慢性腎臟病礦物質(zhì)骨異常管理方案演講人慢性腎臟病礦物質(zhì)骨異常管理方案01CKD-MBD的定義、流行病學(xué)與臨床意義02總結(jié)與展望：CKD-MBD管理的核心思想與未來(lái)方向03目錄01慢性腎臟病礦物質(zhì)骨異常管理方案慢性腎臟病礦物質(zhì)骨異常管理方案作為從事腎臟病臨床與科研工作二十余年的醫(yī)者，我深知慢性腎臟病礦物質(zhì)骨異常（ChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder，CKD-MBD）是慢性腎臟?。–KD）患者面臨的重要并發(fā)癥之一。它不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，更是增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致患者病死率升高的重要因素。在臨床工作中，我曾接診過不少因CKD-MBD引發(fā)嚴(yán)重骨痛、病理性骨折甚至心血管意外的患者，這些病例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：CKD-MBD的管理絕非單一環(huán)節(jié)的調(diào)控，而是一個(gè)涉及多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的全程化、個(gè)體化系統(tǒng)工程。今天，我希望結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與最新研究進(jìn)展，與各位同仁共同梳理CKD-MBD的規(guī)范化管理方案，以期改善患者預(yù)后，為CKD患者構(gòu)建更堅(jiān)實(shí)的骨骼健康與心血管防線。02CKD-MBD的定義、流行病學(xué)與臨床意義定義與核心內(nèi)涵CKD-MBD是指由于慢性腎臟病引起的礦物質(zhì)和代謝紊亂的一組臨床綜合征，其核心病理生理基礎(chǔ)包括鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能異常（甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退）、骨代謝異常（骨軟化、纖維性骨炎、骨再生障礙等）以及血管軟組織鈣化。這一概念自2006年KDIGO（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes）指南首次提出以來(lái)，逐漸取代了傳統(tǒng)的“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”（RenalOsteodystrophy），更全面地涵蓋了CKD患者礦物質(zhì)代謝異常對(duì)全身多系統(tǒng)的影響——骨骼不再是唯一靶器官，血管、心臟、軟組織等部位的鈣化同樣與患者遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。定義與核心內(nèi)涵從臨床角度看，CKD-MBD的本質(zhì)是“失衡”：當(dāng)腎臟排泄磷、活化維生素D、調(diào)控甲狀旁腺激素（PTH）的能力下降時(shí)，機(jī)體通過代償機(jī)制（如PTH升高、骨鈣釋放）試圖維持礦物質(zhì)穩(wěn)態(tài)，但長(zhǎng)期代償過度反而形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致骨骼病變、血管鈣化等靶器官損害。這種“失衡”狀態(tài)貫穿CKD全程，從早期腎功能代償期到終末期腎?。‥SRD）均可發(fā)生，且隨著腎功能惡化而逐漸加重。流行病學(xué)現(xiàn)狀與疾病負(fù)擔(dān)CKD-MBD的發(fā)病率與CKD分期密切相關(guān)，且呈現(xiàn)“高發(fā)病率、高致殘率、高病死率”的特點(diǎn)：-早期階段：CKD3期（eGFR30-59ml/min/1.73m2）患者中，高磷血癥（血清磷>1.45mmol/L）的發(fā)病率已達(dá)30%-40%，PTH水平升高（超過正常上限2倍）的比例約20%-30%；-中晚期階段：CKD4-5期（eGFR<30ml/min/1.73m2）患者中，高磷血癥發(fā)病率升至60%-80%，PTH顯著升高比例超過50%；-透析患者：血液透析（HD）和腹膜透析（PD）患者中，血管鈣化（冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈等）的檢出率高達(dá)80%以上，而嚴(yán)重血管鈣化是心血管事件（心肌梗死、心力衰竭、猝死）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)鈣化患者的2-3倍。流行病學(xué)現(xiàn)狀與疾病負(fù)擔(dān)更值得關(guān)注的是，CKD-MBD帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)不止于骨骼疼痛、骨折等直接損害。以血管鈣化為例，它不僅是CKD患者心血管硬化的病理基礎(chǔ)，還會(huì)降低血管順應(yīng)性，增加透析患者血管通路（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）失功的風(fēng)險(xiǎn)，形成“骨骼-血管”雙重?fù)p害的惡性循環(huán)。在臨床中，我曾遇到一位透析5年的患者，因長(zhǎng)期高磷血癥未得到有效控制，出現(xiàn)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化，最終因心肌梗死去世，年僅42歲——這樣的案例讓我們不得不正視CKD-MBD管理的緊迫性。臨床意義：從“并發(fā)癥管理”到“預(yù)后改善”CKD-MBD的臨床意義早已超越“單純糾正實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”的范疇，而是直接關(guān)聯(lián)患者的生存質(zhì)量與遠(yuǎn)期預(yù)后。研究表明：-骨骼系統(tǒng)：未控制的CKD-MBD可導(dǎo)致骨痛（發(fā)生率約40%-60%）、病理性骨折（發(fā)生率較普通人群高4-10倍），甚至因骨畸形導(dǎo)致活動(dòng)能力喪失；-心血管系統(tǒng)：血管鈣化是CKD患者心血管事件的首要驅(qū)動(dòng)因素，約50%的CKD5期患者死亡歸因于心血管疾??；-經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：CKD-MBD相關(guān)的治療（如磷結(jié)合劑、活性維生素D、手術(shù)干預(yù)等）及并發(fā)癥處理（如骨折固定、心血管事件救治）占CKD患者醫(yī)療費(fèi)用的20%-30%，成為沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床意義：從“并發(fā)癥管理”到“預(yù)后改善”因此，CKD-MBD管理的核心目標(biāo)已從“糾正鈣磷PTH水平”升級(jí)為“延緩疾病進(jìn)展、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、改善患者生存質(zhì)量”，這需要我們建立“全程化、個(gè)體化、多靶點(diǎn)”的管理思維，在CKD早期即開始干預(yù)，貫穿疾病全程。二、CKD-MBD的病理生理機(jī)制：從“腎臟功能減退”到“全身失衡”要有效管理CKD-MBD，首先需深入理解其復(fù)雜的病理生理機(jī)制。CKD-MBD的發(fā)生并非單一環(huán)節(jié)異常，而是“腎臟-骨骼-血管-內(nèi)分泌”軸失衡的結(jié)果，其核心驅(qū)動(dòng)力是腎臟對(duì)礦物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)能力的下降。鈣磷代謝紊亂：失衡的起點(diǎn)腎臟是鈣磷代謝的核心器官，主要通過三個(gè)環(huán)節(jié)維持穩(wěn)態(tài)：①排泄磷（每日約排出飲食中攝入磷的60%-70%）；②活化維生素D（將25-羥維生素D轉(zhuǎn)化為1,25-二羥維生素D，促進(jìn)腸道鈣吸收）；③分泌成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23，通過促進(jìn)腎臟排磷、抑制1,25-二羥維生素D合成調(diào)控磷代謝）。當(dāng)CKD進(jìn)展時(shí)，這些功能逐漸受損：-磷潴留：在CKD3期，腎小球?yàn)V過率（GFR）下降至60ml/min/1.73m2以下時(shí)，腎臟排泄磷的能力開始下降，導(dǎo)致血清磷升高。早期機(jī)體通過“FGF23-PTH軸”代償：FGF23分泌增加，促進(jìn)腎臟排磷并抑制1,25-二羥維生素D合成，以降低腸道磷吸收；同時(shí)PTH升高，促進(jìn)骨鈣釋放，維持血鈣水平。但隨著GFR進(jìn)一步下降（CKD4-5期），代償機(jī)制不足以抵消磷潴留，血清磷持續(xù)升高，形成“高磷血癥”。鈣磷代謝紊亂：失衡的起點(diǎn)-鈣代謝異常：高磷血癥可直接抑制1,25-二羥維生素D合成，導(dǎo)致腸道鈣吸收減少，血鈣降低；同時(shí)，PTH代償性升高促進(jìn)骨鈣釋放，試圖維持血鈣正常，但長(zhǎng)期PTH過度分泌可導(dǎo)致“骨鈣逃逸”——骨鈣釋放增多，而血鈣仍可能因腸道吸收不足而降低。此外，晚期CKD患者（如透析患者）常因活性維生素D缺乏、PTH抵抗等因素出現(xiàn)低鈣血癥，而過度補(bǔ)充鈣劑又可增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，形成“鈣調(diào)控的兩難”。甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）：代償與失代償?shù)霓D(zhuǎn)折0504020301繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是CKD-MBD的核心環(huán)節(jié)，其發(fā)生機(jī)制包括：1.低鈣血癥：1,25-二羥維生素D缺乏導(dǎo)致腸道鈣吸收減少，血鈣降低，刺激甲狀旁腺主細(xì)胞分泌PTH；2.高磷血癥：直接刺激PTH基因轉(zhuǎn)錄和分泌，同時(shí)抑制FGF23對(duì)PTH的負(fù)反饋調(diào)節(jié)；3.維生素D受體（VDR）下調(diào)：甲狀旁腺細(xì)胞VDR表達(dá)減少，對(duì)1,25-二羥維生素D的敏感性下降，抑制PTH分泌的能力減弱；4.鈣敏感受體（CaSR）下調(diào)：甲狀旁腺細(xì)胞CaSR表達(dá)減少，對(duì)血鈣變化的敏感甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）：代償與失代償?shù)霓D(zhuǎn)折性下降，導(dǎo)致PTH分泌閾值升高。早期SHPT是機(jī)體代償?shù)谋憩F(xiàn)，可促進(jìn)骨鈣釋放、增加腸道鈣吸收，有助于維持血鈣磷穩(wěn)定。但隨著CKD進(jìn)展，甲狀旁腺長(zhǎng)期受刺激可發(fā)生“結(jié)節(jié)性增生”——從彌漫性增生進(jìn)展到結(jié)節(jié)性增生，此時(shí)PTH分泌自主性增加，對(duì)鈣磷調(diào)節(jié)、活性維生素D治療均不敏感，形成“難治性SHPT”，是骨痛、骨折、血管鈣化的重要誘因。在臨床中，我們常遇到CKD5期患者PTH水平持續(xù)>800pg/ml，即使大劑量活性維生素D治療仍難以控制，最終需行甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）。骨代謝異常：從“骨重塑失衡”到“骨質(zhì)量下降骨骼是鈣磷的“儲(chǔ)存庫(kù)”，骨重塑過程（成骨細(xì)胞形成新骨、破骨細(xì)胞吸收舊骨）的平衡維持礦物質(zhì)穩(wěn)態(tài)。CKD狀態(tài)下，骨remodeling失衡，表現(xiàn)為多種骨?。?高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。ɡw維性骨炎）：以PTH過度刺激為特征，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收加速，隨后成骨細(xì)胞代償性增生，形成編織骨，骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，易發(fā)生骨痛、病理性骨折；-低轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。ü擒浕?再生障礙性骨?。阂娪陂L(zhǎng)期抑制PTH（如過度使用活性維生素D、鈣劑）或鋁中毒患者，成骨細(xì)胞活性低下，骨形成減少，骨礦化障礙（骨軟化），或骨轉(zhuǎn)換極度低下（再生障礙性骨?。?，骨脆性增加；-混合性骨?。杭婢吒咿D(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)特征，常見于透析患者，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，需骨活檢明確診斷。骨代謝異常：從“骨重塑失衡”到“骨質(zhì)量下降值得注意的是，骨代謝異常與血管鈣化存在“骨-血管軸”對(duì)話：當(dāng)骨重塑失衡（如高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。r(shí)，骨鈣釋放增多，同時(shí)骨保護(hù)素（OPG）表達(dá)下降（OPG是破骨細(xì)胞抑制因子），導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）向成骨樣細(xì)胞分化，促進(jìn)鈣鹽沉積，形成血管鈣化。反之，血管鈣化增加會(huì)進(jìn)一步加重骨礦物質(zhì)流失，形成惡性循環(huán)。血管鈣化：礦物質(zhì)沉積的“靶器官損害血管鈣化是CKD-MBD最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其本質(zhì)是VSMC表型轉(zhuǎn)化（從收縮型向成骨樣細(xì)胞分化）及礦物質(zhì)異常沉積的過程，與高磷血癥、鈣磷乘積升高、FGF23水平升高、骨保護(hù)素/核因子κB受體激活劑配體（RANKL）失衡密切相關(guān)。根據(jù)解剖部位，血管鈣化分為：-內(nèi)膜鈣化：與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，主要發(fā)生在冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈，導(dǎo)致血管狹窄、心肌梗死、腦卒中；-中膜鈣化：與M?nckeberg's硬化相關(guān)，主要發(fā)生在下肢動(dòng)脈、主動(dòng)脈，導(dǎo)致血管僵硬、脈壓增大、左心室肥厚，增加透析患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。在臨床中，我們通過X線、CT（如Agatston評(píng)分）評(píng)估血管鈣化程度，研究發(fā)現(xiàn)：鈣化評(píng)分每增加100單位，透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加15%-20%。因此，延緩或逆轉(zhuǎn)血管鈣化是CKD-MBD管理的重要目標(biāo)。血管鈣化：礦物質(zhì)沉積的“靶器官損害三、CKD-MBD的臨床表現(xiàn)與診斷評(píng)估：從“癥狀識(shí)別”到“精準(zhǔn)分型”CKD-MBD臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，早期常被忽視；而準(zhǔn)確診斷是制定個(gè)體化管理方案的前提，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)評(píng)估及骨活檢（必要時(shí)）。臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累的警示信號(hào)CKD-MBD的臨床表現(xiàn)可歸納為“骨骼-血管-全身”三大系統(tǒng)癥狀，需臨床醫(yī)生高度警惕：臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累的警示信號(hào)骨骼系統(tǒng)癥狀-骨痛：是最常見的癥狀，表現(xiàn)為腰背部、關(guān)節(jié)、四肢彌漫性疼痛，活動(dòng)后加重，嚴(yán)重者可因病理性骨折導(dǎo)致劇烈疼痛。我曾遇到一位CKD4期患者，因未重視SHPT，出現(xiàn)胸椎壓縮性骨折，導(dǎo)致截癱，教訓(xùn)深刻。-骨骼畸形：兒童CKD患者可出現(xiàn)“腎性侏儒癥”（長(zhǎng)骨生長(zhǎng)遲緩）、“顱骨軟化”（乒乓感）；成人患者可因骨軟化導(dǎo)致脊柱彎曲、身高縮短。-骨折風(fēng)險(xiǎn)增加：椎體、髖部、腕部骨折發(fā)生率顯著升高，且骨折后愈合緩慢，并發(fā)癥多。臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累的警示信號(hào)血管與軟組織鈣化癥狀-心血管系統(tǒng)：冠狀動(dòng)脈鈣化可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死；主動(dòng)脈鈣化可引起高血壓、脈壓增大；心肌鈣化可導(dǎo)致心力衰竭、心律失常。01-軟組織鈣化：眼鈣化（“紅眼病”）、皮膚鈣化（皮下結(jié)節(jié)）、關(guān)節(jié)周圍鈣化（活動(dòng)受限）等，雖相對(duì)少見，但特異性較高。03-周圍血管：下肢動(dòng)脈鈣化可出現(xiàn)間歇性跛行、足部缺血潰瘍；透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鈣化可導(dǎo)致通路狹窄、失功。02010203臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累的警示信號(hào)全身癥狀-肌肉萎縮、肌無(wú)力（與骨礦化障礙、電解質(zhì)紊亂相關(guān)）；-生長(zhǎng)遲緩（兒童患者，與PTH、FGF23異常影響生長(zhǎng)激素軸相關(guān)）。-乏力、食欲不振、皮膚瘙癢（與高磷血癥、鈣沉積相關(guān)）；診斷評(píng)估：構(gòu)建“實(shí)驗(yàn)室-影像學(xué)-骨活檢”三維評(píng)估體系CKD-MBD的診斷需綜合評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)及骨代謝狀態(tài)，以明確“礦物質(zhì)紊亂程度、骨病類型、血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)”。診斷評(píng)估：構(gòu)建“實(shí)驗(yàn)室-影像學(xué)-骨活檢”三維評(píng)估體系實(shí)驗(yàn)室檢查：監(jiān)測(cè)礦物質(zhì)與激素代謝的核心指標(biāo)-血清鈣：校正鈣（校正鈣=血清鈣+0.25×(40-白蛋白,g/L)）更準(zhǔn)確，目標(biāo)范圍需根據(jù)CKD分期個(gè)體化（CKD3-5期：2.10-2.37mmol/L；透析患者：2.10-2.37mmol/L，避免高鈣血癥）。-血清磷：目標(biāo)范圍CKD3-5期非透析患者：0.81-1.45mmol/L；透析患者：0.81-1.78mmol/L（需結(jié)合PTH水平動(dòng)態(tài)調(diào)整）。-血清PTH：是反映甲狀旁腺功能的敏感指標(biāo)，目標(biāo)范圍需根據(jù)CKD分期設(shè)定（KDIGO指南推薦：CKD3-5期：正常上限2-9倍；CKD5D期：正常上限2-9倍，但需結(jié)合臨床調(diào)整，避免過度抑制）。-血清堿性磷酸酶（ALP）：總ALP>120U/L提示骨病可能，骨特異性ALP（BSALP）更具特異性，升高提示高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病。診斷評(píng)估：構(gòu)建“實(shí)驗(yàn)室-影像學(xué)-骨活檢”三維評(píng)估體系實(shí)驗(yàn)室檢查：監(jiān)測(cè)礦物質(zhì)與激素代謝的核心指標(biāo)-維生素D代謝產(chǎn)物：25-羥維生素D（25(OH)D）反映維生素D儲(chǔ)備，目標(biāo)>30ng/ml（75nmol/L）；1,25-二羥維生素D反映活化功能，在CKD早期即下降，晚期可正?；蛏撸ù鷥敚?。-FGF23：早期即顯著升高，是磷潴留的代償標(biāo)志，但檢測(cè)尚未普及，可用于預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。-鈣磷乘積：鈣×磷>4.52mmol2/L2（55mg2/dL2）增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，需積極干預(yù)。診斷評(píng)估：構(gòu)建“實(shí)驗(yàn)室-影像學(xué)-骨活檢”三維評(píng)估體系影像學(xué)檢查：評(píng)估骨骼與血管損害的無(wú)創(chuàng)手段-骨骼X線檢查：可發(fā)現(xiàn)骨膜下吸收（指骨、鎖骨）、骨硬化（椎體“夾心樣”改變）、病理性骨折等，是初步評(píng)估骨病的常用方法。-雙能X線吸收法（DXA）：用于評(píng)估骨密度（BMD），但CKD患者骨密度與骨折風(fēng)險(xiǎn)不完全平行（如高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病患者BMD可能正常，但骨折風(fēng)險(xiǎn)高），需結(jié)合臨床判斷。-CT檢查：心臟CT（冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分，Agatston評(píng)分>400提示嚴(yán)重鈣化）、腹部CT（主動(dòng)脈鈣化）可定量評(píng)估血管鈣化程度，預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。-超聲檢查：超聲下甲狀旁腺超聲可評(píng)估甲狀旁腺大?。?gt;1cm提示增生）、血流豐富程度，為PTX提供依據(jù)；血管超聲可檢測(cè)動(dòng)脈僵硬度（肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度，baPWV>1800cm/s提示血管鈣化）。診斷評(píng)估：構(gòu)建“實(shí)驗(yàn)室-影像學(xué)-骨活檢”三維評(píng)估體系骨活檢：骨病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查無(wú)法明確骨病類型（如與鋁中毒、β2微球蛋白淀粉樣變性鑒別）時(shí)，需行骨活檢（髂骨），通過四環(huán)素標(biāo)記、組織形態(tài)計(jì)量學(xué)分析，明確骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)（高轉(zhuǎn)運(yùn)、低轉(zhuǎn)運(yùn)、混合型）及礦化缺陷。但骨活檢為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用受限，多用于疑難病例。四、CKD-MBD的管理策略：從“單一干預(yù)”到“全程個(gè)體化綜合管理”CKD-MBD的管理需遵循“早期干預(yù)、綜合調(diào)控、個(gè)體化目標(biāo)”原則，涵蓋飲食管理、藥物治療、透析優(yōu)化、外科干預(yù)及長(zhǎng)期隨訪等多個(gè)環(huán)節(jié)，形成“防-治-康”一體化管理模式。非藥物治療：基礎(chǔ)管理的基石非藥物治療是CKD-MBD管理的基石，尤其適用于早期CKD患者，可有效延緩疾病進(jìn)展，減少藥物依賴。非藥物治療：基礎(chǔ)管理的基石飲食管理：控制磷攝入，保證營(yíng)養(yǎng)平衡-限制磷攝入：每日磷攝入量控制在800-1000mg（CKD3-5期非透析患者），透析患者可適當(dāng)放寬至1000-1200mg（需結(jié)合透析清除量）。重點(diǎn)限制高磷食物：乳制品（每100ml牛奶含磷100-120mg）、動(dòng)物內(nèi)臟（每100g豬肝含磷400-500mg）、堅(jiān)果（每100g花生含磷300-400mg）、加工食品（添加磷的防腐劑，如磷酸鹽、碳酸氫鈉）。需指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)閱讀食品標(biāo)簽，識(shí)別“隱形磷”（如飲料、肉松、餅干中的添加磷）。-蛋白質(zhì)攝入：保證足夠優(yōu)質(zhì)蛋白（0.6-0.8g/kg/d，CKD3-5期；1.0-1.2g/kg/d，透析患者），避免負(fù)氮平衡，同時(shí)減少植物蛋白（含磷較高）比例，動(dòng)物蛋白（瘦肉、雞蛋、牛奶）占比≥50%。非藥物治療：基礎(chǔ)管理的基石飲食管理：控制磷攝入，保證營(yíng)養(yǎng)平衡-鈣攝入：飲食鈣攝入（500-600mg/d）需結(jié)合血鈣水平，避免高鈣飲食（如大量奶制品、鈣補(bǔ)充劑），尤其當(dāng)血鈣>2.37mmol/L時(shí)。-維生素D攝入：通過飲食補(bǔ)充維生素D（多脂魚、蛋黃、強(qiáng)化食品），但難以滿足需求，需結(jié)合藥物補(bǔ)充。非藥物治療：基礎(chǔ)管理的基石生活方式干預(yù)：輔助改善礦物質(zhì)代謝-適度運(yùn)動(dòng)：CKD患者（非透析或穩(wěn)定透析）可進(jìn)行低-中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），每周3-5次，每次30分鐘，促進(jìn)骨鈣沉積，改善肌肉力量，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。-戒煙限酒：吸煙可加重血管鈣化，酒精抑制骨形成，需嚴(yán)格限制。-避免腎毒性藥物：如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、某些抗生素（如含磷制劑），減少腎功能進(jìn)一步惡化。藥物治療：精準(zhǔn)調(diào)控礦物質(zhì)與激素水平當(dāng)飲食管理無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)，需啟動(dòng)藥物治療，根據(jù)CKD分期、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床表現(xiàn)個(gè)體化選擇藥物。藥物治療：精準(zhǔn)調(diào)控礦物質(zhì)與激素水平磷結(jié)合劑：控制高磷血癥的核心藥物高磷血癥是CKD-MBD的“啟動(dòng)因素”，需優(yōu)先控制。磷結(jié)合劑需在餐中服用，與食物中的磷結(jié)合，減少腸道吸收。常用藥物包括：-含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣，含鈣量分別為40%、25%，可有效降低血磷，但長(zhǎng)期使用增加高鈣血癥、血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，適用于血鈣正常的CKD3-5期患者，透析患者需監(jiān)測(cè)鈣磷乘積（<4.52mmol2/L2）。-非含鈣磷結(jié)合劑：-司維拉姆（Polymer-based）：不含鈣鋁，通過結(jié)合腸道磷和膽汁酸降磷，同時(shí)降低LDL-C，適用于高鈣血癥、嚴(yán)重血管鈣化、冠心病患者；-碳酸鑭（Lanthanumcarbonate）：鑭離子與磷結(jié)合，降磷效果與含鈣磷結(jié)合劑相當(dāng)，安全性良好，適用于長(zhǎng)期使用；藥物治療：精準(zhǔn)調(diào)控礦物質(zhì)與激素水平磷結(jié)合劑：控制高磷血癥的核心藥物-鐵劑（如枸櫞酸鐵鉀）：可與腸道磷結(jié)合，兼具補(bǔ)鐵作用，適用于合并缺鐵性貧血的CKD患者。-選擇原則：CKD3-5期非透析患者，優(yōu)先考慮非含鈣磷結(jié)合劑（如司維拉姆）或小劑量含鈣磷結(jié)合劑；透析患者根據(jù)血鈣水平選擇：血鈣>2.37mmol/L時(shí)用非含鈣磷結(jié)合劑，血鈣<2.10mmol/L時(shí)可短期用含鈣磷結(jié)合劑。2.活性維生素D及其類似物：調(diào)控PTH的關(guān)鍵藥物活性維生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）可促進(jìn)腸道鈣吸收，抑制PTH分泌，適用于SHPT患者。使用需注意：-使用時(shí)機(jī)：CKD3-5期患者，PTH>正常上限2倍且血鈣≤2.37mmol/L時(shí)啟動(dòng)；透析患者，PTH>正常上限2-9倍時(shí)啟動(dòng)。藥物治療：精準(zhǔn)調(diào)控礦物質(zhì)與激素水平磷結(jié)合劑：控制高磷血癥的核心藥物-劑量調(diào)整：從小劑量開始（骨化三醇0.25μg/d，阿法骨化醇0.25μg/d），根據(jù)PTH、血鈣、血磷水平每2-4周調(diào)整一次，目標(biāo)PTH控制在正常上限2-9倍（透析患者），避免過度抑制（PTH<正常低限）。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：用藥后每周監(jiān)測(cè)血鈣、血磷，若血鈣>2.37mmol/L或血磷>1.78mmol/L，需減量或停藥，并加用磷結(jié)合劑。-新型維生素D受體激動(dòng)劑（VDRA）：帕立骨化醇（Paricalcitol）、度骨化醇（Doxercalciferol）對(duì)甲狀旁腺的選擇性更高，較少升高血鈣血磷，適用于高鈣血癥、高磷血癥患者。藥物治療：精準(zhǔn)調(diào)控礦物質(zhì)與激素水平鈣劑：合理補(bǔ)充，避免過量鈣劑適用于低鈣血癥（校正鈣<2.10mmol/L）患者，常用碳酸鈣（500mg/片）、葡萄糖酸鈣（含鈣90mg/10ml）。使用原則：-優(yōu)先通過飲食補(bǔ)充，避免盲目大劑量使用；-與磷結(jié)合劑錯(cuò)開服用（鈣劑餐后服用，磷結(jié)合劑餐中服用），減少腸道鈣吸收；-透析患者避免與含磷透析液（鈣濃度1.75mmol/L）長(zhǎng)期聯(lián)用，可選用低鈣透析液（鈣濃度1.25mmol/L）。藥物治療：精準(zhǔn)調(diào)控礦物質(zhì)與激素水平新型藥物：針對(duì)難治性SHPT與血管鈣化-鈣敏感受劑（Cinacalcet）：通過激活甲狀旁腺CaSR，抑制PTH分泌，適用于難治性SHPT（PTH>800pg/ml）、PTX術(shù)后持續(xù)高PTH患者。常見不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、低鈣血癥，需監(jiān)測(cè)血鈣，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑。-擬鈣劑（Etelcalcetide）：靜脈注射CaSR激動(dòng)劑，適用于透析患者難治性SHPT，療效與Cinacalcet相當(dāng)，但需靜脈給藥，臨床應(yīng)用較少。-FGF23抑制劑（Burosumab）：針對(duì)X連鎖低磷血癥（XLH）的FGF23單克隆抗體，可改善磷代謝，但在CKD-MBD中研究較少，主要用于合并XLH的CKD患者。-骨保護(hù)素類似物：如Denosumab（抗RANKL單抗），抑制破骨細(xì)胞活性，適用于高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病患者，但可能增加低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，需補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D。透析患者的特殊管理策略透析患者是CKD-MBD的高危人群，需針對(duì)透析方式、透析參數(shù)優(yōu)化管理。透析患者的特殊管理策略血液透析（HD）患者的管理-透析液鈣濃度：根據(jù)患者血鈣水平調(diào)整，常用鈣濃度1.25-1.5mmol/L：血鈣>2.37mmol/L用1.25mmol/L，血鈣<2.10mmol/L用1.5mmol/L，避免高鈣血癥。-透析充分性：保證Kt/V≥1.2，每周3次，充分清除中小分子毒素（如PTH、磷），減少毒素潴留對(duì)礦物質(zhì)代謝的影響。-透析方式選擇：對(duì)于難治性高磷血癥，可增加透析頻率（如每日短時(shí)透析）或采用高效透析器（高通量透析），提高磷清除率。透析患者的特殊管理策略腹膜透析（PD）患者的管理-腹膜透析液鈣濃度：常用1.25mmol/L，若患者低鈣血癥可短期用1.5mmol/L，避免長(zhǎng)期高鈣負(fù)荷。-葡萄糖透析液的影響：含葡萄糖透析液可能刺激炎癥反應(yīng)，加重血管鈣化，可選用艾考糊精透析液（減少葡萄糖吸收，改善脂代謝）。-腹膜超濾管理：避免容量負(fù)荷過重，減少高血壓對(duì)血管鈣化的促進(jìn)作用。外科干預(yù)：難治性SHPT的終極手段當(dāng)藥物治療無(wú)效（PTH持續(xù)>800pg/ml）或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如難以控制的骨痛、病理性骨折、高鈣血癥）時(shí)，需考慮外科干預(yù)。外科干預(yù)：難治性SHPT的終極手段甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）-適應(yīng)證：KDIGO指南推薦：①PTH持續(xù)>800pg/ml（透析患者）；②嚴(yán)重高鈣血癥或高磷血癥，藥物治療無(wú)效；③甲狀旁腺腺瘤（超聲證實(shí)結(jié)節(jié)性增生）；④PTX后持續(xù)高PTH（二次PTX）。-術(shù)式選擇：甲狀旁腺次全切除術(shù)（保留部分甲狀旁腺）或全切+自體移植（將部分甲狀旁腺移植于前臂肌肉），前者復(fù)發(fā)率較高，后者可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。-術(shù)后管理：監(jiān)測(cè)“骨饑餓綜合征”（血鈣快速下降），及時(shí)補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D，避免嚴(yán)重低鈣血癥。外科干預(yù)：難治性SHPT的終極手段血管鈣化的干預(yù)-藥物治療：優(yōu)化磷結(jié)合劑、活性維生素D使用，控制鈣磷乘積<4.52mmol2/L2；1-介入治療：對(duì)于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化導(dǎo)致的心絞痛，可考慮冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、支架植入；2-外科手術(shù)：對(duì)于嚴(yán)重主動(dòng)脈鈣化導(dǎo)致的高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄，可考慮主動(dòng)脈瓣置換、血管重建術(shù)。3長(zhǎng)期隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整：管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)CKD-MBD是慢性進(jìn)展性疾病，需長(zhǎng)期隨訪，根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。長(zhǎng)期隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整：管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)隨訪頻率-CKD3-5期非透析患者：每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣、磷、PTH、ALP；-透析患者：每月監(jiān)測(cè)血鈣、磷、PTH，每3-6個(gè)月評(píng)估血管鈣化（超聲、CT）。長(zhǎng)期隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整：管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)隨訪內(nèi)容-影像學(xué)評(píng)估：骨密度、血管鈣化評(píng)分（每1-2年）。-臨床癥狀：骨痛、骨折、心血管事件（心絞痛、心肌梗死）、血管通路功能；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：鈣、磷、PTH、ALP、25(OH)D、FGF23（必要時(shí)）；CBA長(zhǎng)期隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整：管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)調(diào)整原則-根據(jù)PTH水平調(diào)整活性維生素D劑量：PTH升高→增加VDRA劑量；PTH降低→減少VDRA劑量；01-根據(jù)血磷水平調(diào)整磷結(jié)合劑：血磷升高→增加