——醫(yī)院壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范（三甲醫(yī)院臨床版）壓瘡（壓力性損傷）的規(guī)范診療與護(hù)理是保障患者皮膚安全、減少并發(fā)癥、縮短住院周期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為落實(shí)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2025年版）》中“患者安全目標(biāo)”及《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2025版）》《壓力性損傷防治指南（2025版）》要求，解決臨床中“診療措施不統(tǒng)一、護(hù)理操作不規(guī)范、多學(xué)科協(xié)作不順暢”等問(wèn)題，結(jié)合我院老年科、ICU、骨科等高?？剖一颊咛攸c(diǎn)，制定本規(guī)范，明確壓瘡定義、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)、分級(jí)診療與護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建“預(yù)防-診療-護(hù)理-康復(fù)”全周期管理體系，為臨床提供可落地的診療護(hù)理方案，最大限度降低壓瘡危害，提升患者生活質(zhì)量。全院各臨床科室（內(nèi)科、外科、老年科、骨科、ICU、康復(fù)科等）、護(hù)理部、壓瘡管理小組、醫(yī)務(wù)科、營(yíng)養(yǎng)科嚴(yán)格執(zhí)行，確保規(guī)范落地見(jiàn)效。一、壓瘡核心定義與病理機(jī)制（明確認(rèn)知，奠定基礎(chǔ)）（一）壓瘡定義（國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一認(rèn)知）壓瘡是指機(jī)體局部皮膚及皮下組織因長(zhǎng)期承受超過(guò)毛細(xì)血管平均壓（32mmHg）的壓力、剪切力或摩擦力，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙、組織缺氧缺血，進(jìn)而引發(fā)皮膚破損、深層組織壞死的慢性創(chuàng)面性疾病。注：壓瘡發(fā)生并非單一因素導(dǎo)致，多為“壓力+剪切力+摩擦力”疊加作用，且常伴隨營(yíng)養(yǎng)不足、皮膚潮濕、年齡增長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素，臨床診療需綜合考量。（二）病理機(jī)制（理解本質(zhì)，指導(dǎo)診療）1.壓力損傷：局部組織持續(xù)受壓（如臥床患者骶尾部受壓），毛細(xì)血管血流受阻，組織缺氧缺血超過(guò)2小時(shí)，即可出現(xiàn)細(xì)胞損傷；超過(guò)6小時(shí)，細(xì)胞不可逆壞死，逐步發(fā)展為皮膚破損；2.剪切力損傷：患者床頭抬高＞30°時(shí)，身體下滑產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致皮膚與皮下組織分離，毛細(xì)血管斷裂，加重局部缺血；3.摩擦力損傷：皮膚與床單、衣物或醫(yī)療器械摩擦（如翻身時(shí)拖曳患者、呼吸機(jī)管路壓迫面部），破壞皮膚屏障，為壓瘡發(fā)生創(chuàng)造條件；4.繼發(fā)性損傷：皮膚屏障受損后，易受潮濕（尿液、滲液）、感染（細(xì)菌定植）影響，加速創(chuàng)面進(jìn)展，從淺表?yè)p傷發(fā)展為深層組織壞死。二、壓瘡好發(fā)部位與高危人群（精準(zhǔn)識(shí)別，重點(diǎn)防控）（一）好發(fā)部位（結(jié)合體位與解剖特點(diǎn)，分類(lèi)梳理）壓瘡好發(fā)于骨隆突部位及醫(yī)療器械壓迫部位，不同體位好發(fā)部位不同，具體如下：體位主要好發(fā)部位次要好發(fā)部位仰臥位骶尾部、足跟、枕部肩胛部、肘部、脊柱棘突、耳廓側(cè)臥位髖部（髂嵴）、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肋骨、肩部（肩胛骨）、面頰（側(cè)臥時(shí)面部受壓）俯臥位面頰、耳廓、胸部（肋骨）、髂前上棘、膝部、足背腹部（瘦弱患者）、肩部坐位坐骨結(jié)節(jié)、足跟肘部（支撐身體時(shí)）、骶尾部醫(yī)療器械壓迫面部（氧氣面罩、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩）、腋下（血壓計(jì)袖帶）、腹股溝（導(dǎo)尿管固定帶）、手腕（約束帶）胸部（心電監(jiān)護(hù)電極片）、鼻部（胃管壓迫）（二）高危人群（聚焦高風(fēng)險(xiǎn)因素，提前干預(yù)）臨床需重點(diǎn)關(guān)注以下人群，提前開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施：1.活動(dòng)能力受限者：長(zhǎng)期臥床（臥床時(shí)間≥72小時(shí)）、肢體癱瘓（腦卒中后遺癥、脊髓損傷）、術(shù)后強(qiáng)制體位（如脊柱手術(shù)需俯臥位）患者；2.皮膚屏障脆弱者：年齡≥70歲（皮膚彈性差、皮下脂肪萎縮）、營(yíng)養(yǎng)不良（血清白蛋白＜30g/L）、水腫（心力衰竭、腎功能不全）、大小便失禁（皮膚持續(xù)潮濕）患者；3.基礎(chǔ)疾病患者：糖尿?。ㄑ强刂撇患?，空腹血糖＞8.3mmol/L）、惡性腫瘤晚期（免疫功能低下）、長(zhǎng)期使用激素/免疫抑制劑（皮膚修復(fù)能力下降）患者；4.意識(shí)/認(rèn)知障礙者：昏迷、譫妄、阿爾茨海默病患者（無(wú)法自主改變體位，或無(wú)法表達(dá)皮膚不適）。三、壓瘡臨床表現(xiàn)與分級(jí)診斷（標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)，精準(zhǔn)診療）采用國(guó)際傷口造口護(hù)理協(xié)會(huì)（WOCN）2025版壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院臨床實(shí)踐，將壓瘡分為6期，各期臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)如下：（一）1期壓瘡（淤血紅潤(rùn)期，可逆期）1.臨床表現(xiàn)局部皮膚完整，骨隆突部位出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑（膚色較深患者表現(xiàn)為皮膚顏色變深、發(fā)亮，按壓后30秒內(nèi)不恢復(fù)原色）；患者可伴有局部麻木、觸痛或瘙癢感，無(wú)皮膚破損；紅斑范圍局限，多呈圓形或橢圓形，直徑通常＜5cm（嚴(yán)重者可累及更大范圍）。2.診斷要點(diǎn)核心依據(jù)：皮膚完整+壓之不褪色紅斑；鑒別診斷：排除皮膚潮紅（如局部熱敷后、過(guò)敏反應(yīng)，按壓后可褪色）、皮膚感染（如毛囊炎，伴紅腫熱痛，可有膿點(diǎn)）。（二）2期壓瘡（炎性浸潤(rùn)期，淺表?yè)p傷期）1.臨床表現(xiàn)局部皮膚破損，表皮或真皮層缺失，表現(xiàn)為兩種類(lèi)型：水皰型：局部出現(xiàn)清亮或淡黃色液體的水皰（直徑可從＜1cm至＞5cm），水皰壁完整，易破裂；擦傷型：表皮破損，創(chuàng)面呈粉紅色，濕潤(rùn)，無(wú)腐肉；患者疼痛明顯（創(chuàng)面暴露后刺激神經(jīng)末梢），無(wú)深層組織（脂肪、肌肉）暴露。2.診斷要點(diǎn)核心依據(jù)：表皮/真皮層缺失+無(wú)腐肉+疼痛明顯；鑒別診斷：排除皮膚擦傷（外力摩擦導(dǎo)致，非壓力因素）、燙傷（高溫接觸史，創(chuàng)面邊界清晰）。（三）3期壓瘡（淺度潰瘍期，皮下組織損傷期）1.臨床表現(xiàn)全層皮膚缺失，皮下脂肪層暴露（可見(jiàn)淡黃色或淡紅色脂肪組織），無(wú)肌肉、肌腱、骨骼暴露；創(chuàng)面可伴有少量腐肉（黃色或棕褐色），滲液量中等（清亮或淡黃色），患者疼痛劇烈；部分創(chuàng)面可形成淺表竇道（深度＜2cm），但未累及深層組織。2.診斷要點(diǎn)核心依據(jù)：全層皮膚缺失+皮下脂肪暴露+無(wú)深層組織暴露；注意事項(xiàng)：脂肪肥厚部位（如臀部）3期壓瘡深度較深，脂肪薄部位（如足跟）3期壓瘡較表淺，需結(jié)合解剖部位判斷。（四）4期壓瘡（深度潰瘍期，深層組織損傷期）1.臨床表現(xiàn)全層組織缺失，肌肉、肌腱或骨骼暴露（可見(jiàn)白色肌腱、褐色骨骼）；創(chuàng)面內(nèi)布滿腐肉（黑色或棕褐色），滲液量多（膿性，伴臭味），常合并感染（如蜂窩織炎，創(chuàng)面周?chē)つw紅腫熱痛）；可形成深竇道（深度＞2cm）或瘺管（如從創(chuàng)面通向深部組織），嚴(yán)重者并發(fā)骨髓炎（患者伴發(fā)熱、局部劇烈疼痛）。2.診斷要點(diǎn)核心依據(jù)：全層組織缺失+肌肉/肌腱/骨骼暴露+常合并感染；輔助檢查：需完善血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示感染）、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（明確致病菌）、X線/CT（排查骨髓炎）。（五）不可分期壓瘡（深度未知期）1.臨床表現(xiàn)全層組織缺失，創(chuàng)面覆蓋腐肉（黃色、棕褐色、黑色）或焦痂（黑色、質(zhì)硬），無(wú)法判斷潰瘍深度；腐肉/焦痂下可能存在深層組織損傷（如肌肉壞死），但未暴露；患者疼痛程度不一（腐肉/焦痂覆蓋可掩蓋疼痛，合并感染時(shí)疼痛加?。?。2.診斷要點(diǎn)核心依據(jù)：全層組織缺失+腐肉/焦痂覆蓋+深度未知；處理原則：不可盲目去除焦痂（干燥焦痂可作為屏障保護(hù)深部組織），需由專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估后決定是否清創(chuàng)。（六）深部組織損傷期（疑似深層損傷期）1.臨床表現(xiàn)局部皮膚完整，但出現(xiàn)顏色改變（紫色或褐紅色），或形成充血性水皰（內(nèi)含暗紅色液體）；與周?chē)M織相比，受損區(qū)域可伴有疼痛、硬結(jié)、潮濕、發(fā)熱或冰涼感；膚色較深患者易漏診，需通過(guò)觸摸（感受硬結(jié)、溫度差異）輔助判斷。2.診斷要點(diǎn)核心依據(jù)：皮膚完整+顏色改變（紫色/褐紅色）或充血性水皰+局部異常感覺(jué)（疼痛、硬結(jié)）；風(fēng)險(xiǎn)提示：此期易進(jìn)展為2期或3期壓瘡，需密切監(jiān)測(cè)，提前干預(yù)。四、壓瘡分級(jí)診療與護(hù)理操作規(guī)范（分階段處置，科學(xué)護(hù)理）（一）前期預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（未發(fā)生壓瘡，提前干預(yù)）1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（識(shí)別高危，精準(zhǔn)預(yù)防）評(píng)估工具：采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2025版），從“感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力/剪切力”6個(gè)維度評(píng)分，總分6-23分：低危（19-23分）：常規(guī)皮膚護(hù)理，每周復(fù)評(píng)1次；中危（15-18分）：強(qiáng)化體位管理，每3天復(fù)評(píng)1次；高危（10-14分）：制定專(zhuān)項(xiàng)預(yù)防計(jì)劃，每日復(fù)評(píng)1次；極高危（≤9分）：多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，每班復(fù)評(píng)1次；評(píng)估時(shí)機(jī)：新入院患者2小時(shí)內(nèi)、轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)科患者1小時(shí)內(nèi)、大手術(shù)后30分鐘內(nèi)、病情變化時(shí)2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估。2.預(yù)防措施（降低風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生）體位管理：高?；颊呙?小時(shí)翻身1次，采用“30°側(cè)臥”（避免90°側(cè)臥壓迫骨隆突），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推；使用翻身枕支撐身體空隙（背部、腿部），足跟部墊軟枕抬高（離床面3-5cm）；皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），大小便失禁患者每次失禁后及時(shí)清潔肛周皮膚，涂抹皮膚保護(hù)劑（氧化鋅軟膏、凡士林）；避免使用刺激性清潔劑（如肥皂）、用力擦拭皮膚；減壓設(shè)備：極高?；颊呤褂媒惶媸綁毫鈮|床（壓力調(diào)節(jié)至患者體重的1/3），坐輪椅患者使用凝膠防壓瘡坐墊；營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)血清白蛋白＜30g/L者，補(bǔ)充白蛋白或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如蛋白粉），確保每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg體重；健康指導(dǎo)：告知患者及家屬“避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)”“翻身時(shí)需協(xié)助”，教會(huì)家屬識(shí)別早期壓瘡信號(hào)（如皮膚發(fā)紅、按壓不褪色）。（二）1期壓瘡診療與護(hù)理（可逆期，防止進(jìn)展）1.診療原則解除局部壓力，改善血液循環(huán)，保護(hù)皮膚屏障，防止進(jìn)展為2期壓瘡。2.護(hù)理操作規(guī)范體位調(diào)整：每1小時(shí)翻身1次，壓瘡部位避免受壓，床頭抬高≤30°（減少剪切力）；皮膚保護(hù)：每日清潔皮膚2次，涂抹硅酮軟膏或凡士林（增強(qiáng)皮膚屏障），避免摩擦（床單保持平整，衣物選擇棉質(zhì)寬松款）；敷料應(yīng)用：局部貼水膠體敷料（如透明貼），每3-5天更換1次（若敷料潮濕、卷邊及時(shí)更換），促進(jìn)局部血液循環(huán)；監(jiān)測(cè)記錄：每4小時(shí)評(píng)估皮膚顏色變化，記錄“紅斑是否縮小”，若48小時(shí)內(nèi)紅斑無(wú)改善，需重新評(píng)估并調(diào)整方案；禁止操作：嚴(yán)禁按摩壓瘡部位（避免加重組織損傷）、使用刺激性藥物（如酒精、碘酒）。（三）2期壓瘡診療與護(hù)理（淺表?yè)p傷，預(yù)防感染）1.診療原則保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染，促進(jìn)表皮修復(fù)，避免進(jìn)展為3期壓瘡。2.護(hù)理操作規(guī)范創(chuàng)面清潔：用無(wú)菌生理鹽水輕柔沖洗創(chuàng)面（避免用力擦拭），去除創(chuàng)面分泌物；水皰處理：小水皰（直徑＜5mm）：保留水皰壁，貼水膠體敷料，每3天更換1次，待水皰自行吸收；大水皰（直徑≥5mm）：無(wú)菌操作下用10ml注射器抽吸水皰液體（保留水皰壁保護(hù)創(chuàng)面），涂抹莫匹羅星軟膏（預(yù)防感染），貼泡沫敷料（吸收滲液），每2-3天更換1次；感染防控：若創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、滲液增多，口服抗生素（如頭孢呋辛酯），創(chuàng)面涂抹抗菌軟膏（如銀離子軟膏）；疼痛管理：創(chuàng)面疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑口服止痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚），更換敷料時(shí)動(dòng)作輕柔，減少刺激；愈合監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量創(chuàng)面尺寸（長(zhǎng)×寬×深），記錄愈合情況，若2周內(nèi)創(chuàng)面無(wú)縮小，需重新評(píng)估是否存在深層組織損傷。（四）3期壓瘡診療與護(hù)理（皮下?lián)p傷，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)）1.診療原則清創(chuàng)去除壞死組織，控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，縮短愈合時(shí)間。2.多學(xué)科協(xié)作診療護(hù)理（傷口造口專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)）：清創(chuàng)：采用“保守性銳器清創(chuàng)”，去除創(chuàng)面腐肉（黃色/棕褐色壞死組織），保留健康組織；若腐肉較厚，使用水凝膠敷料（如清創(chuàng)膠）軟化腐肉，3天后再清創(chuàng)；敷料選擇：創(chuàng)面滲液少時(shí)貼水膠體敷料，滲液中多時(shí)貼泡沫敷料，滲液多時(shí)用藻酸鹽敷料（吸收滲液），每2-3天更換1次；創(chuàng)面保護(hù)：避免創(chuàng)面受壓，使用氣墊床，壓瘡部位墊軟枕抬高；醫(yī)療（臨床醫(yī)生主導(dǎo)）：感染控制：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性（如金黃色葡萄球菌）時(shí)，靜脈輸注敏感抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦鈉），療程7-10天；營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定高蛋白飲食方案（每日蛋白質(zhì)攝入≥1.5g/kg體重），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白（血清白蛋白＜25g/L時(shí)）；康復(fù)（康復(fù)師主導(dǎo)）：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)），改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。（五）4期壓瘡診療與護(hù)理（深層損傷，多學(xué)科救治）1.診療原則徹底清創(chuàng)，控制嚴(yán)重感染，修復(fù)深層組織，降低截肢/死亡風(fēng)險(xiǎn)。2.多學(xué)科協(xié)作診療外科干預(yù)（骨科/燒傷科醫(yī)生主導(dǎo)）：徹底清創(chuàng)：手術(shù)去除創(chuàng)面壞死肌肉、肌腱，若合并骨髓炎，需清除壞死骨骼，避免感染擴(kuò)散；創(chuàng)面修復(fù)：清創(chuàng)后創(chuàng)面較大時(shí)，采用植皮或皮瓣移植術(shù)（如臀部4期壓瘡行局部皮瓣轉(zhuǎn)移）；感染控制（感染科醫(yī)生主導(dǎo)）：病原學(xué)檢查：完善創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、血培養(yǎng)，明確致病菌；抗生素治療：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇廣譜抗生素（如碳青霉烯類(lèi)），靜脈輸注，療程14-21天；護(hù)理（傷口造口專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)）：創(chuàng)面護(hù)理：術(shù)后使用負(fù)壓引流裝置（促進(jìn)滲液排出、肉芽生長(zhǎng)），每3-5天更換引流裝置；體位管理：絕對(duì)避免創(chuàng)面受壓，采用“懸浮床”或“氣墊床+定制支撐墊”，翻身時(shí)由3人協(xié)作，避免牽拉創(chuàng)面；營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生主導(dǎo)）：采用“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持”，確保每日熱量攝入≥30kcal/kg體重，蛋白質(zhì)≥1.8g/kg體重，補(bǔ)充維生素C、鋅（促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)）。（六）不可分期壓瘡與深部組織損傷期診療與護(hù)理1.不可分期壓瘡診療原則：評(píng)估腐肉/焦痂下情況，謹(jǐn)慎清創(chuàng)，避免盲目處理；操作規(guī)范：干燥焦痂（無(wú)紅腫、滲液）：保留焦痂，貼水膠體敷料（軟化焦痂），每5-7天更換1次，待焦痂自行脫落；潮濕腐肉（伴滲液、異味）：先使用水凝膠敷料軟化腐肉3天，再由專(zhuān)科護(hù)士清創(chuàng)，后續(xù)按3期/4期壓瘡護(hù)理；輔助檢查：完善創(chuàng)面超聲或MRI，評(píng)估腐肉下深層組織損傷情況。2.深部組織損傷期診療原則：提前干預(yù)，防止進(jìn)展為2期/3期壓瘡；操作規(guī)范：解除壓力：每1小時(shí)翻身1次，壓瘡部位墊軟枕，避免受壓；皮膚保護(hù)：貼水膠體敷料（促進(jìn)局部血液循環(huán)，保護(hù)皮膚），每3-5天更換1次；監(jiān)測(cè)評(píng)估：每天觀察皮膚顏色變化，若出現(xiàn)水皰或皮膚破損，按2期壓瘡處理；若顏色持續(xù)變深，完善超聲檢查排查深層組織損傷。五、壓瘡療效評(píng)估與質(zhì)量監(jiān)督（全程質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)）（一）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與周期1.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（采用創(chuàng)面愈合評(píng)分表，PHS）從“創(chuàng)面面積、滲液量、腐肉比例、肉芽組織、上皮覆蓋”5個(gè)維度評(píng)分（0-10分，分?jǐn)?shù)越高愈合越好）：愈合：PHS評(píng)分≥9分，創(chuàng)面完全上皮化，無(wú)滲液；好轉(zhuǎn)：PHS評(píng)分較前提高≥2分，創(chuàng)面面積縮?。?0%，滲液減少，腐肉比例降低；無(wú)變化：PHS評(píng)分無(wú)變化，創(chuàng)面面積、滲液量無(wú)改善；惡化：PHS評(píng)分降低≥1分，創(chuàng)面面積擴(kuò)大，滲液增多，出現(xiàn)感染。2.評(píng)估周期1期/2期壓瘡：每周評(píng)估1次；3期/4期壓瘡：每3天評(píng)估1次；不可分期/深部組織損傷期：每2天評(píng)估1次；特殊情況：創(chuàng)面感染、滲液突然增多時(shí)，每日評(píng)估1次。（二）質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)1.科室自查：護(hù)士長(zhǎng)每日檢查壓瘡護(hù)理操作規(guī)范性（如敷料更換、翻身記錄），每周抽查《壓瘡護(hù)理記錄單》，確保記錄與實(shí)際情況一致；科室每月召開(kāi)壓瘡診療護(hù)理專(zhuān)題會(huì)，匯總本科室壓瘡愈合情況，分析未