上報醫(yī)保協(xié)議書范本甲方（醫(yī)保機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（參保人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）：姓名/名稱：法定代表人/負(fù)責(zé)人：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)事務(wù)的管理與服務(wù)，乙方參與醫(yī)保體系，享受醫(yī)保待遇或提供醫(yī)保相關(guān)服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容概述1.甲方為乙方提供醫(yī)保政策咨詢、參保登記、費用結(jié)算、待遇審核等一系列醫(yī)保管理服務(wù)。乙方有權(quán)按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，包括門診、住院、大病保險等各類醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷。2.若乙方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需按照醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，為參保患者提供符合醫(yī)保規(guī)定的診斷、治療、用藥等醫(yī)療服務(wù)，并配合甲方進(jìn)行醫(yī)保費用的結(jié)算與審核工作。（二）醫(yī)保基金使用范圍1.醫(yī)?；鹩糜谥Ц兑曳椒厢t(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。醫(yī)保目錄包括藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等，具體以國家及地方醫(yī)保部門公布的為準(zhǔn)。2.乙方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄規(guī)定使用醫(yī)?；穑坏贸夸浄秶?、超標(biāo)準(zhǔn)收費或分解住院、掛床住院等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金。（三）醫(yī)保信息系統(tǒng)對接1.甲方負(fù)責(zé)建立和維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，乙方應(yīng)按照甲方要求，將其內(nèi)部的醫(yī)療信息系統(tǒng)與甲方醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，實現(xiàn)醫(yī)保費用實時上傳、結(jié)算及數(shù)據(jù)共享。2.乙方應(yīng)確保其信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時性。如因乙方信息系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)傳輸問題導(dǎo)致醫(yī)保費用結(jié)算延遲或錯誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對乙方的醫(yī)保服務(wù)行為及費用支出進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括但不限于實地檢查、數(shù)據(jù)核查等。對乙方違反醫(yī)保協(xié)議的行為，有權(quán)按照協(xié)議約定采取相應(yīng)的處理措施，如拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)保服務(wù)等。根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整及實際情況，有權(quán)對醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行修訂，并提前通知乙方。2.義務(wù)及時向乙方傳達(dá)國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保目錄調(diào)整等信息，并提供必要的培訓(xùn)與指導(dǎo)。按照協(xié)議約定及時審核乙方的醫(yī)保費用結(jié)算申請，按時足額支付乙方應(yīng)得的醫(yī)?；稹橐曳教峁┽t(yī)保信息系統(tǒng)技術(shù)支持與維護(hù)，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照醫(yī)保政策規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，要求甲方及時審核結(jié)算醫(yī)保費用。對甲方的醫(yī)保服務(wù)行為及費用審核結(jié)果有異議時，有權(quán)提出申訴，要求甲方進(jìn)行復(fù)核。在符合醫(yī)保政策前提下，自主開展醫(yī)療服務(wù)活動，合理使用醫(yī)?；?。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，按照醫(yī)保協(xié)議約定提供醫(yī)保服務(wù)或接受醫(yī)保管理。建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)人員的培訓(xùn)與管理，確保醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。配合甲方的監(jiān)督檢查工作，如實提供醫(yī)保服務(wù)相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，不得隱瞞或虛報。按照甲方要求及時準(zhǔn)確地將醫(yī)保費用明細(xì)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并對上傳數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。三、費用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.乙方應(yīng)定期（如每月）向甲方提交醫(yī)保費用結(jié)算申請，附上相關(guān)醫(yī)療費用明細(xì)清單、病歷資料等。2.甲方收到乙方結(jié)算申請后，按照醫(yī)保政策及協(xié)議約定進(jìn)行審核。審核通過的，甲方在規(guī)定時間內(nèi)（如審核通過后[X]個工作日）完成費用結(jié)算，并將醫(yī)保基金支付至乙方指定賬戶。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.對于符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，甲方按照規(guī)定的報銷比例和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。具體報銷比例和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家及地方醫(yī)保政策執(zhí)行。2.對于乙方提供的超出醫(yī)保目錄范圍或不符合醫(yī)保支付規(guī)定的費用，甲方不予支付，由乙方自行承擔(dān)。（三）費用調(diào)整1.在醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)，如遇醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致報銷比例、支付標(biāo)準(zhǔn)等發(fā)生變化，甲方應(yīng)及時通知乙方，并按照新政策執(zhí)行費用結(jié)算。2.乙方應(yīng)按照調(diào)整后的政策規(guī)定，對醫(yī)保費用結(jié)算進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，確保費用結(jié)算符合新政策要求。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定及時審核結(jié)算醫(yī)保費用或未足額支付醫(yī)保基金，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金，并在規(guī)定時間內(nèi)補(bǔ)足醫(yī)?；?。2.因甲方醫(yī)保信息系統(tǒng)故障或技術(shù)支持不足，導(dǎo)致乙方醫(yī)保業(yè)務(wù)無法正常開展或造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)實際損失情況確定。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方違反醫(yī)保政策法規(guī)或醫(yī)保協(xié)議約定，存在騙取醫(yī)?；?、超目錄范圍收費、分解住院等違規(guī)行為的，甲方有權(quán)追回違規(guī)支付的醫(yī)保基金，并按照違規(guī)金額的[X]倍處以罰款。同時，甲方可視情節(jié)輕重暫停乙方醫(yī)保服務(wù)[X]個月至[X]年不等。2.乙方未按照協(xié)議約定配合甲方監(jiān)督檢查、提供虛假資料或數(shù)據(jù)的，甲方有權(quán)要求乙方限期改正，并視情節(jié)輕重給予警告或暫停醫(yī)保服務(wù)[X]天至[X]個月的處理。3.乙方未按照甲方要求及時對接醫(yī)保信息系統(tǒng)或因自身信息系統(tǒng)問題導(dǎo)致醫(yī)保費用結(jié)算延遲或錯誤的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方及參保患者造成的損失。損失金額根據(jù)實際情況確定，包括但不限于參?；颊邿o法及時享受醫(yī)保待遇的補(bǔ)償費用、甲方因結(jié)算延遲產(chǎn)生的管理成本增加等。五、爭議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為爭議發(fā)生之日起[X]個工作日內(nèi)。雙方應(yīng)本著平等、誠信的原則，就爭議事項進(jìn)行充分溝通與協(xié)商，尋求解決方案。（二）仲裁或訴訟若協(xié)商不成，雙方可選擇以下方式解決爭議：1.向[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]申請仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。2.向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，如出現(xiàn)下列情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：因不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的。一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后在規(guī)定期限內(nèi)仍未改正的。國家醫(yī)保政策發(fā)生重大調(diào)整，導(dǎo)致本協(xié)議主要條款無法繼續(xù)履行，且雙方無法就變更協(xié)議達(dá)成一致的。（二）保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、醫(yī)保信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方保密信息。本條款的保密期限為本協(xié)議有效期及協(xié)議終止或解除后[X]年。（三）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為[X]年，自生效之日起計算。協(xié)議期滿前[X]個月，雙方應(yīng)就是否續(xù)簽協(xié)議進(jìn)行協(xié)商。如雙方均未提出異議，則本協(xié)議自動延續(xù)[X]年。（四）通知與送達(dá)1.雙方在本協(xié)議中填寫的地址為各自有效的送達(dá)地址。任何一方變更送達(dá)地址的，應(yīng)提前書面通知對方