醫(yī)保自費(fèi)藥品協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方處就醫(yī)，甲方根據(jù)乙方病情需要，可能會(huì)使用醫(yī)保自費(fèi)藥品進(jìn)行治療。為明確雙方在醫(yī)保自費(fèi)藥品使用過程中的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)保自費(fèi)藥品范圍：甲方根據(jù)乙方病情診斷，確定使用的醫(yī)保自費(fèi)藥品清單如下（如有新增或變更，將另行書面通知乙方）：藥品名稱1：[通用名]，規(guī)格：[具體規(guī)格]，劑型：[劑型]，產(chǎn)地：[產(chǎn)地]藥品名稱2：[通用名]，規(guī)格：[具體規(guī)格]，劑型：[劑型]，產(chǎn)地：[產(chǎn)地]……2.使用方式及劑量：甲方醫(yī)生將根據(jù)乙方病情，按照醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)確定藥品的使用方式（如口服、注射、外用等）及具體劑量，并向乙方或其家屬說明。乙方或其家屬應(yīng)按照甲方指示正確使用藥品。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方病情合理選用醫(yī)保自費(fèi)藥品，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。有權(quán)要求乙方或其家屬配合提供必要的信息，如身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)等，以便辦理醫(yī)保自費(fèi)藥品的相關(guān)手續(xù)。有權(quán)對(duì)乙方使用醫(yī)保自費(fèi)藥品的情況進(jìn)行跟蹤和記錄，以評(píng)估治療效果。2.義務(wù)向乙方或其家屬詳細(xì)說明使用醫(yī)保自費(fèi)藥品的必要性、療效、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，確保乙方充分了解相關(guān)信息后自主決定是否使用。嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范使用醫(yī)保自費(fèi)藥品，確保用藥安全、合理、有效。協(xié)助乙方辦理醫(yī)保自費(fèi)藥品費(fèi)用的結(jié)算及報(bào)銷手續(xù)（如有），提供必要的證明材料和信息。對(duì)乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方詳細(xì)說明醫(yī)保自費(fèi)藥品的相關(guān)情況，在充分了解后自主決定是否使用。有權(quán)查詢醫(yī)保自費(fèi)藥品的費(fèi)用明細(xì)及使用記錄。如對(duì)醫(yī)保自費(fèi)藥品的使用有疑問或異議，有權(quán)向甲方提出咨詢或申訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人基本信息、病情狀況及醫(yī)保信息等，配合甲方進(jìn)行診斷和治療。按照甲方醫(yī)生的指示正確使用醫(yī)保自費(fèi)藥品，不得擅自更改使用方式、劑量或停用藥品。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)保自費(fèi)藥品的費(fèi)用。對(duì)甲方為其提供的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保自費(fèi)藥品使用情況予以配合和保密，不得惡意傳播不實(shí)信息。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保自費(fèi)藥品的費(fèi)用按照國(guó)家物價(jià)部門核定的價(jià)格執(zhí)行，具體價(jià)格清單如下（如有調(diào)整，將另行通知）：藥品名稱1：?jiǎn)蝺r(jià)：[X]元/單位，數(shù)量：[預(yù)計(jì)使用量]，總價(jià)：[X]元藥品名稱2：?jiǎn)蝺r(jià)：[X]元/單位，數(shù)量：[預(yù)計(jì)使用量]，總價(jià)：[X]元……2.支付方式乙方應(yīng)在每次使用醫(yī)保自費(fèi)藥品前，向甲方支付本次所需藥品的費(fèi)用。甲方應(yīng)在收到費(fèi)用后及時(shí)為乙方提供藥品并安排治療。如乙方選擇通過醫(yī)保報(bào)銷部分費(fèi)用，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)。乙方應(yīng)在醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)到賬后，及時(shí)將報(bào)銷所得款項(xiàng)支付給甲方，以結(jié)清醫(yī)保自費(fèi)藥品的實(shí)際費(fèi)用差額。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方詳細(xì)說明醫(yī)保自費(fèi)藥品相關(guān)情況，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下使用藥品，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，退還乙方已支付的該部分藥品費(fèi)用，并賠償乙方因此遭受的損失（如身體損害、精神損害等）。若甲方違反國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范使用醫(yī)保自費(fèi)藥品，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若甲方未協(xié)助乙方辦理醫(yī)保自費(fèi)藥品費(fèi)用結(jié)算及報(bào)銷手續(xù)（如有），導(dǎo)致乙方無法正常報(bào)銷或遭受損失的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償乙方的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息、病情狀況及醫(yī)保信息等，影響甲方診斷和治療，導(dǎo)致醫(yī)保自費(fèi)藥品使用不當(dāng)或產(chǎn)生其他后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于支付額外的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。若乙方擅自更改醫(yī)保自費(fèi)藥品的使用方式、劑量或停用藥品，導(dǎo)致病情加重或產(chǎn)生其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。如果乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)保自費(fèi)藥品費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)保自費(fèi)藥品及相關(guān)治療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)保自費(fèi)藥品治療結(jié)束且費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力