ST段抬高型心肌梗死超急性期個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，已婚，漢族，退休工人，于2025年6月12日14:30因“持續(xù)性胸痛2小時”急診入院。主訴：2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗淋漓、胸悶、氣促，疼痛向左肩背部放射，休息后無緩解，自行服用“硝酸甘油片”1片舌下含服，癥狀未改善，家屬急呼120送入我院急診科。既往有高血壓病史10年，最高血壓165/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸煙史30年，每日20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)冠心病家族史。（二）現(xiàn)病史與就診評估入院時查體：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，急性病容，面色蒼白，皮膚濕冷，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。急診輔助檢查：心電圖（ECG）：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，提示急性下壁心肌梗死。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（參考值0-24U/L），肌紅蛋白（Myo）156ng/ml（參考值0-70ng/ml），肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/ml（參考值0-0.04ng/ml）。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖9.8mmol/L（隨機(jī)），尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原3.2g/L。急診診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁），Killip分級Ⅰ級；高血壓病2級（很高危組）；2型糖尿病。入院后立即啟動“胸痛中心”綠色通道，予吸氧（鼻導(dǎo)管3L/min）、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，靜脈推注嗎啡5mg緩解疼痛，同時完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。（三）護(hù)理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者主訴疼痛評分為8分，疼痛性質(zhì)為壓榨性，持續(xù)不緩解，與活動無明顯關(guān)系，休息及含服硝酸甘油后無改善。2.循環(huán)功能評估：心率102次/分，律齊，血壓105/65mmHg，較平時基礎(chǔ)血壓偏低，皮膚濕冷，提示外周灌注稍差。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示下壁心肌缺血壞死，需警惕心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。3.呼吸功能評估：呼吸24次/分，SpO?92%（未吸氧），吸氧后升至96%，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，目前無急性左心衰竭表現(xiàn)。4.意識與心理狀態(tài)評估：神志清楚，能準(zhǔn)確回答問題，但因劇烈疼痛及對疾病的恐懼，表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮，頻繁詢問病情預(yù)后。5.生活習(xí)慣與自理能力評估：患者退休后活動量減少，飲食偏咸，每日食鹽攝入量約8-10g，喜食油膩食物。發(fā)病后因胸痛活動受限，生活部分自理，需協(xié)助完成洗漱、進(jìn)食等。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與冠狀動脈阻塞導(dǎo)致心肌缺血壞死有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸骨后壓榨性疼痛，NRS評分8分，ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌酶譜異常升高。（二）心輸出量減少：與心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力下降有關(guān)依據(jù)：患者血壓105/65mmHg較基礎(chǔ)血壓降低，心率102次/分，皮膚濕冷，提示外周灌注不足。（三）恐懼：與劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險有關(guān)依據(jù)：患者煩躁不安、焦慮，頻繁詢問病情，表情緊張，言語中透露出對死亡的恐懼。（四）有便秘的風(fēng)險：與臥床休息、活動量減少、進(jìn)食粗纖維食物少及使用嗎啡類止痛藥有關(guān)依據(jù)：患者發(fā)病后需絕對臥床休息，活動量明顯減少，平時飲食中粗纖維攝入不足，且已使用嗎啡緩解疼痛，嗎啡可抑制胃腸蠕動，增加便秘風(fēng)險。（五）知識缺乏：與對急性心肌梗死疾病知識、治療方案及康復(fù)注意事項不了解有關(guān)依據(jù)：患者詢問“我為什么會得這個??？”“手術(shù)危險嗎？”“以后還能正常活動嗎？”等問題，對疾病的病因、治療及康復(fù)知識掌握不足。（六）有出血的風(fēng)險：與使用抗血小板藥物（阿司匹林、替格瑞洛）及抗凝藥物有關(guān)依據(jù)：患者已嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，PCI術(shù)中及術(shù)后需使用肝素等抗凝藥物，抗血小板及抗凝藥物可增加出血風(fēng)險，如皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血等。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間疼痛得到有效緩解，心功能維持穩(wěn)定，情緒平穩(wěn)，未發(fā)生便秘、出血等并發(fā)癥，掌握急性心肌梗死相關(guān)知識及康復(fù)要點，順利完成急診PCI治療及后續(xù)康復(fù)過程。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.急性疼痛：2小時內(nèi)患者疼痛NRS評分降至3分以下，24小時內(nèi)疼痛完全緩解。2.心輸出量減少：住院期間維持血壓在110-140/70-85mmHg，心率60-100次/分，皮膚溫暖干燥，尿量≥30ml/h。3.恐懼：24小時內(nèi)患者煩躁不安癥狀緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，情緒平穩(wěn)配合治療。4.有便秘的風(fēng)險：住院期間患者每日能正常排便1次，無排便困難及腹脹。5.知識缺乏：出院前患者及家屬能復(fù)述急性心肌梗死的誘因、癥狀識別、治療措施及康復(fù)注意事項，掌握藥物的用法、用量及不良反應(yīng)。6.有出血的風(fēng)險：住院期間患者未出現(xiàn)皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、消化道出血等出血表現(xiàn)，凝血功能指標(biāo)維持在正常范圍。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)1.疼痛監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每15-30分鐘評估一次NRS疼痛評分，并記錄于護(hù)理單上。同時監(jiān)測心電圖變化，觀察ST段抬高幅度是否下降，警惕梗死面積擴(kuò)大。2.止痛治療護(hù)理：遵醫(yī)囑予嗎啡5mg靜脈推注，推注后觀察患者疼痛緩解情況，15分鐘后評估NRS評分降至5分，30分鐘后降至3分。告知患者嗎啡可能引起的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等，觀察患者有無上述癥狀，本例患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。后續(xù)若患者疼痛再次加重，遵醫(yī)囑可重復(fù)使用嗎啡，但需嚴(yán)格控制劑量，避免過量。3.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧3-5L/min，維持SpO?≥95%，改善心肌缺氧，減輕疼痛。定時檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，有無脫落，觀察患者口唇及甲床發(fā)紺情況，根據(jù)SpO?調(diào)整吸氧濃度。入院后1小時復(fù)查SpO?97%，雙肺呼吸音清晰。4.休息與體位護(hù)理：囑患者絕對臥床休息，避免活動加重心肌耗氧。協(xié)助患者采取舒適體位，如半臥位或平臥位，避免左側(cè)臥位壓迫心臟。保持病室安靜，減少探視人員，創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免聲光刺激。（二）心輸出量減少的護(hù)理干預(yù)1.循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸、SpO?及尿量，每15-30分鐘記錄一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、皮膚溫度、濕度及顏色，評估外周灌注情況。若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率減慢（<50次/分）或心律失常，立即報告醫(yī)生。本例患者入院后心率維持在90-105次/分，血壓波動在105-120/65-75mmHg，皮膚濕冷癥狀逐漸改善，入院2小時后皮膚轉(zhuǎn)為溫暖干燥。2.靜脈通路管理：建立兩條靜脈通路，一條用于急救藥物輸注，另一條用于補(bǔ)液及常規(guī)用藥。嚴(yán)格控制輸液速度，避免過快增加心臟負(fù)荷，一般輸液速度為20-30滴/分。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，維持液體平衡，避免血容量不足或過多。3.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌供血，同時監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低。若血壓降至90/60mmHg以下，及時報告醫(yī)生調(diào)整泵速。本例患者硝酸甘油泵入期間血壓維持穩(wěn)定，未出現(xiàn)低血壓。4.術(shù)前準(zhǔn)備配合：急診PCI是治療ST段抬高型心肌梗死超急性期的關(guān)鍵措施，需在入院后120分鐘內(nèi)完成手術(shù)。護(hù)理人員迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者更換手術(shù)衣，去除身上飾品；備皮（雙側(cè)腹股溝及會陰部）；遵醫(yī)囑行碘過敏試驗；留置導(dǎo)尿管；告知患者及家屬手術(shù)目的、過程及注意事項，簽署手術(shù)同意書。于入院后60分鐘將患者送至導(dǎo)管室。（三）恐懼的心理護(hù)理干預(yù)1.溝通與傾聽：護(hù)理人員主動與患者溝通，用溫和、親切的語言安慰患者，告知患者目前病情正在得到積極治療，急診PCI手術(shù)技術(shù)成熟，成功率高，減輕患者對手術(shù)的恐懼。認(rèn)真傾聽患者的主訴，了解其恐懼的原因，針對性地進(jìn)行疏導(dǎo)。2.家屬支持：鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持。向家屬說明患者目前的病情及心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、安慰患者，避免家屬的焦慮情緒影響患者。3.環(huán)境營造：保持病室整潔、安靜，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。減少不必要的操作和噪音，讓患者在舒適的環(huán)境中休息，緩解緊張情緒。4.信息透明：及時向患者及家屬反饋病情變化和檢查結(jié)果，讓患者了解治療進(jìn)展，增強(qiáng)其對治療的信心。避免向患者隱瞞病情，但在告知時注意方式方法，避免引起患者過度恐慌。經(jīng)過上述護(hù)理，患者入院后2小時情緒逐漸平穩(wěn)，能配合術(shù)前準(zhǔn)備。（四）便秘預(yù)防的護(hù)理干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：入院后給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。告知患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以軟化大便。待病情穩(wěn)定后，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，增加粗纖維食物的攝入，如蔬菜、水果等，但避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物。2.排便指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，順時針方向按摩，每次10-15分鐘，每日2-3次，促進(jìn)胃腸蠕動。告知患者排便時避免用力屏氣，防止腹壓增加導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，若排便困難，及時告知醫(yī)護(hù)人員，不可自行用力。3.藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，軟化大便，預(yù)防便秘。觀察患者排便情況，記錄排便次數(shù)、性狀及量。本例患者住院期間每日排便1次，無排便困難。（五）知識缺乏的健康教育干預(yù)1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，向患者及家屬介紹急性ST段抬高型心肌梗死的病因、誘因（如勞累、情緒激動、吸煙、暴飲暴食等）、典型癥狀（胸痛、大汗、胸悶等）及緊急處理措施（立即休息、含服硝酸甘油、撥打120等）。2.治療方案宣教：向患者及家屬解釋急診PCI手術(shù)的目的、過程、術(shù)后注意事項，如術(shù)后需平臥24小時，穿刺部位壓迫止血等。告知患者術(shù)后需長期服用抗血小板藥物、降壓藥、降糖藥等，解釋藥物的作用、用法、用量及常見不良反應(yīng)，如阿司匹林可能引起胃腸道不適，替格瑞洛可能引起出血等。3.康復(fù)知識宣教：指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法，如術(shù)后24小時內(nèi)絕對臥床，24小時后可在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動、翻身等，逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動。告知患者出院后的注意事項，如合理飲食（低鹽、低脂、低糖飲食）、戒煙限酒、保持情緒穩(wěn)定、定期復(fù)查（心電圖、心肌酶譜、血壓、血糖、血脂等）。（六）出血風(fēng)險的護(hù)理干預(yù)1.出血監(jiān)測：密切觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血，有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿等出血表現(xiàn)。監(jiān)測凝血功能指標(biāo)（PT、INR、APTT）及血常規(guī)，觀察血小板計數(shù)變化。本例患者術(shù)后復(fù)查凝血功能及血常規(guī)均在正常范圍，未出現(xiàn)明顯出血癥狀。2.穿刺部位護(hù)理：PCI術(shù)后患者返回病房，穿刺部位（右側(cè)股動脈）用沙袋壓迫6小時，囑患者右側(cè)下肢制動24小時，避免彎曲。觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，每30分鐘觸摸穿刺部位周圍皮膚溫度、有無血腫，測量雙側(cè)足背動脈搏動情況，確保下肢血液循環(huán)良好。6小時后去除沙袋，繼續(xù)觀察穿刺部位情況，24小時后協(xié)助患者床上活動。3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用抗血小板及抗凝藥物，準(zhǔn)確掌握藥物劑量和給藥時間。告知患者及家屬用藥期間避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，避免碰撞、外傷，防止出血。若出現(xiàn)出血癥狀，及時告知醫(yī)護(hù)人員。（七）術(shù)后病情觀察與護(hù)理患者于入院后60分鐘進(jìn)入導(dǎo)管室行急診PCI治療，術(shù)中造影示：右冠狀動脈近段完全閉塞，予球囊擴(kuò)張后植入藥物涂層支架1枚（3.5mm×28mm），手術(shù)過程順利，術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，術(shù)后安返CCU病房。1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。術(shù)后患者心率78次/分，血壓125/75mmHg，呼吸20次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.心電圖監(jiān)測：術(shù)后每4小時復(fù)查心電圖一次，觀察ST段回落情況，對比術(shù)前心電圖變化。術(shù)后1小時復(fù)查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段較術(shù)前回落0.2-0.3mV，提示心肌再灌注良好。3.心肌酶譜監(jiān)測：術(shù)后6小時、12小時、24小時復(fù)查心肌酶譜，觀察CK-MB、cTnI峰值變化。術(shù)后6小時CK-MB升至峰值85U/L，12小時降至42U/L，24小時降至18U/L，提示心肌梗死進(jìn)展得到控制。4.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無心律失常（如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯）、心力衰竭、心包填塞等并發(fā)癥。術(shù)后患者未出現(xiàn)心律失常，雙肺呼吸音清晰，無胸悶、氣促等癥狀，未發(fā)生并發(fā)癥。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.急救流程規(guī)范：患者入院后，護(hù)理人員迅速啟動胸痛中心綠色通道，嚴(yán)格按照急性ST段抬高型心肌梗死急救流程進(jìn)行處理，在短時間內(nèi)完成吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、藥物治療及術(shù)前準(zhǔn)備等工作，為患者爭取了寶貴的救治時間，入院后60分鐘即送至導(dǎo)管室行PCI治療，符合“Door-to-Balloon”時間≤90分鐘的要求。2.病情觀察細(xì)致：在超急性期密切監(jiān)測患者的生命體征、心電圖、疼痛變化及心肌酶譜，及時發(fā)現(xiàn)患者皮膚濕冷、血壓偏低等外周灌注不足的表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施，防止病情進(jìn)一步惡化。術(shù)后準(zhǔn)確觀察穿刺部位情況及并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。3.心理護(hù)理及時：針對患者的恐懼情緒，護(hù)理人員及時進(jìn)行溝通與疏導(dǎo)，給予心理支持，同時鼓勵家屬參與，幫助患者緩解焦慮，使其能積極配合治療，促進(jìn)病情恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育不夠系統(tǒng)：在患者超急性期，由于時間緊迫，健康教育多為碎片化講解，缺乏系統(tǒng)性和針對性，患者及家屬對部分知識理解