中國老年人重癥監(jiān)護病房獲得性衰弱預(yù)防與管理專家共識2025隨著世界人口分布的老齡化轉(zhuǎn)變，重癥監(jiān)護病房的患者也在向老齡化轉(zhuǎn)變。ICU獲得性衰弱是指患者處于危重狀態(tài)時出現(xiàn)、不能歸因于重癥以外其他原因的全身性肌無力。ICU-AW是重癥患者，尤其是老年重癥患者的常見并發(fā)癥，由于評估時間、評估方式、基礎(chǔ)病等諸多因素的差異，不同研究報道ICU-AW的患病率有所不同，F(xiàn)azzini等一項納入54項研究的Meta分析顯示，重癥患者中罹患ICU-AW的患者總體占比約為48%。ICU-AW與重癥患者機械通氣和ICU住院時間的延長、住院費用增加以及更高的1年死亡率等不良后果相關(guān)，除此之外，ICU-AW與ICU出院后較高死亡率以及6個月幸存者的較低身體機能獨立相關(guān)，給社會及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生對ICU-AW的關(guān)注迄今仍然較少，且診斷及預(yù)防管理國內(nèi)尚無規(guī)范。ICU-AW目前無特別的治療藥物，重在預(yù)防。隨著人口老齡化及老年重癥患者的增加，對老年重癥患者ICU-AW的臨床診斷與預(yù)防管理亟待規(guī)范，而目前國內(nèi)外尚無針對老年重癥患者ICU-AW診斷與預(yù)防管理的權(quán)威指南或?qū)＜夜沧R。一項來自31個省、自治區(qū)、直轄市的3206名ICU工作人員參與完成的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，ICU-AW評估的主要障礙包括缺乏知識與技能、患者認(rèn)知障礙以及缺乏ICU-AW評估指南和程序等。因此，由中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年內(nèi)分泌代謝疾病學(xué)組發(fā)起，在中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分會組織下共同制定了《中國老年人ICU獲得性衰弱預(yù)防與管理專家共識》，以期能為臨床上老年重癥患者ICU-AW的預(yù)防及管理提供指導(dǎo)和幫助，改善老年重癥患者的臨床結(jié)局。術(shù)語說明：目前國內(nèi)關(guān)于intensivecareunit-acquiredweakness(ICU-AW)的中文表述有ICU獲得性衰弱、ICU獲得性肌無力等。近年來使用術(shù)語"ICU獲得性衰弱"較多。而在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，衰弱常特指老年人群中老年綜合征之衰弱綜合征(Frailty)，指由于與年齡相關(guān)的衰退和機體穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，老年人對輕微打擊(如致病因素或治療措施)的耐受性下降狀態(tài)。本共識所指ICU-AW則主要聚焦在ICU接受治療的重癥患者，有別于Frailty。臨床上Frailty與ICU-AW關(guān)系密切，存在老年衰弱綜合征是老年重癥患者罹患ICU-AW的重要危險因素之一，而老年重癥ICU-AW患者出院后又常出現(xiàn)Frailty或原有Frailty者癥狀加重，表現(xiàn)為耐力(resistance)下降、行走困難(ambulation)、合并多種疾病(illnesses)、體重減輕等。老年重癥患者的ICU-AW與Frailty的臨床表現(xiàn)存在交叉重疊。ICU-AW由重癥引發(fā)，預(yù)防和管理措施及早到位、重癥狀態(tài)糾正后其相關(guān)癥狀和體征就可能逆轉(zhuǎn)。ICU-AW通常表現(xiàn)為全身性肌無力。ICU-AW與一般的肌無力或者肌少癥等有比較明確病因引起的肌無力，在臨床表現(xiàn)上很難明確區(qū)分，ICU-AW指的是除了重癥因素沒有其他合理解釋的病因?qū)е碌募o力；ICU-AW的肌無力通常對稱發(fā)生，多累及四肢和呼吸肌，一般不累及面部肌肉。ICU-AW的發(fā)生機制迄今尚無完全闡明，可表現(xiàn)為重癥多神經(jīng)病變(criticalillnesspolyneuropathy，CIP)、重癥肌病(criticalillnessmyopathy，CIM)和以上兩者同時存在的重癥神經(jīng)肌病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)。一、共識制訂方法學(xué)本專家共識由中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年內(nèi)分泌代謝疾病學(xué)組牽頭，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分會聯(lián)合組織制訂。已在國際實踐指南注冊平臺(http：//)完成雙語注冊(注冊號：PREPARE-2024CN931)，尚未檢索到相同或類似主題的指南注冊記錄。本專家共識制定依據(jù)《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)》，符合《WHO指南制訂手冊》和美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院臨床實踐指南定義，參考衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目(reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT)進行專家共識的制定和撰寫。1．共識制訂委員會專家共識制訂委員會由首席專家、指導(dǎo)委員會、推薦意見共識組、秘書組、證據(jù)評價組和外審組構(gòu)成。(1)首席專家：由1~2名首席臨床專家組成。首席專家的主要職責(zé)包括：①是共識的總負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)共識的內(nèi)容及質(zhì)控；②負(fù)責(zé)管理共識工作組成員的利益沖突。(2)指導(dǎo)委員會：成員由具有豐富專家共識制訂經(jīng)驗的臨床專家和方法學(xué)家組成。主要職責(zé)包括：①確定共識主題和范圍；②組建共識其他工作組；③審核及批準(zhǔn)共識計劃書；④監(jiān)督共識制定流程；⑤批準(zhǔn)推薦意見和共識全文。(3)推薦意見專家組：由多學(xué)科成員組成，包括老年醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師、護士、營養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師等。主要職責(zé)包括：①根據(jù)目標(biāo)人群、方案或干預(yù)措施、對照及可能的結(jié)局(population，intervention，comparisonandoutcome，PICO)原則構(gòu)建臨床問題，并遴選結(jié)局指標(biāo)；②制訂共識計劃書；③指導(dǎo)并監(jiān)督證據(jù)檢索、評價和形成決策表；④達成推薦意見共識；⑤撰寫共識全文并提交審核專家組審核。(4)審核專家組：審核共識初稿，提出修改意見，最終提交指導(dǎo)委員會批準(zhǔn)。(5)執(zhí)筆組：由老年醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、臨床營養(yǎng)?？漆t(yī)師、護師和方法學(xué)專家組成。執(zhí)筆組主要職責(zé)包括：①起草共識計劃書，完成共識注冊；②調(diào)研臨床問題；③組織共識制訂過程中的相關(guān)會議；④完成共識外審協(xié)調(diào)事宜；⑤記錄共識制訂的全過程；⑥協(xié)調(diào)各組的其余相關(guān)事宜。(6)證據(jù)評價組：由3~10名接受過循證醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)的人員構(gòu)成。主要職責(zé)包括：①完成文獻檢索和證據(jù)分級；②協(xié)助執(zhí)筆組處理共識制訂過程中與證據(jù)相關(guān)的問題。(7)外審組：由未直接參加本共識制訂的相關(guān)領(lǐng)域人員組成，其職責(zé)主要是審核共識初稿，提出修改建議和意見。2．臨床問題的調(diào)研與確定通過查閱老年人ICU-AW相關(guān)文獻，對國內(nèi)外相關(guān)指南、共識、高質(zhì)量系統(tǒng)評價以及臨床研究進行整理分析，對利益相關(guān)人員進行深度訪談，并結(jié)合專家組成員多年臨床經(jīng)驗，初步產(chǎn)生老年人ICU-AW相關(guān)臨床問題(共有12個臨床問題)，形成初始臨床問題清單。先后開展了2輪德爾菲調(diào)查，召開了1次面對面專家共識會議，進行臨床問題甄選的討論及投票，對初始臨床問題進行歸類、去重、合并。經(jīng)共識編撰委員會多次討論、歸納總結(jié)，確定本共識從分類、診斷、危險因素及預(yù)后、在院患者預(yù)防及管理、出院后管理5個方面進行推薦，共針對12個關(guān)鍵問題提出了19項推薦意見。3．共識的證據(jù)檢索檢索范圍包括外文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Scopus、WebofScience、CochraneLibrary、Ovid)、中文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫)，中文檢索式由"老年""重癥""衰弱""肌無力""危重癥性肌病""危重癥性多神經(jīng)病變""危重癥性神經(jīng)肌病"等中文相關(guān)詞匯及邏輯符號組成，英文檢索式由"intensivecareunit[MeSH]""criticalillness[MeSH]""frailty[MeSH]""intensivecareunit-acquiredweakness""criticalillnessmyopathy""criticalillnesspolyneuropathy""criticalillnessneuromyopathy""aged[MeSH]""geriatrics[MeSH]""elderly"等詞匯及邏輯符號組成。檢索時限：從數(shù)據(jù)庫建庫至2025年1月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年重癥患者中的衰弱人群，年齡≥60歲；(2)文獻研究類型為臨床指南、專家共識、系統(tǒng)綜述、Meta分析、隨機對照試驗、橫斷面研究、隊列研究及病例對照研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表文獻；(2)入住ICU前即發(fā)生衰弱或因非重癥原因所導(dǎo)致衰弱的人群；根據(jù)題目、摘要和全文順序逐級篩選文獻，然后提取最終納入研究的各項信息。每篇文獻的篩選和信息提取工作均由2名研究人員獨立完成，若存在分歧，則共同討論解決或咨詢第3名研究人員。檢索后篩選了中英文文獻553篇，最終納入88篇。4．共識證據(jù)評價本共識將證據(jù)級別分為A、B、C。證據(jù)級別A：證據(jù)基于多項隨機對照試驗或Meta分析。證據(jù)級別B：證據(jù)基于至少一項隨機對照試驗或多項大型非隨機對照研究。證據(jù)級別C：證據(jù)基于專家共識意見和/或小規(guī)模研究、回顧性研究或臨床注冊研究。利用德爾菲法及面對面專家共識會議法形成推薦意見并達成共識。本共識對推薦類別定義如下：Ⅰ類推薦：證據(jù)和/或總體一致認(rèn)為該治療措施或方法有益、有效，應(yīng)該采用；Ⅱ類推薦：關(guān)于該治療措施或方法的有效性的證據(jù)不一致或觀點尚有分歧，其中Ⅱa類推薦指有關(guān)證據(jù)和/或觀點傾向于有效，Ⅱb類推薦指有關(guān)證據(jù)和/或觀點尚不足以證明有效；Ⅲ類推薦：證據(jù)和/或總體一致認(rèn)為該治療措施或方法無用和/或無效，在某些情況下可能有害，不推薦使用。5．共識目標(biāo)人群和使用者本共識聚焦在ICU接受治療的老年重癥患者(年齡≥60歲)。使用者為從事臨床工作的醫(yī)師、護士，臨床藥理、營養(yǎng)醫(yī)師，康復(fù)科醫(yī)師和治療師等。6．利益沖突聲明共識指導(dǎo)委員會、共識制訂工作組、共識秘書組、證據(jù)評價組和共識評審小組所有成員均按要求填寫利益聲明表，并對可能存在的利益沖突進行管理。本共識未接受任何基金資助。二、ICU-AW的分類1984年Bolton等報道了5例重癥患者在疾病高峰期發(fā)生的嚴(yán)重運動和感覺多發(fā)性神經(jīng)病，即重癥多神經(jīng)病變。迄今已有不少在ICU住院或其他重癥患者中出現(xiàn)嚴(yán)重肌病的報道；2000年，Lacomis等提出了重癥肌病的概念。2003年，Bednarik等在前瞻性研究46例、至少兩個器官系統(tǒng)衰竭的重癥患者中發(fā)現(xiàn)，重癥患者神經(jīng)肌肉受累的幾種表現(xiàn)，即肌肉興奮性降低、肌病、運動軸突神經(jīng)病變和感覺神經(jīng)病變等同時存在，表明重癥患者的肌無力可能存在神經(jīng)與肌肉病變的重疊。其后，Stevens等對ICU-AW的分類進行了概括，提出ICU-AW可分為CIP、CIM、CINM三種類型。然而在臨床實踐中，這三種類型往往存在重疊，分類困難，精準(zhǔn)分類對于ICU-AW的防治效果有多大的影響尚未見相關(guān)報道。肌肉隨著年齡的增長會出現(xiàn)退化，縱向研究表明，在75歲的人群中，女性肌肉質(zhì)量每年損失0.64%~0.70%，男性每年損失0.80%~0.98%。肌肉力量隨衰老損失得更快，男性的肌肉力量每年損失3.0%~4.0%，女性每年2.5%~3.0%。老年人神經(jīng)肌肉的功能均有不同程度退化，且老年人群既往存在肌少癥、衰弱及神經(jīng)病變的病例基數(shù)較大，ICU-AW更易發(fā)生，需根據(jù)病史、病程及臨床表現(xiàn)以及相關(guān)檢查等仔細鑒別其肌無力是否為既往基礎(chǔ)疾病所致。推薦意見1：ICU-AW可分為重癥多神經(jīng)病變(CIP)、重癥肌病(CIM)和以上兩者同時存在的重癥神經(jīng)肌病(CINM)(Ⅱa類，C，96.83%同意)。三、ICU-AW的診斷2014年美國胸科學(xué)會"成人ICU-AW診斷的臨床實踐指南"綜述了既往文獻中對ICU-AW的診斷方法，推薦使用自身功能測試，如醫(yī)學(xué)研究委員會總評分(MedicalResearchCouncilsumscore，MRC-ss)、握力、六分鐘步行試驗等，或電生理學(xué)方法進行ICU-AW的識別。臨床實踐中自身功能測試最常使用的是MRC-ss，六分鐘步行試驗在重癥患者中無法開展。2014年后的相關(guān)研究也多數(shù)采用了以上評估方法。Wieske等的一項觀察性隊列研究顯示，腓總神經(jīng)的復(fù)合肌肉動作電位波幅和尺神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位波幅有助于早期識別非清醒重癥患者ICU-AW。相較于常規(guī)的肌力評估，應(yīng)用神經(jīng)電生理檢查可提前6d明確ICU-AW診斷。超聲技術(shù)已在ICU廣泛應(yīng)用，已有文獻報道骨骼肌超聲對ICU-AW有潛在的預(yù)測能力，但仍需要對更多的病例進行深入探索。綜上所述，ICU-AW的診斷目前主要以臨床體格檢查及神經(jīng)肌肉電生理檢查為主，超聲技術(shù)的應(yīng)用也是重要方向，應(yīng)根據(jù)患者情況，選擇適當(dāng)?shù)脑\斷方式：對于清醒、可配合體查的患者，可采用體格檢查(量表)的方式進行診斷評估。目前常用的評估方法為MRC-ss評分，其中，MRC-ss六分類量表(表1)應(yīng)用最廣泛、全面且簡便易行，以MRC-ss<48分為診斷ICU-AW的臨界值；老年重癥患者發(fā)病急、病情重或處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，未必能夠進行MRC-ss評分，可選擇神經(jīng)電生理檢查或肌肉超聲等檢查結(jié)合臨床特征綜合判斷是否發(fā)生ICU-AW。ICU-AW除可累及四肢肌肉外，也可累及呼吸肌。呼吸肌功能評估對于機械通氣患者至關(guān)重要。2020年Medrinal等納入60項研究的Meta分析(患者年齡為61.8±5.5歲)顯示，最大吸氣壓、膈肌超聲、顫搐性跨膈壓(transdiaphragmatictwitchpressure，TwPdi)等均可用于評估呼吸肌功能。超聲檢測膈肌厚度對脫機失敗的預(yù)測能力最高，敏感度0.76(95%CI：0.67~0.83)，特異度為0.86(95%CI：0.78~0.92)，曲線下面積(AreaUndertheCurve，AUC)為0.86(95%CI：0.83~0.89)；TwPdi對ICU患者總死亡率的預(yù)測能力最高，敏感度為0.87(95%CI：0.76~0.93)，特異度為0.36(95%CI：0.27~0.43)，AUC為0.74(95%CI：0.70~0.78)。研究結(jié)果提示在老年重癥患者中進行膈肌功能評估有助于發(fā)現(xiàn)老年重癥患者的呼吸肌無力并預(yù)測臨床結(jié)局。超聲膈肌檢查在ICU的應(yīng)用日益廣泛。膈肌增厚分?jǐn)?shù)(diaphragmthickeningfraction，DTF)是超聲膈肌評估的良好指標(biāo)，可作為動態(tài)觀察膈肌功能的指標(biāo)，較好地反映膈肌收縮功能、預(yù)測ICU機械通氣患者的脫機成功率。夏婧等納入71名受試者的研究，利用超聲測量膈肌厚度，探討其診斷ICU-AW的價值，發(fā)現(xiàn)以DTF<16.30%作為預(yù)測值，AUC為0.84，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.05，敏感度0.86，特異度0.80，P＝0.001，診斷價值最佳。但該研究納入病例數(shù)較少，仍需大樣本量、多中心研究進行驗證。近年來，ComputedTomography(CT)、MagneticResonanceImagin(MRI)、雙能X線等影像學(xué)檢查、生物電阻抗測定等方法，也開始探索應(yīng)用于ICU-AW的診斷，但費用高、輻射、床邊操作受限等因素制約了它們的廣泛應(yīng)用。ICU-AW患者肌肉活檢的病理表現(xiàn)以壞死性肌病為主，多合并肌源性與神經(jīng)源性損害。肌肉活檢是診斷肌病的金標(biāo)準(zhǔn)，對明確少見肌病導(dǎo)致的呼吸肌無力是避免誤診漏診的唯一手段；但活檢屬于有創(chuàng)性檢查，不建議常規(guī)使用。隨著科技的發(fā)展，未來將會有更多的新興技術(shù)(如生物標(biāo)志物、AI輔助影像分析等)應(yīng)用于ICU-AW診斷的探索和研究。推薦意見2：建議對老年重癥患者根據(jù)具體情況選用MRC-ss、電生理檢查如肌電圖(electromyogram，EMG)、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(nerveconductionstudies，NCS)、超聲檢查等結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷是否診斷ICU-AW；其中MRC-ss<48分可診斷ICU-AW，MRC-ss<36分診斷嚴(yán)重ICU-AW(Ⅰ類，C，96.83%同意)。推薦意見3：建議對機械通氣患者，使用膈肌超聲、跨膈壓、最大吸氣壓等方法進行呼吸肌功能的評估，有助于ICU-AW的診斷并預(yù)測預(yù)后(Ⅰ類，A，98.41%同意)。四、老年重癥患者ICU-AW的危險因素與預(yù)后(一)ICU-AW的危險因素目前已有多項研究發(fā)現(xiàn)了ICU-AW的危險因素，2018年Yang等納入14項前瞻性隊列研究的Meta分析顯示，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(Acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem，APACHE)Ⅱ評分≥15分、多器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征或膿毒癥、女性患者等因素均為ICU-AW的高危因素。此外，長期機械通氣、腸外營養(yǎng)治療、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(尤其是高乳酸血癥)、高血糖等也是ICU-AW的危險因素。2022年Yang等納入12項前瞻性隊列研究的Meta分析，顯示女性、機械通氣天數(shù)、年齡、ICU住院時間、感染性疾病、腎臟替代治療、序貫器官衰竭評分(SequentialOrganFailureAssessment，SOFA)高和高血糖均為ICU-AW的危險因素。Eggmann等對115例患者(平均年齡>60歲)進行了隨機對照研究，二次分析顯示，制動可能是ICU-AW的一個可調(diào)整的危險因素。RocíoFuentes-Aspe等對探討ICU-AW危險因素的系統(tǒng)評價進行了定性總結(jié)，并重疊進行Meta分析，結(jié)果顯示不可調(diào)整的因素包括高齡、女性和多器官衰竭等，始終與ICU-AW相關(guān)；腎臟替代治療也與ICU-AW相關(guān)，但異質(zhì)性高。綜上所述，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了ICU-AW的多項危險因素，不可調(diào)整的危險因素包括高齡、女性、全身炎癥反應(yīng)、膿毒癥或其他嚴(yán)重感染性疾病、多器官功能衰竭等。年齡≥60歲的老年人由于衰弱、肌少癥等老年綜合征的發(fā)生以及衰弱導(dǎo)致的抗打擊能力減退，更易發(fā)生ICU-AW。研究發(fā)現(xiàn)女性更易發(fā)生ICU-AW，但女性易感的機制仍需進一步探究。老年患者進展到重癥狀態(tài)的病因以全身炎癥性疾病、嚴(yán)重感染性疾病多見，多數(shù)存在多器官功能衰竭，這些不可調(diào)整的危險因素使其更易罹患ICU-AW，應(yīng)對其進行重點篩查并采取預(yù)防措施。ICU-AW可調(diào)整的危險因素包括：長期制動、長期腸外營養(yǎng)治療、機械通氣、腎臟替代治療或內(nèi)環(huán)境紊亂(尤其是高乳酸血癥)、高血糖、住院時間長等，應(yīng)盡量減少或避免此類危險因素的發(fā)生。已存在相關(guān)危險因素的老年重癥患者應(yīng)重點關(guān)注，在綜合處理重癥的同時，盡早減少或消除ICU-AW的危險因素，提前采取相關(guān)預(yù)防措施。APACHEⅡ評分和SOFA評分升高對于ICU-AW具有一定的警示意義，但尚無證據(jù)能根據(jù)它們評分值的高低判斷是否存在ICU-AW及其嚴(yán)重程度。推薦意見4：ICU-AW不可調(diào)整的危險因素(含原發(fā)病及合并癥)包括：高齡、女性、全身炎癥反應(yīng)、膿毒癥或其他嚴(yán)重感染性疾病、多器官功能衰竭等。建議對具有這些危險因素的老年重癥患者進行ICU-AW的重點篩查(Ⅰ類，A，96.83%同意)。推薦意見5：ICU-AW可調(diào)整的危險因素包括：長期腸外營養(yǎng)治療、機械通氣、腎臟替代治療、ICU住院時間長、內(nèi)環(huán)境紊亂、血糖控制不佳、長期制動等。建議對存在這些危險因素的老年重癥患者重點篩查ICU-AW，并盡早減少或消除危險因素(IIa類，A，98.41%同意)。推薦意見6：APACHEⅡ評分≥15分和SOFA評分升高可幫助預(yù)警ICU-AW，但不能根據(jù)其評分值高低判斷ICU-AW的輕重(Ⅱa類，A，99.21%同意)。(二)ICU-AW的風(fēng)險藥物老年重癥患者的救治離不開藥物的應(yīng)用，但某些治療藥物可能影響ICU-AW的發(fā)生發(fā)展。已有研究報道，ICU常用的神經(jīng)肌肉阻滯劑(NeuromuscularBlockingAgent，NMBA)、氨基糖苷類藥物、糖皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素等藥物均與ICU-AW的發(fā)生有一定的相關(guān)性。三項Meta分析均顯示，NMBA的使用與ICU-AW的發(fā)生存在一定程度的關(guān)聯(lián)，但部分研究存在高偏倚風(fēng)險，部分研究結(jié)果之間尚欠缺一致的結(jié)論。Papazian等納入340例急性呼吸窘迫綜合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS)患者的多中心、雙盲RCT研究顯示，在重度ARDS患者中，早期給予NMBA并不增加肌無力的發(fā)生。故病情嚴(yán)重程度、NMBA的使用時機與ICUAW之間的關(guān)系尚待深入研究。另有三項納入了10項及以上前瞻性隊列研究的Meta分析提示，氨基糖苷類藥物的使用與ICU-AW的發(fā)生顯著相關(guān)。Yang等納入了1項RCT及17項前瞻性隊列研究的Meta分析顯示，糖皮質(zhì)激素的使用與ICU-AW顯著關(guān)聯(lián)。而對于去甲腎上腺素等藥物，有文獻顯示其與ICU-AW存在顯著關(guān)聯(lián)，但仍待進一步探究。另一項納入15項研究的Meta分析同樣證實了去甲腎上腺素等血管活性藥物與成年人ICU-AW之間的關(guān)聯(lián)。RocíoFuentes-Aspe等探討ICU-AW危險因素的系統(tǒng)評價及Meta分析，發(fā)現(xiàn)NMBA、糖皮質(zhì)激素與ICU-AW的因果關(guān)系并不相同；而氨基糖苷類藥物、去甲腎上腺素則與ICU-AW的發(fā)生相關(guān)；各項研究的異質(zhì)性可能是影響結(jié)果的重要因素。綜上所述，現(xiàn)有研究表明，NMBA、氨基糖苷類藥物、糖皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素等藥物的使用可能與ICU-AW的發(fā)生相關(guān)，但是否會導(dǎo)致或加重ICU-AW的詳細機制仍不明確，有待進一步研究。上述藥物均為救治老年重癥患者常用的藥物，這些藥物的使用增加ICU-AW發(fā)生的風(fēng)險報道較多，因此，對使用這些藥物的患者應(yīng)及時進行ICU-AW的相關(guān)評估并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，在保證重癥治療效果及安全的前提下適當(dāng)減少它們的使用。推薦意見7：神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素、氨基糖苷類等藥物的使用可能與ICU-AW的產(chǎn)生相關(guān)，建議臨床醫(yī)生對使用這些藥物的患者進行ICU-AW預(yù)警，及時評估、預(yù)防ICU-AW，并根據(jù)病情結(jié)合老年重癥患者的藥物代謝特征，盡可能做到個體化用藥(Ⅱa類，B，96.83%同意)。(三)ICU-AW對老年重癥患者預(yù)后的影響1998年DeJonghe等一篇系統(tǒng)評價提出，ICU獲得性神經(jīng)肌肉疾病患者機械通氣時間更長，且預(yù)后更差。2018年SánchezSolana等的一篇系統(tǒng)評價顯示，合并ICU-AW的重癥患者機械通氣時間更長，脫機失敗風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率更高，且伴隨著更長的ICU住院時間與更高死亡率等不良后果。Hermans等納入415例ICU患者的隊列研究及傾向性匹配分析顯示，ICU-AW提高急性病發(fā)病率，并增加醫(yī)療保健相關(guān)成本和1年死亡率。VanAerde等納入883例患者的大型前瞻性觀察性研究顯示，ICU-AW患者即使MRC評分略低，也可能影響其遠期死亡率、肌肉力量和功能以及其他身體機能。以上多項研究表明，重癥患者ICU-AW與脫機困難、較長機械通氣時間、較長住院時間、高死亡率等嚴(yán)重不良后果的發(fā)生相關(guān)。住院期間發(fā)生ICU-AW，在出院后也會對患者的生存質(zhì)量、遠期死亡率造成影響，嚴(yán)重影響患者的疾病治療效果及近期、遠期預(yù)后。由于高齡為ICU-AW的危險因素之一，老年人更易發(fā)生ICU-AW并導(dǎo)致不良預(yù)后。所以，在重癥患者(尤其是老年重癥患者)的救治過程中，注重ICU-AW的篩查及預(yù)防，有利于原發(fā)病的治療、預(yù)后并改善出院后的生活質(zhì)量。推薦意見8：ICU-AW與困難脫機、延長機械通氣和ICU住院時間、住院病死率增加、遠期死亡率增加等不良后果相關(guān)(Ⅰ類，B，99.21%同意)。五、老年重癥患者ICU-AW在院期間的預(yù)防與管理(一)老年重癥患者ICU-AW篩查及預(yù)防的時機Fazzini等納入52項研究的Meta分析顯示，平均而言，重癥患者在入住ICU的第一周每天損失近2%的骨骼肌。ICU患者肌肉量的丟失速度快，需及早、動態(tài)評估，實施早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，延緩其發(fā)展。老年重癥患者的肌少癥、衰弱發(fā)病率高，更應(yīng)盡早啟動ICU-AW篩查和處理。建議入院24h內(nèi)或病情穩(wěn)定后及早評估，并在疾病過程中每7~10d動態(tài)評估，以期早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，延緩其發(fā)展。由于ICU-AW定義為不能歸因于重癥外其他原因的全身性肌無力，老年人群中，肌少癥、衰弱發(fā)病率高，所以老年重癥患者入住ICU時，盡早啟動ICU-AW篩查有助于了解患者的肌肉功能狀態(tài)基線水平，以供后續(xù)動態(tài)比較。推薦意見9：推薦老年重癥患者入住ICU后24h內(nèi)或病情穩(wěn)定后啟動ICU-AW篩查，在住院期間動態(tài)評估，并在病情穩(wěn)定后早期啟動預(yù)防措施(Ⅱa類，C，96.83%同意)。(二)老年重癥患者ICU-AW的預(yù)防措施1．康復(fù)治療：胡惠娟等納入80例重癥監(jiān)護患者的RCT研究顯示，在ICU重癥患者中按照早期活動流程進行早期活動干預(yù)策略是安全可行的，早期活動患者肌力有明顯改善。王靜凈一項納入74例ICU患者的RCT研究顯示，早期活動聯(lián)合體感音樂治療患者，其肌力下降速度遠慢于普通護理患者，且ICU-AW的發(fā)生率顯著低于對照組。Gruther等納入53例重癥存活者的RCT研究顯示，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，早期逐步康復(fù)運動的患者肌力較基線水平具有較大提高。王曉敏等納入80例ICU住院老年患者的RCT研究顯示，與常規(guī)護理相比，早期活動更有利于減少ICU-AW發(fā)生率，縮短通氣時間和住院時間，改善生活能力。常欣妮納入了150例重癥患者的RCT研究提出，四級康復(fù)訓(xùn)練可降低ICU-AW發(fā)生率，改善患者機體炎癥細胞因子水平，促進其機體康復(fù)。劉鳳格納入了84例重癥患者的RCT研究同樣提出，四級康復(fù)訓(xùn)練可提高重癥患者的MRC評分。然而，也有研究顯示早期活動未降低重癥患者的ICU-AW發(fā)病率。Yu等Meta分析表明，在進入重癥監(jiān)護病房后24~72h內(nèi)啟動早期活動方案可能是降低ICU-AW和相關(guān)醫(yī)療并發(fā)癥發(fā)生率的最有益策略。諸多研究顯示，早期康復(fù)活動(包括物理康復(fù)治療)有利于預(yù)防老年重癥患者ICU-AW的發(fā)生。早期康復(fù)活動一般按照床上被動活動、床邊坐立、坐床旁椅上、床邊站立、協(xié)助行走等方式循序漸進，也可以進行床上踏車或其他器械訓(xùn)練、肢體拉伸、肺功能及排痰訓(xùn)練等，ICU的醫(yī)護人員均可指導(dǎo)患者實施這些康復(fù)活動，期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。老年重癥患者自身活動能力差，心肺功能障礙比較突出、深靜脈血栓的風(fēng)險較高，故在實施康復(fù)治療前，需全面評估康復(fù)治療的風(fēng)險，也可以由ICU醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師共同評估后進行，以提高康復(fù)治療效果，避免因康復(fù)治療可能出現(xiàn)的不良后果。對老年重癥患者早期活動的時機，迄今仍鮮見相關(guān)研究報道。神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscularelectricalstimulation，NMES)是一種可用于增強肌肉力量、增加活動范圍、減少水腫、減少肌萎縮、愈合組織和減輕疼痛的康復(fù)治療方式，可用于吞咽肌、四肢肌、呼吸肌等多種肌群的康復(fù)治療。2020年Liu等納入11項RCT研究(共576例患者)的Meta分析顯示，ICU住院患者早期進行NMES干預(yù)可以有效增加肌力，縮短機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間，提高患者出院后生活質(zhì)量，并在一定程度上預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。2023年Nakanishi等一項納入18項研究的Meta分析顯示，使用NMES可減少ICU-AW的發(fā)生，并可能延緩肌肉質(zhì)量的變化和增加肌肉力量，但對臨床結(jié)局的影響尚不明確。陳紅等一項納入144例研究對象(平均年齡>60歲)的RCT研究顯示，NMES與早期被動運動均有利于維持或改善患者肌力，使患者ICU-AW的患病率降低、機械通氣時間和入住ICU時間減少，NMES的療效優(yōu)于被動運動，二者聯(lián)合效果更加顯著。另有Routsi等納入140例患者的RCT(平均年齡接近60歲)研究表明，肌肉電刺激治療可預(yù)防重癥患者發(fā)生重癥相關(guān)神經(jīng)肌病，并可縮短脫機時間。Chen等納入33例長期機械通氣患者(平均年齡>60歲)的RCT研究發(fā)現(xiàn)，肌肉電刺激增強了受試者的肌肉力量，對ICU-AW具有潛在的預(yù)防作用。Nakamura等納入94例重癥監(jiān)護患者(平均年齡>60歲)的RCT研究顯示，肌肉電刺激有利于減少重癥患者肌肉量的損失。Segers等納入47例患者(平均年齡>60歲)的RCT研究顯示，早期行NMES減輕了重癥患者肌肉量的損失。顯然，國內(nèi)外諸多研究顯示，NMES對重癥患者ICU-AW的預(yù)防以及肌力的改善均有益處；對無法主動運動的患者，與普通的被動運動相比，NMES的效果更佳。然而，也有RCT研究顯示，NMES對重癥患者身體機能無明顯改善。Waldauf等納入150例患者(年齡61±15歲)的RCT顯示，早期向ICU患者提供功能性電刺激(NMES與床上自行車運動結(jié)合)并不能改善重癥患者6個月后的身體機能。另有一項納入6項RCT研究(共718例患者，平均年齡60±15.3歲)的Meta分析顯示，與單獨常規(guī)護理相比，NMES聯(lián)合常規(guī)護理的患者肌肉力量并無明顯差異。膈肌功能與機械通氣時間密切相關(guān)，膈肌功能鍛煉也是重癥患者的重要康復(fù)措施之一。Júnior等針對44例老年重癥患者的RCT研究顯示，經(jīng)皮膈肌電刺激有助于縮短機械通氣時間，改善吸氣肌及膈肌收縮功能。一項納入23項(共1312例機械通氣患者)RCT研究的Meta分析顯示，單獨使用NMES或NMES聯(lián)合物理治療干預(yù)可提高機械通氣患者的脫機成功率(OR＝1.85，95%CI：1.11~3.08)，但ICU住院時間、通氣時間或死亡率沒有明顯改善。表明NMES對機械通氣患者的呼吸肌功能有潛在的益處，期待后續(xù)更多相關(guān)多中心大樣本的規(guī)范化RCT研究提供更多的臨床證據(jù)。2010年Cader等針對70歲以上老年氣管插管患者進行的RCT研究顯示，吸氣肌訓(xùn)練(inspiratorymuscletraining，IMT)可改善最大吸氣壓和淺快呼吸指數(shù)(在1min自主呼吸試驗期間，呼吸頻率除以潮氣量的比值)，同時縮短患者的脫機時間。Vorona等納入28項研究(其中20項為RCT研究)的Meta分析，平均年齡覆蓋了35~82歲人群，結(jié)果表明，IMT在重癥患者中耐受性良好，且可以改善ICU患者的呼吸肌無力狀態(tài)。重癥患者罹患ICU-AW常累及呼吸肌與四肢肌肉。Neto等納入60例患者(平均年齡>60歲)的隨機、三盲對照試驗顯示，光生物調(diào)節(jié)療法(photobiomodulationtherap，PBMT)有助于增加重癥住院患者的整體肌肉力量和功能，并縮短住院時間，展現(xiàn)了PBMT預(yù)防ICU-AW的潛力，期待未來更多高質(zhì)量RCT研究驗證。推薦意見10：推薦老年重癥患者根據(jù)實際病情，盡早進行床旁康復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防ICU-AW(Ⅱa類，A，100%同意)。推薦意見11：推薦NMES療法輔助無法配合主動運動的老年重癥患者預(yù)防ICU-AW(Ⅱa類，A，97.62%同意)。推薦意見12：推薦清醒、能配合的老年重癥患者，可進行IMT等康復(fù)訓(xùn)練，以改善呼吸肌力量，預(yù)防ICU-AW的呼吸肌無力(Ⅰ類，B，100%同意)。2．血糖管理：老年人群糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病很常見，老年患者進入重癥狀態(tài)常出現(xiàn)多器官功能障礙，在感染應(yīng)激、糖皮質(zhì)激素使用、營養(yǎng)支持等諸多因素的影響下，老年重癥患者更易發(fā)生高血糖。血糖管理是老年重癥患者救治過程中的重要環(huán)節(jié)之一。Hermans等納入了420例重癥患者(平均年齡>60歲)的RCT研究，探討強化胰島素治療對于ICU-AW的影響，強化胰島素治療定義為目標(biāo)血糖水平在80~110mg/dl(4.4~6.1mmol/L)，常規(guī)胰島素治療定義為僅在血糖高于215mg/dl(11.9mmol/L)時需要胰島素，當(dāng)血糖低于180mg/dl(10mmol/L)時逐漸減少或停止使用胰島素。研究顯示，強化胰島素治療組患者重癥性神經(jīng)病/肌病的發(fā)病率明顯降低。vandenBerghe等納入1548例平均年齡>60歲重癥患者的RCT研究，探索重癥監(jiān)護患者中強化胰島素治療的作用，對其中363例患者(常規(guī)治療組206例，強化治療組157例)進行了肌電圖評估，結(jié)果顯示，強化胰島素治療組的重癥性多神經(jīng)病變發(fā)病率明顯低于常規(guī)治療組，強化胰島素治療可能有助于預(yù)防ICU-AW。但一項納入9230例患者的RCT研究顯示，在未接受早期腸外營養(yǎng)的重癥患者中，嚴(yán)格的血糖控制(3.9~6.1mmol/L)并未改變ICU住院時間及死亡率。目前對血糖控制的研究結(jié)果仍存在矛盾，嚴(yán)格血糖控制的獲益并不明確。過于嚴(yán)格的血糖控制會增加死亡率及低血糖風(fēng)險。重癥監(jiān)護中的正常血糖評估和使用葡萄糖算法調(diào)節(jié)的生存率(NICE-SUGAR)研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者(平均年齡60歲)血糖控制在4.5~6.0mmol/L者相比控制在10.0mmol/L以內(nèi)者死亡率及嚴(yán)重低血糖發(fā)生率均升高?；加刑悄虿〉闹匕Y患者比非糖尿病患者更易發(fā)生低血糖，死亡風(fēng)險增加近3倍?！吨袊夏晡Ｖ鼗颊郀I養(yǎng)支持治療指南》推薦將非糖尿病危重患者的血糖水平維持在6.1~7.8mmol/L，對于有糖尿病史的重癥患者建議放寬血糖控制范圍(6.1~11.1mmol/L)。老年重癥患者進食差或依賴腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，血糖波動大，低血糖的發(fā)生風(fēng)險比非糖尿病患者更高，故對老年重癥患者，應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制范圍，不應(yīng)過于嚴(yán)格的血糖控制，并嚴(yán)密監(jiān)測謹(jǐn)慎使用降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測。對于胰島素治療輸注的方式，有研究指出，胰島素泵治療優(yōu)于多次胰島素注射，胰島素泵治療的低血糖發(fā)生率更低，且更有利于控制全身炎癥反應(yīng)、改善病情，并有助于短期預(yù)后的改善。推薦意見13：建議無糖尿病史的老年重癥患者血糖水平維持在6.1~7.8mmol/L；有糖尿病史的老年重癥患者血糖水平維持在6.1~11.1mmol/L；可使用胰島素泵治療、進行動態(tài)血糖監(jiān)測以減少低血糖的發(fā)生(Ⅱa類，A，96.83%同意)。3．營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持是老年重癥患者重要的治療措施之一。Li等納入97例患慢阻肺急性期重癥患者(平均年齡>60歲)的非RCT研究顯示，早期標(biāo)準(zhǔn)化腸內(nèi)營養(yǎng)方案可預(yù)防慢阻肺急性期患者的急性肌肉損失和ICU-AW。但早期進行營養(yǎng)支持治療，不宜過量，需循序漸進。有研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，ICU急性肺損傷患者，初始6d給予初始低能量(允許喂養(yǎng)不足)組與全能量腸內(nèi)喂養(yǎng)組出院后6個月、1年的軀體功能并無顯著差異。EPaNIC納入了600例清醒患者(平均年齡>60歲)的RCT研究，亞組分析對受試者進行了MRC評分，并對其中122例患者進行了肌活檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與早期加入腸外營養(yǎng)相比，延遲1周加入腸外營養(yǎng)組患者并不會因為營養(yǎng)不足而影響肌肉萎縮，反而可以減少衰弱的發(fā)生，其機制可能與早期腸外營養(yǎng)抑制自噬而加劇衰弱有關(guān)。因此，老年重癥患者如可接受經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)，即使未達到目標(biāo)能量，也不必過早加入腸外營養(yǎng)。目前老年ICU-AW與營養(yǎng)支持的研究報道較少，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN)2023年的重癥營養(yǎng)指南指出，入住ICU時間>48h的重癥患者都應(yīng)被認(rèn)為存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，都應(yīng)考慮開展醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。該指南建議喂養(yǎng)方式按照經(jīng)口、腸內(nèi)、腸外順序選擇，早期不宜全量喂養(yǎng)，應(yīng)循序漸進，3~7d逐步達到目標(biāo)喂養(yǎng)量。老年患者進食功能差、攝入營養(yǎng)減少、生物利用度下降，加上進入重癥狀態(tài)后疾病消耗、應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致高分解代謝狀態(tài)等原因，故老年重癥患者營養(yǎng)不良的比例更高。老年重癥患者應(yīng)盡早啟動營養(yǎng)風(fēng)險篩查，排除禁忌癥后早期、循序進行營養(yǎng)支持治療，以減少肌肉損失。《中國老年危重患者營養(yǎng)支持治療指南》建議對所有老年重癥患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年重癥患者應(yīng)進行營養(yǎng)支持治療；血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議待生命體征平穩(wěn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定再啟動營養(yǎng)支持治療，并逐漸達到目標(biāo)喂養(yǎng)量。營養(yǎng)支持期間應(yīng)做好營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、胃腸功能評估、腹內(nèi)壓監(jiān)測等，以評估效果并提高安全性。推薦意見14：建議對老年重癥患者及早進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評估，制定個體化營養(yǎng)支持治療方案，排除禁忌癥后盡早進行營養(yǎng)支持治療(Ⅰ類，C，100%同意)。推薦意見15：老年重癥患者營養(yǎng)支持治療的量應(yīng)循序漸進增加，建議3~7d逐步達到目標(biāo)喂養(yǎng)量；不建議早期全量喂養(yǎng)和過量喂養(yǎng)；喂養(yǎng)方式應(yīng)根據(jù)患者情況，按照經(jīng)口喂養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)的順序選擇(Ⅰ類，C，99.21%同意)。推薦意見16：能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的老年重癥患者，應(yīng)積極進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，盡量避免1周內(nèi)早期腸外營養(yǎng)，期間做好各項相關(guān)監(jiān)測(Ⅱa類，B，97.62%同意)。4．藥物預(yù)防及治療：ICU-AW是由患者的重癥狀態(tài)引發(fā)的，機制錯綜復(fù)雜，迄今尚無有效的治療藥物。Shepherd等納入10項研究的系統(tǒng)評價顯示，目前的證據(jù)不支持對ICU-AW使用任何藥物治療，僅發(fā)現(xiàn)維持血糖正?？赡軙档推浒l(fā)病率。楊麗平等納入11項RCT研究的Meta分析同樣顯