妊娠合并哮喘患者圍手術期呼吸道管理方案演講人妊娠合并哮喘患者圍手術期呼吸道管理方案01術中呼吸道管理：動態(tài)監(jiān)測與精準干預并重02術前評估與準備：筑牢圍手術期安全的第一道防線03術后呼吸道管理：預防并發(fā)癥與促進康復04目錄01妊娠合并哮喘患者圍手術期呼吸道管理方案妊娠合并哮喘患者圍手術期呼吸道管理方案作為從事婦產科麻醉與圍手術期管理十余年的臨床工作者，我深知妊娠合并哮喘患者的圍手術期管理是一場“母胎安全”與“氣道通暢”的雙重守護。哮喘作為妊娠期最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其全球患病率約為4%-8%，而在手術創(chuàng)傷、麻醉應激、妊娠生理改變的疊加影響下，患者極易出現(xiàn)支氣管痙攣、缺氧、高碳酸血癥等嚴重并發(fā)癥，甚至威脅母嬰生命。近年來，隨著多學科協(xié)作模式的普及，我們逐步構建了一套以“風險評估為前提、全程管理為核心、個體化干預為策略”的呼吸道管理方案。本文將從術前評估與準備、術中呼吸道管理、術后并發(fā)癥防治三個維度，結合臨床實踐與循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述妊娠合并哮喘患者圍手術期呼吸道管理的核心要點與實施路徑。02術前評估與準備：筑牢圍手術期安全的第一道防線術前評估與準備：筑牢圍手術期安全的第一道防線術前評估是妊娠合并哮喘患者圍手術期管理的“基石”，其核心在于全面評估哮喘控制水平、妊娠風險及手術耐受性，通過針對性干預將患者生理狀態(tài)調整至最佳，為術中及術后管理創(chuàng)造條件。哮喘病情與妊娠風險評估：多維度量化評估哮喘控制水平評估哮喘控制狀態(tài)直接影響圍手術期風險，需采用標準化工具進行量化評估。臨床實踐中，我們常結合哮喘控制測試（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ）及日均SABA使用次數(shù)綜合判斷：12-部分控制（ACT16-24分）：每周有1-2次日間癥狀、夜間憋醒≤1次/周、SABA使用3-6次/周，需術前2-4周強化治療，包括增加吸入性糖皮質激素（ICS）劑量（如布地奈德增至1600μg/天）或聯(lián)合長效β2受體激動劑（LABA）；3-完全控制（ACT≥25分）：無日間癥狀、無夜間憋醒、SABA使用≤2次/周，肺功能（FEV1）占預計值≥80%，圍手術期風險較低，可在維持當前治療基礎上進行手術；哮喘病情與妊娠風險評估：多維度量化評估哮喘控制水平評估-未控制（ACT<16分）：每周日間癥狀≥3次、夜間憋醒≥2次/周、SABA使用>6次/周，或存在急性發(fā)作史（近4周內），需推遲擇期手術，先通過全身性糖皮質激素（如口服潑尼松龍0.5-1mg/kg/d，療程5-7天）控制急性發(fā)作，待ACT≥20分、FEV1恢復至預計值70%以上再評估手術可行性。值得注意的是，妊娠期哮喘存在“生理性肺功能下降”特點（孕中晚期FEV1通常下降5%-10%），因此評估時需以孕前基線肺功能作為參照，避免過度診斷“哮喘控制不佳”。哮喘病情與妊娠風險評估：多維度量化評估妊娠期特異性風險評估-孕周評估：妊娠12周前是胎兒器官分化關鍵期，全身性糖皮質激素使用可能增加唇腭裂風險；孕晚期（≥28周）子宮增大導致膈肌上抬，肺順應性下降，哮喘發(fā)作時缺氧風險顯著增加。因此，擇期手術盡量安排在孕14-27周（“妊娠安全窗口期”），急診手術則需結合孕周與病情緊急程度綜合決策。-合并癥篩查：約30%的妊娠合并哮喘患者存在妊娠期高血壓疾病（PIH）、妊娠期糖尿?。℅DM）等合并癥，其中PIH可能加重肺水腫，GDM可能增加感染風險，需術前完善血常規(guī)、肝腎功能、尿蛋白定量等檢查，制定針對性管理方案。圍手術期藥物優(yōu)化：平衡哮喘控制與妊娠安全藥物調整是術前準備的核心環(huán)節(jié)，需遵循“有效控制哮喘、避免胎兒暴露、減少藥物相互作用”三大原則。圍手術期藥物優(yōu)化：平衡哮喘控制與妊娠安全哮喘控制藥物的選擇與優(yōu)化-吸入性糖皮質激素（ICS）：妊娠期哮喘控制的一線藥物，布地奈德（FDA妊娠分級C級）可通過胎盤代謝滅活，妊娠安全性數(shù)據(jù)最充分。對于部分控制患者，可聯(lián)用福莫特羅（LABA，F(xiàn)DA分級C級），但需監(jiān)測心率和血糖（妊娠期β受體敏感性增加，可能誘發(fā)心悸、血糖波動）。-白三烯受體拮抗劑（LTRA）：如孟魯司特，雖FDA分級為B級，但動物研究顯示可能增加胎兒神經管畸形風險，僅在對ICS不耐受或過敏時慎用（妊娠早期避免使用）。-茶堿類藥物：因治療窗窄（有效血濃度5-15μg/mL，>20μg/mL可出現(xiàn)惡心、嘔吐，>40μg/mL可致抽搐），且妊娠期茶堿清除率增加，需監(jiān)測血藥濃度，目前已不作為一線推薦。圍手術期藥物優(yōu)化：平衡哮喘控制與妊娠安全圍手術期預防性用藥方案1-對于中重度哮喘患者（FEV1<60%預計值或近1年有急性發(fā)作史），術前3-5天加用口服潑尼松龍（30-40mg/d，晨起頓服），術后逐漸減量；2-術前24小時預防性使用短效β2受體激動劑（SABA，如沙丁胺醇）霧化，可降低術中支氣管痙攣發(fā)生率；3-避免使用阿司匹林、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等誘發(fā)哮喘的藥物，術后鎮(zhèn)痛優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚（FDA分級B級）或區(qū)域阻滯麻醉。圍手術期藥物優(yōu)化：平衡哮喘控制與妊娠安全妊娠期特殊用藥考量糖皮質激素可能增加妊娠期糖尿病、子癇前期風險，需術前監(jiān)測空腹血糖、血壓；β2受體激動劑可能抑制宮縮，但常規(guī)劑量不會導致早產，反而通過改善缺氧降低流產風險?；颊呓逃c心理干預：提升治療依從性與自我管理能力妊娠合并哮喘患者常因擔心藥物對胎兒影響而自行停藥，或因手術焦慮誘發(fā)哮喘發(fā)作，因此術前教育至關重要。患者教育與心理干預：提升治療依從性與自我管理能力疾病認知教育通過圖文手冊、視頻等方式向患者解釋“妊娠期哮喘未控制的風險（如胎兒生長受限、早產）遠大于藥物風險”，強調“規(guī)范用藥≠胎兒損害”；指導患者正確使用吸入裝置（如儲霧罐+定量氣霧劑），確保藥物有效沉積（可通過“吸藥后漱口”減少局部不良反應）?；颊呓逃c心理干預：提升治療依從性與自我管理能力圍手術期配合指導-呼吸訓練：術前3天開始指導患者進行縮唇呼吸（鼻吸口呼，呼氣時間是吸氣時間的2-3倍）、腹式呼吸，增強呼吸肌力量；01-咳嗽訓練：指導患者“深吸氣后屏住呼吸3秒，然后用力咳嗽”，促進術后痰液排出；01-癥狀監(jiān)測：教會患者使用峰流速儀（PEF）自我監(jiān)測，每日早晚各1次，若PEF低于個人最佳值的80%或出現(xiàn)喘息、胸悶等癥狀，立即報告醫(yī)護人員。01患者教育與心理干預：提升治療依從性與自我管理能力心理支持研究顯示，妊娠合并哮喘患者的焦慮發(fā)生率高達45%，而焦慮可通過交感神經興奮誘發(fā)支氣管痙攣。我們通過“一對一心理咨詢”聯(lián)合“同伴支持”（邀請術后康復良好的患者分享經驗），幫助患者緩解緊張情緒，提升治療信心。03術中呼吸道管理：動態(tài)監(jiān)測與精準干預并重術中呼吸道管理：動態(tài)監(jiān)測與精準干預并重術中階段是妊娠合并哮喘患者圍手術期管理的“高危期”，麻醉藥物、氣管插管、手術應激等因素均可誘發(fā)支氣管痙攣。因此，管理核心在于“維持氣道通暢、保障氧供、避免胎兒窘迫”，需麻醉科、產科、手術室護士多學科協(xié)作。麻醉方式選擇：最小化氣道刺激為原則麻醉方式的選擇需結合手術類型、孕周、哮喘控制水平綜合評估，優(yōu)先選擇“對呼吸道刺激小、不影響子宮收縮”的方案。1.椎管內麻醉（硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉）-優(yōu)勢：保持患者自主呼吸，避免氣管插管對氣道的機械刺激，降低支氣管痙攣風險；交感神經阻滯可減少兒茶酚胺釋放，間接舒張支氣管；-適應證：下腹部或下肢手術（如剖宮產術、卵巢囊腫剔除術），尤其適用于哮喘控制良好、無凝血功能障礙的患者；-注意事項：麻醉平面控制在T6以下，避免過高平面導致呼吸抑制；局麻藥中避免加入腎上腺素（可能誘發(fā)支氣管痙攣），可選用羅哌卡因（低濃度、心臟毒性?。?。麻醉方式選擇：最小化氣道刺激為原則全身麻醉（氣管插管全麻）-適應證：上腹部手術、急診手術、椎管內麻醉禁忌（如血小板減少、脊柱畸形）或哮喘未控制患者；-誘導期管理：-預氧合：面罩給純氧5分鐘，提高肺泡氧儲備，避免誘導期缺氧；-麻醉藥物選擇：依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）對心血管抑制輕，可降低支氣管痙攣風險；維庫溴銨（肌松藥）無組胺釋放作用，避免使用阿曲庫銨（可能誘發(fā)組胺釋放）；-氣管插管：采用“快速順序誘導（RSI）”，避免誤吸（妊娠期胃排空延遲，誤吸風險增加）；選擇帶套囊的氣管導管（ID6.0-6.5mm），插管動作輕柔，避免損傷氣道黏膜；麻醉方式選擇：最小化氣道刺激為原則全身麻醉（氣管插管全麻）-維持期管理：-麻醉深度監(jiān)測：腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40-60，避免麻醉過淺（支氣管痙攣風險增加）或過深（抑制呼吸中樞）；-通氣策略：采用“小潮氣量（6-8mL/kg）+呼氣末正壓（PEEP5-10cmH2O）”肺保護性通氣，避免呼吸機相關肺損傷；PEEP設置需根據(jù)肺順應性調整，過高可能影響靜脈回流導致低血壓；-吸入麻醉藥：七氟烷（揮發(fā)性麻醉藥）可擴張支氣管，適合哮喘患者維持麻醉，但需注意其可能抑制子宮收縮（需同時縮宮素預防產后出血）。氣道監(jiān)測與應急處理：早期識別，快速干預術中需建立“動態(tài)監(jiān)測-早期預警-快速響應”的氣道管理機制，重點監(jiān)測以下指標：氣道監(jiān)測與應急處理：早期識別，快速干預呼吸功能監(jiān)測-呼氣末二氧化碳（ETCO2）：維持ETCO2在30-35mmHg（妊娠期生理性低碳酸血癥，避免過度通氣導致胎盤血管收縮）；-氣道壓（Paw）：正常值為15-20cmH2O，若Paw突然升高（>30cmH2O）伴SpO2下降，需警惕支氣管痙攣；-胸肺順應性（Cdyn）：計算公式為Cdyn=潮氣量（VT）/氣道壓（Paw），若Cdyn下降（<50mL/cmH2O），提示氣道阻力增加。氣道監(jiān)測與應急處理：早期識別，快速干預支氣管痙攣的應急處理-立即處理：停止誘發(fā)因素（如停用阿曲庫銨、調整麻醉深度），加深麻醉（靜脈注射丙泊酚1-2mg/kg），純氧通氣；-藥物治療：-SABA霧化：沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨500μg霧化，10分鐘內起效；-全身性激素：甲潑尼龍80-120mg靜脈注射，4-6小時起效，適用于中重度痙攣；-腎上腺素：對常規(guī)治療無效的危重患者，可稀釋至1:10000濃度靜脈推注（0.1-0.3mg），監(jiān)測心律失常；-產科處理：若痙攣持續(xù)>15分鐘且SpO2<90%，需考慮終止妊娠（尤其孕≥28周），由產科醫(yī)師協(xié)助經陰道或剖宮產分娩。氣道監(jiān)測與應急處理：早期識別，快速干預循環(huán)功能支持支氣管痙攣常伴有缺氧導致肺動脈高壓、右心負荷增加，需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈壓，必要時給予血管活性藥物（如去甲腎上腺素維持平均動脈壓≥65mmHg），保證子宮胎盤灌注壓。04術后呼吸道管理：預防并發(fā)癥與促進康復術后呼吸道管理：預防并發(fā)癥與促進康復術后階段是妊娠合并哮喘患者圍手術期管理的“鞏固期”，由于麻醉殘余作用、傷口疼痛、臥床等因素，患者易出現(xiàn)肺不張、肺部感染、哮喘復發(fā)等并發(fā)癥，管理重點在于“疼痛控制、氣道廓清、癥狀監(jiān)測”。疼痛管理：平衡鎮(zhèn)痛與呼吸功能術后疼痛是導致呼吸抑制、咳嗽無力、肺不張的主要原因，需采用“多模式鎮(zhèn)痛”方案，在有效鎮(zhèn)痛的同時避免抑制呼吸。疼痛管理：平衡鎮(zhèn)痛與呼吸功能藥物選擇1-阿片類藥物：嗎啡、芬太尼可能誘發(fā)組胺釋放導致支氣管痙攣，慎用；可選用瑞芬太尼（超短效，代謝不受肝腎功能影響），但需嚴格劑量控制（0.05-0.1μg/kg/min）；2-非阿片類藥物：對乙酰氨基酚（1gq6h靜脈注射，每日最大劑量4g）聯(lián)合帕瑞昔布（40mgq12h，避免用于孕晚期，可能關閉動脈導管）；3-區(qū)域阻滯：硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），0.1%羅哌卡因+2μg/mL芬太尼，背景劑量5mL/h，PCA劑量2mL，鎖定時間15分鐘，鎮(zhèn)痛效果確切且不影響呼吸。疼痛管理：平衡鎮(zhèn)痛與呼吸功能鎮(zhèn)痛效果評估采用“數(shù)字評分法（NRS）”評估疼痛程度（0分為無痛，10分為劇痛），目標維持NRS≤3分；同時監(jiān)測呼吸頻率（RR<12次/分需警惕呼吸抑制）、SpO2（>95%）。氣道廓清與呼吸支持：預防肺部并發(fā)癥霧化吸入治療-術后2小時開始給予SABA（沙丁胺醇2.5mg）+ICS（布地奈德2mg）霧化，q6h，連續(xù)3-5天；-對于痰液黏稠患者，聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸（NAC，200mg霧化q8h）稀釋痰液，避免過度使用祛痰藥（如氨溴索可能增加支氣管分泌物）。氣道廓清與呼吸支持：預防肺部并發(fā)癥呼吸訓練與體位管理-體位引流：根據(jù)手術部位選擇體位（如剖宮產患者采用低半臥位，床頭抬高30-45），利用重力促進痰液排出；-胸部物理治療：護士指導患者每小時進行4-5次“深呼吸-有效咳嗽”訓練，咳嗽時用手按壓傷口減輕疼痛；-機械輔助排痰：對于咳痰無力患者，采用高頻胸壁振蕩排痰儀（頻率10-15Hz），每日2次，每次20分鐘。氣道廓清與呼吸支持：預防肺部并發(fā)癥氧療與呼吸支持-術后24小時內持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min/min），維持SpO2≥95%；-若出現(xiàn)呼吸窘迫（RR>24次/分、PaO2<80mmHg），給予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），模式為壓力支持通氣（PSV）+PEEP，初始設置PSV10-15cmH2O、PEEP5cmH2O，避免氣壓傷；-對于NIPPV無效或意識障礙患者，需立即氣管插管機械通氣，采用“小潮氣量+允許性高碳酸血癥”策略（PaCO2控制在60-70mmHg，pH>7.20）。并發(fā)癥監(jiān)測與處理：動態(tài)評估，及時干預哮喘急性發(fā)作的監(jiān)測-術后48小時內是哮喘復發(fā)的高峰期，需每小時監(jiān)測生命體征、呼吸音、SpO2，記錄PEF變化；-若出現(xiàn)喘息、三凹征、SpO2<90%，立即給予SABA霧化+靜脈激素治療，同時查找誘因（如過敏原接觸、感染、疼痛刺激）。并發(fā)癥監(jiān)測與處理：動態(tài)評估，及時干預肺部感染的預防-術前30分鐘預防性使用抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜脈滴注），術后根據(jù)藥敏結果調整；-鼓勵患者術后6小時下床活動，每日至少4次，每次10-15分鐘，促進肺擴張；-定期復查血常規(guī)、C反應蛋白（CRP），若白細胞>12×109/L、CRP>10mg/L，提示感染可能，需加強抗感染治療。并發(fā)癥監(jiān)測與處理：動態(tài)評估，及時干預妊娠并發(fā)癥的監(jiān)測-妊娠合并哮喘患者術后子癇前期、早產風險增加，需每日監(jiān)測血壓、尿蛋白、胎心（孕≥28周患者）；-若出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg、尿蛋白≥300mg/24h，需啟動硫酸鎂解痙治療（負荷劑量4-6g靜脈滴注，維持劑量1-2g/h）。出院計劃與長期管理：延續(xù)圍手術期治療效果出院指導-用藥延續(xù)：出院后繼續(xù)使用ICS（布地奈德400μgbid）至少4周，若哮喘控制良好，逐漸減量至孕前劑量；-癥狀監(jiān)測：教會患者使用日記記錄每日PEF、癥狀變化，若連續(xù)3天PEF低于個人最佳值