昏迷患者的評估與處置2025概

念

昏迷：指各種病因?qū)е碌母呒壣窠?jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動（意識、感覺和運動）處于嚴(yán)重而廣泛抑制狀態(tài)的病理過程，是一種嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為部分或全部意識持續(xù)中斷或完全喪失，是大腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。

意識障礙：是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外刺激做出有意義應(yīng)答反應(yīng)能力的減退或消失，而昏迷屬于嚴(yán)重意識障礙的一種?；杳缘牟∫?/p>

(1)顱內(nèi)疾?。孩倌X血管病：腦出血，大面積腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦梗死，腦干梗死等。②顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤，腦囊腫等。③顱內(nèi)感染：腦膿腫，腦膜炎，腦炎，結(jié)核性腦膜炎，腦寄生蟲病等。④顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫等。⑤癲癇：全身性強直痙攣性發(fā)作。

(2)顱外疾病(全身性疾病)：①代謝性腦?。喝绺涡阅X病，肺性腦病，腎性腦病，糖尿病相關(guān)性昏迷，低血糖昏迷，胰性腦病，甲亢危象，垂體性昏迷，黏液水腫性昏迷，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等。②中毒性腦?。喝绺腥局卸拘缘闹卸拘跃?、中毒性肺炎、流行性出血熱、傷寒，藥物中毒，農(nóng)藥中毒，有害氣體中毒，金屬中毒，動物及植物毒素中毒等。

思維導(dǎo)圖讀懂意識障礙的分類按照意識的不同可將意識障礙分為兩類：一類以覺醒障礙為主，一類以意識內(nèi)容障礙為主。

昏迷的分級

1、分級：昏迷按輕重又可分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。2、昏迷：是嚴(yán)重的意識障礙，患者對自身及周圍環(huán)境不能認(rèn)識，對外界刺激反應(yīng)很差或無反應(yīng)，無睜眼運動，自發(fā)性語言運動，罕見自發(fā)性肢體運動，生理反射可正常、減弱或消失，生命體征可穩(wěn)定或不穩(wěn)定。3、表現(xiàn):①淺昏迷表現(xiàn)為意識喪失，對高聲反應(yīng)及第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)，對強烈的痛刺激尚可有簡單反應(yīng)，如壓迫眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命體征穩(wěn)定。

②中昏迷較淺昏迷重，對疼痛刺激無反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明顯減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。

③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，病理反射消失，生命體征不穩(wěn)定，處于瀕死狀態(tài)。

昏迷的伴隨癥狀(1)體溫：高熱多見于重癥感染，如肺炎、敗血癥、腦膜炎等，腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見于腦出血，夏季患者高熱至41℃或以上，在高溫環(huán)境下出現(xiàn)者須考慮中暑。體溫過低可見于各種代謝性或中毒性昏迷。

(2)脈搏：脈搏顯著減慢或消失提示阿一斯綜合征。脈搏增快見于感染、顛茄類和吩噻嗪類等藥物中毒等。

(3)呼吸：明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制，腦出血時呼吸深而粗，出現(xiàn)鼾聲，呼氣帶氨臭味見于尿毒癥，呼氣帶爛蘋果香味見于糖尿病酸中毒，酒精中毒時呼氣帶濃酒氣味，有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。

(4)血壓：嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、內(nèi)出血、革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時血壓常有降低。

(5)皮膚：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷，面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑等，口唇呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒。

昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查意義臨床醫(yī)生對昏迷患者重點檢查內(nèi)容：①意識障礙程度；②眼睛；③眼球活動及頭眼反射；④眼底；⑤呼吸；⑥運動功能；⑦腦膜刺激征；⑧感覺檢查；⑨反射檢查等。

（1）意識狀態(tài)：見上方意識障礙的分類

（2）眼睛頭眼反射及-前庭反射

用熱水刺激外耳道進(jìn)行眼-前庭反射試驗，出現(xiàn)兩眼球強直性同向偏斜提示為大腦半球抑制；反應(yīng)消失或非同向偏斜提示腦干損害；反應(yīng)正常見于心因性假性昏迷。

（4）眼底

視乳頭水腫可見于顱內(nèi)占位性病變，眼底片狀出血見于蛛網(wǎng)膜下腔出血和大量腦出血。

（5）呼吸狀態(tài)

陣發(fā)性Cheyne-Stroke呼吸提示可能為大腦半球病變；不規(guī)則呼吸則可能是腦橋或延髓病變；呼吸過頻過緩則見于代謝性腦病。

（6）運動功能

（7）腦膜刺激征

（8）感覺

（9）反射檢查

昏迷的伴隨癥狀

(1)體溫：高熱多見于重癥感染，如肺炎、敗血癥、腦膜炎等，腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見于腦出血，夏季患者高熱至41℃或以上，在高溫環(huán)境下出現(xiàn)者須考慮中暑。體溫過低可見于各種代謝性或中毒性昏迷。

(2)脈搏：脈搏顯著減慢或消失提示阿一斯綜合征。脈搏增快見于感染、顛茄類和吩噻嗪類等藥物中毒等。

(3)呼吸：明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制，腦出血時呼吸深而粗，出現(xiàn)鼾聲，呼氣帶氨臭味見于尿毒癥，呼氣帶爛蘋果香味見于糖尿病酸中毒，酒精中毒時呼氣帶濃酒氣味，有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。

(4)血壓：嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、內(nèi)出血、革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時血壓常有降低。

(5)皮膚：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷，面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑等，口唇呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒。

GCS昏迷評分

1、GCS昏迷分級量表GCS包括睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)和語言反應(yīng)3個部分，總分最高15分，最低3分。臨床上常用GCS量表對顱腦患者進(jìn)行分型，其中13～15分為輕型，9～12分為中型，3—8分為重型，GCS<4分表示預(yù)后不良。GCS量表因其量化指標(biāo)少，具有簡單便于記憶的突出優(yōu)點。

意識水平評估

意識水平的最好評估方式是用AVPU的首字母縮寫作為指導(dǎo)來觀察傷員的反應(yīng)。AVPU分別代表：意識清醒（Alert）對聲音刺激有反應(yīng)（Verbal）對疼痛刺激有反應(yīng)（Pain）無意識（Unconscious）清醒并與你適當(dāng)交談的傷員是“意識清醒”的。2、如果他們不是完全清醒，但仍然可以響應(yīng)你的口頭指令(如要求他們舉手或移動腳趾)，是“對聲音刺激有反應(yīng)”的。3、如果他們對口頭指令沒有反應(yīng)，但在進(jìn)行評估/操作時對疼痛有反應(yīng)，或者當(dāng)你用指關(guān)節(jié)摩擦他們的胸骨時，他們會退縮，就是“對疼痛刺激有反應(yīng)”的。4、如果他們對疼痛的刺激沒有反應(yīng)，那么就是“無意識”的。

機體反應(yīng)水平RLS

RLS-1清醒：神志清楚，沒有反應(yīng)的延遲。

清醒：定向準(zhǔn)確，沒有嗜睡（對于氣管插管的病人，機體沒

有反應(yīng)遲鈍的跡象）。

RLS-2嗜睡：觀察對輕刺激的反應(yīng)；

嗜睡：病人處于倦睡狀態(tài)，表現(xiàn)有反應(yīng)的延遲。

RLS-3意識模糊：對強刺激的反應(yīng)。

意識模糊：病人被喚醒后，在回答下列三個問題中至少有一個錯誤：你叫什么名字？2）你在什么地方：3）現(xiàn)在哪年？

RLS-4昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。

定位疼痛：檢查的身體處于平臥位，雙臂放于身體側(cè)面。按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2）按壓指甲，病人能移動另一只手超越身體的中線。

RLS-5昏迷：有躲避疼痛的工作。

躲避疼痛：1）按壓乳突根部，病人轉(zhuǎn)動面部面向?qū)?cè)；2）按壓指甲，病人雖然不能定為疼痛，但有明顯的縮手動作。

RLS-6昏迷：強痛刺激時肢體屈曲（去大腦皮質(zhì)狀態(tài)）。

肢體的屈曲運動：對強痛刺激，腕及肘關(guān)節(jié)有緩慢而機械屈曲運動，但沒有定位或躲避疼痛的動作。

RLS-7昏迷：強痛刺激時肢體背伸（去大腦狀態(tài)）。

肢體的背伸運動：對強痛刺激，上肢/或下肢出現(xiàn)強制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，則應(yīng)記為RLS-6。

RLS-8昏迷：強痛刺激時機體沒有反應(yīng)。強痛刺激沒有反應(yīng)：重復(fù)地給以強痛刺激，病人的上下肢和面部均沒有任何反應(yīng)?；杳曰颊邔Σ煌潭却碳さ姆磻?yīng)進(jìn)行評分(1—8分)：1分