2025年理賠員專業(yè)資格考試(核賠師中高級)在線復(fù)習(xí)題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20題）1.根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十六條，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人向保險(xiǎn)人請求賠償或給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B解析：《保險(xiǎn)法》第二十六條明確規(guī)定，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)訴訟時(shí)效為2年，人壽保險(xiǎn)為5年。2.核賠過程中，判定保險(xiǎn)事故與損失之間因果關(guān)系的核心原則是（）。A.最大誠信原則B.近因原則C.損失補(bǔ)償原則D.保險(xiǎn)利益原則答案：B解析：近因原則是確定保險(xiǎn)責(zé)任的關(guān)鍵，需判斷導(dǎo)致?lián)p失的最直接、最有效原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。3.某企業(yè)投保財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額1000萬元，出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)價(jià)值1200萬元，實(shí)際損失800萬元。若合同未約定比例分?jǐn)?，保險(xiǎn)人應(yīng)賠付（）。A.666.67萬元B.800萬元C.1000萬元D.720萬元答案：A解析：不足額保險(xiǎn)按比例賠付，公式為（保險(xiǎn)金額/保險(xiǎn)價(jià)值）×實(shí)際損失=（1000/1200）×800≈666.67萬元。4.車險(xiǎn)核賠中，對于標(biāo)的車無責(zé)但需賠償三者的情況，依據(jù)（）進(jìn)行處理。A.《道路交通安全法》第七十六條B.《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十三條C.《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十六條D.《保險(xiǎn)法》第五十七條答案：A解析：《道路交通安全法》第七十六條規(guī)定了無責(zé)情況下交強(qiáng)險(xiǎn)的賠償責(zé)任。5.健康險(xiǎn)核賠中，判斷“既往癥”的關(guān)鍵依據(jù)是（）。A.被保險(xiǎn)人入院時(shí)自述病史B.首次投保前已存在的疾病診斷記錄C.保險(xiǎn)合同生效后180天內(nèi)的就診記錄D.被保險(xiǎn)人近1年內(nèi)的體檢報(bào)告答案：B解析：既往癥指投保前已患或已有癥狀的疾病，需以投保前的醫(yī)學(xué)記錄為判定依據(jù)。6.船舶保險(xiǎn)核賠中，因船長故意行為導(dǎo)致的損失，保險(xiǎn)人（）。A.全額賠付B.部分賠付C.拒賠D.協(xié)商賠付答案：C解析：船舶保險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人或其代表（如船長）的故意行為列為責(zé)任免除。7.工程保險(xiǎn)核賠時(shí)，因設(shè)計(jì)錯(cuò)誤導(dǎo)致的施工質(zhì)量問題，屬于（）。A.保險(xiǎn)責(zé)任B.除外責(zé)任C.擴(kuò)展責(zé)任D.特約責(zé)任答案：B解析：工程保險(xiǎn)一般將設(shè)計(jì)錯(cuò)誤、原材料缺陷等列為除外責(zé)任，需通過擴(kuò)展條款附加。8.核賠調(diào)查中，若發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人偽造事故現(xiàn)場，保險(xiǎn)人應(yīng)（）。A.按實(shí)際損失賠付B.拒賠并解除合同C.賠付后追償D.協(xié)商降低賠付比例答案：B解析：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十七條，投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠償責(zé)任。9.人身險(xiǎn)核賠中，被保險(xiǎn)人因自殺身故，若保險(xiǎn)合同生效滿2年，保險(xiǎn)人（）。A.拒賠B.按約定賠付C.退還現(xiàn)金價(jià)值D.賠付50%保額答案：B解析：《保險(xiǎn)法》第四十四條規(guī)定，自殺在合同成立滿2年后，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)給付責(zé)任（無民事行為能力人除外）。10.車險(xiǎn)定損時(shí)，更換配件的殘值應(yīng)（）。A.由保險(xiǎn)人全額扣除B.由被保險(xiǎn)人自行處理C.按市場價(jià)值協(xié)商扣除D.直接忽略不計(jì)答案：C解析：殘值處理需雙方協(xié)商，通常按配件更換價(jià)的一定比例扣除，或由被保險(xiǎn)人回收。11.企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)核賠中，存貨損失的定損依據(jù)不包括（）。A.入庫單B.出庫單C.資產(chǎn)負(fù)債表D.盤點(diǎn)表答案：C解析：資產(chǎn)負(fù)債表反映企業(yè)財(cái)務(wù)狀況，不直接體現(xiàn)存貨實(shí)際數(shù)量，定損需依據(jù)出入庫單、盤點(diǎn)表等原始憑證。12.責(zé)任保險(xiǎn)核賠中，保險(xiǎn)人承擔(dān)的賠償范圍不包括（）。A.被保險(xiǎn)人對第三者的賠償金額B.被保險(xiǎn)人因訴訟支付的律師費(fèi)C.第三者的精神損害賠償D.保險(xiǎn)人查勘定損的費(fèi)用答案：C解析：責(zé)任保險(xiǎn)通常不賠償精神損害（需特別約定），其他三項(xiàng)屬于合理必要費(fèi)用。13.農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)核賠時(shí)，因病蟲害導(dǎo)致的損失，需確認(rèn)（）。A.病蟲害是否在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)B.被保險(xiǎn)人是否已采取合理防治措施C.損失程度是否達(dá)到起賠點(diǎn)D.以上均需確認(rèn)答案：D解析：農(nóng)業(yè)險(xiǎn)核賠需綜合判斷責(zé)任范圍、防災(zāi)減損義務(wù)履行情況及損失程度。14.核賠檔案保存期限至少為（）年。A.3B.5C.10D.15答案：C解析：《保險(xiǎn)法》第一百一十六條規(guī)定，保險(xiǎn)事故的有關(guān)資料至少保存10年。15.意外傷害險(xiǎn)核賠中，“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四個(gè)要件需（）。A.滿足任意兩個(gè)B.滿足任意三個(gè)C.全部滿足D.滿足主要兩個(gè)答案：C解析：意外傷害的四個(gè)要件需同時(shí)滿足，缺一不可。16.車險(xiǎn)“互碰自賠”適用條件不包括（）。A.兩車或多車互碰，各方均有責(zé)任B.各方車損均在2000元以內(nèi)C.各方均有交強(qiáng)險(xiǎn)D.無人員傷亡答案：B解析：2023年新規(guī)將“互碰自賠”車損限額提升至5000元，故B錯(cuò)誤。17.健康險(xiǎn)核賠中，對“過度醫(yī)療”的判定依據(jù)是（）。A.治療費(fèi)用是否超過醫(yī)保目錄B.治療手段是否符合臨床診療規(guī)范C.被保險(xiǎn)人是否有重復(fù)檢查行為D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別是否過高答案：B解析：過度醫(yī)療需以是否符合診療規(guī)范、是否必要為判定標(biāo)準(zhǔn)，而非費(fèi)用或機(jī)構(gòu)級別。18.船舶碰撞事故中，若雙方互有過失，保險(xiǎn)人對本船損失的賠償比例為（）。A.對方過失比例B.本船過失比例C.50%D.實(shí)際損失金額答案：B解析：船舶保險(xiǎn)按被保險(xiǎn)人的過失比例承擔(dān)賠償責(zé)任。19.核賠流程中，“理算”環(huán)節(jié)的核心工作是（）。A.確認(rèn)事故真實(shí)性B.計(jì)算賠付金額C.收集索賠資料D.審核保險(xiǎn)責(zé)任答案：B解析：理算環(huán)節(jié)根據(jù)核保結(jié)論和損失金額計(jì)算最終賠付金額。20.保證保險(xiǎn)核賠中，保險(xiǎn)人賠付后可向（）追償。A.投保人B.被保險(xiǎn)人C.受益人D.債務(wù)人答案：D解析：保證保險(xiǎn)本質(zhì)是對債務(wù)人信用的擔(dān)保，保險(xiǎn)人賠付后可向債務(wù)人追償。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.核賠調(diào)查的主要手段包括（）。A.現(xiàn)場查勘B.詢問當(dāng)事人C.調(diào)取監(jiān)控錄像D.委托第三方調(diào)查答案：ABCD解析：核賠調(diào)查需綜合運(yùn)用現(xiàn)場查勘、人員詢問、證據(jù)調(diào)取及第三方協(xié)助等手段。2.車險(xiǎn)責(zé)任免除的常見情形包括（）。A.駕駛證超過有效期B.事故后逃逸C.標(biāo)的車改裝未通知保險(xiǎn)人D.暴雨導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水答案：ABC解析：暴雨導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水（未投保涉水險(xiǎn)）屬于車損險(xiǎn)責(zé)任免除，若投保涉水險(xiǎn)則屬于責(zé)任范圍，故D不選。3.人傷核賠中，需審核的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目包括（）。A.非醫(yī)保用藥B.與事故無關(guān)的治療費(fèi)用C.過度檢查費(fèi)用D.合理的后續(xù)治療費(fèi)答案：ABCD解析：人傷核賠需審核費(fèi)用的關(guān)聯(lián)性、合理性及是否符合保險(xiǎn)合同約定。4.企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)核賠時(shí)，需確認(rèn)的關(guān)鍵信息有（）。A.出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值B.被保險(xiǎn)人是否履行安全管理義務(wù)C.事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍D.損失是否因第三方責(zé)任導(dǎo)致答案：ABCD解析：需確認(rèn)保險(xiǎn)價(jià)值、被保險(xiǎn)人義務(wù)、責(zé)任范圍及是否存在追償可能。5.健康險(xiǎn)核賠中，“等待期”的作用包括（）。A.防止帶病投保B.降低逆選擇風(fēng)險(xiǎn)C.減少短期理賠支出D.明確保險(xiǎn)責(zé)任起始時(shí)間答案：ABCD解析：等待期（觀察期）主要用于防范道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇，明確責(zé)任起訖。6.責(zé)任保險(xiǎn)核賠的特殊要點(diǎn)包括（）。A.需確認(rèn)被保險(xiǎn)人對第三者的法律責(zé)任B.需審核賠償協(xié)議的合理性C.需關(guān)注賠償限額和免賠額D.需考慮第三者的直接索賠權(quán)答案：ABCD解析：責(zé)任保險(xiǎn)以法律責(zé)任為基礎(chǔ)，需審核責(zé)任認(rèn)定、協(xié)議合理性、限額免賠及第三者索賠權(quán)（如交強(qiáng)險(xiǎn)）。7.農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)核賠的難點(diǎn)包括（）。A.損失程度評估專業(yè)性強(qiáng)B.標(biāo)的分散難以查勘C.氣象數(shù)據(jù)獲取困難D.被保險(xiǎn)人配合度低答案：ABCD解析：農(nóng)業(yè)險(xiǎn)因標(biāo)的生物特性、地域分散性、氣象依賴及農(nóng)戶認(rèn)知等因素，核賠難度較高。8.核賠質(zhì)量控制的主要指標(biāo)包括（）。A.賠付率B.案均賠款C.核賠及時(shí)率D.拒賠案件復(fù)核率答案：ABCD解析：質(zhì)量控制需從效率（及時(shí)率）、成本（賠付率、案均賠款）、準(zhǔn)確性（拒賠復(fù)核）等多維度評估。9.意外傷害險(xiǎn)核賠中，“非疾病”要件的判定依據(jù)包括（）。A.醫(yī)學(xué)診斷證明B.發(fā)病時(shí)間與事故的關(guān)聯(lián)性C.既往病史D.現(xiàn)場目擊證人證言答案：ABC解析：“非疾病”需通過醫(yī)學(xué)記錄、病史及發(fā)病時(shí)間判斷，證人證言主要用于證明事故過程。10.核賠檔案應(yīng)包含的關(guān)鍵材料有（）。A.保險(xiǎn)合同復(fù)印件B.索賠申請書C.查勘報(bào)告D.理算清單答案：ABCD解析：檔案需涵蓋從報(bào)案到賠付的全流程材料，確?？勺匪菪?。三、案例分析題（每題15分，共2題）案例1：2024年8月10日，張某為其名下新能源汽車（電池容量60kWh，新車購置價(jià)25萬元）投保車損險(xiǎn)（保額25萬元）、三責(zé)險(xiǎn)（100萬元）及附加新能源汽車損失保險(xiǎn)（含電池?fù)p失）。2024年12月5日，張某駕駛車輛在暴雨中行駛時(shí)，因道路積水過深導(dǎo)致電池短路起火，車輛完全損毀。經(jīng)查：①事故時(shí)張某駕駛證在有效期內(nèi)，車輛未改裝；②當(dāng)?shù)貧庀蟛块T證明當(dāng)日降雨量達(dá)120mm（屬暴雨）；③電池維修成本18萬元，車輛殘值2萬元；④張某已向保險(xiǎn)公司報(bào)案并提供完整索賠資料。問題：1.分析該事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，說明依據(jù)。2.計(jì)算保險(xiǎn)人應(yīng)賠付的金額，列出計(jì)算過程。答案：1.屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。依據(jù)：（1）車損險(xiǎn)責(zé)任范圍包括因暴雨（自然災(zāi)害）導(dǎo)致的車輛損失；（2）附加新能源汽車損失保險(xiǎn)覆蓋電池?fù)p失，且事故原因?yàn)楸┯辏ㄍ獠恳蛩兀?dǎo)致的電池短路起火，非電池自身質(zhì)量問題；（3）張某無免責(zé)情形（駕駛證有效、未改裝）。2.賠付金額計(jì)算：車輛全損，賠付金額=（保險(xiǎn)金額-殘值）×（1-免賠率）。本題未提及免賠率（默認(rèn)無絕對免賠），故賠付金額=25萬元（保額）-2萬元（殘值）=23萬元。案例2：2024年3月，某公司為員工投保團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)（保額50萬元，等待期90天），保險(xiǎn)期間2024年4月1日-2025年3月31日。員工王某2024年5月10日體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)（未確診癌癥），2024年8月15日因肺癌住院治療，9月10日確診為惡性腫瘤。王某向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司以“等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)異?！睘橛删苜r。問題：1.保險(xiǎn)公司拒賠是否合理？說明法律及合同依據(jù)。2.核賠時(shí)需重點(diǎn)審核哪些材料？答案：1.不合理。依據(jù)：（1）等待期（90天）自2024年4月1日起算，至2024年6月30日結(jié)束。王某5月10日體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)（等待期內(nèi)），但未確診重大疾?。ǚ伟┐_診在8月15日后，等待期外）；（2）保險(xiǎn)合同通常約定等待期內(nèi)確診重大疾病才免責(zé)，僅發(fā)現(xiàn)異常（未確診）不構(gòu)成免責(zé)理由；（3）《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條規(guī)定，等待期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)退還保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值。本題中保險(xiǎn)事故（確診肺癌）發(fā)生在等待期外，故應(yīng)賠付。2.需重點(diǎn)審核的材料：（1）體檢報(bào)告（5月10日）：確認(rèn)結(jié)節(jié)性質(zhì)（是否為惡性病變）；（2）住院病歷及診斷證明（8月15日、9月10日）：確認(rèn)肺癌確診時(shí)間及病理類型；（3）保險(xiǎn)合同：查看等待期條款具體表述（是否區(qū)分“發(fā)現(xiàn)異?！迸c“確診”）；（4）王某投保時(shí)的健康告知：確認(rèn)是否如實(shí)告知既往體檢異常。四、實(shí)務(wù)操作題（每題20分，共1題）請根據(jù)以下信息繕制一份核賠報(bào)告（要求包含核心要素，邏輯清晰）：報(bào)案信息：2024年11月20日10:30，李某報(bào)案稱其駕駛的車牌號為滬A·12345的轎車于當(dāng)日9:00在上海中環(huán)高架與滬B·56789貨車發(fā)生追尾，無人員傷亡。保單信息：李某車輛投保車損險(xiǎn)（保額18萬元）、三責(zé)險(xiǎn)（200萬元），保單生效日2024年1月1日，無免賠額。查勘信息：①現(xiàn)場照片顯示標(biāo)的車前部受損，貨車尾部輕微劃痕；②交警認(rèn)定書認(rèn)定李某負(fù)全責(zé)，貨車無責(zé)；③標(biāo)的車定損：前保險(xiǎn)杠（更換，價(jià)格2500元）、前大燈（修復(fù)，工時(shí)費(fèi)300元）、發(fā)動(dòng)機(jī)艙支架（更換，價(jià)格1200元）；④貨車定損：后保險(xiǎn)杠劃痕修復(fù)，工時(shí)費(fèi)500元；⑤標(biāo)的車維修發(fā)票金額4000元（含增值稅），貨車維修發(fā)票金額500元。理算信息：標(biāo)的車損需扣除殘值50元（雙方協(xié)商），無其他免賠。核賠報(bào)告要點(diǎn)：1.案件基本信息：報(bào)案號（假設(shè)為PICC20241120001）、被保險(xiǎn)人（李某）、險(xiǎn)種（車損險(xiǎn)+三責(zé)險(xiǎn)）、事故時(shí)間（2024.11.2009:00）、地點(diǎn)（上海中環(huán)高架）。2.事故經(jīng)過：標(biāo)的車追尾貨車，交警認(rèn)定標(biāo)的車全責(zé)。3.保險(xiǎn)責(zé)任審核：-車損險(xiǎn)：事故屬于碰