醫(yī)護(hù)人員護(hù)理記錄填寫指南護(hù)理記錄作為醫(yī)療文書的核心組成，既是臨床護(hù)理工作的動態(tài)追溯載體，也是醫(yī)療決策的關(guān)鍵參考依據(jù)，更在醫(yī)療糾紛處置中承擔(dān)著法律證據(jù)的重要角色。精準(zhǔn)、規(guī)范的護(hù)理記錄，不僅能保障護(hù)理工作的連續(xù)性與可追溯性，更能通過客觀數(shù)據(jù)支撐醫(yī)療質(zhì)量提升與科研實(shí)踐。本文從核心價(jià)值、原則規(guī)范、場景實(shí)操到質(zhì)量改進(jìn)，系統(tǒng)梳理護(hù)理記錄填寫的實(shí)踐要點(diǎn)，助力醫(yī)護(hù)人員構(gòu)建嚴(yán)謹(jǐn)高效的記錄體系。一、護(hù)理記錄的核心價(jià)值與法律定位護(hù)理記錄并非簡單的“工作流水賬”，其價(jià)值貫穿臨床全周期：醫(yī)療連續(xù)性保障：通過記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果，為后續(xù)班次、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供清晰的病情演進(jìn)邏輯，避免護(hù)理脫節(jié)。質(zhì)量評估標(biāo)尺：管理者可通過記錄分析護(hù)理措施的有效性（如壓瘡預(yù)防措施是否降低發(fā)生率），優(yōu)化護(hù)理流程。法律風(fēng)險(xiǎn)屏障：在醫(yī)療糾紛中，護(hù)理記錄是證明“已履行護(hù)理職責(zé)、操作合規(guī)”的核心證據(jù)，需經(jīng)得起時(shí)間與法律的雙重檢驗(yàn)。二、填寫的五大基本原則1.真實(shí)性：以客觀事實(shí)為錨點(diǎn)記錄需基于直接觀察或?qū)嶋H操作，杜絕主觀推測。例如：正確表述：*“患者訴左側(cè)胸痛，呈壓榨樣，持續(xù)5分鐘，伴大汗，心率由70次/分升至95次/分”*錯誤表述：*“推測患者胸痛因心梗引起”*（未確診時(shí)避免結(jié)論性表述）2.及時(shí)性：操作與記錄“零延遲”常規(guī)操作（如給藥、翻身）：操作后即刻記錄，避免因時(shí)間推移導(dǎo)致細(xì)節(jié)遺忘。搶救/突發(fā)情況：可先口頭交接，6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（需注明“補(bǔ)記”及實(shí)際發(fā)生時(shí)間），補(bǔ)記內(nèi)容需與現(xiàn)場客觀事實(shí)一致。3.完整性：全流程閉環(huán)記錄護(hù)理記錄需涵蓋評估-措施-效果三要素：評估：患者主訴、生命體征、癥狀體征（如“口腔黏膜破潰2處，直徑約0.3cm”）。措施：操作名稱、劑量、途徑、時(shí)間（如“10:00遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉250ml+頭孢曲松2g靜脈滴注”）。效果：患者反應(yīng)（如“滴注30分鐘后，患者訴腹痛緩解，生命體征平穩(wěn)”）。4.準(zhǔn)確性：術(shù)語與數(shù)據(jù)“雙精準(zhǔn)”術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)/護(hù)理專業(yè)術(shù)語（如“譫妄”而非“精神不正?！保?，避免方言、模糊表述（如“生命體征平穩(wěn)”需補(bǔ)充具體數(shù)值：*T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP125/80mmHg*）。數(shù)據(jù)精確：劑量、時(shí)間、數(shù)值需準(zhǔn)確（如“20mg”而非“少許”，“14:30”而非“下午”）。5.連貫性：病情變化“有跡可循”記錄需體現(xiàn)時(shí)間線與邏輯鏈，例如：*“8:00患者訴頭痛，VAS評分5分，予布洛芬0.3g口服；10:00患者訴頭痛緩解，VAS評分2分，生命體征平穩(wěn)”*（通過前后記錄，清晰呈現(xiàn)癥狀變化與措施效果）三、不同場景的記錄規(guī)范與實(shí)操要點(diǎn)1.病情觀察類記錄（1）新入院患者需記錄：入院時(shí)間、方式（步行/平車）、初步評估（意識、生命體征、主要癥狀、過敏史等）、護(hù)理措施（安置體位、告知須知、執(zhí)行醫(yī)囑）。示例：*“____9:00患者因‘腹痛3小時(shí)’步行入院，神志清楚，T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，訴上腹部持續(xù)性隱痛，無過敏史。安置于3床，平臥位，告知住院須知，遵醫(yī)囑予血常規(guī)、腹部超聲檢查，已通知家屬陪護(hù)?！?（2）住院期間病情變化需記錄：變化時(shí)間、癥狀描述（性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間）、生命體征波動、干預(yù)措施（含報(bào)告醫(yī)生時(shí)間）、效果反饋。示例：*“____14:20患者突發(fā)呼吸困難，端坐位，口唇發(fā)紺，R30次/分，SpO?88%（未吸氧）。立即予鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min），通知醫(yī)生（14:22），遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路。14:30SpO?升至95%，呼吸困難緩解，心率由120次/分降至95次/分?！?（3）特殊人群（兒科/老年/危重）兒科：增加進(jìn)食量、排便性狀、情緒反應(yīng)（如“患兒今日進(jìn)食牛奶150ml，排黃色軟便1次，玩耍時(shí)精神可，無哭鬧”）。老年：記錄跌倒/壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及防范（如“患者Barthel評分45分，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分4分，予床欄固定、呼叫器放置手邊，家屬簽署跌倒告知書”）。2.護(hù)理操作類記錄（1）給藥記錄口服藥：*“8:00遵醫(yī)囑予阿司匹林腸溶片100mg口服，患者自行溫水送服，無嗆咳?！?注射類：*“10:00予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注（右前臂貴要靜脈），滴速40滴/分，患者訴穿刺部位無疼痛，滴注順利?！?（2）侵入性操作（導(dǎo)尿/置管）需記錄：操作時(shí)間、操作者、過程、患者反應(yīng)、后續(xù)護(hù)理。示例：*“14:00在無菌操作下為患者導(dǎo)尿，患者取屈膝仰臥位，順利插入尿管（Fr16），導(dǎo)出淡黃色尿液300ml，無血尿。尿管妥善固定，告知患者多飲水、避免牽拉?！?（3）基礎(chǔ)護(hù)理（翻身/口腔護(hù)理）需記錄：時(shí)間、操作內(nèi)容、患者局部情況。示例：*“9:00為患者翻身（軸線翻身），背部皮膚完整，無壓紅；口腔護(hù)理后，口腔黏膜無破損，口唇濕潤，患者訴舒適?！?3.特殊情況記錄（1）醫(yī)囑變更記錄醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間及方式。示例：*“16:00醫(yī)生下達(dá)‘停甘露醇250mlq8h’醫(yī)囑，于16:10執(zhí)行，患者無異議?！?（2）患者拒絕治療記錄拒絕時(shí)間、內(nèi)容、溝通過程、上報(bào)及家屬意見。示例：*“11:00患者拒絕靜脈輸液（醫(yī)囑：頭孢曲松2givgtt），告知‘停藥可能導(dǎo)致感染加重’，患者仍堅(jiān)持。11:05報(bào)告醫(yī)生（張XX），11:10家屬到場，患者及家屬均拒絕輸液，簽署《拒絕治療告知書》?！?（3）不良事件（跌倒/給藥錯誤）按“事件經(jīng)過-評估-處理-后續(xù)觀察”記錄，需客觀、無主觀辯解。示例：*“15:30患者自行下床如廁時(shí)跌倒（床欄未拉起），立即評估：意識清楚，左髖部疼痛，無腫脹，生命體征平穩(wěn)。予平臥、制動，報(bào)告醫(yī)生（15:32），遵醫(yī)囑行X線檢查（左髖未見骨折），通知家屬（15:40），家屬無異議。后續(xù)每小時(shí)觀察左髖部情況，至18:00無腫脹加重，患者訴疼痛減輕?！?四、常見誤區(qū)與規(guī)避策略1.記錄滯后：“補(bǔ)記”≠“編造”誤區(qū)：搶救后補(bǔ)記時(shí)，為“完善”記錄編造細(xì)節(jié)（如虛構(gòu)患者未出現(xiàn)的反應(yīng)）。策略：補(bǔ)記時(shí)注明“補(bǔ)記”，內(nèi)容基于現(xiàn)場客觀事實(shí)（如家屬/同事回憶、監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)），避免主觀推演。2.術(shù)語模糊：“具體化”替代“模糊化”誤區(qū)：用“患者情況尚可”“一般”等模糊表述。策略：參考《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，用數(shù)據(jù)/體征替代（如“患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，可自主進(jìn)食半流食”）。3.主觀判斷：“描述事實(shí)”而非“下結(jié)論”誤區(qū)：記錄“患者病情好轉(zhuǎn)”（無客觀依據(jù)）。策略：用可觀察的指標(biāo)表述（如“患者今日進(jìn)食量較昨日增加50%，下床活動5分鐘無氣促”）。4.簽名疏漏：“誰操作，誰簽名，誰負(fù)責(zé)”誤區(qū)：代簽、漏簽或簽名時(shí)間與操作時(shí)間不符。策略：操作后立即簽名并標(biāo)注時(shí)間；實(shí)習(xí)護(hù)士操作需帶教老師雙簽名（如“李XX（實(shí)習(xí)）/王XX（帶教）”）。五、質(zhì)量把控與持續(xù)改進(jìn)1.三級質(zhì)控：自查-互查-質(zhì)控組抽查個(gè)人自查：每班交接前，檢查本班記錄的完整性、邏輯性。班組互查：護(hù)士長/責(zé)任組長每日抽查，重點(diǎn)關(guān)注病情變化、特殊操作記錄?？剖屹|(zhì)控：每月抽取10%病歷，分析記錄缺陷（如“時(shí)間不連貫”“術(shù)語錯誤”），反饋至個(gè)人并限期整改。2.培訓(xùn)賦能：從“規(guī)范”到“案例”新護(hù)士崗前培訓(xùn)：系統(tǒng)學(xué)習(xí)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，模擬場景實(shí)操（如“如何記錄搶救過程”）。定期案例分析：選取醫(yī)療糾紛案例，剖析“記錄缺陷”如何導(dǎo)致舉證不利，強(qiáng)化法律意識。3.信息化助力：智能工具減少失誤電子病歷系統(tǒng)：設(shè)置必填項(xiàng)、時(shí)間戳、邏輯校驗(yàn)（如“給藥時(shí)間需晚于醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間”），自動提醒未完成記錄。模板化記錄：針對術(shù)后、危重患者設(shè)計(jì)模板（含生命體征、傷口、引流管等核心項(xiàng)