心血管內(nèi)科心衰急性發(fā)作搶救流程演講人：日期:目錄/CONTENTS2緊急處理措施3藥物治療方案4輔助支持技術5持續(xù)監(jiān)測與評估6后續(xù)管理流程1初步評估與識別初步評估與識別PART01呼吸困難評估檢查下肢水腫、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性等體征，評估液體超負荷程度。體液潴留表現(xiàn)循環(huán)狀態(tài)判斷通過皮膚濕冷、蒼白、毛細血管再充盈時間延長等表現(xiàn)，識別低灌注或休克傾向。重點觀察患者是否出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難或勞力性呼吸困難，并記錄呼吸頻率與深度變化。癥狀快速篩查生命體征監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護氧合指標跟蹤血流動力學參數(shù)實時監(jiān)測心率、心律、ST段變化及心律失常事件，尤其關注房顫、室性早搏等高風險表現(xiàn)。定期測量血壓（包括脈壓差）、中心靜脈壓（CVP）及肺動脈楔壓（PAWP），評估心臟前后負荷狀態(tài)。通過脈搏血氧飽和度（SpO?）和動脈血氣分析（ABG），動態(tài)調(diào)整氧療策略。風險評估分級臨床分級工具應用采用Killip分級或NYHA分級標準，結合BNP/NT-proBNP水平量化心衰嚴重程度。器官功能評估結合MAGGIC或EHMRG評分系統(tǒng)，預測短期死亡或再入院概率，指導治療強度決策。通過肝功能（轉氨酶、膽紅素）、腎功能（肌酐、eGFR）及電解質（血鉀、血鈉）指標，判斷多器官受累風險。預后模型參考緊急處理措施PART02體位優(yōu)化管理半臥位或端坐位調(diào)整將患者上半身抬高至45-60度，雙下肢自然下垂，以減少靜脈回流并降低心臟前負荷，同時緩解肺淤血導致的呼吸困難癥狀。動態(tài)評估體位效果根據(jù)患者呼吸頻率、血氧飽和度及肺部啰音變化，實時調(diào)整角度，確保最佳通氣/血流比例。避免平臥位禁忌禁止完全平躺以防止回心血量驟增加重肺水腫，需持續(xù)監(jiān)測患者體位舒適度及血流動力學變化。氧氣輔助支持初始采用6-8L/min氧流量，維持SpO2≥95%，對合并COPD患者需謹慎調(diào)節(jié)以避免二氧化碳潴留。高流量鼻導管給氧對嚴重低氧血癥或呼吸窘迫者，采用BiPAP模式（IPAP8-12cmH2O，EPAP4-6cmH2O）改善肺泡通氣。無創(chuàng)正壓通氣（NIV）應用若患者出現(xiàn)意識障礙、呼吸衰竭或NIV無效，立即準備有創(chuàng)機械通氣，插管后采用小潮氣量（6-8ml/kg）保護性肺策略。氣管插管指征把控初步穩(wěn)定操作02

03

血管活性藥物滴定01

靜脈通路建立與藥物推注對收縮壓>90mmHg者靜脈泵入硝酸甘油（起始5-10μg/min），低血壓患者改用多巴胺2-20μg/kg/min維持器官灌注。心電監(jiān)護與緊急化驗持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸及心律變化，同步完成動脈血氣、BNP、電解質及心肌酶譜檢測以指導后續(xù)治療。優(yōu)先選擇上肢大靜脈（如肘正中靜脈）開放雙通路，首劑呋塞米20-40mg靜脈推注，必要時聯(lián)合嗎啡3-5mg緩解焦慮及降低前負荷。藥物治療方案PART03首選呋塞米靜脈推注，通過抑制髓袢升支Na-K-2Cl同向轉運體，迅速減輕容量負荷，需監(jiān)測電解質防止低鉀血癥及容量不足。利尿劑應用策略袢利尿劑快速靜脈給藥對于頑固性水腫患者，可加用氫氯噻嗪阻斷遠曲小管Na-Cl共轉運體，增強排鈉利尿效果，但需警惕腎前性氮質血癥風險。聯(lián)合噻嗪類利尿劑根據(jù)患者腎功能、基線電解質水平及尿量反應動態(tài)調(diào)整劑量，老年患者需減少初始劑量30%-50%以避免過度利尿。個體化劑量調(diào)整硝酸甘油靜脈泵注可擴張靜脈容量血管，降低前負荷，適用于肺淤血伴血壓正常者，需避光使用并每6小時更換輸液裝置。血管擴張劑選擇硝酸酯類藥物同時擴張動脈和靜脈，用于嚴重高血壓性急性心衰，需持續(xù)動脈血壓監(jiān)測并控制輸注時間防止氰化物中毒。硝普鈉平衡擴血管通過激活鳥苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生cGMP，兼具擴張血管、利尿及抑制RAAS作用，但需注意收縮壓>90mmHg的使用條件。重組人腦利鈉肽多巴酚丁胺β1受體激動選擇性增強心肌收縮力而不顯著增加心率，適用于低心排血量患者，需動態(tài)監(jiān)測心電圖防止室性心律失常。左西孟旦鈣增敏劑增強肌鈣蛋白C對鈣離子的敏感性，改善心肌收縮同時開放ATP敏感鉀通道，作用可持續(xù)達7天，但需警惕QT間期延長。米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制通過升高細胞內(nèi)cAMP濃度增強鈣離子內(nèi)流，兼具正性肌力和血管擴張作用，肝功能不全者需減量50%。正性肌力藥物使用輔助支持技術PART04無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）應用通過面罩或鼻罩提供持續(xù)氣道正壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP），改善氧合及減少呼吸肌做功，適用于急性心源性肺水腫伴低氧血癥患者。需密切監(jiān)測患者耐受性及血氣分析指標調(diào)整參數(shù)。高流量鼻導管氧療（HFNC）選擇提供高流量加溫濕化氧氣，維持氣道正壓并降低呼吸頻率，尤其適用于合并慢性阻塞性肺疾病的心衰患者。需注意流量設置與患者舒適度的平衡。氧療目標管理維持血氧飽和度在90%-95%區(qū)間，避免過度氧合導致血管收縮及心肌氧耗增加。需動態(tài)評估患者呼吸頻率、意識狀態(tài)及血氣結果。非侵入性通氣實施血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測通過橈動脈或股動脈置管實時監(jiān)測血壓波動，精準調(diào)整血管活性藥物劑量，尤其適用于休克或嚴重低血壓患者。需嚴格無菌操作并預防導管相關感染。01中心靜脈壓（CVP）評估經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管測量CVP，輔助判斷容量狀態(tài)及右心功能。需結合臨床其他指標（如尿量、乳酸水平）綜合解讀數(shù)據(jù)。02肺動脈導管（Swan-Ganz）應用在復雜心衰或合并多器官功能障礙時，監(jiān)測肺動脈楔壓（PAWP）及心輸出量（CO），指導容量管理及強心治療。需權衡操作風險與獲益。03特殊設備介入主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）植入通過股動脈置入球囊導管，在心臟舒張期充氣以增加冠脈灌注，收縮期放氣降低后負荷，適用于心源性休克或急性心肌梗死合并泵衰竭。需監(jiān)測下肢缺血及血小板計數(shù)。體外膜肺氧合（ECMO）啟動對難治性心源性休克患者提供心肺支持，分為靜脈-動脈（VA-ECMO）和靜脈-靜脈（VV-ECMO）模式。需多學科團隊協(xié)作管理抗凝及并發(fā)癥。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合針對合并急性腎損傷或嚴重液體超負荷患者，通過緩慢超濾穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。需根據(jù)血流動力學狀態(tài)調(diào)整置換液配方及超濾速率。持續(xù)監(jiān)測與評估PART05體征變化跟蹤血流動力學監(jiān)測通過有創(chuàng)或無創(chuàng)手段持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓等參數(shù)，評估心臟泵血功能及外周循環(huán)狀態(tài)，及時調(diào)整血管活性藥物用量。呼吸狀態(tài)觀察密切記錄呼吸頻率、血氧飽和度及肺部啰音變化，判斷肺淤血程度，必要時調(diào)整氧療策略或啟動機械通氣支持。尿量與電解質平衡每小時記錄尿量，結合腎功能指標動態(tài)評估腎臟灌注情況，警惕急性腎損傷風險，同步監(jiān)測血鉀、鈉水平以防電解質紊亂。實驗室檢查分析連續(xù)監(jiān)測肌鈣蛋白、BNP/NT-proBNP水平，鑒別是否合并急性冠脈綜合征，同時評估心衰嚴重程度及預后。心肌損傷標志物檢測通過動脈血氣分析判斷氧合狀態(tài)及酸堿平衡，乳酸值升高提示組織低灌注，需優(yōu)化循環(huán)支持方案。血氣分析與乳酸監(jiān)測定期檢測轉氨酶、肌酐、凝血酶原時間等指標，評估多器官功能狀態(tài)，預防肝衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。肝腎功能與凝血功能療效評判標準癥狀緩解程度根據(jù)患者呼吸困難、端坐呼吸等主觀癥狀改善情況分級（如NYHA分級變化），結合肺部濕啰音減少、下肢水腫消退等客觀指標綜合判斷。血流動力學穩(wěn)定性達到收縮壓≥90mmHg、心率60-100次/分、尿量>0.5ml/kg/h等目標，提示循環(huán)功能初步恢復。生物標志物趨勢BNP/NT-proBNP較基線下降≥30%或乳酸水平恢復正常，可作為治療有效的輔助依據(jù)。后續(xù)管理流程PART06患者需持續(xù)靜脈用藥（如正性肌力藥、血管活性藥物）維持血壓或心輸出量，或存在嚴重低氧血癥需機械通氣支持。血流動力學不穩(wěn)定合并肝腎功能惡化、嚴重電解質紊亂（如血鉀>6.0mmol/L）或乳酸酸中毒（乳酸>4mmol/L），需專科多學科協(xié)作治療。多器官功能衰竭盡管利尿劑聯(lián)合超濾治療仍存在頑固性水腫、胸腔積液或腹水，需進一步調(diào)整利尿方案或評估腎臟替代治療。難治性容量超負荷轉入?？撇》繕藴书L期治療方案銜接藥物優(yōu)化策略根據(jù)指南啟動“金三角”治療（ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA），逐步滴定至目標劑量，并監(jiān)測腎功能、血鉀及血壓變化。030201器械治療評估對LVEF≤35%的患者篩查ICD或CRT-D適應癥，合并QRS波增寬或傳導阻滯者需心內(nèi)科會診明確植入時機。合并癥管理同步控制高血壓、糖尿病、房顫等基礎疾病，制定個體化抗凝及心率/節(jié)律控制方案。結構