顱內動脈瘤的護理

神經外科定義顱內動脈瘤是由于顱內局部血管壁異常產生的囊性膨出。在臨床上可因血壓突然升高、情緒激動、用力大小便等誘發(fā)腦出血，甚至危及生命。主要見于40~60歲的中老年人。80%發(fā)生在大腦動脈（Willis動脈環(huán)）的前部及其鄰近的動脈主干上。顱內動脈瘤破裂出血在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓形成和高血壓性腦出血。大多數患者是在腦出血或SAH后進行DSA才被發(fā)現，少數患者是因為出現了顱內占位病變的癥狀和體征或是在為其他目的進行影像學檢查時才偶爾被發(fā)現。注：Subarachnoidhemorrhage蛛網膜下腔出血（SAH）DigitalSubstractionAngiography(DSA)數字減影血管造影術顱內動脈瘤的具體人群發(fā)生率目前不明，有尸檢報告為1%左右，但不可靠。顱內動脈瘤臨床上最常見表現破裂后發(fā)生自發(fā)性蛛網膜下腔出血，臨床上自發(fā)性蛛網膜下腔出血患者中約80%~90%為顱內動脈瘤破裂所致。顱內動脈瘤的具體形成原因：目前尚不明確，但多少認為：顱內動脈局部中層平滑肌層的缺陷，長期血流沖擊致內彈力板破壞，是顱內動脈瘤形成的主要原因。

疾病危險性動脈瘤一旦發(fā)生出血，部分病人在短期內還會發(fā)生在再出血，顱內動脈瘤破裂后最主要的風險為再破裂出血。顱內動脈瘤第二次破裂出血死亡率為60%第一次出血保守治療后存活者

一年內死亡為35%

五年內死亡為51%臨床表現3.分類動脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術時機，評價療效，國際常采用Hunt五級分類法：（1）一級無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。（2）二級頭痛較重，頸強直，除動眼神經等腦神經麻痹外，無其他神經癥狀。（3）三級輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。（4）四級半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經障礙。（5）五級深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài)。輔助檢查及處理原則輔助檢查：顱腦CTA即腦血管造影是確診顱內動脈瘤所必需的檢查，可判斷動脈瘤的位置、形態(tài)、大小、數目等。頭部MRI及CT檢查也有助于診斷。處理原則：1、非手術治療主要是防止出血或再出血以及控制動脈痙攣。臥床休息，對癥處理，控制血壓，降低顱內壓。使用鈣拮抗劑預防和治療腦動脈痙攣。（尼莫地平或尼莫同）2、手術治療開顱夾閉腦動脈瘤蒂是首選方法。也可采用動脈瘤栓塞治療。如何護理？

術前護理（1）密切觀察患者的意識、瞳孔、語言及四肢活動情況，保持呼吸道通暢，做好各項基礎護理（2）避免情緒激動，因為情緒激動時，交感神經興奮，引起小動脈痙攣，導致血壓升高，可誘發(fā)腦出血，甚至危及生命

（3）進食高蛋白、高熱量、易消化高營養(yǎng)的飲食，以提高機體抵抗力及術后組織的修復能力。

（4）術前禁食禁飲，以免麻醉后嘔吐造成誤吸。

（5）避免誘發(fā)顱內壓升高的因素，如咳嗽、用力大便、情緒激動等。動脈瘤夾閉術后的護理

（1）嚴密觀察生命體征，意識的變化，保持呼吸道通暢，做好各項基礎護理（2）麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向健側，以防嘔吐物誤吸入呼吸道，清醒后，血壓平穩(wěn)者，抬高床頭15～30°，以利顱內靜脈回流。（3）麻醉清醒后6h，無吞咽障礙者可進食少量流質飲食，以后逐漸改為軟食。（4）有引流管應注意引流袋內口低于引流管出口位置，以免逆行感染。要防止引流管扭曲、脫出，引流液顏色由淺變深時，及時報告醫(yī)生。（5）保持BP平穩(wěn):術后BP應控制在病人基礎BP水平，不可隨意自行調快和調慢靜脈降壓藥物速度。血壓過高，可造成手術部位血管破裂出血;BP過低，可造成腦缺血、腦梗塞。正確應用尼莫地平，尼莫地平為鈣離子拮抗劑，主要作用為：擴張腦血管和增加腦供血，可有效地預防腦血管痙攣并發(fā)腦出血動脈瘤夾閉術后的護理用藥期間注意觀察不良反應，如血壓下降、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、低熱、多汗、皮疹等，并告知病人停藥后癥狀均會很快消失。使用升壓藥的密切觀察BP變化，BP低于預定值時報告醫(yī)生是否減慢尼莫地平或加快升壓藥泵入,其次觀察穿刺點有無紅腫，防止靜脈炎，保持BP在120-140/80-90mmHg。（6）避免誘發(fā)顱內壓升高:進食速度不宜太快防嗆咳，保持大小便通暢，便秘時不要高壓灌腸，應保持安靜，避免情緒激動等。（7）遵醫(yī)囑靜脈滴注20％甘露醇，甘露醇不僅可脫水、降低顱內壓，還可以增加腦血流量，保護腦組織。靜脈滴注要快速，250ml甘露醇在20～30分鐘內滴完，應避免滲出或漏出血管外準確記錄24h出入量。頭部管道的護理腦室內置管引流的目的是排除血性腦脊液，可從病因上減少引起腦血管痙攣的因素：①根據引流量的多少及顱內壓的高低調節(jié)懸掛高度。②嚴格無菌操作，搬動患者時，夾閉引流管，預防逆流感染。③觀察引流液色、質、量。若引流液為鮮紅、粘稠可能有活動性血，若引流液為粉紅色呈水樣液，懷疑為腦脊液，及時通知醫(yī)生。④保持引流通暢，觀察有無波動，通過調節(jié)引流高低來控制引流量。⑤妥善固定，防誤拔和非計劃性拔管，躁動患者適當保護性約束或使用鎮(zhèn)靜劑。定時順行擠壓導管，防阻塞、扭曲。⑥嚴密觀察切口引流管的情況，保持切口敷料整潔干燥，發(fā)現敷料潮濕滲血及時通知醫(yī)生更換。肢體癱瘓的護理肢體癱瘓患者要鼓勵鍛煉，讓患者了解鍛煉的目的是使肢體的肌肉不萎縮，關節(jié)韌帶不強直，有希望恢復生理功能。堅持運動，運動量由小到大，運動范圍由近到遠，由被動運動到自主運動，直至完全恢復。失語可進行發(fā)音訓練，可以從單字發(fā)音起，經常收聽廣播、音樂對訓練聽力、語言發(fā)音有一定幫助。并發(fā)癥的預防動脈瘤破裂出血是血管內栓塞術后嚴重的并發(fā)癥之一，多因血壓波動引起，應采取措施避免一切引發(fā)血壓驟升的因素。肺部并發(fā)癥預防:鼓勵病人咳嗽排痰，以增加肺活量并隨時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。褥瘡每1～2h翻身1次，避免皮膚長期受壓破損，隨時更換尿濕、污染的床單。血管痙攣

嚴密觀察患者的神志、瞳孔變化及肢體活動情況。若患者出現劇烈頭痛、神經功能障礙、失語、偏癱、不同程度的意識障礙、血壓下降等情況立即報告醫(yī)生及時處理，保持呼吸道通暢，維持氧飽和度在95%以上，保持大腦有效的灌注，防止低灌注加重大腦缺氧，造成神經功能的缺失。加強監(jiān)護、嚴密觀察，準確用藥，并做好患者基礎護理及?？谱o理。感染感染是指由病毒、細菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部炎癥性疾病，而顱內感染是神經外科最常見的并發(fā)癥之一，嚴重威脅患者的生命。其發(fā)病途徑包括：血源性感染、局部擴散、直接感染、經神經感染等。所以對于顱內動脈瘤夾閉手術后的患者，臨床上應密切觀察患者血象、體溫、有無腦膜刺激征及術區(qū)傷口情況，盡早發(fā)現傷口感染與顱內感染征兆。在更換引流裝置的時候，應嚴格無菌操作，避免外源性原因引起顱內感染。遵醫(yī)囑按時使用抗菌素，給予指導攝入高營養(yǎng)易消化的飲食，以改善患者的全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。保持口腔清潔，防止口腔感染，每次進食后應漱口，以去除食物殘渣，預防口腔感染。

癲癇

指導患者遵遺囑口服德巴金苯妥英鈉類藥，并給予減少探視人員，保持病房安靜。腦積水術后給與吸氧，保持呼吸道通暢，抬高床頭15—30度休息，準確記錄出入液體量，控制輸入液量，維持水電解質平衡。遵醫(yī)囑準確應用脫水劑，并嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征，及時發(fā)現有無顱內壓增高的癥狀。如果患者出現腦積水癥狀，及時匯報醫(yī)生，做好術前準備，盡早行“腦室一腹腔分流手術”治療。術后行心理護理，以減輕焦慮，指導患者不可搔抓傷口，并觀察傷口有無滲血、滲液情況。若患者麻醉清醒、肛門已排氣應指導患者進流質飲食，同時觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀?？傊?，積極做好術后的觀察及護理工作，可預防及減少術后感染的發(fā)生