目錄TOC\o"1-2"\h\u1785摘要 110993引言 222048一、臨床藥師的工作內(nèi)容 37042二、臨床藥師存在的必要 44604三、我國臨床藥師存在的問題 518527（一）職能定位不清晰 520146（二）缺乏統(tǒng)一的入職標準 66769（三）缺少完善的知識體系 618810四、臨床藥師發(fā)展的對策 714913（一）提升對處方修改的認可度 74156（二）提升臨床藥師工作規(guī)范化 728553（三）引領(lǐng)臨床用藥新思維 824407五、結(jié)論 84728參考文獻 911877致謝 9中國臨床藥師發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查摘要：隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院臨床藥師的職責(zé)已發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，從以往的做好藥品供應(yīng)保障如配方、發(fā)藥逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈脚R床用藥指導(dǎo)，為患者、醫(yī)師、護士等不同層面的人群提供關(guān)于合理用藥與安全用藥方面的指導(dǎo)，并參與醫(yī)療糾紛的處理。臨床藥師的工作對于保障患者的臨床合理用藥，提升藥物治療水平以及降低醫(yī)院藥物治療成本等都有著重要的作用。關(guān)鍵詞：臨床藥師；現(xiàn)狀；展望引言目前，我國臨床藥物服務(wù)已經(jīng)開展了數(shù)十年，但仍沒有達到藥學(xué)服務(wù)的目標，而其所發(fā)揮的作用亦沒有達到理想的效果。根據(jù)2014年中國紅十字會非正常死亡統(tǒng)計顯示，我國每年非正常死亡人數(shù)逾800萬，其致死原因很大一部分是因不遵醫(yī)囑、不按說明書使用、盲目用藥等不安全用藥所導(dǎo)致的。而臨床藥師具有指導(dǎo)合理安全用藥的責(zé)任，面對嚴峻的醫(yī)療環(huán)境，臨床藥師又面臨怎樣的抉擇。臨床藥學(xué)起源于美國，當時由于藥物的不良反應(yīng)及藥源性的損害給許多患者、家庭和社會帶來了痛苦和沉重的負擔，這種社會和患者的需要促成了臨床藥學(xué)的誕生和發(fā)展。20世紀50-60年代，美國首先建立了臨床藥學(xué)這一新興學(xué)科，把過去傳統(tǒng)的藥學(xué)教育重點由“藥”轉(zhuǎn)向“人”。臨床藥師的出現(xiàn)，對難于很好掌握和運用現(xiàn)代藥物綜合知識進行合理用藥的醫(yī)師們來說，無疑給他們保證藥物治療的合理、安全、有效提供了有力的保障，理所當然地受到了臨床醫(yī)師的歡迎。由于美國藥學(xué)界的成功實踐，許多國家紛紛效仿，臨床藥師如雨后春筍般萌生了。我國于20世紀60年代引入臨床藥學(xué)概念，近年來隨著國人對用藥知識的關(guān)注，臨床藥學(xué)發(fā)展頗快。事實上，目前臨床藥師真正能“參與”到臨床正常的藥物治療工作中的單位屈指可數(shù)，1998年原衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所對國內(nèi)93所醫(yī)院的調(diào)查表明，設(shè)有專職藥師深入臨床參與工作的醫(yī)院不足被調(diào)查者的20％?，F(xiàn)階段的臨床藥師面臨著職責(zé)不明、人員不足的狀況；有些臨床藥師只是名義上的，沒有實質(zhì)的工作。目前國內(nèi)臨床藥師遠遠沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，甚至患方根本不知道有臨床藥師這樣一個職位，而且在醫(yī)院中患方有疑惑普遍傾向于詢問醫(yī)生或護士。面對這一現(xiàn)狀，一些國家的做法值得借鑒。在韓國，63％的疾病是經(jīng)藥師咨詢而得治的；在日本，一家擁有300張床的醫(yī)院里至少安排2名藥師配合醫(yī)生工作；在美國，臨床藥師已成為臨床醫(yī)生和社會藥學(xué)服務(wù)中不可或缺的一員；在英國，部分高級臨床藥師更是具有處方權(quán)，可在門診與醫(yī)師共同工作，為患者服務(wù)。在我國臺灣地區(qū)，臨床藥師人員充足，分工細致；臨床藥師除了加人到治療團隊外，還承擔各類藥學(xué)服務(wù)與數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，并定期更新藥學(xué)網(wǎng)站，臺灣的臨床藥師極為重視對患方的用藥知識教育。一、臨床藥師的工作內(nèi)容臨床藥師的工作職責(zé)：臨床藥師是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應(yīng)用和保護患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。臨床藥師應(yīng)當具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)，并應(yīng)當經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)。臨床藥師應(yīng)當全職參與臨床藥物治療工作，對患者進行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥。臨床藥師最顯著的特點就是將醫(yī)學(xué)與藥學(xué)緊密的結(jié)合在一起，共同研究、實踐，以患者為中心，更好地為患者服務(wù)，提高藥物治療的綜合水平。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當數(shù)量臨床藥師，三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當結(jié)合實際情況需要，制訂?？婆R床藥師工作標準流程、規(guī)范各個程序制度、構(gòu)建臨床藥學(xué)服務(wù)信息平臺，規(guī)范和細化臨床藥師的工作，能夠保證臨床藥師工作的有序開展。臨床藥師首先要參與查房工作，查房是臨床藥師的重要工作內(nèi)容，目的在于能夠全面的了解患者的病情、基本情況、治療的全過程，及時掌握患者用藥后情況，可以更好的提供臨床藥學(xué)服務(wù)，對患者進行用藥教育，提高治療效果。臨床藥師可以跟隨所在科室的治療醫(yī)師一起查房，查房時認真傾聽醫(yī)師對患者的問診，了解并熟悉患者的基本情況病做好記錄，之后可以根據(jù)患者情況與醫(yī)師進行探討，提出用藥治療建議或修改醫(yī)囑建議。臨床藥師不僅僅要對普通處方進行審核，同時也要對住院醫(yī)囑進行審核，嚴格做到“四查十對”，查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。如果發(fā)現(xiàn)有用藥錯誤或不適宜時，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通調(diào)整用藥。臨床藥師可以開展藥學(xué)問診，規(guī)范化的藥學(xué)問診將有利于臨床藥師參與臨床藥物治療，更好地指導(dǎo)患者正確安全地用藥。但在問診過程中也要注意尊重患者隱私，規(guī)避醫(yī)患矛盾；詢問也得注意方式方法，不能誤導(dǎo)患者，應(yīng)圍繞患者的主要癥狀、發(fā)生和持續(xù)時間、并發(fā)癥狀、藥物治療情況、病史等主要線索?；颊哂盟幗逃桥R床藥師參與臨床工作的重要內(nèi)容。臨床藥師每日參與查房時或者不定期查房時，都應(yīng)該對患者用藥的安全性、有效性進行評估，不僅對患者在院期間進行用藥教育，出院時也應(yīng)當對患者強調(diào)繼續(xù)藥物治療的臨床意義，如何及復(fù)查相關(guān)指標并預(yù)防藥物相互作用。同時，臨床藥師應(yīng)當對一些特殊劑型或者特殊藥物對患者進行特別交代，例如液體制劑應(yīng)當服用的量；鼻腔或口腔吸入劑，應(yīng)當向患者演示使用方法；緩、控釋制劑應(yīng)當告訴患者不能掰開服用，以免藥物過快釋放造成失效或增加毒性。對特殊人群包括老年人、妊娠及哺乳期婦女、嬰幼兒以及肝腎功能損害著應(yīng)特別重點交代藥物的用藥注意事項。例如老年人因血漿蛋白含量減少，與藥物結(jié)合能力降低，用苯妥英鈉后的血漿蛋白結(jié)合律比成人約低20%，對藥物的敏感性增加；兒童則是處于骨發(fā)育時期，故對軟骨有損傷作用的喹諾酮類藥物不能使用；而妊娠期婦女則是禁用抗代謝藥、ACEI類等致畸藥物；對于腎功能減退患者則應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。在遇到其他特殊患者時，則應(yīng)根據(jù)實際情況調(diào)整用藥劑量。臨床藥師還應(yīng)參與臨床藥物治療監(jiān)測（TDM）工作，提供為患者實施個體化藥物治療的科學(xué)參考依據(jù)，能夠有效提升臨床藥學(xué)服務(wù)。國家藥品監(jiān)督管理局會同衛(wèi)生部門于1999年11月正式頒布了《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測辦法（試行）》，并在此基礎(chǔ)上，于2011年7月1日正式施行《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測這也是臨床藥師的一項重要工作，加強對藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測，有利于大家對藥品能夠有正確的認知，能夠避免和減輕藥品不良反應(yīng)的危害。臨床藥師在臨床工作中應(yīng)當對所有工作進行記錄成冊，有利于自己有序的開展工作，也可供其他醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)參考，對有臨床意義或教學(xué)意義的患者應(yīng)當建立典型藥歷，可供其他臨床藥師學(xué)習(xí)及帶教。二、臨床藥師存在的必要性據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，全球1／3患者死于不合理用藥，而不是疾病本身，我國不合理用藥占用藥者的12％～32％。其不合理用藥形式主要有無明確用藥指征，違反禁忌證與慎用證，劑量過大或不足，療程過長或過短，劑型不適當?shù)取Ｆ渲羞x藥不當，用藥品種過多，配伍禁忌最為突出。藥師在診療過程中根據(jù)用藥情況及時提醒，進行藥品療效評價，減少不良反應(yīng)，推動合理用藥。個體化給藥需要全面的藥學(xué)知識，僅憑臨床醫(yī)師的用藥經(jīng)驗和藥品說明書是遠遠不夠的，這就需要專業(yè)化的藥學(xué)人員——臨床藥師。在醫(yī)院展臨床藥學(xué)工作具有重要意義：①臨床藥學(xué)是醫(yī)療發(fā)展的需要。醫(yī)院重點臨床科室患者較多，與藥物相關(guān)的問題也較復(fù)雜，醫(yī)生需要臨床藥學(xué)專業(yè)人員給予支持。臨床藥師的參與能促進臨床合理用藥，有效快速地解決臨床用藥問題。②臨床藥師自身發(fā)展的需要。臨床科室患者較多、病情復(fù)雜，對臨床藥師的工作也提出更高的要求，作為壓力必將促使臨床藥師提高自身素質(zhì)，與此同時臨床藥師的工作價值也將得到更大的體現(xiàn)。在重點臨床科室開展藥學(xué)服務(wù)工作是臨床藥師和臨床的最佳結(jié)合點，是臨床藥師展示自己的最好舞臺。③有利于臨床科研工作的開展。在醫(yī)院重點科室需總結(jié)和分析與藥物相關(guān)的臨床問題較多，有利于開展相應(yīng)的臨床藥學(xué)科研工作。臨床藥師有時所關(guān)注的深層次問題，往往是從一些平時無法獲取的藥效參數(shù)開始。臨床藥師除了在藥物治療中承擔應(yīng)有的職責(zé)外，還要不斷發(fā)展，因此必須有自己專業(yè)方面的前沿研究，通過臨床的觀察與體會或與臨床醫(yī)生合作，進行深入的研究，用科學(xué)的方法表達出來，會更有說服力，也更易為臨床醫(yī)務(wù)人員和患者接受。我院癲癇患者比較多，抗癲癇藥物的不良反應(yīng)較大，我們對卡馬西平、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物進行血藥濃度監(jiān)測，便于醫(yī)師調(diào)整藥量，進行個體化給藥，避免不良反應(yīng)發(fā)生。臨床藥師在藥物治療中可以充分發(fā)揮藥學(xué)特長：隨著科學(xué)的發(fā)展，各種新藥層出不窮，老藥新用的情況也不斷出現(xiàn)；同時由于臨床醫(yī)師的?？苹l(fā)展，醫(yī)生對非本科室常用藥不太熟悉，有時也難以做出用藥安全、合理、有效的決策。臨床藥師對本?？扑幬锏乃幮W(xué)、藥動學(xué)、適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、頻度、療程、過敏、不良反應(yīng)、相互作用、對檢驗指標是否有影響、特殊患者(孕婦、老年人、肝腎功能不全)乃至是否可以公費等情況均有充分了解，由此可以和醫(yī)生更好地溝通。此外，臨床藥師對非本?？频某Ｓ盟幬镆埠苁煜?，當醫(yī)生遇到藥學(xué)相關(guān)問題時，如抗生素、治療胃病的藥物、止痛藥、安眠藥、抗過敏藥、止瀉和導(dǎo)瀉藥物等的選擇上，醫(yī)生會更多聽取藥師的意見。三、我國臨床藥師存在的問題（一）職能定位不清晰臨床藥師作為住院患者治療團隊的一員，其職能是協(xié)助醫(yī)生發(fā)揮作用，而不是指揮或限制。臨床藥師與醫(yī)務(wù)工作者同樣承擔著為患者服務(wù)的責(zé)任，臨床藥師的主要工作職責(zé)是幫助、協(xié)助醫(yī)生為患者制定最佳的用藥方案，而不是決策。臨床藥師協(xié)助醫(yī)生為患者定制個性化的給藥方案，其與醫(yī)師是平等的合作伙伴，是患者護理的重要組成部分。臨床藥師應(yīng)能夠為醫(yī)務(wù)工作者和患者提供臨床支持，幫助防止和減少藥物的不合理使用。臨床藥師是團隊的一員，需要幫助醫(yī)生建立安全用藥方案，參與醫(yī)療團隊的協(xié)作。臨床藥師提供的是一種獨特的服務(wù)，不僅針對藥物，還需向患者及其家屬提供明確的用藥服務(wù)，解答患方疑問。同時臨床藥師需要幫助醫(yī)生解決疑難患者、慢性患者、特殊人群等多種復(fù)雜疾病患者的用藥方案。（二）缺乏統(tǒng)一的入職標準作為一名醫(yī)生，如果需要進入臨床，需要具備醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。然而，針對臨床藥師進入臨床卻沒有明確的資質(zhì)認證。目前，我國各高校對臨床藥師的教育情況不一致，課程內(nèi)容、教學(xué)時數(shù)差異大，對臨床藥師的培養(yǎng)標準不統(tǒng)一，更沒有統(tǒng)一的認證標準，對具備什么樣的資格才能夠從事臨床藥師這一工作，都沒有嚴格、準確的考核認定標準，導(dǎo)致現(xiàn)有臨床藥師隊伍良莠不齊。藥師的主要任務(wù)是幫助醫(yī)生合理用藥，而臨床藥師培養(yǎng)存在的主要問題是藥學(xué)知識教育與實際需求不符，實際工作內(nèi)容與臨床需要不符。臨床藥師幫助醫(yī)生提供用藥指導(dǎo)的前提應(yīng)是完成認證和相關(guān)培訓(xùn)，取得行業(yè)內(nèi)認可的資質(zhì)。醫(yī)生有時也需要臨床藥師提供專業(yè)的指導(dǎo)。而專業(yè)的指導(dǎo)需要具有相應(yīng)的資質(zhì)和水平認證的臨床藥師來提供。而現(xiàn)在缺少的正是國家統(tǒng)一的人職資質(zhì)認證，這也正是臨床藥師在用藥指導(dǎo)方案上處于劣勢的一個原因。（三）缺少完善的知識體系臨床藥師首先強調(diào)的是其臨床作用，作為一名臨床藥師，首先是擁有扎實的臨床基本知識、敏銳的臨床思維，之后才是廣博的藥學(xué)知識。而這里所需要的藥學(xué)知識也是與臨床實際緊密相關(guān)的藥學(xué)知識，而非在藥理學(xué)書本上所學(xué)到的藥學(xué)知識。對于臨床藥師來說，臨床知識和思維方式對其工作內(nèi)容極為重要，而我國現(xiàn)階段的臨床藥師培養(yǎng)中，缺乏對于臨床知識的掌握。同時，在進行臨床藥學(xué)知識學(xué)習(xí)時，是按照藥理學(xué)的分類對藥物進行學(xué)習(xí)，而在實際臨床工作中，臨床科室的分類又是按照臨床科室進行劃分的，兩者之間沒有很好的銜接和相互指導(dǎo)，致使所學(xué)的藥學(xué)理論知識無法應(yīng)用到臨床實踐。醫(yī)生的臨床思維、決策能力和臨床溝通能力是臨床藥師所缺乏的，而熟練掌握和隨時更新藥學(xué)知識的能力更是藥師需要不斷學(xué)習(xí)和提升的。四、臨床藥師發(fā)展的對策（一）提升對處方修改的認可度臨床藥師提出處方修改方案，是否被臨床認可是其面臨的一大挑戰(zhàn)，也無疑是各方關(guān)注的焦點。一些醫(yī)生認為處方是對患者病情的診斷和處置，是醫(yī)生的職責(zé)，而臨床藥師沒有處方權(quán)。有些醫(yī)生感覺到臨床藥師威脅著自己承擔的角色，處方在醫(yī)療行業(yè)常常被認為是醫(yī)生的專利。而臨床藥師沒有經(jīng)過資質(zhì)認證和臨床實踐，無法知曉其是否具有針對病情提出合理用藥的能力。臨床藥師是要具有根據(jù)病情提出合理使用相應(yīng)藥物的能力而非獨自開具處方的人。他們負責(zé)協(xié)助、幫助醫(yī)生開出更加合理的處方，從而減少藥物濫用、藥物交叉現(xiàn)象的發(fā)生，提升患者的用藥安全性和有效性。為此，作為一名臨床藥師需要具備的是更多的限制、更少的草率和更多的耐心，一名臨床藥師更有可能協(xié)助醫(yī)生開出安全的處方。通常患者很少出現(xiàn)單一的疾病狀態(tài)，更多的情況是，患者通常有多種并發(fā)癥(通常定義為共存的兩個或兩個以上的病癥)，而且是長期的，因此臨床藥師應(yīng)該從整體方面對病人提供治療方法，多參與臨床實踐，了解藥物與疾病的相互作用，掌握病人的病情，協(xié)同醫(yī)生開好處方。（二）提升臨床藥師工作規(guī)范化《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中規(guī)定的藥師工作職責(zé)與其實際工作內(nèi)容有著質(zhì)的區(qū)別。醫(yī)師在臨床的各種行為受醫(yī)療常規(guī)制度和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的嚴格要求與保護，而臨床藥師的工作尚未得到醫(yī)院管理者的認可和重視，因而沒有制度上的保證。臨床藥師的工作內(nèi)容和相關(guān)政策、法規(guī)都需要進行規(guī)范化。臨床藥師由于缺乏臨床技能和經(jīng)驗，一般不直接參與患者的溝通，而處于相對幕后的位置。臨床檢查、診斷、決策歸屬于醫(yī)務(wù)工作者，但臨床藥師需要參與臨床的查房、會診、病例討論等相關(guān)的流程。在臨床實踐中，由于缺少相關(guān)規(guī)定的支持，致使臨床藥師一般只停留于形式上的參與。臨床藥師可以花一定的時間面對面的接觸病人，從而更好的了解患者的特點，在這個時間內(nèi)了解患者入院前的用藥情況，評價用藥并提供教育，幫助患者減少用藥負擔。同時，臨床藥師可以有更多的時間和患者交流用藥知識。因此，應(yīng)該重視對臨床藥師工作規(guī)范的支持、監(jiān)管，同時應(yīng)當設(shè)立具體的臨床藥師臨床工作職責(zé)。例如，增加臨床藥師與醫(yī)務(wù)人員的溝通交流；規(guī)定臨床藥師與每位患者的交流時間、交流內(nèi)容；定時詢問患者用藥反應(yīng)、效果；保護患者隱私等細致的工作規(guī)范都應(yīng)當提升、加強。同時，從政策等方面給予重視，從上至下切實提升臨床藥師的地位，保障其工作質(zhì)量，為患者安全提供保證。（三）引領(lǐng)臨床用藥新思維我國的臨床藥師培養(yǎng)側(cè)重于對藥理學(xué)的培養(yǎng)，但處于臨床藥理學(xué)的階段，而非真正意義上的臨床用藥，而教科書的出版具有一定滯后性，教學(xué)中對藥物的學(xué)習(xí)與臨床實踐又有很大區(qū)別，加之臨床用藥通常不是單一用藥，所以對于臨床藥師來說，提升實踐中的用藥知識十分必要。與此同時，臨床藥師通過短期培訓(xùn)是無法解決臨床實際的復(fù)雜情況，更無法提供新藥等前沿科研的知識，因此，臨床藥師的用藥學(xué)習(xí)和能力培養(yǎng)需要持續(xù)的教育培訓(xùn)，不斷充實新的知識。臨床藥師應(yīng)該在熟悉臨床知識的基礎(chǔ)上，盡可能發(fā)揮藥學(xué)強項，協(xié)助醫(yī)療團隊，向患者提供合理的用藥方案。患者是一個復(fù)雜的個體，醫(yī)生面對不同的患者會采取不同的治療方案，如果在某些治療領(lǐng)域不擅長，可以邀請其他科室的醫(yī)生進行會診。而臨床藥師卻需要全面掌握藥物的特點及注意事項，這也對臨床藥師用藥提出了新的挑戰(zhàn)和要求。臨床藥師協(xié)助醫(yī)生管理復(fù)雜疾病的患者，如慢性病人、特殊疾病病人等。臨床藥師需更加細致認真的合理配伍藥物，確保安全、有效用藥。在藥物應(yīng)用領(lǐng)域臨床藥師更有可能超越醫(yī)生，為病人提供更完整的用藥方案，這不僅有助于提高患者安全、而且能夠提升病人的依從性和整體護理水平。臨床藥師熟悉藥物的劑量、副作用等，而醫(yī)生的工作是了解藥物治療范圍、效果，針對病癥選擇治療方法，醫(yī)生和臨床藥師的合作能夠更好的推動臨床高效用藥的發(fā)展。五、結(jié)論臨床藥師在慢慢走進人們的視野，臨床藥師是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應(yīng)用和保護患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。有臨床