急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理胰腺得解剖結(jié)構(gòu)、生理功能胰腺得解剖結(jié)構(gòu)胰腺長15-20cm,寬3-4cm,厚1、5-2、5cm。分頭、頸、體、尾四部胰腺得血流供應胰頭:胃十二指腸動脈得胰十二指腸上動脈與腸系膜上動脈得胰十二指腸下動脈胰體尾:脾動脈發(fā)出得胰大動脈、胰尾動脈以及胰背動脈及其分支胰橫動脈靜脈:匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈與門靜脈胰腺生理功能外分泌:胰液。由腺泡細胞與導管細胞產(chǎn)生,主要成分為碳酸氫鹽與消化酶內(nèi)分泌:胰島素,主要胰島B細胞產(chǎn)生;A細胞產(chǎn)生胰高血糖素胰腺得神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)后纖維主要終于血管,影響胰腺得外分泌副交感神經(jīng)節(jié)后纖維終于胰腺腺泡及胰島細胞,可控制胰腺得內(nèi)外分泌SAP:常見病因及處置誘因機制酒精性消化酶分泌增加抑制胰液分泌、胃酸分泌、緩解Oddi括約肌痙攣膽源性膽石阻塞Oddi、括約肌?！肮餐ǖ馈監(jiān)ddi括約肌切開,膽管內(nèi)置管引流。高血脂性血粘滯度高/脂肪栓塞-胰腺微循環(huán)障礙,脂肪酶之甘油三酯釋放具毒性游離脂肪酸停用升高血脂得藥物,采取降脂措施晚期妊娠:高血脂性胰腺炎1、不典型得宮縮掩蓋胰腺炎上腹疼痛2、SIRS癥狀重:妊娠晚期孕婦體內(nèi)生理改變顯著,各種內(nèi)分泌激素得分泌作用疊加,(呼吸-循環(huán)系統(tǒng))3、嚴重威脅母子生命:常伴發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫。4、終止妊娠:有利于SAP得救治。先行急診剖宮產(chǎn),再行胰腺被膜切開松解胰床、腹腔引流重癥急性胰腺炎得

定義、臨床特點重癥急性胰腺炎占整個急性胰腺炎得10%-20%,病情兇險、并發(fā)癥多、病情進展迅速、病死率高。大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜SAP與FAP得定義重癥急性胰腺炎-SAPsevereacutepancreatitis急性胰腺炎伴有臟器功能障礙,或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者,或兩者兼有。常見腹部體征有:上腹部明顯得壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K,偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)與臍周皮下淤斑征(Cullen征)?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙,也可以伴有嚴重得代謝功能紊亂,包括低鈣血癥。增強CT為診斷胰腺壞死得最有效方法,B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHEⅡ評分≥8分。BalthazarCT

分級系統(tǒng)≥Ⅱ級暴發(fā)性急性胰腺炎-FAPflumilateacutepancreatitis在重癥急性胰腺炎患者中,凡在起病72小時內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療(包括充分液體復蘇)仍出現(xiàn)臟器功能障礙者,可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險,非手術(shù)治療常不能奏效,常繼發(fā)腹腔間室綜合征。SAP:三個分期二個死亡高峰分期急性反應期:自發(fā)病至2周,可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙與腦病等并發(fā)癥死亡高峰第一高峰:MOF防治失敗、ACS防治不當、FAP手術(shù)干預時機與方式?jīng)Q策失誤全身感染期:發(fā)病2周-2月,以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)第二高峰:胰腺壞死感染相關并發(fā)癥(感染性/腐蝕性動脈瘤破裂出血-消化道瘺-復雜腹腔感染-遲發(fā)性MOF-遲發(fā)性ACS)殘余感染期:時間為發(fā)病2-3月以后,主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良,存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔,常常引流不暢,竇道經(jīng)久不愈,伴有消化道瘺局部并發(fā)癥急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程得早期,位于胰腺內(nèi)或胰周,無囊壁包裹得液體積聚。影像學-無明顯囊壁包裹得液體積聚。急性液體積聚自行吸收,少數(shù)-急性假性囊腫或胰腺膿腫。胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質(zhì)得彌漫性或局灶性壞死,伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染--感染性胰腺壞死+無菌性胰腺壞死。壞死感染--膿毒綜合癥+增強CT證實壞死病灶(氣泡征)。包裹性壞死感染--不同程度得發(fā)熱/虛弱/胃腸功能障礙/分解代謝與臟器功能受累/多無腹膜刺激征/有時可以觸及上腹部或腰脅部包快+CT證實胰腺或胰周包裹性低密度病灶。急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成得由纖維組織或肉芽囊壁包裹得胰液積聚。觸診-少數(shù),增強CT-多數(shù)(圓形或橢圓形+囊壁清晰)胰腺膿腫指急性胰腺炎胰腺周圍得包裹性積膿+少量/不含胰腺壞死組織。膿毒綜合癥-最常見表現(xiàn),發(fā)生于后期≥4周。膿液+細菌/真菌培養(yǎng)陽性+含極少/不含胰腺壞死組織。自行吸收芒硝外敷壞死組織清除局部盥洗引流隨訪觀察手術(shù)引流立即手術(shù)引流SAP:外科治療時機

2周后實施:盡量避開全身炎癥反應期,在胰腺與胰周壞死組織充分分界后。盡可能晚些干預:在機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、各臟器功能維持良好得狀態(tài)下。SAP治療方案——多元化綜合治療模式1、一般治療

禁飲食+制酸+抑制分泌+胃腸減壓2、抗感染(抗生素+外科)

血胰屏障+腹腔感染(腸瘺)+肺部感染+導管感染3、營養(yǎng)治療(PN+EN)

鼻胃管+鼻腸管+空腸造瘺

中心靜脈4、CRRT治療

CVVH/CVVHDF5、呼吸支持治療6、早期液體復蘇7、手術(shù)治療

膽囊造瘺+胃造瘺+空腸造瘺

壞死組織清除8、微創(chuàng)治療

超聲引導下穿刺引流(腹腔+胸腔)9、充分沖洗引流10、介入治療

假性動脈瘤栓塞11、中醫(yī)中藥大黃/疏通腸道+皮硝12、加強監(jiān)測CVP+ACS+CT+glu+cal+SAP:液體復蘇治療液體復蘇得作用SAP第一個死亡高峰(急性反應期):SIRS+MODS為特點,病理生理學特點-血流動力學,液體治療就是核心治療環(huán)節(jié)之一。液體復蘇效用:穩(wěn)定血流動力學,改善胰腺微循環(huán),利于病人平穩(wěn)度過急性反應期,為后續(xù)治療打下堅實得基礎。SAP早期液體治療無統(tǒng)一方案:SAP病人得液體治療得敏感性及耐受性存在高度個體差異Case1男性,40歲,上腹部疼痛并惡心嘔吐4d既往史:急性胰腺炎,膽囊結(jié)石膽囊炎,糖尿病,嗜酒(2010-06-12,2010-06-28)診斷:SAP,ARF,休克,腹腔感染膀胱內(nèi)壓17cmH2O24h液體正平衡:

總?cè)肓?190ml—總出量3259ml(尿124ml,胃減200ml,便850ml,超濾2085ml)超聲引導下穿刺置管引流(左側(cè)腹腔及右側(cè)盆腔)左側(cè)腹腔引出少量血性液+右側(cè)盆腔引出大量血性液,共放液約2400ml剖腹手術(shù):胰周清創(chuàng)引流術(shù)+胃腸造瘺術(shù)+空腸造瘺術(shù)+膽囊造瘺術(shù)Case2男性,60歲,酒后腹部不適伴大汗喘憋少尿皮膚濕冷花斑2d,既往史:膽囊結(jié)石,胰腺炎發(fā)作1次診斷:FAP,低血容量休克,ARDS,ARF(2009-04-19)膀胱內(nèi)壓25-30cmH2O超聲引導下穿刺置管引流

左側(cè)腹腔引出大量血性液,共放液約1300ml剖腹手術(shù):

胰周清創(chuàng)引流術(shù)+胃腸造瘺術(shù)+空腸造瘺術(shù)+膽囊造瘺術(shù)Case3男性,45歲,腹痛惡心嘔吐38h,伴意識錯亂呼吸急促皮膚花斑腹脹8h既往史:慢性膽囊炎結(jié)石病史3年(AMY13000,Cr293,)診斷:SAP,低血容量休克,ARDS,ARF,胰性腦病(2009-09-22)SAP:液體復蘇治療得液體選擇種類優(yōu)點缺點晶體溶液生理鹽水乳酸林格液快速擴容、恢復功能性細胞外液得作用,改善腎臟灌注,稀釋血液、降低血液粘度、改善微循環(huán)、防止DIC血管內(nèi)停留時間短-反復、大量輸注維持血流動力學穩(wěn)定。血液被過度稀釋,血漿膠體滲透壓下降,加速水分血管內(nèi)-外轉(zhuǎn)移,第三間隙液體潴留,組織水腫人工膠體羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐、明膠增加血漿容量,改善微循環(huán),確保臟器灌注,提高血漿滲透壓,防止組織水腫;毛細血管堵漏SAP:感染得處理感染關1、就是順利度過早期MODS后得又一難關。2、胰腺壞死感染:sepsis

體溫平穩(wěn)后再度上升-持續(xù)高熱

胃腸功能不恢復-不能耐受EN增強CT示胰腺-胰周低密度灶-氣泡征?？股匮绕琳?碳氫酶烯類(泰能-美平)早期EN腸粘膜屏障手術(shù)清除手法-經(jīng)自然間隙操作,分解明顯得壞死組織徹底清除+保留生機胰腺組織微創(chuàng)穿刺留置管引流盥洗引流(多孔-雙套)清除腹腔滲液中得毒素、膿液感染處理措施SAP:CRRT得策略與實施CRRT注意要點1994年開始用于治療SAP,地位得到肯定。高脂血癥引起得SAP:甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液濾過器,而不能清除細胞因子?？梢酝ㄟ^更換血濾器/2-4小時,可以迅速降低甘油三酯(降低4mmol/L/更換/次)。或首先接受血脂吸附,然后再行血液濾過。血液濾過適合SAP(APACHEⅡ評分≥8分),輕型AP不伴有SIRS,若加用血液濾過可導致免疫抑制加重感染。高流量(＞45ml/kg/h)CVVH可有效清除中分子物質(zhì),若伴有ARF,選擇CVVHD。高血流量與之相匹配,血流速度120-240ml/min。SAP:腸道狀態(tài)—營養(yǎng)治療策略與效果SAP營養(yǎng)狀態(tài)攝入不足禁食(胰腺休息)腸粘膜形態(tài)改變胃腸功能降低腸麻痹-胃蠕動遲緩-12指腸淤滯細菌/內(nèi)毒素移位消化道并發(fā)癥胃-腸-膽-胰瘺、出血營養(yǎng)攝入障礙腹腔高壓ACS腸粘膜屏障受損代謝紊亂SIRS-早期高血糖-高血脂急性低蛋白血癥代謝激素紊亂-炎癥介質(zhì)作用高分解代謝狀態(tài)外源營養(yǎng)物質(zhì)耐受不良PN與EN得特點--營養(yǎng)治療貫穿SAP得整個病程方式腸外PN腸內(nèi)EN分階段EN營養(yǎng)支持治療(銜接有序)途徑中心靜脈鼻-胃/空腸管、空腸造瘺、口時機急性期胃腸功能恢復前-胃潴留-感染期合并消化道瘺入院72小時后-“窗口期”液體復蘇后-血流動力學穩(wěn)定優(yōu)點與意義維持免疫反應與腸道完整性,降低細菌與內(nèi)毒素移位,減輕胰腺炎癥程度,減少感染發(fā)生率,支持漫長病程地位曾經(jīng)-唯一營養(yǎng)方式當今-營養(yǎng)治療“金標準”早期EN缺點代謝紊亂-導管敗血癥熱卡碳水化合物(高脂血癥)允許性低熱卡營養(yǎng)-80%,體重指數(shù)(肥胖)制劑Allinone整蛋白-多肽-氨基酸-Ω-3魚油營養(yǎng)——護理觀察與監(jiān)測腸外PN:血糖腸內(nèi)EN:惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、返流(胃潴留)、引流管引流液得性狀-刀口滲液得性狀(胃瘺-腸瘺-膽瘺-胰瘺)策略:減慢-停止輸用腸蠕動恢復得方法“三步法”1、生大黃胃管灌注:30gbid2、胃腸起搏器起搏:3、生大黃灌腸:30gbid促進胃腸道功能復蘇,強化了治療得序貫性,使胃腸道功能得恢復從被動性轉(zhuǎn)變成主動性,為盡快實施營養(yǎng)支持奠定了基礎關于“大黃”——排空腸道保護腸粘膜大黃含有蒽醌類化合物,具有致瀉、抗菌、止血與保護胃腸道粘膜得作用。大黃內(nèi)含有得番瀉甙具有明顯得導瀉作用,可以促進胃腸蠕動。作用部位在小腸得中遠段,不影響營養(yǎng)物質(zhì)在近段小腸中得吸收大黃含有得大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素可以抑制腸道內(nèi)細菌繁殖。促進胃腸粘膜得血運循環(huán),減低毛細血管得通透性,減少自由基得產(chǎn)生,保護胃粘膜,減少菌群移位,降低毒素吸收大黃酚具有止血得作用腸外瘺腸外瘺:主要就就是胰腺與胰外感染得壞死組織侵蝕腸壁病理性原因1)局部組織水腫,炎癥侵犯;2)胰腺壞死,大量富有消化酶得液體在腹腔內(nèi)積聚,沒能及時引出,激活得胰酶對消化道產(chǎn)生消化作用,3)腸系膜血管因炎癥栓塞腸壁壞死醫(yī)源性因素1)手術(shù)損傷腸漿膜層與術(shù)后腹腔灌洗引流、導管機械性壓迫造成;2)術(shù)后更換敷料損傷腸壁;3)早期手術(shù)探查膽道,切開時形成得對穿傷;4)腹腔沖洗時使用了較大得負壓,使本來就有炎癥得腸管受損腸外瘺得護理充分引流護理1、多條雙套管沖洗引流管;2、仔細觀察并注意與腹腔引流液相鑒別,及時報告;3、加強瘺口周圍其她引流管得沖洗在腸外瘺形成得初期,腸瘺口與腹壁間常有一間隙存在,其內(nèi)容常為壞死組織、膿液與腸內(nèi)容物所充填;4、瘺口周圍用低壓吸引保持局部敷料干燥清潔加強瘺口護理1、瘺口處腸內(nèi)容物得外流,其含多種腐蝕性較強得酸堿成份,損害皮膚;2、周圍皮膚需常用溫水洗凈,局部給予甘油軟膏涂擦;3、對引流物少得瘺口采取勤換敷料,對流量較多得瘺口采用一次性腸瘺袋;4、定時觀察流出物得質(zhì)與量營養(yǎng)支持護理

高位瘺與低位瘺。長期實施TPN有并發(fā)癥。腸液回輸-經(jīng)濟、有效簡單得營養(yǎng)支持模式。減少消化液丟失、穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境、減少補液負荷、改善對腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)得吸收。方法:腸內(nèi)營養(yǎng)+腸液回輸腸液收集回輸?shù)梅椒?、精密引流袋收集與回輸法2、負壓吸引瓶收集與回輸法3、腸造口袋收集與回輸法隨時引流、即時回輸,保證了腸液得新鮮程度。與EN液同時輸注速度勻速,維持腸道得連續(xù)性與完整性。如果含有棉絮狀雜質(zhì)時,先用無菌紗布過濾,再回輸。如果過于粘稠,須稀釋后再輸用SAP:腹腔間室綜合癥得處理ACS腹腔間室綜合征(ACS)得護理ACS分兩型:1、以腹腔積液為主:濁音2、以腸麻痹、腸道積氣為主:鼓音測量方法體位:仰臥位Supine膀胱:排空empty0點:恥骨聯(lián)合鹽水:100ml腹內(nèi)壓(IAP)健康人正常值IAP范圍0—5mmHg腹腔內(nèi)高壓IAH:IAP持續(xù)高于12mmHg

腹腔間室綜合征ACS:IAP持續(xù)高于20mmHg,并伴有一個器官衰竭。IAP超過25mmHg,會引發(fā)臟器功能衰竭。應當及時采取及時有效得措施緩