多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害患者蒽環(huán)類藥物替代及心臟保護(hù)方案演講人01多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害患者蒽環(huán)類藥物替代及心臟保護(hù)方案02引言：多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害的臨床挑戰(zhàn)與治療困境03多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害的病理生理機(jī)制與臨床分型04蒽環(huán)類藥物替代方案的選擇策略05多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害患者的心臟保護(hù)綜合策略06典型病例分析與討論07總結(jié)與展望目錄01多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害患者蒽環(huán)類藥物替代及心臟保護(hù)方案02引言：多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害的臨床挑戰(zhàn)與治療困境引言：多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害的臨床挑戰(zhàn)與治療困境作為血液科臨床工作者，我深刻體會(huì)到多發(fā)性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）治療中“療效與安全”的平衡難題。MM是漿細(xì)胞惡性克隆性疾病，中位診斷年齡約65歲，隨人口老齡化進(jìn)展，其發(fā)病率逐年攀升。值得注意的是，MM患者常合并基礎(chǔ)心血管疾病（如高血壓、冠心病、糖尿病等）或因疾病本身（如高黏滯綜合征、淀粉樣變性）導(dǎo)致心臟損害，文獻(xiàn)報(bào)道約20%-30%的MM患者在診斷時(shí)即存在心臟功能異常。蒽環(huán)類藥物（如多柔比星、表柔比星）是傳統(tǒng)MM化療方案的核心組成部分，其通過(guò)嵌入DNA鏈抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。然而，蒽環(huán)類藥物的心臟毒性（Cardiotoxicity）是其臨床應(yīng)用的“雙刃劍”：急性毒性可表現(xiàn)為心律失常、心包炎，慢性毒性（遲發(fā)性心肌病）可能在用藥后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，以劑量依賴性心肌細(xì)胞凋亡、線粒體功能障礙、心肌纖維化為主要病理特征，最終進(jìn)展為心力衰竭（HF），5年發(fā)生率可達(dá)5%-16%。對(duì)于合并心臟損害的MM患者，蒽環(huán)類藥物的心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步疊加，可能導(dǎo)致治療中斷、腫瘤控制不佳甚至死亡，這已成為臨床亟待解決的難題。引言：多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害的臨床挑戰(zhàn)與治療困境基于此，本文將從MM合并心臟損害的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)闡述蒽環(huán)類藥物替代方案的選擇策略、心臟保護(hù)的綜合措施，并結(jié)合臨床實(shí)踐案例探討個(gè)體化治療方案的制定，以期為臨床工作者提供兼具科學(xué)性與實(shí)用性的參考。03多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害的病理生理機(jī)制與臨床分型1心臟損害的病理生理基礎(chǔ)MM患者心臟損害的機(jī)制復(fù)雜，是“腫瘤負(fù)荷-治療毒性-基礎(chǔ)疾病”多因素共同作用的結(jié)果。1心臟損害的病理生理基礎(chǔ)1.1疾病相關(guān)機(jī)制-直接浸潤(rùn)與淀粉樣變性：惡性漿細(xì)胞可分泌單克隆免疫球蛋白輕鏈（FreeLightChain,FLC），其中κ或λ輕鏈可沉積于心肌細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致心肌淀粉樣變性（CardiacAmyloidosis,CA），表現(xiàn)為心肌肥厚、舒張功能障礙，是MM患者心衰的常見(jiàn)原因之一。-高黏滯綜合征：當(dāng)血清M蛋白>30g/L時(shí)，血液黏滯度增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注不足、心肌缺血，可誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。-貧血與高輸出量狀態(tài)：MM合并貧血時(shí)，代償性心率加快、心輸出量增加，長(zhǎng)期可導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷過(guò)重，誘發(fā)心室重構(gòu)。1心臟損害的病理生理基礎(chǔ)1.2治療相關(guān)機(jī)制-蒽環(huán)類藥物的心臟毒性：其核心機(jī)制包括：①活性氧（ROS）過(guò)度生成：蒽環(huán)類藥物在心肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶催化產(chǎn)生大量ROS，引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化、DNA損傷及線粒體功能障礙；②鈣穩(wěn)態(tài)失衡：ROS抑制心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)鈣泵（SERCA2a）活性，導(dǎo)致胞質(zhì)鈣超載，激活鈣依賴性蛋白酶，誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡；③拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱβ（TopoⅡβ）抑制：蒽環(huán)類藥物可抑制心肌細(xì)胞TopoⅡβ，導(dǎo)致p53依賴性凋亡通路激活，這是蒽環(huán)類藥物遲發(fā)性心肌病的關(guān)鍵機(jī)制。1心臟損害的病理生理基礎(chǔ)1.3基礎(chǔ)疾病疊加效應(yīng)MM患者多為老年人群，常合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，這些基礎(chǔ)疾病本身即存在心肌缺血、心肌纖維化、內(nèi)皮功能障礙等病理改變，與蒽環(huán)類藥物的心臟毒性形成“協(xié)同損傷”，進(jìn)一步增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。2心臟損害的臨床分型與評(píng)估根據(jù)病理生理機(jī)制及臨床表現(xiàn)，MM合并心臟損害可分為以下類型，其評(píng)估是制定治療策略的基礎(chǔ)：2心臟損害的臨床分型與評(píng)估2.1心力衰竭型-射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，表現(xiàn)為舒張功能障礙，常見(jiàn)于心肌淀粉樣變性、高血壓、糖尿病等。-射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：LVEF<40%，表現(xiàn)為收縮功能障礙，多與蒽環(huán)類藥物直接心肌損傷或心肌淀粉樣變性相關(guān)。-射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%-49%，需結(jié)合生物標(biāo)志物（如NT-proBNP升高）及臨床證據(jù)確診。0102032心臟損害的臨床分型與評(píng)估2.2心律失常型以房顫、室性早搏、傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，可能與高鉀血癥、電解質(zhì)紊亂、心肌缺血或蒽環(huán)類藥物直接傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷相關(guān)。2心臟損害的臨床分型與評(píng)估2.3缺血性心臟病型表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死，與M蛋白導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙或基礎(chǔ)冠心病進(jìn)展有關(guān)。臨床評(píng)估要點(diǎn)：-病史與體格檢查：詳細(xì)詢問(wèn)心悸、氣短、水腫等心衰癥狀，記錄基礎(chǔ)疾病史、用藥史（尤其是蒽環(huán)類藥物累積劑量）；-影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖（評(píng)估LVEF、E/e’比值、左室質(zhì)量指數(shù)）、心臟磁共振（CMR，晚期釓增強(qiáng)LGE可識(shí)別心肌纖維化/淀粉樣變性）；-生物標(biāo)志物：肌鈣蛋白I/T（cTnI/T，反映心肌損傷）、NT-proBNP/BNP（反映心室容量負(fù)荷）、血清FLC（評(píng)估輕鏈沉積相關(guān)性心肌?。?有創(chuàng)檢查：冠狀動(dòng)脈造影（排除冠心?。?、心內(nèi)膜心肌活檢（EMB，疑診淀粉樣變性時(shí)金標(biāo)準(zhǔn)）。04蒽環(huán)類藥物替代方案的選擇策略蒽環(huán)類藥物替代方案的選擇策略對(duì)于MM合并心臟損害患者，蒽環(huán)類藥物替代方案的核心原則是：確保抗腫瘤療效的同時(shí)，最大程度降低心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)?；贛M的治療進(jìn)展（如免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑、單克隆抗體等新藥的應(yīng)用），目前已有多種無(wú)蒽環(huán)或低蒽環(huán)的聯(lián)合方案可供選擇，需根據(jù)患者心臟損害程度、腫瘤負(fù)荷、年齡及一般狀態(tài)個(gè)體化制定。1輕度心臟損害患者的蒽環(huán)類藥物減量與替代定義：LVEF50%-55%，NYHA心功能Ⅰ級(jí)，無(wú)明確心衰癥狀，生物標(biāo)志物（NT-proBNP、cTnI）輕度升高。1輕度心臟損害患者的蒽環(huán)類藥物減量與替代1.1蒽環(huán)類藥物減量方案01若患者需使用含蒽環(huán)方案（如VAD：長(zhǎng)春新堿+多柔比星+地塞米松），可采取“劑量調(diào)整+心臟監(jiān)測(cè)”策略：02-多柔比星累積劑量限制在<360mg/m2（常規(guī)為550-720mg/m2）；03-表柔比星累積劑量限制在<720mg/m2（常規(guī)為900-1000mg/m2）；04-每個(gè)周期前復(fù)查L(zhǎng)VEF及NT-proBNP，若LVEF下降>10%或絕對(duì)值<50%，需停用蒽環(huán)類藥物。1輕度心臟損害患者的蒽環(huán)類藥物減量與替代1.2優(yōu)先推薦的替代方案-免疫調(diào)節(jié)劑+地塞米松方案（Rd/Pd）：-來(lái)那度胺+地塞米松（Rd）：來(lái)那度胺通過(guò)免疫調(diào)節(jié)（增強(qiáng)T細(xì)胞、NK細(xì)胞活性）、抗血管生成及直接抑制漿細(xì)胞增殖發(fā)揮作用，心臟安全性良好，Ⅲ期臨床試驗(yàn)（如MM-020/IFM07-02）顯示，Rd方案治療新診MM患者的心衰發(fā)生率僅3%-5%，顯著低于傳統(tǒng)蒽環(huán)方案（12%-15%）。-泊馬度胺+地塞米松（Pd）：泊馬度胺為新一代免疫調(diào)節(jié)劑，對(duì)來(lái)那度胺耐藥患者仍有效，其心臟毒性數(shù)據(jù)有限，但基于作用機(jī)制推測(cè)安全性較高，推薦用于復(fù)發(fā)/難治（R/R）MM患者。-蛋白酶體抑制劑+地塞米松方案（Vd/Pd）：1輕度心臟損害患者的蒽環(huán)類藥物減量與替代1.2優(yōu)先推薦的替代方案-硼替佐米+地塞米松（Vd）：硼替佐米通過(guò)抑制蛋白酶體活性誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及腫瘤細(xì)胞凋亡，臨床研究顯示其不增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，反而可能通過(guò)改善輕鏈沉積減輕心臟負(fù)荷。需要注意的是，硼替佐米周圍神經(jīng)病變發(fā)生率較高，但可通過(guò)皮下注射（較靜脈注射神經(jīng)病變發(fā)生率降低50%）及劑量調(diào)整（1.3mg/m2改為1.0mg/m2）改善。-卡非佐米+地塞米松（Kd）：卡非佐米為第二代不可逆蛋白酶體抑制劑，對(duì)硼替佐米耐藥患者有效，其心臟安全性良好，Ⅲ期ENDEAVOR研究顯示，Kd方案組心衰發(fā)生率（6%）與Vd方案組（7%）相當(dāng)，且無(wú)遲發(fā)性心肌病報(bào)告。2中重度心臟損害患者的蒽環(huán)類藥物完全替代定義：LVEF<50%，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)，存在明確心衰癥狀或生物標(biāo)志物顯著升高（NT-proBNP>400pg/mL，cTnI>0.1ng/mL），或合并心肌淀粉樣變性、嚴(yán)重冠心病。2中重度心臟損害患者的蒽環(huán)類藥物完全替代2.1首選無(wú)蒽環(huán)、低心臟毒性方案-CD38單克隆抗體+免疫調(diào)節(jié)劑/蛋白酶體抑制劑方案：-達(dá)雷妥尤單抗+來(lái)那度胺+地塞米松（DRd）：達(dá)雷妥尤單抗為抗CD38人源化單克隆抗體，通過(guò)抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性（CDC）及直接誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡發(fā)揮作用。Ⅲ期MAIA研究顯示，DRd方案治療新診MM患者（≥65歲）的3年無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為71.6%，且心衰發(fā)生率僅4.1%，顯著低于傳統(tǒng)化療方案。-艾沙妥昔單抗+卡非佐米+地塞米松（IKd）：艾沙妥昔單抗為抗SLAMF7（CD319）單克隆抗體，與NK細(xì)胞結(jié)合殺傷腫瘤細(xì)胞。CANDOR研究顯示，IKd方案治療R/RMM患者的總緩解率（ORR）達(dá)73%，且心衰、心肌缺血等心臟不良事件發(fā)生率<5%，是中重度心臟損害患者的高效選擇。2中重度心臟損害患者的蒽環(huán)類藥物完全替代2.1首選無(wú)蒽環(huán)、低心臟毒性方案-雙特異性抗體+地塞米松方案：-Teclistamab（CD3-BCMA雙抗）+地塞米松：Teclistamab通過(guò)同時(shí)結(jié)合T細(xì)胞CD3抗原和漿細(xì)胞BCMA抗原，激活T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞。MajesTEC-1研究顯示，其治療R/RMM患者的ORR達(dá)62%，且未報(bào)告與藥物相關(guān)的心臟毒性，適用于多線治療后的患者。-Elranatamab（CD3-BCMA雙抗）+地塞米松：FDA于2023年批準(zhǔn)其用于R/RMM，臨床研究顯示心臟不良事件發(fā)生率<3%，安全性優(yōu)異。2中重度心臟損害患者的蒽環(huán)類藥物完全替代2.2特殊人群的方案調(diào)整-心肌淀粉樣變性患者：需優(yōu)先選擇不增加心臟負(fù)荷的方案，如“達(dá)雷妥尤單抗+地塞米松”（Dd），避免使用免疫調(diào)節(jié)劑（可能加重心肌淀粉樣沉積），同時(shí)聯(lián)合心臟特異性治療（如Tafamidisstabilizer）。01-腎功能不全患者：硼替佐米、卡非佐米、達(dá)雷妥尤單抗等藥物在腎功能不全時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，但來(lái)那度胺、泊馬度胺需根據(jù)肌酐清除率（CrCl）減量（如CrCl30-60mL/min時(shí)來(lái)那度胺減至10mg/d）。02-老年患者（≥75歲）：推薦低強(qiáng)度方案，如“來(lái)那度胺5mg/d+地塞米松10mg/周”或“硼替佐米1.0mg/m2皮下注射+地塞米松”，避免多藥聯(lián)合加重心臟負(fù)擔(dān)。033蒽環(huán)類藥物替代方案的療效與安全性對(duì)比|方案類型|代表方案|ORR（%）|PFS（月）|心衰發(fā)生率（%）|適用人群||----------------|-------------------|----------|-----------|------------------|------------------------------||傳統(tǒng)蒽環(huán)方案|VAD（多柔比星）|60-70|18-24|12-15|年輕、無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者||免疫調(diào)節(jié)劑方案|Rd（來(lái)那度胺）|60-75|25-30|3-5|新診、輕度心臟損害患者|3蒽環(huán)類藥物替代方案的療效與安全性對(duì)比|蛋白酶體抑制劑|Vd（硼替佐米）|65-80|24-28|4-6|輕中度心臟損害、腎功能不全||CD38單抗方案|DRd（達(dá)雷妥尤）|85-92|36-42|4.1|中重度心臟損害、新診老年患者||雙特異性抗體|Teclistamab+Dex|62-68|12-15|<3|多線治療后R/RMM患者|05多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害患者的心臟保護(hù)綜合策略多發(fā)性骨髓瘤合并心臟損害患者的心臟保護(hù)綜合策略即使選擇蒽環(huán)類藥物替代方案，部分患者（如腫瘤負(fù)荷高、需聯(lián)合蒽環(huán)類藥物）仍存在心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，因此需采取“全程監(jiān)測(cè)-預(yù)防為主-及時(shí)干預(yù)”的綜合保護(hù)策略。1治療前基線評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層核心目標(biāo)：識(shí)別高危人群，制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)計(jì)劃。1治療前基線評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層1.1基線評(píng)估內(nèi)容-心臟功能評(píng)估：超聲心動(dòng)圖（LVEF、E/e’、GLS）、NT-proBNP、cTnI；01-基礎(chǔ)疾病篩查：冠心?。ü诿}CTA或造影）、高血壓（24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓）、糖尿?。ㄌ腔t蛋白）；02-蒽環(huán)類藥物累積劑量計(jì)算：若既往使用過(guò)蒽環(huán)類藥物，需計(jì)算累積劑量（如多柔比星>240mg/m2為高危）。031治療前基線評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層1.2風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)-高危：LVEF<50%、NT-proBNP>500pg/mL、蒽環(huán)累積劑量>240mg/m2、合并心肌淀粉樣變性；-中危：LVEF50%-55%、NT-proBNP400-500pg/mL、基礎(chǔ)冠心病、糖尿?。?低危：LVEF>55%、NT-proBNP<400pg/mL、無(wú)基礎(chǔ)心臟病史。2治療中全程監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)評(píng)估監(jiān)測(cè)頻率：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層調(diào)整，高危患者每2-4周1次，中危每4-8周1次，低危每8-12周1次。2治療中全程監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)評(píng)估2.1關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)-心臟功能：超聲心動(dòng)圖（重點(diǎn)關(guān)注LVEF、GLS，GLS下降>2%提示早期心肌損傷）；01-生物標(biāo)志物：NT-proBNP（較基線升高>30%）及cTnI（較基線升高>50%）；02-臨床癥狀：每日記錄NYHA心功能分級(jí)、水腫、氣促等癥狀變化。032治療中全程監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)評(píng)估2.2監(jiān)測(cè)結(jié)果的臨床意義-無(wú)癥狀但GLS下降或生物標(biāo)志物升高：需調(diào)整抗腫瘤方案（如停用潛在心臟毒性藥物），啟動(dòng)心臟保護(hù)治療；-出現(xiàn)心衰癥狀或LVEF下降>10%：立即停用相關(guān)抗腫瘤藥物，轉(zhuǎn)心內(nèi)科進(jìn)行心衰優(yōu)化治療。3心臟保護(hù)藥物的臨床應(yīng)用3.1蒽環(huán)類藥物心臟保護(hù)劑-右雷佐生（Dexrazoxane）：唯一的FDA批準(zhǔn)蒽環(huán)類藥物心臟保護(hù)劑，通過(guò)螯合鐵離子抑制ROS生成，抑制TopoⅡβ活性。推薦用法：蒽環(huán)類藥物前30分鐘靜脈輸注，劑量為蒽環(huán)類藥物劑量的10倍（如多柔比星100mg/m2，右雷佐米1000mg/m2）。Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，其可降低蒽環(huán)類藥物心衰風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%，且不影響抗腫瘤療效。-右丙亞胺（Dexrazoxane的同異構(gòu)體）：作用機(jī)制與右雷佐生類似，但安全性更高（無(wú)骨髓抑制），適用于老年及腎功能不全患者。3心臟保護(hù)藥物的臨床應(yīng)用3.2心衰預(yù)防與治療藥物-ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）：沙庫(kù)巴曲纈沙坦，通過(guò)抑制腦啡肽酶降解利鈉肽，同時(shí)阻斷血管緊張素Ⅱ受體，改善心肌重構(gòu)。PARADIGM-HF研究證實(shí)，其可降低HFrEF患者心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)20%，推薦用于MM合并HFrEF患者（若與來(lái)那度胺聯(lián)用，需監(jiān)測(cè)血鉀）。-β受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾，可抑制交感神經(jīng)激活，降低心肌耗氧量。Ⅲ期SENIORS研究顯示，其可改善老年HF患者預(yù)后，推薦從小劑量起始（美托洛爾12.5mgbid），逐漸靶劑量50mgbid。-MRA（醛固酮受體拮抗劑）：螺內(nèi)酯、依普利酮，通過(guò)阻斷醛固酮減輕心肌纖維化。RALES研究顯示，螺內(nèi)酯可降低HFrEF患者死亡率30%，但需監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L）及腎功能。4非藥物心臟保護(hù)措施4.1生活方式干預(yù)-限鹽限水：心衰患者每日鈉攝入<2g，液體攝入<1.5L；-規(guī)律運(yùn)動(dòng)：在心功能允許下（NYHAⅠ-Ⅱ級(jí)），進(jìn)行每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、太極）；-戒煙限酒：吸煙可加重內(nèi)皮功能障礙，酒精可抑制心肌收縮力，需嚴(yán)格避免。4非藥物心臟保護(hù)措施4.2基礎(chǔ)疾病管理-高血壓：目標(biāo)血壓<130/80mmHg，優(yōu)先選用ACEI/ARB或ARNI；-冠心病：他汀類藥物（如阿托伐他鈣20-40mgqn）既可調(diào)脂，又可通過(guò)改善內(nèi)皮功能保護(hù)心?。?貧血：目標(biāo)Hb100-120g/L，避免過(guò)度輸血（增加血容量負(fù)荷）。0103025多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的重要性MM合并心臟損害的治療需血液科、心內(nèi)科、影像科、臨床藥師等多學(xué)科協(xié)作：-血液科：制定抗腫瘤方案，評(píng)估腫瘤控制與心臟安全的平衡；-心內(nèi)科：管理心衰、心律失常等并發(fā)癥，調(diào)整心臟保護(hù)藥物；-影像科：通過(guò)超聲心動(dòng)圖、CMR精準(zhǔn)評(píng)估心臟功能及結(jié)構(gòu)；-臨床藥師：監(jiān)測(cè)藥物相互作用（如來(lái)那度胺與華法聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）、優(yōu)化用藥劑量。06典型病例分析與討論1病例資料患者，男，68歲，主因“腰痛3個(gè)月，乏力伴雙下肢水腫1周”入院。-既往史：高血壓病史10年，口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制130-140/80-90mmHg；2年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI術(shù)，術(shù)后LVEF55%，NYHAⅠ級(jí)。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb85g/L；血生化：Cr78μmol/L，LDH320U/L；血清蛋白電泳：M蛋白35g/L，IgAλ型；FLC：λ輕鏈1800mg/L，κ/λ0.02。-影像學(xué)檢查：腰椎MRI：L4椎體骨質(zhì)破壞；超聲心動(dòng)圖：LVEF52%，E/e’12，GLS-18%（正常>-19%）；NT-proBNP580pg/mL（正常<125pg/mL）。1病例資料-診斷：①多發(fā)性骨髓瘤（λ型，ISSⅡ期）；②高血壓病3級(jí)（極高危）；②冠心病，PCI術(shù)后；④心功能Ⅰ級(jí)（GLS輕度下降）。2治療策略與過(guò)程2.1風(fēng)險(xiǎn)分層-心臟風(fēng)險(xiǎn)：中危（LVEF52%但GLS下降，NT-proBNP升高，冠心病病史）；-腫瘤風(fēng)險(xiǎn)：中高危（ISSⅡ期，F(xiàn)LC顯著升高）。2治療策略與過(guò)程2.2方案選擇1放棄含蒽環(huán)方案（VAD），選擇“達(dá)雷妥尤單抗+來(lái)那度胺+地塞米松（DRd）”：2-達(dá)雷妥尤單抗16mg/kg靜脈滴注每周1次×4周，后每2周1次×4周，后每月1次；4-地塞米松20mgpod1,8,15,22，每28天1周期。3-來(lái)那度胺25mgpoqdd1-21，每28天