醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身疾病或健康問題需要在甲方接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方在醫(yī)療過程中的權(quán)利義務(wù)，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：甲方將為乙方提供包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)治療、藥物治療、護(hù)理服務(wù)等一系列與乙方病情相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目將根據(jù)乙方的實(shí)際病情及甲方的醫(yī)療能力和專業(yè)判斷確定。2.治療預(yù)期目標(biāo)：甲方將盡最大努力通過合理的醫(yī)療手段，緩解乙方的癥狀，改善乙方的健康狀況，爭取達(dá)到相應(yīng)疾病治療的最佳效果。但由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性和個(gè)體差異，治療效果可能存在不確定性，甲方會(huì)在治療過程中及時(shí)向乙方或其家屬說明可能出現(xiàn)的各種情況。3.醫(yī)療過程中涉及的主要醫(yī)療措施及使用的藥品、醫(yī)療器械等：主要醫(yī)療措施：[詳細(xì)列舉主要的治療手段，如手術(shù)方式、藥物治療方案等]使用的藥品：[列出可能使用的主要藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家等信息]醫(yī)療器械：[說明治療過程中可能使用的關(guān)鍵醫(yī)療器械的型號、品牌等]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：根據(jù)乙方的病情及身體狀況，按照醫(yī)療規(guī)范和專業(yè)判斷，制定合理的醫(yī)療方案，并有權(quán)根據(jù)治療過程中的實(shí)際情況進(jìn)行必要的調(diào)整。要求乙方如實(shí)提供與病情有關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在緊急情況下，為保障乙方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的急救措施，無需事先征得乙方或其家屬的同意，但應(yīng)在事后及時(shí)告知相關(guān)情況。2.義務(wù)：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行診治，并向乙方或其家屬說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，確保乙方或其家屬充分了解相關(guān)信息并同意接受治療。按照規(guī)定書寫并妥善保管病歷資料，保證病歷資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。病歷資料包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。在醫(yī)療服務(wù)過程中，密切觀察乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，如遇重大病情變化或可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)告知乙方或其家屬，并采取相應(yīng)的防范和處理措施。對乙方使用的藥品、醫(yī)療器械等嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購、驗(yàn)收、保管和使用，確保其質(zhì)量安全。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，對不理解的內(nèi)容有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋說明。根據(jù)自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及具體的治療方案，但應(yīng)充分考慮自身病情和甲方的專業(yè)建議。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在不當(dāng)之處，有權(quán)提出異議，并要求甲方給予合理的解釋和處理。有權(quán)查閱、復(fù)制本人的病歷資料，但應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等與醫(yī)療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則由此導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。按照甲方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)和人格尊嚴(yán)。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如有特殊情況需要延期支付，應(yīng)提前與甲方協(xié)商并達(dá)成一致。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對治療方案有不同意見或特殊要求，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通協(xié)商，不得擅自更改治療方案或拒絕配合治療。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及說明1.甲方應(yīng)向乙方或其家屬詳細(xì)告知以下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：診斷風(fēng)險(xiǎn)：由于疾病的復(fù)雜性、個(gè)體差異以及現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，可能存在誤診、漏診的情況。治療風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：包括手術(shù)失敗、術(shù)中出血、感染、損傷周圍組織器官等。藥物治療風(fēng)險(xiǎn)：可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)、耐藥等情況。其他治療風(fēng)險(xiǎn)：如放療、化療等可能對身體造成的副作用等。病情變化風(fēng)險(xiǎn)：在治療過程中，病情可能出現(xiàn)突然惡化、反復(fù)或出現(xiàn)新的并發(fā)癥等情況，導(dǎo)致治療效果不理想或需要調(diào)整治療方案。醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)：盡管甲方會(huì)盡最大努力避免，但仍可能發(fā)生難以預(yù)見、防范和避免的醫(yī)療意外情況，如麻醉意外、心腦血管意外等。2.甲方告知義務(wù)的履行方式：在乙方入院時(shí)，由負(fù)責(zé)診治的醫(yī)務(wù)人員向乙方或其家屬詳細(xì)說明上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并提供書面的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書，由乙方或其家屬簽字確認(rèn)。在治療過程中，如出現(xiàn)可能影響治療效果或增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況，甲方應(yīng)及時(shí)向乙方或其家屬再次說明，并記錄在病歷中。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成：醫(yī)療費(fèi)用包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的所有費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)將根據(jù)實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算。2.支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前向甲方支付預(yù)付款[具體金額]元，用于支付部分醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)付款不足以支付實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足差額。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式為[具體結(jié)算方式，如出院結(jié)算、定期結(jié)算等]，結(jié)算時(shí)乙方應(yīng)按照甲方提供的費(fèi)用清單支付剩余醫(yī)療費(fèi)用。3.費(fèi)用調(diào)整：在治療過程中，如因病情變化需要增加新的治療項(xiàng)目或使用更高價(jià)格的藥品、醫(yī)療器械等，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方或其家屬，并說明費(fèi)用增加的原因。乙方或其家屬應(yīng)在知曉后[合理時(shí)間期限]內(nèi)確認(rèn)是否同意繼續(xù)治療及支付相應(yīng)費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，或者未盡到合理的診療義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等；造成殘疾或死亡的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等。若甲方未按照約定向乙方提供醫(yī)療服務(wù)，如無故延誤治療、拒絕提供必要的醫(yī)療措施等，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金[具體金額]元，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反病歷資料保管規(guī)定，導(dǎo)致病歷資料丟失、損壞或篡改，影響乙方醫(yī)療權(quán)益的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方由此造成的損失。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未如實(shí)告知病情、病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治或增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向甲方支付違約金。逾期超過[約定逾期期限]日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方擅自更改治療方案或拒絕配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間