急性胰腺炎患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查方案演講人01急性胰腺炎患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查方案02引言：急性胰腺炎營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床意義引言：急性胰腺炎營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床意義作為消化系統(tǒng)常見急腹癥，急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）的發(fā)病率逐年上升，其中20%-30%的患者會進展為重癥急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis,SAP），合并多器官功能障礙綜合征（MODS）或局部并發(fā)癥，病死率高達10%-30%。在AP的綜合管理中，營養(yǎng)支持治療的地位日益凸顯——合理的營養(yǎng)干預(yù)不僅能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、保護腸道屏障功能，還能降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間。然而，臨床實踐中我們常面臨這樣的困境：部分患者因過度“忌口”導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，而另一些患者則因盲目營養(yǎng)支持加重胰腺負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)病情惡化。究其根源，關(guān)鍵在于缺乏系統(tǒng)性的營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NutritionalRiskScreening,NRS）。引言：急性胰腺炎營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床意義營養(yǎng)風(fēng)險篩查并非簡單的“評估是否需要營養(yǎng)支持”，而是通過標(biāo)準(zhǔn)化工具識別存在營養(yǎng)風(fēng)險及可能從營養(yǎng)支持中獲益的患者，實現(xiàn)“早期識別、精準(zhǔn)干預(yù)”。在AP患者中，由于疾病嚴(yán)重程度、病程階段（早期炎癥反應(yīng)期、感染期、恢復(fù)期）、合并癥及個體差異的復(fù)雜性，營養(yǎng)風(fēng)險篩查需兼顧“動態(tài)性”與“個體化”。作為一名臨床營養(yǎng)科醫(yī)師，我曾在多學(xué)科會診（MDT）中遇到典型的教訓(xùn)：一名輕癥AP患者因恐懼“刺激胰腺”而長期禁食，未行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，最終出現(xiàn)低蛋白血癥、傷口愈合不良；相反，一名SAP患者早期即通過NRS2002評分明確高風(fēng)險，啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN），雖經(jīng)歷短暫喂養(yǎng)不耐受，但經(jīng)調(diào)整后成功降低并發(fā)癥風(fēng)險。這些案例印證了：營養(yǎng)風(fēng)險篩查是AP患者營養(yǎng)支持治療的“導(dǎo)航儀”，唯有貫穿疾病全程，才能實現(xiàn)“精準(zhǔn)營養(yǎng)”的目標(biāo)。本文將從理論基礎(chǔ)、核心工具、實踐流程、分型差異、動態(tài)監(jiān)測及多學(xué)科協(xié)作六個維度，系統(tǒng)構(gòu)建AP患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的完整方案，為臨床工作者提供可操作的指導(dǎo)。03急性胰腺炎營養(yǎng)風(fēng)險的理論基礎(chǔ)1急性胰腺炎的代謝特征與營養(yǎng)風(fēng)險AP患者的代謝紊亂本質(zhì)上是“全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）”與“高分解代謝狀態(tài)”的疊加效應(yīng)。輕癥AP（MildAcutePancreatitis,MAP）患者以局部炎癥為主，代謝改變相對溫和；而SAP患者因大量炎癥因子（如TNF-α、IL-6）釋放，出現(xiàn)顯著的高代謝狀態(tài)：基礎(chǔ)代謝率（BMR）較正常升高50%-100%，蛋白質(zhì)分解加速（每天丟失氮10-20g），糖異生增強，脂肪動員增加，同時伴胰島素抵抗（IR）——這種“高血糖、高脂血癥、負(fù)氮平衡”的代謝風(fēng)暴，使患者處于“高營養(yǎng)風(fēng)險”狀態(tài)。值得注意的是，AP患者的營養(yǎng)風(fēng)險存在“時間依賴性”：早期（發(fā)病1-3天）因炎癥風(fēng)暴、胃腸麻痹，患者無法經(jīng)口進食，此時營養(yǎng)風(fēng)險主要來源于“饑餓”；后期（1周后）若長期禁食，則疊加“代謝消耗”與“醫(yī)源性因素”（如過度引流、感染），導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險持續(xù)升高。此外，AP患者常合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性腎病）或并發(fā)癥（如胰瘺、腸梗阻），進一步增加營養(yǎng)風(fēng)險。2營養(yǎng)支持對急性胰腺炎預(yù)后的影響循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）是AP患者營養(yǎng)支持的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2021年《美國胃腸病學(xué)院（ACG）急性胰腺炎管理指南》明確推薦：對于SAP患者，應(yīng)在發(fā)病24-48小時內(nèi)啟動EEN（等級1B），可降低感染性并發(fā)癥風(fēng)險30%、縮短ICU住院時間2-3天。其機制在于：EEN能維持腸道黏膜完整性，減少細(xì)菌移位；刺激胃腸激素分泌，促進胰腺外分泌功能恢復(fù)；調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減輕過度炎癥。然而，營養(yǎng)支持的“雙刃劍”效應(yīng)亦不容忽視：過早（發(fā)病<24小時）或過量營養(yǎng)支持可能刺激胰酶分泌，加重胰腺“自我消化”；不當(dāng)選擇腸外營養(yǎng)（PN）則易導(dǎo)致腸源性感染、膽汁淤積等并發(fā)癥。因此，如何篩選“從營養(yǎng)支持中獲益最大”的患者，成為臨床決策的核心——這正是營養(yǎng)風(fēng)險篩查的價值所在：通過識別高風(fēng)險患者，避免“盲目營養(yǎng)支持”或“營養(yǎng)支持不足”的極端。3營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)評估的區(qū)分臨床工作中，?；煜盃I養(yǎng)風(fēng)險篩查”與“營養(yǎng)評估”的概念。營養(yǎng)風(fēng)險篩查（如NRS2002）是“一級篩查”，旨在快速識別存在營養(yǎng)風(fēng)險及可能因營養(yǎng)支持改善結(jié)局的患者，特點是“快速、簡單、標(biāo)準(zhǔn)化”，適用于所有住院患者；而營養(yǎng)評估（如SGA、人體組成分析）是“二級評估”，針對篩查陽性患者，通過詳細(xì)病史、體格檢查、實驗室指標(biāo)等明確營養(yǎng)不良類型及程度，特點是“全面、個體化”，用于制定精準(zhǔn)營養(yǎng)支持方案。在AP患者中，兩者的關(guān)系可概括為“篩查先行，評估跟進”：首先通過NRS2002等工具判斷是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，若NRS≥3分（即存在營養(yǎng)風(fēng)險），則進一步行營養(yǎng)評估，結(jié)合疾病嚴(yán)重度、耐受性制定營養(yǎng)支持方案；若NRS<3分，則需動態(tài)監(jiān)測（如每3-5天復(fù)查一次），避免病情進展導(dǎo)致的營養(yǎng)風(fēng)險被遺漏。04急性胰腺炎營養(yǎng)風(fēng)險篩查的核心工具1主流篩查工具的比較與選擇目前國際通用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具包括NRS2002、SPN（SubjectiveGlobalAssessment）、MNA（MiniNutritionalAssessment）等，其適用人群及特點各異（表1）。結(jié)合AP患者的臨床特征，NRS2002是首選工具，理由如下：其一，NRS2002納入了“疾病嚴(yán)重程度”評分（如APACHEII評分、BalthazarCT分級），與AP的病理生理高度契合；其二，NRS2002適用于18-90歲住院患者，操作簡便（僅需5-10分鐘），且經(jīng)多項RCT驗證在AP患者中預(yù)測效度良好；其三，其評分結(jié)果可直接指導(dǎo)營養(yǎng)支持決策（NRS≥3分啟動營養(yǎng)支持）。表1常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具比較|工具名稱|適用人群|評估內(nèi)容|AP患者適用性|1主流篩查工具的比較與選擇|----------------|-------------------|-----------------------------------|--------------------||NRS2002|18-90歲住院患者|營養(yǎng)受損+疾病嚴(yán)重程度+年齡|首選（與AP病理匹配）||SPN|成年住院患者|病史+體格檢查+主觀癥狀|適用于無法客觀評估者||MNA|老年患者（≥65歲）|營養(yǎng)篩查+評估+整體健康|僅限老年AP患者||MUST|成年住院患者|體重變化+BMI+急性疾病影響進食|適用于快速篩查|2NRS2002在急性胰腺炎中的具體應(yīng)用NRS2002由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）于2003年推出，包含4個核心維度：①營養(yǎng)受損評分（0-3分）；②疾病嚴(yán)重程度評分（0-3分）；③年齡評分（若≥70歲加1分）；④總評分（三者相加，0-7分）。具體到AP患者，需結(jié)合疾病特點調(diào)整評分細(xì)節(jié)：2NRS2002在急性胰腺炎中的具體應(yīng)用2.1營養(yǎng)受損評分（0-3分）-0分：過去3個月體重正常，近1周進食量無變化；-1分：過去3個月體重減輕<5%，或近1周進食量減少25%-50%；-2分：過去3個月體重減輕5%-10%，或BMI<18.5kg/m2（且年齡<70歲），或近1周進食量減少50%-75%；-3分：過去3個月體重減輕>10%，或BMI<18.5kg/m2（且年齡≥70歲），或血清白蛋白<30g/L（無肝腎疾?。?，或近1周進食量減少>75%。注意：AP患者常因腹痛、惡心嘔吐導(dǎo)致急性進食減少，需區(qū)分“急性”與“慢性”營養(yǎng)受損——若發(fā)病前體重正常，僅因禁食導(dǎo)致近1周進食減少，按“急性變化”評分；若合并慢性胰腺炎、腫瘤等基礎(chǔ)疾病，需結(jié)合病史綜合判斷。2NRS2002在急性胰腺炎中的具體應(yīng)用2.2疾病嚴(yán)重程度評分（0-3分）-1分：輕度AP（MAP）：無器官功能障礙，局部或全身并發(fā)癥（如胰周積液、SIRS），APACHEII評分<8分，BalthazarCT分級A-D級；-2分：中度AP（ModerateAP,MAP）：伴短暫器官功能障礙（如48小時內(nèi)恢復(fù)的腎功能不全），或出現(xiàn)局部并發(fā)癥（如壞死物積聚），APACHEII評分8-12分；-3分：重度AP（SAP）：伴持續(xù)器官功能障礙（>48小時）或全身并發(fā)癥（如感染性壞死），APACHEII評分>12分，BalthazarCT分級E級。關(guān)鍵點：疾病嚴(yán)重程度評分需結(jié)合發(fā)病初期的客觀指標(biāo)（如APACHEII、CT分級），動態(tài)評估——例如，患者初期為MAP，后期進展為SAP，則疾病嚴(yán)重程度評分需上調(diào)至2-3分。2NRS2002在急性胰腺炎中的具體應(yīng)用2.3總評分與決策-NRS0-2分：營養(yǎng)風(fēng)險低，每周篩查一次，鼓勵經(jīng)口進食（如流質(zhì)、半流質(zhì)），避免過度限制；-NRS3-4分：營養(yǎng)風(fēng)險中等，需啟動營養(yǎng)支持（首選EEN），同時每日監(jiān)測耐受性；-NRS≥5分：營養(yǎng)風(fēng)險高，需立即啟動積極營養(yǎng)支持（如EEN聯(lián)合PN），必要時行營養(yǎng)評估（如SGA）調(diào)整方案。0203013其他工具的補充應(yīng)用盡管NRS2002是AP患者首選，但在特殊人群中需聯(lián)合其他工具：-老年AP患者（≥65歲）：推薦MNA-SF（簡化版微型營養(yǎng)評定），因其包含“活動能力”“心理因素”等維度，更契合老年患者“肌少癥”“認(rèn)知障礙”的特點；-無法進行客觀評估者（如機械通氣、昏迷）：采用SPN，通過“病史+體格檢查”判斷營養(yǎng)狀態(tài)（如“近期體重下降+肌肉消耗+消化道癥狀”=中度營養(yǎng)不良）；-快速篩查（如急診科初診）：可采用MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool），僅需3個指標(biāo)（體重變化、BMI、急性疾病影響進食），5分鐘內(nèi)完成，適合資源有限場景。05急性胰腺炎營養(yǎng)風(fēng)險篩查的實踐流程1篩查時機：貫穿疾病全程的“動態(tài)窗口”營養(yǎng)風(fēng)險篩查不是“一次性操作”，而需根據(jù)AP病程階段動態(tài)調(diào)整（圖1）。圖1AP患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查時機流程圖1篩查時機：貫穿疾病全程的“動態(tài)窗口”```入院24小時內(nèi)→首次NRS2002篩查（基線風(fēng)險）MAP患者：每3-5天復(fù)查一次（關(guān)注進食恢復(fù)、體重變化）↓進展為SAP/出現(xiàn)并發(fā)癥（如感染、胰瘺）→立即復(fù)查（風(fēng)險升級）↓啟動營養(yǎng)支持后→每周評估1次（監(jiān)測療效與耐受性）↓出院前→最終評估（指導(dǎo)出院后營養(yǎng)方案）```↓1篩查時機：貫穿疾病全程的“動態(tài)窗口”```具體時機解析：-入院24小時內(nèi)：所有AP患者（無論輕重）均需完成首次篩查，明確基線營養(yǎng)風(fēng)險——這是“早干預(yù)”的前提。例如，一名SAP患者入院時NRS5分（營養(yǎng)受損3分+疾病嚴(yán)重3分+年齡0分），需立即啟動EEN；-進展期（發(fā)病3-7天）：MAP患者若腹痛緩解、排氣恢復(fù)，可逐步經(jīng)口進食，此時復(fù)查NRS主要評估“進食量是否達標(biāo)”；SAP患者若出現(xiàn)感染性并發(fā)癥（如壞死組織感染），蛋白質(zhì)分解進一步加劇，需上調(diào)營養(yǎng)支持強度；-穩(wěn)定期（>1周）：重點關(guān)注“再喂養(yǎng)綜合征（RFS）”風(fēng)險——長期禁食后突然恢復(fù)營養(yǎng)攝入，可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（低磷、低鉀、低鎂）、心衰等。此時篩查需納入“電解質(zhì)監(jiān)測”“心功能評估”，若NRS≥3分，需采用“低起始劑量、緩慢遞增”的營養(yǎng)支持方案；1篩查時機：貫穿疾病全程的“動態(tài)窗口”```-出院前：評估患者營養(yǎng)狀態(tài)是否改善（如白蛋白≥35g/L、BMI≥18.5kg/m2），制定出院后營養(yǎng)計劃（如口服營養(yǎng)補充ONS、胰酶替代治療），避免“營養(yǎng)不良出院”。2篩查步驟：標(biāo)準(zhǔn)化操作與個體化記錄完整的營養(yǎng)風(fēng)險篩查需遵循“病史采集→體格檢查→實驗室指標(biāo)→綜合評分”四步法，并形成規(guī)范化的記錄（附件1：《AP患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查表》）。2篩查步驟：標(biāo)準(zhǔn)化操作與個體化記錄2.1病史采集：關(guān)注“四史”-既往史：慢性胰腺炎、糖尿病、慢性腎病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病（影響營養(yǎng)代謝與吸收）；03-用藥史：是否使用抑酸藥（影響維生素B12吸收）、降糖藥（需調(diào)整營養(yǎng)支持期間血糖）、免疫抑制劑（增加感染風(fēng)險）。04-現(xiàn)病史：AP發(fā)病時間、嚴(yán)重程度（有無器官功能障礙）、并發(fā)癥（胰瘺、假性囊腫等）、治療措施（禁食時間、液體復(fù)蘇量）；01-營養(yǎng)史：發(fā)病前1個月體重變化（有無減輕>5%）、進食習(xí)慣（每日餐次、食物種類、總量）、近期食欲變化（有無厭食、早飽）；022篩查步驟：標(biāo)準(zhǔn)化操作與個體化記錄2.2體格檢查：“四測一查”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1-測體重：若無法站立（如SAP患者），可用“理想體重×實測體重百分比”估算（理想體重=身高-105）；-測BMI：計算公式為體重（kg）/身高2（m2），注意水腫患者需校正（減去水腫導(dǎo)致的體重增加）；-測三頭肌皮褶厚度（TSF）：反映脂肪儲備，正常值：男性12.5mm，女性16.5mm（低于80%為營養(yǎng)不良）；-測上臂圍（AC）與上臂肌圍（AMC）：AC反映脂肪與肌肉總量，AMC反映肌肉儲備（AMC=AC-0.314×TSF）；-查全身狀況：有無皮膚干燥、毛發(fā)稀疏（蛋白質(zhì)缺乏）、舌炎（維生素B族缺乏）、水腫（低蛋白血癥）、肌肉壓痛（肌少癥）。2篩查步驟：標(biāo)準(zhǔn)化操作與個體化記錄2.3實驗室指標(biāo)：“三大核心+動態(tài)監(jiān)測”01-血清白蛋白（ALB）：半衰期20天，反映慢性營養(yǎng)狀態(tài)，AP患者若ALB<30g/L提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良；-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，敏感反映近期營養(yǎng)變化，若PA<150mg/L提示營養(yǎng)風(fēng)險；-轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）：半衰期8-10天，適用于監(jiān)測營養(yǎng)支持療效，若TRF<2.0g/L提示營養(yǎng)不良；020304-動態(tài)指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP，反映炎癥程度）、血糖（胰島素抵抗）、電解質(zhì)（鉀、磷、鎂，RFS風(fēng)險）。2篩查步驟：標(biāo)準(zhǔn)化操作與個體化記錄2.4綜合評分與記錄將上述信息填入《AP患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查表》，計算NRS2002評分，并標(biāo)注“篩查時間、結(jié)果、干預(yù)措施”。例如：“2024-05-01，NRS5分（營養(yǎng)受損2分+疾病嚴(yán)重3分+年齡0分），診斷：SAP（AECOPD病史），啟動EEN（短肽型營養(yǎng)液500ml/24h，泵入速度20ml/h）”。3篩查結(jié)果的判定與分級管理根據(jù)NRS2002評分結(jié)果，將AP患者分為三級風(fēng)險，對應(yīng)不同的管理策略（表2）。表2AP患者營養(yǎng)風(fēng)險分級與干預(yù)策略|風(fēng)險等級|NRS評分|干預(yù)策略|負(fù)責(zé)團隊||------------|---------|-------------------------------------------|-------------------||低風(fēng)險|0-2分|鼓勵經(jīng)口進食，避免過度限制；每周復(fù)查NRS|護士、主管醫(yī)師|3篩查結(jié)果的判定與分級管理|中風(fēng)險|3-4分|啟動營養(yǎng)支持（首選EEN）；每日監(jiān)測耐受性|營養(yǎng)科、消化科||高風(fēng)險|≥5分|立即啟動積極營養(yǎng)支持（EEN+PN）；72小時復(fù)查|營養(yǎng)科、ICU、外科|案例說明：一名58歲男性，因“重癥急性胰腺炎（APACHEII15分，BalthazarE級）”入院，發(fā)病前1個月體重減輕8kg（從70kg降至64kg），近1天進食量減少90%，NRS2002評分：營養(yǎng)受損2分（體重減輕5%-10%+近1周進食減少>75%）+疾病嚴(yán)重3分（SAP）+年齡0分=5分（高風(fēng)險）。干預(yù)措施：24小時內(nèi)啟動EEN，選用短肽型營養(yǎng)液（百普力），初始劑量500ml/24h（20ml/h），若無腹脹、腹瀉，每日遞增250ml，3篩查結(jié)果的判定與分級管理目標(biāo)量25-30kcal/kg/d；同時監(jiān)測血糖（目標(biāo)7-10mmol/L）、電解質(zhì)（血磷≥0.65mmol/L）。72小時后復(fù)查NRS仍≥5分，聯(lián)合PN（補充20%脂肪乳250ml），2周后ALB從28g/L升至35g/L，感染指標(biāo)（WBC、CRP）下降，成功過渡經(jīng)口進食。06不同分型急性胰腺炎患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查差異不同分型急性胰腺炎患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查差異5.1輕癥急性胰腺炎（MAP）：聚焦“早期進食”與“動態(tài)監(jiān)測”MAP占AP的70%-80%，患者通常無器官功能障礙，病程呈自限性，但約20%會進展為SAP。營養(yǎng)風(fēng)險篩查的核心是“識別進展風(fēng)險”與“避免過度醫(yī)療”。1.1MAP篩查要點-基線篩查（入院24h內(nèi)）：重點關(guān)注“營養(yǎng)受損”與“基礎(chǔ)疾病”——若患者發(fā)病前體重正常、無基礎(chǔ)疾病，NRS多<3分（低風(fēng)險）；若合并糖尿病、慢性腎病，即使MAP，NRS也可能≥3分（中風(fēng)險），需早期營養(yǎng)支持；-動態(tài)監(jiān)測（每3-5天）：主要指標(biāo)包括“腹痛緩解時間”“排氣排便恢復(fù)”“進食量變化”。例如，患者發(fā)病第3天腹痛減輕、排氣恢復(fù)，可嘗試經(jīng)口進食（清流質(zhì)），若進食后無腹痛加重、淀粉酶正常，則NRS評分可能降至<3分，可停止?fàn)I養(yǎng)支持；若進食后出現(xiàn)腹脹、淀粉酶升高，提示“不耐受”，需暫停經(jīng)口進食，重啟EEN；-警惕“進展為SAP”：MAP患者若出現(xiàn)“心率>120次/分、呼吸>22次/分、血氧飽和度<93%、血鈣<1.87mmol/L”，需立即復(fù)查APACHEII、CT，若升級為SAP，則按SAP篩查流程管理。1.2MAP營養(yǎng)支持策略-NRS<3分：鼓勵“早期經(jīng)口進食”，2022年《國際AP指南》推薦：MAP患者腹痛緩解后即可嘗試進食（低脂固體飲食或流質(zhì)），無需等待淀粉酶正?！@是因為淀粉酶升高與“進食無關(guān)”，而是“胰腺炎癥持續(xù)”的表現(xiàn)；-NRS≥3分：啟動EEN，首選整蛋白型營養(yǎng)液（能全力），初始劑量400ml/24h，目標(biāo)量20-25kcal/kg/d，避免過度喂養(yǎng)（>30kcal/kg/d）加重胰腺負(fù)擔(dān)。5.2重癥急性胰腺炎（SAP）：強化“高分解代謝”與“并發(fā)癥管理”SAP患者因高代謝、高分解、多器官功能障礙，營養(yǎng)風(fēng)險極高（NRS≥5分占80%以上），篩查需兼顧“代謝需求”與“治療耐受性”。2.1SAP篩查要點-基線篩查（入院24h內(nèi)）：疾病嚴(yán)重程度評分是核心——APACHEII>12分、BalthazarE級、CT指數(shù)（CTSI）≥6分，均提示NRS疾病嚴(yán)重程度評分≥3分；同時需評估“器官功能狀態(tài)”：若合并急性腎損傷（AKI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），蛋白質(zhì)分解進一步加劇，營養(yǎng)受損評分需上調(diào)；-并發(fā)癥相關(guān)篩查：SAP常見并發(fā)癥（感染性壞死、胰瘺、腸梗阻）會顯著增加營養(yǎng)需求。例如，胰瘺（尤其是C級瘺）每日丟失蛋白質(zhì)10-20g，需額外補充1.2-1.5g/kg/d蛋白質(zhì)；腸梗阻患者無法行EEN，需依賴PN，此時篩查需重點關(guān)注“肝功能”（PN相關(guān)膽汁淤積）與“感染風(fēng)險”（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）；-代謝相關(guān)篩查：SAP患者常合并“應(yīng)激性高血糖”“高脂血癥”，需監(jiān)測“空腹血糖”“甘油三酯”——若甘油三酯>5.6mmol/L，需暫停脂肪乳輸入，避免誘發(fā)胰腺炎加重。2.2SAP營養(yǎng)支持策略-EEN是首選：2023年《中國SAP診治指南》推薦，SAP患者應(yīng)在發(fā)病24-48小時內(nèi)啟動EEN，途徑包括“鼻空腸管”“鼻胃管”（若胃排空良好）?！坝拈T后喂養(yǎng)”是關(guān)鍵——空腸喂養(yǎng)可減少胃液、胰液分泌，降低胰腺刺激；-PN的補充時機：若EEN無法達到目標(biāo)量60%（>7天），或存在EEN禁忌（如腸梗阻、腸缺血），需聯(lián)合PN。PN采用“全合一”配方，葡萄糖供能比≤60%，脂肪乳選用中/長鏈脂肪乳（如MCT/LCT），避免過量ω-6多不飽和脂肪酸加重炎癥；-特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用：SAP患者可添加“谷氨酰胺”（0.3-0.5g/kg/d，保護腸道黏膜）、“ω-3多不飽和脂肪酸”（如EPA、DHA，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)），但需注意“免疫營養(yǎng)素”可能增加感染風(fēng)險，僅適用于“無感染”的SAP患者。1232.2SAP營養(yǎng)支持策略3特殊人群AP患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查5.3.1老年AP患者（≥65歲）：關(guān)注“肌少癥”與“共病”老年AP患者常合并肌少癥（肌肉質(zhì)量與功能下降）、認(rèn)知障礙、多重用藥，營養(yǎng)風(fēng)險篩查需注意：-MNA-SF聯(lián)合NRS2002：MNA-SF包含“BMI、體重下降、活動能力、心理因素、壓力”6個問題，總分14分，<11分提示營養(yǎng)不良風(fēng)險；-肌少癥篩查：采用“EWGSOP2標(biāo)準(zhǔn)”（步速<0.8m/s+握力<男性27kg/女性16kg+BMI<20kg/m2），肌少癥患者蛋白質(zhì)需求量增加至1.2-1.5g/kg/d；-共病管理：合并糖尿病者，需調(diào)整營養(yǎng)支持期間胰島素用量（每4-6小時監(jiān)測血糖）；合并慢性腎病者，蛋白質(zhì)攝入控制在0.6-0.8g/kg/d（避免加重腎負(fù)擔(dān)）。2.2SAP營養(yǎng)支持策略3特殊人群AP患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查5.3.2術(shù)后AP患者（如胰腺壞死組織清除術(shù)）：警惕“吻合口瘺”與“再喂養(yǎng)”術(shù)后AP患者因手術(shù)創(chuàng)傷、吻合口存在、禁食時間延長，營養(yǎng)風(fēng)險更高，篩查需注意：-吻合口耐受性評估：EEN前需確認(rèn)“吻合口愈合良好”（通過造影、CT），初始劑量減半（10-15ml/h），逐步遞增，若出現(xiàn)引流液增多（含腸內(nèi)容物）、腹痛，提示吻合口瘺，需禁食并轉(zhuǎn)PN；-再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防：術(shù)后患者長期禁食后恢復(fù)營養(yǎng)，需“低起始、慢遞增”——起始能量需求為基礎(chǔ)代謝的50%（10-15kcal/kg/d），蛋白質(zhì)0.8g/kg/d，每日補充磷、鉀、鎂（如磷酸鈉2g/日、氯化鉀3g/日），3-5天內(nèi)逐步達標(biāo)。07營養(yǎng)風(fēng)險篩查后的動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整營養(yǎng)風(fēng)險篩查后的動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整營養(yǎng)風(fēng)險篩查并非“終點”，而是“起點”——通過動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)支持療效與耐受性，及時調(diào)整方案，才能實現(xiàn)“精準(zhǔn)營養(yǎng)”。1監(jiān)測指標(biāo)：“四維一體”評估體系動態(tài)監(jiān)測需涵蓋“營養(yǎng)狀態(tài)、耐受性、并發(fā)癥、代謝指標(biāo)”四個維度，形成閉環(huán)管理（表3）。表3AP患者營養(yǎng)支持動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)|維度|監(jiān)測指標(biāo)|監(jiān)測頻率|異常值與處理||--------------|-------------------------------------------|-------------------------|-----------------------------------------------||營養(yǎng)狀態(tài)|體重、BMI、ALB、PA、TRF、握力|每周2次（穩(wěn)定期1次/周）|體重連續(xù)3天下降>1%→增加能量供給；ALB<30g/L→補充蛋白質(zhì)|1監(jiān)測指標(biāo)：“四維一體”評估體系|耐受性|腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐、胃殘留量（GRV）|每日（EEN期間）|GRV>200ml→暫停喂養(yǎng)2h，復(fù)查GRV；腹瀉>5次/日→調(diào)整營養(yǎng)液滲透壓|A|并發(fā)癥|感染指標(biāo)（WBC、CRP、PCT）、胰瘺引流量、肝功能|每2-3天|PCT>0.5ng/ml→排查感染；引流量>500ml/日→評估胰瘺嚴(yán)重度|B|代謝指標(biāo)|血糖、電解質(zhì)（K?、P3?、Mg2?）、甘油三酯|每日（PN期間）；每2天（EEN）|血糖>10mmol/L→調(diào)整胰島素；血磷<0.65mmol/L→補充磷酸鹽|C2動態(tài)調(diào)整策略：“個體化”與“階梯式”2.1營養(yǎng)支持途徑的調(diào)整010203-EEN→經(jīng)口進食：當(dāng)患者“腹痛消失、淀粉酶正常、每日經(jīng)口進食量>1200kcal（約3餐主食+2次ONS）”，可逐漸減少EEN劑量，過渡至經(jīng)口進食；-EEN→PN：若EEN不耐受（如反復(fù)腹脹、GRV>300ml）>72小時，或無法達到目標(biāo)量60%>7天，需切換為PN；-PN→EEN：病情穩(wěn)定（如感染控制、腸功能恢復(fù)）后，優(yōu)先恢復(fù)EEN，PN作為過渡（逐漸減量→停用）。2動態(tài)調(diào)整策略：“個體化”與“階梯式”2.2營養(yǎng)素配方的調(diào)整-能量：初始為目標(biāo)量的50%（15-20kcal/kg/d），若無不耐受，3天內(nèi)遞增至全量（25-30kcal/kg/d）；肥胖患者（BMI≥28kg/m2）按“理想體重×20-25kcal/kg/d”計算；-蛋白質(zhì)：SAP、感染患者1.5-2.0g/kg/d，合并AKI者0.6-0.8g/kg/d（必需氨基酸為主）；-脂肪：甘油三酯<1.7mmol/L時，脂肪供能比≤20%（1-1.5g/kg/d）；若>5.6mmol/L，暫停脂肪乳；-碳水化合物：供能比50%-60%，避免過量（>60%）導(dǎo)致高血糖、肝脂肪變。2動態(tài)調(diào)整策略：“個體化”與“階梯式”2.3并發(fā)癥的預(yù)防與處理-再喂養(yǎng)綜合征（RFS）：高風(fēng)險患者（長期禁食、體重明顯下降）需“磷、鉀、鎂”三聯(lián)預(yù)防（口服或靜脈補充），起始72小時密切監(jiān)測電解質(zhì)；01-導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：PN患者需“無菌操作、定期更換敷料（每周2次）、導(dǎo)管評估（若發(fā)熱>38℃、局部紅腫，立即拔管并送培養(yǎng)）”；01-胰瘺：營養(yǎng)支持期間需監(jiān)測“引流量淀粉酶”（若>3倍正常值，提示胰瘺），C級瘺需“全腸外營養(yǎng)+生長抑素”，待引流量<100ml/日、淀粉酶正常后，嘗試EEN。013動態(tài)監(jiān)測的記錄與反饋建立《AP患者營養(yǎng)支持監(jiān)測表》，每日記錄“耐受性指標(biāo)、代謝指標(biāo)、調(diào)整措施”，每周由營養(yǎng)科、消化科、ICU醫(yī)師共同討論，形成“監(jiān)測-評估-調(diào)整”的閉環(huán)。例如：“患者SAP，EEN第5天，GRV250ml，腹脹明顯，暫停喂養(yǎng)2h后GRV降至150ml，將營養(yǎng)液速度從30ml/h調(diào)至20ml/h，同時添加西甲硅油30ml/日緩解腹脹，第7天GRV穩(wěn)定<150ml，成功遞增至目標(biāo)量”。08多學(xué)科協(xié)作在營養(yǎng)風(fēng)險篩查中的作用多學(xué)科協(xié)作在營養(yǎng)風(fēng)險篩查中的作用AP患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查與管理絕非單一科室能完成，需消化內(nèi)科、營養(yǎng)科、ICU、外科、藥師、護士組成MDT，實現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。1MDT的職責(zé)分工與協(xié)作流程1.1核心科室職責(zé)010203040506-消化內(nèi)科：負(fù)責(zé)AP診斷、嚴(yán)重程度分層（APACHEII、CT）、并發(fā)癥（如感染性壞死）治療，提出營養(yǎng)支持需求；-營養(yǎng)科：主導(dǎo)營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估，制定個體化營養(yǎng)方案，指導(dǎo)營養(yǎng)液配置與輸注，監(jiān)測療效；-ICU：負(fù)責(zé)SAP患者的器官功能支持（如機械通氣、CRRT），調(diào)整營養(yǎng)支持與治療目標(biāo)（如“允許性低喂養(yǎng)”）；-外科：處理胰腺壞死組織清除術(shù)、腹腔間隔室綜合征等手術(shù)，評估術(shù)后營養(yǎng)支持途徑；-藥師：審核營養(yǎng)液配方的合理性（如藥物與營養(yǎng)液的相互作用）、腸外營養(yǎng)的穩(wěn)定性（如鈣磷沉淀）；-護士：執(zhí)行營養(yǎng)支持方案（如鼻空腸管護理、PN輸注監(jiān)測）、動態(tài)記錄患者耐受性、教育患者經(jīng)口進食技巧。1MDT的職責(zé)分工與協(xié)作流程1.2協(xié)作流程21-入院24h內(nèi)：消化科啟動首次NRS2002篩查，若NRS≥3分，邀請營養(yǎng)科會診；-出院前：營養(yǎng)科制定《出院營養(yǎng)指導(dǎo)》，護士進行ONS使用、胰酶替代治療教育，消化科安排隨訪。-