù)，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率（如氣栓發(fā)生率需＜0.1%），識別操作中的薄弱環(huán)節(jié)（如某品牌氧合器排氣耗時較長）。2并發(fā)癥預防與處理-氣栓：預防的關鍵是徹底排氣與壓力監(jiān)測，一旦發(fā)生氣栓（表現(xiàn)為動脈壓力驟降、患者血氧飽和度下降），立即夾閉管路，頭低足高位（使氣栓漂浮于右心房），必要時行右心房抽吸或介入取栓。01-血栓形成：預防重點包括肝素化充分（ACT維持在目標值180-220秒）、管路無扭曲、預充液充分覆蓋內壁，若發(fā)現(xiàn)管路內有血栓（如管壁出現(xiàn)條索狀物），需立即更換管路，并檢查抗凝方案。02-管路滲漏：多因接口連接不牢，一旦發(fā)生，立即夾閉近心端與遠心端管路，更換滲漏管段，重新無菌連接，并評估患者容量狀態(tài)（是否需補充血容量）。033流程優(yōu)化與標準化更新結合最新循證醫(yī)學證據(jù)與臨床經(jīng)驗，定期修訂預充與排氣標準化方案（如新型ECMO管路上市后，需調整預充流速與排氣步驟）。通過團隊討論、模擬訓練（如使用ECMO模擬人演練排氣技巧）、案例分析會（分享并發(fā)癥經(jīng)驗），持續(xù)優(yōu)化操作流程，提升團隊應對復雜情況的能力。07團隊協(xié)作與人文關懷：標準化操作的情感支撐團隊協(xié)作與人文關懷：標準化操作的情感支撐ECMO預充與排氣雖為技術操作，但離不開團隊的緊密協(xié)作與對患者的人文關懷。在緊張的操作過程中，一句“我來固定管路，你專注排氣”的提醒，一個輕拍肩膀的鼓勵，都能緩解操作者的壓力，提升配合默契。同時，需關注患者的心理狀態(tài)，如意識清醒者，可提前告知操作步驟（“現(xiàn)在為您連接管路，會有點涼，別緊張”），減少其恐懼感，體現(xiàn)“技術有溫度”的醫(yī)療服務理念。08總結：標準化操作是ECMO安全的生命線總結：標準化操作是ECMO安全的生命線ECMO管路預充與排氣標