2025年修訂的國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)血栓性血小板減少性紫癜診療指南權(quán)威診療方案的全面解讀目錄第一章第二章第三章引言診斷標(biāo)準(zhǔn)治療策略目錄第四章第五章第六章特殊人群管理監(jiān)測(cè)與隨訪總結(jié)與推薦引言1.疾病概述與背景病理機(jī)制：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種由于ADAMTS13酶活性嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致的罕見(jiàn)血栓性微血管病，其特征為微血管內(nèi)血小板聚集、溶血性貧血及多器官缺血性損傷。遺傳性TTP（cTTP）由ADAMTS13基因突變引起，而免疫性TTP（iTTP）則因自身抗體抑制ADAMTS13活性所致。流行病學(xué)特點(diǎn)：iTTP年發(fā)病率約為3-10例/百萬(wàn)人口，女性多于男性（2:1），高峰年齡在30-50歲；cTTP更罕見(jiàn)，多由近親婚配導(dǎo)致，常在感染、妊娠等應(yīng)激狀態(tài)下首次發(fā)作。臨床三聯(lián)征：典型表現(xiàn)為血小板減少性紫癜（皮膚黏膜出血）、微血管病性溶血性貧血（黃疸、血紅蛋白尿）及神經(jīng)精神癥狀（頭痛、意識(shí)障礙），需與溶血尿毒綜合征（HUS）等疾病鑒別。診斷流程優(yōu)化強(qiáng)調(diào)ADAMTS13活性檢測(cè)應(yīng)在治療前完成（閾值<10%具有診斷特異性），并新增基因檢測(cè)作為cTTP的確診手段，推薦二代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)ADAMTS13基因全外顯子突變。分層治療策略根據(jù)疾病嚴(yán)重度分為急性期（血漿置換+免疫抑制）、緩解期（利妥昔單抗維持）及預(yù)防期（cTTP患者定期輸注重組ADAMTS13），首次提出"難治性TTP"定義（標(biāo)準(zhǔn)治療7天無(wú)應(yīng)答）。長(zhǎng)期隨訪方案要求所有患者至少隨訪5年，監(jiān)測(cè)ADAMTS13活性、抗ADAMTS13抗體滴度及器官功能，新增認(rèn)知功能障礙評(píng)估量表（MoCA）用于神經(jīng)后遺癥篩查。2025版指南更新要點(diǎn)ADAMTS13：全稱為"具有血小板反應(yīng)蛋白1型基序的解聚素樣金屬蛋白酶13"，是裂解vWF多聚體的關(guān)鍵酶，其活性缺乏（<10%）是TTP的核心病理基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法包括FRETS-vWF73熒光底物法（金標(biāo)準(zhǔn)）和ELISA法。微血管病性溶血：指紅細(xì)胞在病變微血管中受機(jī)械剪切力破壞導(dǎo)致的溶血現(xiàn)象，實(shí)驗(yàn)室特征包括外周血涂片見(jiàn)>1%裂紅細(xì)胞、乳酸脫氫酶（LDH）升高及結(jié)合珠蛋白降低。血漿置換（PEX）：TTP的一線治療手段，通過(guò)置換患者血漿（每日1-1.5倍血漿量）清除抗ADAMTS13抗體及異常vWF多聚體，同時(shí)補(bǔ)充正常ADAMTS13酶。2025指南推薦聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍1g/d×3天）和利妥昔單抗（375mg/m2每周）增強(qiáng)免疫抑制效果。010203關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)定義診斷標(biāo)準(zhǔn)2.要點(diǎn)三微血管病性溶血性貧血：表現(xiàn)為血紅蛋白迅速下降、外周血涂片可見(jiàn)破碎紅細(xì)胞（>1%）、乳酸脫氫酶顯著升高（通常>500U/L），這是TTP最具特征性的三聯(lián)征之一。要點(diǎn)一要點(diǎn)二血小板減少性出血：血小板計(jì)數(shù)常低于20×10?/L，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血（如瘀點(diǎn)、紫癜）、鼻衄或消化道出血，但深部組織出血罕見(jiàn)。神經(jīng)精神癥狀波動(dòng)：包括頭痛、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)缺損，癥狀具有"晨輕暮重"的特點(diǎn)，與微血栓形成的動(dòng)態(tài)過(guò)程相關(guān)。要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)識(shí)別確診核心指標(biāo)，活動(dòng)性iTTP患者ADAMTS13活性通常<10%（敏感性>90%），需在血漿輸注前采集標(biāo)本。最新指南建議采用熒光共振能量轉(zhuǎn)移（FRETS-VWF73）法作為金標(biāo)準(zhǔn)。ADAMTS13活性檢測(cè)包括IgG型抑制物（通過(guò)Bethesda法定量）和抗ADAMTS13自身抗體（ELISA法），用于區(qū)分免疫性（iTTP）與先天性（cTTP）。ADAMTS13抗體檢測(cè)超大型VWF多聚體（UL-VWF）檢測(cè)可通過(guò)瓊脂糖凝膠電泳實(shí)現(xiàn)，但2025指南強(qiáng)調(diào)該檢查不作為診斷必需項(xiàng)目。血管性血友病因子多聚體分析包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、結(jié)合珠蛋白、間接膽紅素（評(píng)估溶血程度），以及腎功能、心電圖和頭顱MRI（評(píng)估終末器官損傷）。輔助檢查組合實(shí)驗(yàn)室檢查要求鑒別診斷流程重點(diǎn)區(qū)分溶血尿毒綜合征（HUS，表現(xiàn)為嚴(yán)重腎損傷而神經(jīng)癥狀少）、HELLP綜合征（妊娠相關(guān)）和DIC（凝血功能全面紊亂），需結(jié)合臨床背景和補(bǔ)體因子檢測(cè)。與其他TMA疾病鑒別需排查惡性腫瘤（特別是腺癌）、干細(xì)胞移植后鈣調(diào)磷酸酶抑制劑毒性、HIV感染等繼發(fā)因素，2025指南新增了相關(guān)篩查流程圖。繼發(fā)性TTP樣綜合征對(duì)于ADAMTS13活性>10%的病例，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)體通路基因突變檢測(cè)（如CFH、CFI、CD46等），新版指南建議將補(bǔ)體檢測(cè)納入常規(guī)鑒別診斷包。非典型HUS鑒別治療策略3.一線治療方案選擇卡普西族單抗（caplacizumab）的核心地位：作為抗vWF納米抗體，能快速抑制微血栓形成，顯著降低急性期死亡率（證據(jù)等級(jí)ⅠA），尤其適用于獲得性TTP（iTTP）的初始聯(lián)合治療。重組ADAMTS13的突破性應(yīng)用：針對(duì)先天性TTP（cTTP）患者，直接補(bǔ)充缺陷酶，可替代傳統(tǒng)血漿輸注（證據(jù)等級(jí)ⅡB），減少輸血相關(guān)并發(fā)癥并改善長(zhǎng)期預(yù)后。三聯(lián)療法的標(biāo)準(zhǔn)化推薦：血漿置換（PEX）+免疫抑制（糖皮質(zhì)激素+利妥昔單抗）+卡普西族單抗的聯(lián)合方案（證據(jù)等級(jí)ⅠB），可同步解決抗體清除、ADAMTS13活性恢復(fù)及血栓形成三大關(guān)鍵問(wèn)題。要點(diǎn)三利妥昔單抗強(qiáng)化方案延長(zhǎng)療程或提高劑量（如每周375mg/m2連續(xù)4周），用于持續(xù)低ADAMTS13活性或抗體高滴度患者（證據(jù)等級(jí)ⅡA）。要點(diǎn)一要點(diǎn)二免疫調(diào)節(jié)劑替代選擇硼替佐米或環(huán)磷酰胺可作為二線免疫抑制劑（證據(jù)等級(jí)ⅡB），尤其適用于利妥昔單抗耐藥病例，需監(jiān)測(cè)骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。基因治療探索針對(duì)cTTP的AAV載體介導(dǎo)ADAMTS13基因療法（臨床試驗(yàn)階段），可能為未來(lái)根治提供方向，目前限于特定研究中心開(kāi)展。要點(diǎn)三二線治療替代方案每日1.5倍血漿體積置換（目標(biāo)血小板>50×10?/L且LDH正?；?，優(yōu)先選用白蛋白置換液以減少過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)ⅠB）。置換后立即靜脈補(bǔ)充鈣劑（如10%葡萄糖酸鈣10mL），預(yù)防枸櫞酸鹽中毒導(dǎo)致的低鈣血癥。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：對(duì)意識(shí)障礙患者每4小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，頭顱MRI排除顱內(nèi)出血/梗死（推薦等級(jí)ⅠC）。感染防控：大劑量免疫抑制期間需預(yù)防性使用磺胺甲噁唑（針對(duì)肺孢子菌）及抗病毒藥物（如阿昔洛韋），尤其CD4+計(jì)數(shù)<200/μL時(shí)（證據(jù)等級(jí)ⅡA）。妊娠合并TTP：禁用卡普西族單抗（FDA妊娠分類C級(jí)），以PEX+潑尼松為主，分娩后48小時(shí)內(nèi)需重啟ADAMTS13活性監(jiān)測(cè)（推薦等級(jí)ⅡB）。兒童患者：重組ADAMTS13劑量按50U/kg調(diào)整，血漿置換量不超過(guò)血容量的1.3倍（證據(jù)等級(jí)ⅢC）。血漿置換的優(yōu)化實(shí)施并發(fā)癥的預(yù)防與管理特殊人群處理緊急干預(yù)措施特殊人群管理4.治療劑量需個(gè)體化兒童代謝特點(diǎn)與成人不同，血漿置換頻率、卡普西族單抗劑量需根據(jù)體重和體表面積調(diào)整，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)（如過(guò)敏反應(yīng)）。疾病表現(xiàn)差異顯著兒童TTP患者臨床表現(xiàn)常不典型，易與溶血尿毒綜合征（HUS）或免疫性血小板減少癥（ITP）混淆，需依賴ADAMTS13活性檢測(cè)及基因分析明確診斷。長(zhǎng)期隨訪必要性兒童患者需關(guān)注生長(zhǎng)發(fā)育影響，定期評(píng)估腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及ADAMTS13抑制物復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，制定終身管理計(jì)劃。兒童患者診療考慮妊娠相關(guān)TTP處理需排除HELLP綜合征、子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，ADAMTS13活性<10%是確診iTTP的核心依據(jù)，必要時(shí)行基因檢測(cè)排除cTTP。鑒別診斷關(guān)鍵性避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等致畸藥物，重組ADAMTS13可作為血漿置換的輔助選擇，分娩時(shí)機(jī)需綜合評(píng)估母胎狀況。治療策略調(diào)整產(chǎn)后6周內(nèi)為復(fù)發(fā)高峰，需持續(xù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及ADAMTS13活性，母乳喂養(yǎng)安全性需結(jié)合藥物半衰期評(píng)估。產(chǎn)后監(jiān)測(cè)重點(diǎn)心血管疾病合并TTP抗血小板藥物需謹(jǐn)慎：急性期避免使用阿司匹林等增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，穩(wěn)定后可根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低劑量重啟。控制高血壓優(yōu)先級(jí)：優(yōu)選鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾，避免加重微血管病性溶血，目標(biāo)血壓控制在<140/90mmHg。慢性腎病合并TTP血漿置換技術(shù)調(diào)整：對(duì)于終末期腎病患者，需采用白蛋白置換液替代血漿以減少容量負(fù)荷，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)紊亂。腎臟替代治療時(shí)機(jī)：當(dāng)合并急性腎損傷且無(wú)尿時(shí)，建議早期啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），同時(shí)維持ADAMTS13替代治療。合并癥管理原則監(jiān)測(cè)與隨訪5.血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)每日監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，連續(xù)2天血小板計(jì)數(shù)≥150×10?/L且無(wú)新發(fā)神經(jīng)癥狀或器官缺血表現(xiàn)，視為治療反應(yīng)良好的關(guān)鍵指標(biāo)。ADAMTS13活性監(jiān)測(cè)每周檢測(cè)ADAMTS13活性，活性持續(xù)>10%提示免疫性TTP緩解，若>60%可考慮減停血漿置換，需結(jié)合抑制物抗體檢測(cè)綜合判斷。臨床終點(diǎn)評(píng)估包括30天死亡率、主要血栓事件發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥程度等綜合指標(biāo)，需采用標(biāo)準(zhǔn)化量表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分。010203治療反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)01嚴(yán)格無(wú)菌操作進(jìn)行血漿置換，對(duì)長(zhǎng)期免疫抑制患者預(yù)防性使用復(fù)方新諾明；卡普西族單抗治療期間需監(jiān)測(cè)肺炎鏈球菌感染風(fēng)險(xiǎn)。感染防控02血小板恢復(fù)期需警惕肝素誘導(dǎo)血小板減少癥，建議使用非肝素類抗凝劑；重組ADAMTS13輸注后48小時(shí)內(nèi)避免抗血小板藥物。血栓-出血平衡管理03對(duì)意識(shí)障礙患者實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，維持平均動(dòng)脈壓>65mmHg；癲癇發(fā)作預(yù)防性使用左乙拉西坦而非丙戊酸。神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)04血漿置換患者每日補(bǔ)充25g白蛋白，維生素K依賴性凝血因子缺乏者需聯(lián)合維生素K?10mg/周皮下注射。營(yíng)養(yǎng)支持方案并發(fā)癥預(yù)防策略復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)體系出院后第1年每月檢測(cè)ADAMTS13活性和抑制物抗體，第2-3年每3個(gè)月檢測(cè)，建立個(gè)體化預(yù)警閾值（通?；钚?lt;30%需干預(yù)）。器官功能評(píng)估每年進(jìn)行心臟超聲（重點(diǎn)觀察左室舒張功能）、腎臟動(dòng)態(tài)顯像及認(rèn)知功能測(cè)評(píng)，尤其關(guān)注獲得性血管性血友病綜合征。生存質(zhì)量干預(yù)設(shè)立多學(xué)科隨訪門(mén)診，提供心理支持、職業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)認(rèn)知障礙患者采用計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練方案。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃總結(jié)與推薦6.新增定期ADAMTS13活性監(jiān)測(cè)和預(yù)防性免疫調(diào)節(jié)治療指南，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期管理策略引入新的生物標(biāo)志物（如ADAMTS13活性閾值調(diào)整至<10%），并整合基因檢測(cè)結(jié)果以提高診斷特異性。診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化推薦Caplacizumab聯(lián)合血漿置換作為首選方案，顯著降低復(fù)發(fā)率和早期死亡率。一線治療升級(jí)關(guān)鍵更新總結(jié)臨床實(shí)踐推薦對(duì)于確診或高度疑似血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的患者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)血漿置換（PEX）治療，以快速清除ADAMTS13抗體并補(bǔ)充酶活性。早期血漿置換治療推薦糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）聯(lián)合利妥昔單抗作為一線免疫抑制方案，顯著降低復(fù)發(fā)率并改善長(zhǎng)期預(yù)后。免疫抑制聯(lián)合療法定期檢測(cè)ADAMTS13活性及抗體水平，指導(dǎo)治療調(diào)整和停藥時(shí)機(jī)，避免過(guò)度或不足治療。ADAMTS13活性監(jiān)測(cè)未來(lái)研究方向新型生物標(biāo)志物的探索：需進(jìn)一步驗(yàn)