多發(fā)性骨髓瘤脊髓壓迫癥高鈣血癥緊急處理方案演講人01多發(fā)性骨髓瘤脊髓壓迫癥高鈣血癥緊急處理方案02緊急處理的核心原則：分秒必爭(zhēng)，多靶點(diǎn)干預(yù)03高鈣血癥的緊急處理：快速降鈣，阻斷惡性循環(huán)04脊髓壓迫癥的緊急處理：挽救神經(jīng)功能，解除機(jī)械壓迫05多發(fā)性骨髓瘤的同步治療：控制原發(fā)病，預(yù)防復(fù)發(fā)06多學(xué)科協(xié)作（MDT）與長(zhǎng)期隨訪：全程管理，改善預(yù)后07總結(jié)：以“時(shí)間窗”為核心，多靶點(diǎn)整合治療目錄01多發(fā)性骨髓瘤脊髓壓迫癥高鈣血癥緊急處理方案多發(fā)性骨髓瘤脊髓壓迫癥高鈣血癥緊急處理方案作為血液科與神經(jīng)科交叉領(lǐng)域的臨床工作者，我深知多發(fā)性骨髓瘤（MM）合并脊髓壓迫癥（SCM）和高鈣血癥（HC）是臨床最危急的復(fù)合并發(fā)癥之一。三者互為因果、相互加重：MM惡性漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨質(zhì)導(dǎo)致溶骨性破壞，引發(fā)高鈣血癥；椎體病理性骨折或腫瘤直接侵犯椎管，造成脊髓壓迫；高鈣血癥又可加重脊髓神經(jīng)水腫，加速神經(jīng)功能惡化。三者若不及時(shí)干預(yù)，患者可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)因高鈣血癥危象或完全性癱瘓死亡，或在數(shù)周內(nèi)因截癱、感染、腎功能衰竭等多器官功能衰竭離世。本文將從臨床實(shí)踐出發(fā)，系統(tǒng)闡述這一復(fù)合急癥的緊急處理原則與具體方案，力求為臨床工作者提供清晰、可操作的處理路徑。02緊急處理的核心原則：分秒必爭(zhēng)，多靶點(diǎn)干預(yù)緊急處理的核心原則：分秒必爭(zhēng)，多靶點(diǎn)干預(yù)面對(duì)MM合并SCM+HC的危急情況，處理的核心原則是“優(yōu)先穩(wěn)態(tài)，再解壓迫，同步控瘤”。高鈣血癥作為代謝急癥，可迅速引起意識(shí)障礙、心律失常、腎功能衰竭，直接威脅生命，需在1-2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)降鈣治療；脊髓壓迫癥作為神經(jīng)功能急癥，神經(jīng)損傷的時(shí)間窗是“黃金6小時(shí)”——從出現(xiàn)神經(jīng)癥狀到干預(yù)的時(shí)間越短，癱瘓恢復(fù)率越高，需在影像學(xué)確診后立即制定解除壓迫方案；而多發(fā)性骨髓瘤作為原發(fā)病，是三者反復(fù)發(fā)作的根源，在穩(wěn)定急性期后需盡快啟動(dòng)規(guī)范化療。三者并非孤立處理，而是需動(dòng)態(tài)評(píng)估、同步干預(yù)，例如降鈣治療可為脊髓減壓手術(shù)創(chuàng)造更好的生理?xiàng)l件，而解除脊髓壓迫又能改善患者活動(dòng)能力，減少骨溶解，間接降低血鈣水平。緊急處理的核心原則：分秒必爭(zhēng)，多靶點(diǎn)干預(yù)臨床中，我曾接診一位62歲MM患者，因腰痛伴雙下肢無(wú)力3天就診，當(dāng)時(shí)血鈣3.8mmol/L（正常2.15-2.58mmol/L），下肢肌力2級(jí)，MRI顯示T12椎體病理性骨折伴硬膜囊受壓。由于接診后立即開(kāi)通雙通道補(bǔ)液+唑來(lái)膦酸靜滴，同時(shí)聯(lián)系骨科急診手術(shù)，患者術(shù)后1周血鈣降至2.9mmol/L，下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)。這一案例讓我深刻體會(huì)到：對(duì)復(fù)合急癥的處理速度與多學(xué)科協(xié)作能力，直接決定患者預(yù)后。03高鈣血癥的緊急處理：快速降鈣，阻斷惡性循環(huán)高鈣血癥的緊急處理：快速降鈣，阻斷惡性循環(huán)高鈣血癥是MM患者最常見(jiàn)且致命的代謝急癥，發(fā)生率高達(dá)20%-30%，其嚴(yán)重程度與血鈣水平直接相關(guān)：血鈣>3.0mmol/L時(shí)，50%患者出現(xiàn)癥狀；>3.5mmol/L時(shí)，可迅速昏迷、死亡。其病理生理核心是“破骨細(xì)胞過(guò)度激活→骨鈣釋放增加→腎小管重吸收鈣增加→血鈣進(jìn)一步升高”，形成惡性循環(huán)。因此，降鈣治療需同時(shí)抑制骨吸收、增加鈣排泄、減少鈣重吸收。高鈣血癥的快速評(píng)估與分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)-實(shí)驗(yàn)室診斷：血清總鈣>2.75mmol/L，或離子鈣>1.25mmol/L（離子鈣更能反映真實(shí)血鈣水平，尤其適用于低白蛋白血癥患者）。-癥狀評(píng)估：按血鈣水平分級(jí)，指導(dǎo)治療強(qiáng)度：-輕度（2.75-3.0mmol/L）：可無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為乏力、便秘、多尿；-中度（3.0-3.5mmol/L）：出現(xiàn)明顯癥狀，如納差、惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡、輕度精神障礙；-重度（>3.5mmol/L）：高鈣血癥危象，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、昏迷、心律失常（QT間期縮短、T波高尖）、急性腎功能衰竭、脫水（因腎小管濃縮功能障礙）。高鈣血癥的快速評(píng)估與分級(jí)病因篩查MM患者高鈣血癥幾乎均為“溶骨性高鈣血癥”，需與PTH相關(guān)高鈣血癥（如甲旁亢）、維生素D過(guò)多癥等鑒別，但臨床MM患者無(wú)需常規(guī)PTH檢測(cè)，重點(diǎn)是通過(guò)影像學(xué)（X線、CT、PET-CT）評(píng)估骨質(zhì)破壞程度，通過(guò)骨髓穿刺明確漿細(xì)胞浸潤(rùn)比例。緊急降鈣治療的“四階梯”方案1.第一階梯：充分?jǐn)U容——恢復(fù)循環(huán)容量，促進(jìn)鈣排泄（啟動(dòng)時(shí)間：確診后立即）機(jī)制：高鈣血癥患者常因滲透性利尿、惡心嘔吐導(dǎo)致血容量不足，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，鈣排泄減少。擴(kuò)容可增加腎血流量，提升GFR，促進(jìn)尿鈣排出（每升液體可增加鈣排泄50-100mg）。具體措施：-液體選擇：首選0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水），因鈉離子可與鈣競(jìng)爭(zhēng)腎小管重吸收，進(jìn)一步增加鈣排泄。-補(bǔ)液速度與量：-無(wú)心力衰竭患者：首日補(bǔ)液2000-3000ml（成人），速度500-1000ml/h；后續(xù)根據(jù)尿量、中心靜脈壓（CVP）調(diào)整，維持尿量>200ml/h。緊急降鈣治療的“四階梯”方案-合并心力衰竭、老年患者：減慢速度至250-500ml/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（維持5-10cmH?O），可聯(lián)合使用袢利尿劑（如呋塞米20-40mg靜推），但必須在充分?jǐn)U容后使用，避免加重血容量不足。注意事項(xiàng)：-定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)：避免補(bǔ)液過(guò)量導(dǎo)致低鈉、低鉀，尤其注意補(bǔ)鉀（高鈣血癥常伴尿鉀丟失，需維持血鉀>4.0mmol/L）。-記錄24小時(shí)出入量：準(zhǔn)確評(píng)估液體平衡，避免容量負(fù)荷過(guò)重。2.第二階梯：抑制骨吸收——靶向破骨細(xì)胞，阻斷骨鈣釋放（啟動(dòng)時(shí)間：補(bǔ)液后1-2緊急降鈣治療的“四階梯”方案小時(shí)）機(jī)制：MM細(xì)胞分泌RANKL（核因子κB受體活化因子配體），激活破骨細(xì)胞，是骨吸收的核心驅(qū)動(dòng)因素。抑制破骨細(xì)胞活性可迅速減少骨鈣釋放。藥物選擇與用法：-雙膦酸鹽類：一線選擇，通過(guò)抑制甲羥戊酸途徑誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。-唑來(lái)膦酸：最常用，4mg靜滴（不少于15分鐘），5-7天起效，10-14天達(dá)峰，療效可持續(xù)3-4周。需注意：輸注前充分水化（輸注前輸注500ml生理鹽水），輸注后監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐較基線升高>0.5mg/dl需慎用），避免頜骨壞死（既往有雙膦酸鹽使用史者需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)）。緊急降鈣治療的“四階梯”方案-帕米膦酸二鈉：60-90mg靜滴（不少于2小時(shí)），起效時(shí)間較唑來(lái)膦酸稍慢（3-5天），適用于腎功能不全（肌酐清除率>30ml/min）或唑來(lái)膦酸過(guò)敏者。-地諾單抗：RANKL抑制劑，120mg皮下注射（首劑需同時(shí)口服鈣劑和維生素D），3-4天后起效，適用于雙膦酸鹽無(wú)效或不耐受者，或嚴(yán)重腎功能不全（無(wú)需調(diào)整劑量）。需注意：可增加低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)血鈣；罕見(jiàn)下頜壞死、非典型股骨骨折，發(fā)生率低于雙膦酸鹽。臨床經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于血鈣>3.5mmol/L的重癥患者，我常在補(bǔ)液后立即給予唑來(lái)膦酸+地諾單抗雙靶點(diǎn)抑制，可更快控制血鈣。例如一例血鈣4.2mmol/L的MM患者，聯(lián)合用藥后48小時(shí)血鈣降至3.1mmol/L，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造了條件。3.第三階梯：短期降鈣——快速降低血鈣，緩解癥狀（啟動(dòng)時(shí)間：補(bǔ)液后若癥狀未緩解緊急降鈣治療的“四階梯”方案）機(jī)制：通過(guò)增加鈣細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或抑制骨鈣重吸收，快速降低血鈣，適用于中重度高鈣血癥伴明顯癥狀者。藥物選擇：-降鈣素：快速起效（2-4小時(shí)），但作用短暫（6-8小時(shí)），因受體下調(diào)產(chǎn)生快速耐藥，僅作為短期過(guò)渡治療。-用法：鮭魚降鈣素4-8IU/kg皮下或肌注，每6-8小時(shí)1次，可連用24-48小時(shí)，直至雙膦酸鹽起效。-糖皮質(zhì)激素：通過(guò)抑制1α-羥化酶活性，減少活性維生素D合成，間接減少腸鈣吸收；同時(shí)抑制MM細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞激活因子。緊急降鈣治療的“四階梯”方案-用法：地塞米松10-20mg靜推或口服，每6-8小時(shí)1次，或甲潑尼龍80-120mg靜滴，每日1次，連用3-5天。適用于：合并脊髓水腫、需減輕炎癥反應(yīng)者；不適用于單純高鈣血癥（起效慢，需3-5天）。注意事項(xiàng)：降鈣素與雙膦酸鹽聯(lián)用可協(xié)同降鈣，但需警惕過(guò)敏反應(yīng)；糖皮質(zhì)激素需監(jiān)測(cè)血糖、血壓，避免應(yīng)激性潰瘍（可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑）。緊急降鈣治療的“四階梯”方案第四階梯：血液凈化——難治性高鈣血癥的終極手段適應(yīng)證：-血鈣>3.5mmol/L，經(jīng)上述治療72小時(shí)無(wú)效；-合并急性腎功能衰竭、嚴(yán)重心律失常、意識(shí)障礙；-準(zhǔn)備手術(shù)或放療，需快速降低血鈣以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。方式選擇：-連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：首選，可持續(xù)、平穩(wěn)降低血鈣（每次治療可降低血鈣0.25-0.5mmol/L），同時(shí)清除炎癥介質(zhì)、糾正水電解質(zhì)紊亂。常用模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH），置換液速度2000-3000ml/h，治療時(shí)間8-12小時(shí)/日，直至血鈣<3.0mmol/L。緊急降鈣治療的“四階梯”方案第四階梯：血液凈化——難治性高鈣血癥的終極手段-血液透析（HD）：降鈣速度快（每次治療可降低血鈣1.0-1.5mmol/L），但易導(dǎo)致血鈣波動(dòng)過(guò)大，誘發(fā)心律失常，僅適用于CRRT禁忌者（如嚴(yán)重出血傾向）。臨床經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于合并脊髓壓迫的高鈣血癥患者，我更傾向于選擇CRRT，因其血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，適合術(shù)后或神經(jīng)功能不穩(wěn)定者。一例術(shù)后血鈣3.9mmol/L的患者，經(jīng)CVVH治療24小時(shí)后血鈣降至2.8mmol/L，未出現(xiàn)明顯低鈣血癥癥狀。04脊髓壓迫癥的緊急處理：挽救神經(jīng)功能，解除機(jī)械壓迫脊髓壓迫癥的緊急處理：挽救神經(jīng)功能，解除機(jī)械壓迫脊髓壓迫癥是MM的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，發(fā)生率約5%-10%，其病理生理核心是“椎管空間占位→脊髓受壓→缺血水腫→神經(jīng)細(xì)胞凋亡”。神經(jīng)功能的可逆性與受壓時(shí)間密切相關(guān)：完全性癱瘓（AS分級(jí)A級(jí)）超過(guò)24小時(shí)，恢復(fù)率不足10%；而部分性癱瘓（B-D級(jí)）在6小時(shí)內(nèi)干預(yù)，恢復(fù)率可達(dá)80%以上。因此，早期識(shí)別、快速影像學(xué)確診、及時(shí)解除壓迫是關(guān)鍵。脊髓壓迫癥的早期識(shí)別與診斷高危人群篩查所有MM患者出現(xiàn)以下癥狀需警惕SCM：01-局部癥狀：背部或放射性疼痛（90%首發(fā)癥狀，夜間加重，平臥不緩解）；02-神經(jīng)癥狀：肢體麻木、無(wú)力（感覺(jué)平面以下）、走路不穩(wěn)（共濟(jì)失調(diào)）、大小便障礙（尿潴留、失禁）。03脊髓壓迫癥的早期識(shí)別與診斷神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估-AS分級(jí)（美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)分級(jí)）：核心工具，反映神經(jīng)功能損傷程度：脊髓壓迫癥的早期識(shí)別與診斷|分級(jí)|神經(jīng)功能狀態(tài)||------|--------------||A|完全性癱瘓：骶區(qū)無(wú)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能||B|不完全性癱瘓：骶區(qū)有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能||C|不完全性癱瘓：肢體可自主移動(dòng)，但不能對(duì)抗重力||D|不完全性癱瘓：肢體可對(duì)抗重力，但肌力<3級(jí)||E|正常：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常|-快速評(píng)估流程：從上到下檢查感覺(jué)平面（“感覺(jué)消失的最高平面”）、肌力（徒手肌力分級(jí)）、反射（腱反射亢進(jìn)或消失）、病理征（Babinski征陽(yáng)性）。脊髓壓迫癥的早期識(shí)別與診斷影像學(xué)確診-MRI檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示椎管內(nèi)腫瘤范圍（溶骨性破壞、軟組織腫塊）、脊髓受壓程度、水腫范圍。檢查范圍需包括疼痛部位上下各2個(gè)椎體，避免遺漏多節(jié)段病變。-CT檢查：適用于MRI禁忌者（如體內(nèi)有起搏器），可顯示骨質(zhì)破壞程度，但對(duì)脊髓和軟組織分辨率低，需結(jié)合X線平片。-PET-CT：用于評(píng)估全身骨髓瘤負(fù)荷，鑒別壓縮性骨折與腫瘤浸潤(rùn)，但不作為首選。緊急干預(yù)策略：個(gè)體化選擇手術(shù)或放療脊髓壓迫癥的治療目標(biāo)是“解除壓迫、保護(hù)神經(jīng)功能、穩(wěn)定脊柱”，需根據(jù)AS分級(jí)、脊柱穩(wěn)定性、腫瘤負(fù)荷、患者體能狀態(tài)（ECOG評(píng)分）制定個(gè)體化方案。1.手術(shù)減壓：快速解除壓迫，適合不穩(wěn)定脊柱或快速進(jìn)展者適應(yīng)證：-AS分級(jí)B-D級(jí)，伴脊柱不穩(wěn)定（如椎體塌陷>50%、成角畸形>30）；-神經(jīng)功能快速進(jìn)展（24小時(shí)內(nèi)肌力下降≥1級(jí)）；-放療后復(fù)發(fā)或放療不敏感（如漿細(xì)胞瘤、髓外漿細(xì)胞瘤）。術(shù)式選擇：-后路椎板切除+腫瘤切除術(shù)：適用于多節(jié)段病變或后入路壓迫為主者，可擴(kuò)大椎管容積，但可能影響脊柱穩(wěn)定性，需聯(lián)合內(nèi)固定。緊急干預(yù)策略：個(gè)體化選擇手術(shù)或放療-前路椎體切除+鈦籠植骨融合術(shù)：適用于單節(jié)段椎體破壞伴前方壓迫者，可直接切除腫瘤、恢復(fù)椎體高度，穩(wěn)定性好。-微創(chuàng)椎體成形術(shù)/后凸成形術(shù)：適用于病理性骨折引起的輕度壓迫、神經(jīng)功能尚可者，可快速緩解疼痛、穩(wěn)定椎體，創(chuàng)傷小（局麻下完成），但無(wú)法直接解除脊髓壓迫，需嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)證。手術(shù)時(shí)機(jī)：越早越好，研究顯示AS分級(jí)B-D級(jí)患者手術(shù)時(shí)間在出現(xiàn)癥狀后48小時(shí)內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)率提高50%。例如一例T10椎體破壞伴AS分級(jí)C級(jí)的患者，發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)，術(shù)后2周肌力從1級(jí)恢復(fù)至4級(jí)。術(shù)后管理：-神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估肌力、感覺(jué)、反射，警惕術(shù)后出血或水腫加重；緊急干預(yù)策略：個(gè)體化選擇手術(shù)或放療-脊柱穩(wěn)定性保護(hù)：術(shù)后佩戴支具（前路手術(shù)佩戴3個(gè)月，后路手術(shù)佩戴6個(gè)月），避免過(guò)早負(fù)重；-原發(fā)病治療：術(shù)后2周（傷口愈合后）盡快啟動(dòng)MM化療，控制腫瘤負(fù)荷。2.放射治療：無(wú)創(chuàng)控制腫瘤，適合廣泛病變或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高者適應(yīng)證：-AS分級(jí)A級(jí)（完全性癱瘓），發(fā)病超過(guò)24小時(shí)，手術(shù)預(yù)期效果不佳；-多節(jié)段椎體病變（>3個(gè)），手術(shù)創(chuàng)傷大；-合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟　⑻悄虿。瑹o(wú)法耐受手術(shù)；-術(shù)后輔助治療（降低局部復(fù)發(fā)率）。放療方案：緊急干預(yù)策略：個(gè)體化選擇手術(shù)或放療-分割放療：標(biāo)準(zhǔn)方案，30Gy/10次或40Gy/20次，總劑量越高，局部控制率越好，但脊髓耐受劑量限制（≤45Gy）。-大分割放療：20Gy/5次，適用于生存期預(yù)期<3個(gè)月者，起效快（3-7天緩解疼痛），但神經(jīng)功能恢復(fù)率低于分割放療。-立體定向放療（SBRT）：8-24Gy/1-3次，適用于單局限局性復(fù)發(fā)或殘留病灶，精準(zhǔn)度高，對(duì)周圍組織損傷小。放療時(shí)機(jī)：一旦確診，應(yīng)盡早開(kāi)始（最晚不超過(guò)72小時(shí)），因?yàn)榉暖熎鹦?-7天，期間需密切觀察神經(jīng)功能變化，若AS分級(jí)進(jìn)展，需聯(lián)合手術(shù)。注意事項(xiàng)：-放療前需評(píng)估骨髓功能（血小板、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)），避免骨髓抑制加重；緊急干預(yù)策略：個(gè)體化選擇手術(shù)或放療-放療期間同步使用糖皮質(zhì)激素（地塞米松4-6mgq6h），減輕脊髓水腫；-放療后3個(gè)月評(píng)估脊柱穩(wěn)定性，必要時(shí)行內(nèi)固定術(shù)。緊急干預(yù)策略：個(gè)體化選擇手術(shù)或放療糖皮質(zhì)激素：輔助神經(jīng)保護(hù)，減輕水腫無(wú)論選擇手術(shù)還是放療，糖皮質(zhì)激素都是SCM的基礎(chǔ)治療，其機(jī)制是“穩(wěn)定血-脊髓屏障、減少炎癥介質(zhì)釋放、減輕脊髓水腫”。用法：-地塞米松10-20mg靜推，繼以4mgq6h口服或靜滴，持續(xù)3-5天，逐漸減量（每周減4mg）。-甲潑尼龍80mg靜滴q12h，連用3天，后改為40mgq12h，逐漸減量。注意事項(xiàng)：-避免長(zhǎng)期大劑量使用（>2周），可導(dǎo)致高血糖、感染、骨質(zhì)疏松；-合用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mgqd），預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；-監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)，避免水鈉潴留。05多發(fā)性骨髓瘤的同步治療：控制原發(fā)病，預(yù)防復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的同步治療：控制原發(fā)病，預(yù)防復(fù)發(fā)在穩(wěn)定高鈣血癥和脊髓壓迫癥后，多發(fā)性骨髓瘤的規(guī)范化治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的根本。治療目標(biāo)為“深度緩解、延長(zhǎng)生存、改善生活質(zhì)量”，需根據(jù)患者年齡、體能狀態(tài)（ECOG評(píng)分）、腎功能、細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化方案。誘導(dǎo)治療：快速降低腫瘤負(fù)荷方案選擇：-適合移植者（年齡≤65歲，ECOG0-2級(jí)）：-VRd方案：硼替佐米（1.3mg/m2d1,4,8,11）+來(lái)那度胺（25mgd1-14）+地塞米松（20mgd1,4,8,11,14,18,22,25），4-6個(gè)周期，緩解率>80%。-Dara-VTd方案：達(dá)雷木單抗（16mg/kgd1）+硼替佐米+地塞米松，3-4個(gè)周期，適用于高危細(xì)胞遺傳學(xué)患者（如t(4;14),del(17p)）。-不適合移植者（年齡>65歲或合并合并癥）：誘導(dǎo)治療：快速降低腫瘤負(fù)荷-VRd低劑量方案：硼替佐米（1.0mg/m2d1,4,8,11）+來(lái)那度胺（15mgd1-21）+地塞米松（20mgd1,4,8,11,18,21,25,28），6個(gè)周期。-Daratumumab+來(lái)那度胺+地塞米松（DRd）：達(dá)雷木單抗（16mg/kgd1,周2-5，之后每2周1次）+來(lái)那度胺（25mgd1-21）+地塞米松（20mgd1,8,15,22），緩解率>70%。注意事項(xiàng)：-硼替佐米需預(yù)防周圍神經(jīng)病變（維生素B6營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，避免冷刺激）；-來(lái)那度胺需預(yù)防深靜脈血栓（低分子肝素預(yù)防）；-達(dá)雷木單抗需預(yù)防輸注反應(yīng)（前2次輸注前給予地塞米松、苯海拉明、對(duì)乙酰氨基酚）。自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）：適合移植者的強(qiáng)化治療適應(yīng)證：誘導(dǎo)治療后達(dá)到部分緩解（PR）以上，年齡≤65歲，無(wú)心肺等重要臟器功能障礙。流程：1.動(dòng)員：G-CSF5-10μg/kg/d皮下注射，聯(lián)合依托泊苷（100mg/m2d1-3），采集CD34+細(xì)胞>2×10?/kg；2.預(yù)處理：馬法蘭140mg/m2（d-1），清髓性預(yù)處理；3.輸注：移植后+30天中性粒細(xì)胞植活，+60天血小板植活。療效：移植后中位無(wú)進(jìn)展生存（PFS）時(shí)間較非移植延長(zhǎng)1-2年，總生存（OS）時(shí)間延長(zhǎng)3-5年。維持治療：延長(zhǎng)緩解期適合移植者：來(lái)那度胺（10mgqd，持續(xù)至疾病進(jìn)展或不可耐受）；不適合移植者：來(lái)那度胺（10mgqd）或達(dá)雷木單抗（每2周16mg/kg，每4周20mg/kg），持續(xù)2年。06多學(xué)科協(xié)作（MDT）與長(zhǎng)期隨訪：全程管理，改善預(yù)后多學(xué)科協(xié)作（MDT）與長(zhǎng)期隨訪：全程管理，改善預(yù)后MM合并SCM+HC的處理絕非單一科室能完成，需血液科、骨科/神經(jīng)外科、放療科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作。MDT模式可制定個(gè)體化治療方案，避免過(guò)度治療或治療不足。MDT協(xié)作流程1.急診階段：血液科評(píng)估高鈣血癥，骨科/神經(jīng)外科