2025年麻醉醫(yī)院面試試題及答案一、患者男性，68歲，體重75kg，因“右股骨頸骨折”擬行人工股骨頭置換術(shù)。既往有高血壓病史10年（最高165/95mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg），2型糖尿病病史5年（空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時8-9mmol/L，口服二甲雙胍0.5gtid），吸煙史30年（20支/日），無慢性咳嗽史。術(shù)前ECG示竇性心律，偶發(fā)房性早搏，ST-T無明顯異常；胸片示雙肺紋理增多；血氣分析（吸空氣）：pH7.42，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg；血常規(guī)、肝腎功能正常。請回答以下問題：1.該患者麻醉前評估的重點內(nèi)容有哪些？需特別關(guān)注哪些器官系統(tǒng)功能？2.若選擇全身麻醉，誘導(dǎo)期應(yīng)如何調(diào)整麻醉藥物劑量？需警惕哪些風(fēng)險？3.術(shù)中監(jiān)測除常規(guī)項目外，還應(yīng)增加哪些監(jiān)測？依據(jù)是什么？答案：1.麻醉前評估重點包括：①心血管系統(tǒng)：高血壓病史及控制情況（需評估靶器官損害，如左室肥厚、腎損害）、偶發(fā)房早的臨床意義（是否需排除潛在心肌缺血或電解質(zhì)紊亂）；②呼吸系統(tǒng)：長期吸煙史對氣道反應(yīng)性及肺功能的影響（雖無慢性咳嗽，但可能存在小氣道功能障礙），PaO?88mmHg提示輕度低氧血癥，需評估術(shù)中氧合儲備；③代謝系統(tǒng)：糖尿病控制情況（需關(guān)注圍術(shù)期血糖波動對傷口愈合、感染風(fēng)險的影響），二甲雙胍的使用（需確認(rèn)術(shù)前是否需停藥，避免術(shù)中乳酸酸中毒）；④骨科手術(shù)特點：老年患者常合并骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬，可能影響體位擺放（如側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響）；⑤藥物相互作用：氨氯地平等鈣通道阻滯劑與麻醉藥物（如吸入麻醉藥、肌松藥）的協(xié)同降壓作用。需特別關(guān)注心血管（避免誘導(dǎo)期低血壓導(dǎo)致心肌缺血）、呼吸系統(tǒng)（預(yù)防低氧血癥及術(shù)后肺部并發(fā)癥）及代謝（維持血糖穩(wěn)定）功能。2.全身麻醉誘導(dǎo)期藥物劑量調(diào)整：①靜脈誘導(dǎo)藥（如丙泊酚）：老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物敏感性增高，推薦劑量0.5-1.5mg/kg（常規(guī)1.5-2.5mg/kg），需緩慢注射并嚴(yán)密監(jiān)測血壓；②阿片類藥物（如舒芬太尼）：老年患者清除率降低，初始劑量建議0.1-0.2μg/kg（常規(guī)0.3-0.5μg/kg），避免呼吸抑制過深；③肌松藥（如順阿曲庫銨）：經(jīng)霍夫曼降解，受肝腎功能影響小，劑量可按0.15-0.2mg/kg（常規(guī)0.15-0.2mg/kg），但需注意老年患者肌松恢復(fù)可能延遲。需警惕風(fēng)險：①低血壓：患者服用鈣通道阻滯劑，誘導(dǎo)期血管擴張作用疊加可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜90mmHg），需提前擴容（如輸注晶體液3-5ml/kg）或準(zhǔn)備去氧腎上腺素等升壓藥；②心肌缺血：低血壓或心動過速（＞90次/分）可能誘發(fā)心肌缺血，需維持HR60-80次/分；③誤吸：雖非飽胃患者，但老年患者賁門括約肌松弛，需確認(rèn)術(shù)前禁食時間（固體6小時，清液2小時），必要時給予H?受體阻滯劑（如雷尼替丁50mg）。3.除常規(guī)監(jiān)測（ECG、NIBP、SpO?、PETCO?、體溫、肌松）外，需增加：①有創(chuàng)動脈血壓（IBP）：老年患者血管彈性差，NIBP可能低估血壓波動，IBP可實時監(jiān)測血壓變化（尤其在骨水泥植入綜合征時）；②中心靜脈壓（CVP）：指導(dǎo)液體管理（人工股骨頭置換術(shù)出血約300-500ml），維持CVP5-10cmH?O，避免容量不足或超負(fù)荷；③血氣分析（術(shù)中至少1次）：監(jiān)測電解質(zhì)（如血鉀，避免骨水泥釋放導(dǎo)致高鉀）、乳酸（評估組織灌注）及血糖（維持6-10mmol/L）；④神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測（TOF）：老年患者肌松藥代謝慢，避免殘留肌松導(dǎo)致拔管后呼吸抑制；⑤腦電雙頻指數(shù)（BIS）：維持40-60，避免麻醉過深（增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險）或過淺（術(shù)中知曉）。二、患者女性，32歲，孕39?2周，因“瘢痕子宮、胎兒窘迫”擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。既往1次剖宮產(chǎn)史（5年前），無其他基礎(chǔ)疾病。入室時BP135/85mmHg，HR98次/分，SpO?98%（吸空氣），宮口未開，胎心率105次/分（基線變異減少）。請回答以下問題：1.該患者首選的麻醉方式是什么？依據(jù)是什么？需排除哪些禁忌證？2.若選擇椎管內(nèi)麻醉，穿刺成功后給予0.5%布比卡因15mg，5分鐘后出現(xiàn)BP85/50mmHg，HR55次/分，應(yīng)如何處理？3.胎兒娩出后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)煩躁、呼吸困難，SpO?88%（吸空氣），BP70/40mmHg，HR125次/分，考慮何種并發(fā)癥？需立即采取哪些措施？答案：1.首選椎管內(nèi)麻醉（腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉），依據(jù)：①剖宮產(chǎn)術(shù)時間短（通常30分鐘內(nèi)），腰麻起效快（5-10分鐘），能快速滿足手術(shù)需求；②椎管內(nèi)麻醉對胎兒影響?。ň致樗帢O少通過胎盤），利于新生兒Apgar評分；③患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌證（無凝血功能障礙、穿刺部位感染、嚴(yán)重脊柱畸形等）。需排除的禁忌證：①凝血功能異常（需快速查看術(shù)前血常規(guī)、凝血四項，如血小板＜80×10?/L或INR＞1.5需謹(jǐn)慎）；②嚴(yán)重低血容量（患者無顯性失血，血壓正常，可排除）；③患者拒絕（需術(shù)前溝通，強調(diào)椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)勢）。2.處理措施：①立即左側(cè)傾斜30°（解除子宮壓迫下腔靜脈）；②快速靜脈輸注晶體液（如乳酸林格液500-1000ml）；③升壓藥：首選去氧腎上腺素（100-200μg靜推，或50-100μg/min持續(xù)泵注），因其對心率影響小，可避免加重胎兒缺氧；④阿托品（0.5mg靜推）提升心率（HR＜60次/分可能影響胎盤灌注）；⑤密切監(jiān)測SpO?（必要時面罩吸氧6-8L/min）；⑥通知手術(shù)醫(yī)生盡快開始手術(shù)（胎兒窘迫需縮短麻醉至分娩時間＜10分鐘）。需注意：避免使用麻黃堿（可能導(dǎo)致胎兒酸中毒），去氧腎上腺素需小劑量分次給藥，維持收縮壓≥基礎(chǔ)值的80%（即≥108mmHg）。3.考慮羊水栓塞（AFE）。立即采取措施：①保持氣道通暢，高流量吸氧（10-15L/min），若SpO?持續(xù)＜90%，立即氣管插管機械通氣（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5cmH?O）；②循環(huán)支持：快速補液（晶體液+膠體液），去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持MAP≥65mmHg；③抗過敏：氫化可的松200mg靜推（或甲潑尼龍1-2mg/kg）；④糾正凝血功能障礙：輸注新鮮冰凍血漿（FFP）10-15ml/kg，血小板（1個治療量），冷沉淀（10-15U）；⑤通知新生兒科醫(yī)生到場（羊水栓塞可能導(dǎo)致胎兒缺氧）；⑥監(jiān)測指標(biāo)：動脈血氣（關(guān)注乳酸、堿剩余）、凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原）、中心靜脈壓（指導(dǎo)容量管理）；⑦若出血無法控制，需考慮子宮切除（挽救產(chǎn)婦生命）。需注意：羊水栓塞早期可能表現(xiàn)為非特異性癥狀（如煩躁、呼吸困難），需與肺栓塞、過敏反應(yīng)鑒別，關(guān)鍵是快速識別并啟動多學(xué)科搶救（麻醉科、產(chǎn)科、ICU、輸血科）。三、患者男性，45歲，體重95kg，因“急性膽囊炎”擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。既往有“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSA）”病史（AHI35次/小時，未規(guī)律使用CPAP），高血壓病史3年（BP150/95mmHg，未規(guī)律服藥），否認(rèn)糖尿病、心臟病史。術(shù)前ECG正常，胸片示雙肺紋理清晰，血常規(guī)、肝腎功能正常。請回答以下問題：1.該患者麻醉風(fēng)險的主要來源有哪些？需重點評估哪些指標(biāo)？2.若選擇全身麻醉，氣道管理的關(guān)鍵點是什么？如何預(yù)防拔管后呼吸道梗阻？3.術(shù)中維持階段，如何調(diào)整通氣參數(shù)以減少OSA相關(guān)并發(fā)癥？答案：1.麻醉風(fēng)險主要來源：①OSA導(dǎo)致的氣道管理困難（肥胖、頸短、舌體肥大可能合并困難氣道）；②圍術(shù)期呼吸抑制（麻醉藥物抑制呼吸中樞，加上OSA患者對CO?敏感性降低，易發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥）；③心血管事件（高血壓未控制，術(shù)中應(yīng)激或缺氧可能誘發(fā)心肌缺血、心律失常）；④術(shù)后拔管后呼吸道梗阻（舌后墜、咽喉部水腫）。需重點評估：①氣道評估：Mallampati分級（≥Ⅲ級提示困難氣道）、甲頦距離（＜6.5cm）、頸圍（＞40cm）；②OSA嚴(yán)重程度（AHI35次/小時為中重度，需了解夜間最低SpO?，如＜80%提示高風(fēng)險）；③血壓控制情況（術(shù)前BP150/95mmHg，需評估是否存在靶器官損害，如左室肥厚）；④體重指數(shù)（BMI=95kg/(1.75m)2≈30.9，屬肥胖，增加氣道管理難度）。2.氣道管理關(guān)鍵點：①術(shù)前準(zhǔn)備困難氣道工具（可視喉鏡、纖維支氣管鏡、喉罩、氣管切開包）；②誘導(dǎo)期保留自主呼吸（若評估為困難氣道，可選擇清醒插管）；③誘導(dǎo)藥物選擇：丙泊酚（0.8-1.2mg/kg）聯(lián)合瑞芬太尼（0.5-1μg/kg），避免過度抑制呼吸；④肌松藥：順阿曲庫銨（0.15mg/kg），避免維庫溴銨（組胺釋放可能加重氣道水腫）；⑤插管后確認(rèn)位置（聽診雙肺、PETCO?波形）；⑥術(shù)中維持：避免長時間高濃度氧（可能抑制呼吸驅(qū)動），維持PETCO?35-45mmHg。預(yù)防拔管后呼吸道梗阻措施：①完全拮抗肌松（TOF≥0.9，必要時使用新斯的明+格隆溴銨）；②拔管前充分吸引氣道分泌物；③拔管時保持頭高位（30°），托下頜或放置口咽通氣道；④術(shù)后送入PACU監(jiān)護（至少2小時），持續(xù)SpO?監(jiān)測（目標(biāo)＞92%），高風(fēng)險患者可使用CPAP（壓力5-10cmH?O）；⑤避免使用長效阿片類藥物（如嗎啡），選擇瑞芬太尼或地佐辛（呼吸抑制輕）。3.通氣參數(shù)調(diào)整：①潮氣量（VT）：6-8ml/kg（理想體重，該患者理想體重約70kg，VT=420-560ml），避免大潮氣量導(dǎo)致氣道壓過高（平臺壓＜30cmH?O）；②呼吸頻率（RR）：12-16次/分，維持分鐘通氣量（MV）8-10L/min；③PEEP：5-8cmH?O（改善肺泡復(fù)張，減少肥胖患者肺不張）；④吸呼比（I:E）：1:2-1:2.5（延長呼氣時間，減少內(nèi)源性PEEP）；⑤監(jiān)測氣道壓（Ppeak）、平臺壓（Pplat）、動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn=VT/(Ppeak-PEEP)），若Cdyn下降（＜30ml/cmH?O），需排查肺不張或氣胸（腹腔鏡氣腹可能導(dǎo)致膈肌上抬）；⑥血氣分析（術(shù)中1次）：維持pH7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg（避免過度通氣抑制呼吸驅(qū)動）。四、請簡述“困難氣道”的定義及處理流程（2022版《困難氣道管理指南》核心內(nèi)容）。答案：困難氣道定義為“經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管插管時遇到困難，或兩者兼有的情況”，具體包括：①面罩通氣困難（無法維持SpO?＞90%或無法防止胃脹氣）；②喉鏡暴露困難（Cormack-Lehane分級Ⅲ-Ⅳ級）；③氣管插管困難（使用常規(guī)喉鏡需3次以上嘗試或時間＞10分鐘）。處理流程核心內(nèi)容：1.術(shù)前評估：使用Mallampati分級、甲頦距離、頸前軟組織厚度等指標(biāo)識別高?；颊?，制定個體化方案（“可預(yù)見困難氣道”或“未預(yù)見困難氣道”）。2.可預(yù)見困難氣道：①首選清醒氣管插管（纖維支氣管鏡、可視喉鏡引導(dǎo)）；②若患者拒絕或無法配合，選擇保留自主呼吸的全麻誘導(dǎo)（使用小劑量鎮(zhèn)靜藥+局部表面麻醉）；③備好緊急氣道工具（喉罩、氣管切開包）。3.未預(yù)見困難氣道（誘導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)插管困難）：①首先保證氧合（面罩通氣+純氧，維持SpO?＞90%）；②嘗試替代插管工具（可視喉鏡、光棒、喉罩引導(dǎo)插管）；③若3次嘗試失敗或SpO?＜90%，立即進行“緊急氣道”：放置喉罩（優(yōu)先選擇一次性使用喉罩）或行環(huán)甲膜穿刺（14G套管針，連接高頻噴射通氣）；④若上述措施失敗，行外科氣道（環(huán)甲膜切開或氣管切開）。4.術(shù)后管理：拔管前評估氣道風(fēng)險（如存在喉頭水腫、血腫，需延遲拔管或保留氣管導(dǎo)管入ICU），高風(fēng)險患者拔管時備齊急救設(shè)備。五、患者因“脾破裂”急診手術(shù)，術(shù)中出血約3000ml，輸入紅細(xì)胞懸液8U、FFP6U、血小板2個治療量后，仍存在創(chuàng)面滲血，實驗室檢查：PLT50×10?/L，纖維蛋白原1.2g/L，PT18秒（正常11-14秒），APTT55秒（正常25-35秒），D-二聚體3.5μg/ml（正常＜0.5μg/ml）。請分析出血原因并提出處理方案。答案：出血原因分析：①稀釋性凝血功能障礙（大量輸注紅細(xì)胞導(dǎo)致血小板、凝血因子被稀釋）；②消耗性凝血功能障礙（創(chuàng)傷后激活凝血系統(tǒng)，消耗血小板及纖維蛋白原）；③纖溶亢進（D-二聚體升高提示繼發(fā)性纖溶）。處理方案：①補充凝血因子：輸注冷沉淀（10-15U，每單位含纖維蛋白原250mg，目標(biāo)纖維蛋白原＞1.5g/L）；②提升血小板：繼續(xù)輸注血小板（1個治療量可提升PLT約20×10?/L，目標(biāo)PLT＞75×10?/L）；③抗纖溶治