重癥醫(yī)學(xué)科休克護(hù)理管理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02動態(tài)監(jiān)測與評估03液體復(fù)蘇管理04血管活性藥物應(yīng)用05并發(fā)癥防治措施06護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)01休克概述與識別01休克概述與識別PART休克是由于有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，表現(xiàn)為血壓下降、組織缺氧及多器官功能障礙。休克定義主要由血管擴(kuò)張和血流分布異常引起，如感染性休克、過敏性休克等，特點是外周血管阻力降低，有效循環(huán)血量相對不足。常見于失血、失液等情況，如創(chuàng)傷、消化道出血等，特點是循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致組織灌注不足。010302休克定義與病理分型由于心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量急劇下降，常見于急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等，特點是心臟無法維持足夠的血液輸出。由于血流通道受阻導(dǎo)致心輸出量減少，如肺栓塞、心包填塞等，特點是血流受阻導(dǎo)致循環(huán)功能障礙。0405心源性休克低血容量性休克梗阻性休克分布性休克早期臨床表現(xiàn)識別休克早期即可出現(xiàn)尿量減少，反映腎臟灌注不足，是評估休克嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。尿量減少皮膚蒼白、濕冷、毛細(xì)血管再充盈時間延長，提示外周循環(huán)灌注不足。皮膚表現(xiàn)休克早期常出現(xiàn)代償性心率增快，以維持心輸出量，是早期識別的重要指標(biāo)之一。心率增快早期可能出現(xiàn)血壓下降或脈壓差縮小，但需注意部分患者早期血壓可能正常，僅表現(xiàn)為心率增快。血壓變化患者表現(xiàn)為輕度焦慮、心率稍快、血壓正?；蚵缘停蛄枯p度減少，組織灌注輕度受損?；颊叱霈F(xiàn)明顯煩躁或淡漠、心率明顯增快、血壓下降、尿量顯著減少，組織灌注明顯不足?；颊咭庾R模糊或昏迷、心率極快或出現(xiàn)心律失常、血壓顯著下降、尿量極少或無尿，多器官功能開始衰竭?；颊咛幱跒l死狀態(tài)，血壓測不出、心率紊亂或極慢、無尿，多器官功能衰竭，死亡率極高。風(fēng)險評估分級標(biāo)準(zhǔn)輕度休克中度休克重度休克極重度休克02動態(tài)監(jiān)測與評估PART中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測采用中心靜脈導(dǎo)管測量右心房或上腔靜脈壓力，結(jié)合液體負(fù)荷試驗判斷容量狀態(tài)及右心功能。通過有創(chuàng)或無創(chuàng)方式持續(xù)監(jiān)測患者動脈血壓變化，重點關(guān)注平均動脈壓（MAP）和脈壓差，評估血管張力及心臟泵功能狀態(tài)。采用旁流暗視野成像技術(shù)（SDF）或正交偏振光譜成像（OPS）觀察舌下微循環(huán)，評估毛細(xì)血管灌注及血流異質(zhì)性。通過肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）或脈搏輪廓分析技術(shù)（PiCCO）獲取心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）等數(shù)據(jù)，指導(dǎo)血管活性藥物使用。微循環(huán)評估心輸出量監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測組織灌注評估方法動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平，計算6小時乳酸清除率≥30%作為復(fù)蘇達(dá)標(biāo)的重要指標(biāo)。乳酸清除率計算壓迫甲床5秒后觀察顏色恢復(fù)時間，＞3秒提示外周灌注不足。毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）通過中心靜脈導(dǎo)管采血檢測ScvO2，維持值＞70%提示組織氧供需平衡。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）010302無創(chuàng)監(jiān)測局部組織氧飽和度（rSO2），反映骨骼肌或腦組織氧合狀態(tài)。近紅外光譜技術(shù)（NIRS）04監(jiān)測氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、呼吸力學(xué)及肺超聲B線數(shù)量，早期識別急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。呼吸功能評估采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）聯(lián)合瞳孔反射、腦電圖（EEG）評估腦灌注，警惕缺血性腦病發(fā)生。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測01020304每小時尿量＜0.5ml/kg持續(xù)2小時提示急性腎損傷風(fēng)險，需結(jié)合肌酐、尿素氮及NGAL生物標(biāo)志物評估。腎臟功能監(jiān)測通過胃黏膜pH值（pHi）監(jiān)測、腸鳴音聽診及喂養(yǎng)耐受性評估，預(yù)防非閉塞性腸壞死（NOMI）。胃腸功能觀察器官功能損害預(yù)警03液體復(fù)蘇管理PART復(fù)蘇目標(biāo)與補(bǔ)液原則維持有效循環(huán)血容量通過快速補(bǔ)液恢復(fù)組織器官灌注，優(yōu)先糾正低血容量狀態(tài)，確保平均動脈壓達(dá)到目標(biāo)范圍，同時監(jiān)測中心靜脈壓變化。個體化補(bǔ)液策略根據(jù)患者血流動力學(xué)參數(shù)、尿量及乳酸水平動態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度與總量，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或心功能不全。分階段目標(biāo)導(dǎo)向治療初期以快速補(bǔ)液為主，后期逐步過渡至精細(xì)調(diào)控，結(jié)合血管活性藥物使用，實現(xiàn)微循環(huán)與氧代謝的優(yōu)化。液體種類選擇標(biāo)準(zhǔn)晶體液優(yōu)先原則首選平衡鹽溶液或生理鹽水，因其電解質(zhì)成分接近血漿，可有效擴(kuò)充血管內(nèi)容量且成本較低，適用于大多數(shù)休克早期復(fù)蘇。膠體液補(bǔ)充指征對于低蛋白血癥或需快速提升膠體滲透壓的患者，可選用羥乙基淀粉或白蛋白，但需警惕過敏反應(yīng)及腎功能損害風(fēng)險。血液制品輸注標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白低于特定閾值時考慮輸注紅細(xì)胞，凝血功能障礙者補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或血小板，嚴(yán)格遵循輸血指征以減少并發(fā)癥。動態(tài)指標(biāo)監(jiān)測通過脈壓變異率（PPV）、每搏量變異率（SVV）等動態(tài)參數(shù)判斷容量反應(yīng)性，優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)如中心靜脈壓（CVP）。被動抬腿試驗（PLR）超聲引導(dǎo)評估容量反應(yīng)性評估無創(chuàng)評估容量反應(yīng)性的有效方法，通過抬高下肢觀察心輸出量變化，適用于機(jī)械通氣或自主呼吸患者。采用床旁超聲測量下腔靜脈直徑及變異度，結(jié)合心臟收縮功能綜合判斷，提高容量管理的精準(zhǔn)性與安全性。04血管活性藥物應(yīng)用PART藥物選擇適應(yīng)癥去甲腎上腺素適用于分布性休克（如感染性休克）伴嚴(yán)重低血壓患者，通過收縮外周血管提高平均動脈壓，改善組織灌注。需根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)調(diào)整，優(yōu)先用于血管張力顯著降低的病例。01多巴胺適用于心源性休克伴低心輸出量患者，小劑量可擴(kuò)張腎血管，大劑量具有正性肌力作用。需注意其劑量依賴性效應(yīng)差異及潛在心律失常風(fēng)險。腎上腺素作為過敏性休克或心臟驟停的一線藥物，能快速收縮血管并增強(qiáng)心肌收縮力。需嚴(yán)格監(jiān)測其可能引發(fā)的高血糖、乳酸酸中毒等代謝異常。血管加壓素適用于對兒茶酚胺類藥物反應(yīng)不佳的難治性休克，通過非腎上腺素能機(jī)制收縮血管，尤其適用于合并相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全者。020304劑量滴定與調(diào)整基于目標(biāo)導(dǎo)向策略初始劑量需根據(jù)休克類型及嚴(yán)重程度個體化設(shè)定，后續(xù)通過連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓、尿量、乳酸等指標(biāo)動態(tài)調(diào)整，維持MAP≥65mmHg。撤藥時機(jī)評估當(dāng)組織灌注改善（乳酸下降、毛細(xì)血管再充盈時間正常）后逐步減量，避免突然停藥引起的反跳性低血壓。階梯式遞增原則每5-10分鐘增加劑量直至達(dá)到目標(biāo)血壓，避免短期內(nèi)大劑量沖擊導(dǎo)致組織缺血。感染性休克患者需在6小時內(nèi)完成初始復(fù)蘇并穩(wěn)定血流動力學(xué)。聯(lián)合用藥方案對單一藥物反應(yīng)差者可聯(lián)用不同機(jī)制藥物（如去甲腎上腺素+血管加壓素），需注意藥物協(xié)同效應(yīng)可能加劇外周血管痙攣或內(nèi)臟缺血。不良反應(yīng)監(jiān)測心血管系統(tǒng)毒性持續(xù)監(jiān)測心電圖識別心律失常（如多巴胺誘發(fā)室性早搏），定期評估四肢末梢溫度及顏色以發(fā)現(xiàn)過度血管收縮導(dǎo)致的組織缺血。代謝紊亂篩查每4-6小時檢測血糖、血乳酸及電解質(zhì)，腎上腺素可能引發(fā)顯著高血糖，去甲腎上腺素可導(dǎo)致低鉀血癥。局部組織損傷預(yù)防中心靜脈給藥時需確認(rèn)導(dǎo)管位置，避免藥物外滲引起皮膚壞死。外周血管收縮顯著者需定期輪換血壓袖帶測量部位。器官功能評估通過每日肌酐、肝酶、胃腸黏膜pH值等指標(biāo)早期發(fā)現(xiàn)腎前性腎損傷、肝淤血或腸系膜缺血等藥物相關(guān)并發(fā)癥。05并發(fā)癥防治措施PART感染防控重點嚴(yán)格無菌操作所有侵入性操作（如中心靜脈置管、導(dǎo)尿等）需遵循無菌技術(shù)規(guī)范，使用一次性無菌耗材，定期更換敷料，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險。環(huán)境消毒管理保持病房空氣流通，每日使用紫外線或化學(xué)消毒劑對床單元、設(shè)備表面進(jìn)行徹底消毒，重點監(jiān)控高頻接觸區(qū)域（如門把手、監(jiān)護(hù)儀按鍵）。手衛(wèi)生執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后必須執(zhí)行“七步洗手法”，配備速干手消毒劑，對耐藥菌感染患者實施接觸隔離措施。微生物監(jiān)測定期采集患者痰液、血液、尿液等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，動態(tài)調(diào)整抗生素使用方案，避免耐藥菌株產(chǎn)生。體位管理每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床或減壓敷料分散骨突部位壓力，避免骶尾部、足跟等部位長期受壓。皮膚評估與護(hù)理每日采用Braden量表評估壓瘡風(fēng)險，對高風(fēng)險患者使用透明敷料或泡沫敷料保護(hù)易損皮膚，保持皮膚清潔干燥。營養(yǎng)支持根據(jù)患者代謝狀態(tài)制定個性化營養(yǎng)方案，補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)、維生素C和鋅，促進(jìn)組織修復(fù)和膠原蛋白合成。醫(yī)療器械相關(guān)損傷防護(hù)妥善固定鼻胃管、氧氣管等器械，避免局部皮膚受壓或摩擦，定期檢查接觸部位皮膚完整性。壓力性損傷預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施為高風(fēng)險患者穿戴梯度壓力彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液淤滯。藥物抗凝治療遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素或口服抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能指標(biāo)（如APTT、D-二聚體），調(diào)整用藥劑量。早期活動干預(yù)病情穩(wěn)定后協(xié)助患者進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動或床旁坐起訓(xùn)練，逐步過渡到主動下肢屈伸運動，增強(qiáng)肌肉泵作用。風(fēng)險評估與篩查采用Caprini或Padua量表評估血栓風(fēng)險，對高?；颊呙恐苄邢轮艹暀z查，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓。01020403深靜脈血栓預(yù)防06護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)PART標(biāo)準(zhǔn)化操作流程休克早期識別與評估建立系統(tǒng)的休克早期預(yù)警評分體系，規(guī)范生命體征監(jiān)測頻率及異常指標(biāo)上報流程，確保醫(yī)護(hù)人員能夠快速識別休克前驅(qū)癥狀并采取干預(yù)措施。液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)化管理制定晶體液與膠體液的選擇標(biāo)準(zhǔn)、輸注速度及目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液方案，明確中心靜脈壓、尿量等關(guān)鍵參數(shù)的監(jiān)測要求，避免容量過負(fù)荷或不足。血管活性藥物使用規(guī)范細(xì)化多巴胺、去甲腎上腺素等藥物的劑量調(diào)整流程，規(guī)定藥物配置濃度、輸注途徑及血流動力學(xué)監(jiān)測節(jié)點，確保用藥安全性與有效性。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制影像學(xué)與實驗室檢查協(xié)同規(guī)范床旁超聲、CT等影像學(xué)檢查的優(yōu)先級安排，優(yōu)化血氣分析、乳酸檢測等實驗室項目的閉環(huán)管理，確保檢查結(jié)果及時反饋至臨床。03護(hù)理與康復(fù)一體化介入聯(lián)合營養(yǎng)科、康復(fù)科制定休克后營養(yǎng)支持方案與早期活動計劃，預(yù)防肌肉萎縮與深靜脈血栓等并發(fā)癥。0201建立休克救治快速響應(yīng)團(tuán)隊整合重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、麻醉科及檢驗科專家資源，明確各角色職責(zé)與協(xié)作流程，實現(xiàn)休克患者的快速會診與聯(lián)合決策