蛛網(wǎng)膜下腔出血

珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。

一、概念病因先天性動脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動脈硬化性動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病（moyamoya?。?、感染性腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制發(fā)病機制動脈瘤和動靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血壓驟升和飲酒血液三、臨床表現(xiàn)臨床特點可見于各年齡組；多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；

發(fā)病后2－3天低到高熱。頸項強直、Kernig征、Brudzinski征三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－再出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；

CT和CSF檢查提示新的出血。并發(fā)癥－腦血管痙攣

死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時數(shù)十分至數(shù)小時）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。三、臨床表現(xiàn)頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項目）

CSF呈血性。腦血管造影

確定動脈瘤和血管畸形位置。四、實驗室及其他檢查一般治療絕對臥床4－6W；

避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動等）；

煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；

心電監(jiān)護；

保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。五、治療脫水降顱壓

20％甘露醇、速尿、白蛋白等。防止再出血（止血）

6－氨基乙酸（EACA）、白眉蛇血凝酶、止血敏、止血芳酸（PAMBA）、vitK3等。防治腦血管痙攣

Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。五、治療其他療法腰穿放出腦脊液10-20ml／次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。手術(shù)治療去除病因、及時止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后24－72小時進行。五、治療存在的護理診斷意識障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)

頭痛躁動與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。。體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān)潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。尿道感染存在的護理診斷便秘長期臥床運動量減少，飲食中纖維過少引起。皮膚完整性受損的危險與長期臥床休息有關(guān)有外傷的危險生活自理缺陷與需絕對臥床有關(guān)。焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境及生活規(guī)律改變有關(guān)

意識障礙

1、密切觀察病情變化，最好有專人陪伴。嚴(yán)密觀察意識和生命體征的變化，并做好護理記錄；2、絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護性約束。3、保持呼吸道通暢、吸氧，定時翻身、拍背。4維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量。

頭痛躁動

1、評估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度.遵醫(yī)囑予以對癥處理。

2、臥床休息4-6W，頭部制動，盡量讓病人保持頭高，側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道。

3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

4、觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆的癥狀.

體溫過高高熱使腦組織代謝增加，腦水腫及神經(jīng)細胞損害，對高熱患者給予物理降溫以冷敷為主，同時加強口腔會陰護理。遵醫(yī)囑用藥。觀察體溫變化，評估病人高熱的程度

1）體溫超過39，采取物理降溫，頭置冰袋或冰帽，室溫在18~20，減少蓋被。

2）多喝水2500ml/d,必要時靜脈補充液體

3）出汗時及時擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干澡

4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及降溫藥物，并觀察療效。

5）嚴(yán)密觀察體溫變化，每4小時1次測量并記錄。潛在的并發(fā)癥主要是預(yù)防再出血及腦疝，告訴患者再出血多發(fā)生在發(fā)病的2～4周內(nèi)，情緒激動、用力排便、咳嗽、打噴嚏等為誘因，因此，絕對臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動和過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。防止再出血。當(dāng)突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、抽搐發(fā)作、意識障礙加重，應(yīng)及時報告醫(yī)生。其次是預(yù)防肺內(nèi)感染和壓瘡的發(fā)生，病人可以每2小時更換一次體位，動作輕柔，注意保護頭部，保持床鋪干燥平整、無渣屑，骨突出部位墊軟枕并予以按摩，同時注意保暖預(yù)防感冒。再次是預(yù)防口腔感染及泌尿系感染的發(fā)生，急性期不能進食的病人，每日給予2次口腔護理或含漱液漱口，防止口腔炎的發(fā)生，尿失禁的病人，予以持續(xù)導(dǎo)尿，應(yīng)做好導(dǎo)管護理，翻身時妥善固定好尿管，引流袋不高于引流管，防止尿液逆流，會陰處注意干燥清潔，防止泌尿系炎癥的發(fā)生。便秘1、給予易消化、富含維生素的飲食及水果，多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。2、囑患者排便時不要太用力，排便用力會使心臟負荷加重，增加心臟的缺血缺氧。3、用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝皮膚完整性受損的危險1、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、被動翻身，按摩受壓部位。3、勤翻身，每1～2小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。

有外傷的危險加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。生活自理缺陷（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。緊張焦慮（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。

睡眠形態(tài)紊亂評估并記錄病人的睡眠狀況

睡眠期間避免不必要的操作,限制探視

必要時給予輔助睡眠藥物

觀察病人有效睡眠的時間和質(zhì)量

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天上繁星點點，照耀著遼闊的大地，寬廣的大海，美麗的小花、小草……繁星如詩，生命如歌，讓我們走進冰心的《繁星》，一起感受詩歌中景色的美好和摯愛的力量吧！9短詩三首第一課時第二課時第一課時

冰心，原名謝婉瑩，福建長樂人，詩人，兒童文學(xué)作家、翻譯家。筆名取自“一片冰心在玉壺”。

代表作：散文集《寄小讀者》，詩集《春水》《繁星》在文學(xué)史上享有盛名，哺育了幾代青少年。

《繁星》是冰心的第一部詩集，是受印度詩人泰戈爾《飛鳥集》的影響下寫成的，歌頌了母愛、童心和自然。我會認(rèn)漫過tāomàn波濤朗讀課文掃清障礙我會寫滅濤藤蘿膝fánmànduǒmiètāoxīluó繁漫躲téng左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)繁濤膝蘿藤漫躲滅繁組詞：繁星繁重重難點字書寫指導(dǎo)下半部分“小”上邊是“幺”造句：爸爸每天的工作都很繁重。fán滅組詞：滅火消滅火上有一橫miè造句：消防員叔叔正在滅火。消滅躲過看星星識字游戲漫滅繁星波濤藤蘿膝上漫滅：磨滅，模糊不清。在本課中永不漫滅是指記憶清晰，不會忘記。造句：我們對自己的童年永遠都有不可漫滅的記憶。詞語解釋近義詞：磨滅造句：火車轟鳴聲，打斷我的思潮。思潮：1.指腦海里涌現(xiàn)的念頭。2.指起伏不平的思想、情緒。在本課指詩人心中激動的情緒。近義詞：思緒朗讀課文，體會詩歌的韻味。（課后第1題）朗讀要求：1.放聲朗讀，讀準(zhǔn)字音,體會現(xiàn)代詩與古詩的不同。2.找到韻腳，注意節(jié)奏，體會詩歌的韻味。整體感知

繁星（七一）這些事——是/永不漫滅的/回憶：月明的/園中，藤蘿的/葉下，母親的/膝上。沒有韻腳格式不一繁星（一三一）大海呵!哪一顆星/沒有光？哪一朵花/沒有香？哪一次/我的思潮里沒有/你/波濤的清響？韻腳：ang讀出反問語氣。格式不一繁星（一五九）母親呵!天上的/風(fēng)雨/來了，鳥兒/躲到/它的巢里；心中的風(fēng)雨/來了，我/只躲到/你的懷里。同字成韻格式不一

一起說一說：通過讀這三首短詩，我發(fā)現(xiàn)了現(xiàn)代詩的特點：不拘格式韻律相對自由冰心的作品充滿了愛，下節(jié)課我們一起去感受詩中表達的愛。一、比一比，再組詞。

藤()膝()濤()騰()漆()壽()瓜藤膝蓋波濤

歡騰漆黑壽命課堂演練

滕—（）（）

二、加部首構(gòu)成新字，再組詞。曼—（）（）漫藤朵—（）（）躲漫過漫天藤蘿瓜藤躲雨躲過壽—（）（）

羅—（）（）蘿濤火—（）（）滅蘿卜藤蘿波濤海濤消滅滅火

上節(jié)課，我們有感情地朗讀了冰心奶奶的三首短詩，也初步體會了這三首現(xiàn)代詩的特點，這節(jié)課讓我們一起來深入感受這三首短詩的魅力吧！第二課時互動課堂繁星（七一）聽老師來讀這首短詩，你來想象：月明的園中、藤蘿的葉下、母親的膝上作者在做什么？

繁星（七一）這些事——是/永不漫滅的/回憶：月明的/園中，藤蘿的/葉下，母親的/膝上。作者在和母親一起數(shù)星星、在聽母親講故事……仿寫讀一讀，注意畫線的部分，再仿照寫一寫。這些事——是永不漫滅的回憶：月明的園中，藤蘿的葉下，母親的膝上。這些事——是永不漫滅的回憶：

，

,

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滿星的月下九月菊的花香奶奶的蒲扇

在一個月明星稀的夜晚，明亮的月光灑滿了旺盛的菜園，菜園中散發(fā)出來耀眼而恍惚的光亮:藤蘿垂落在廊亭的邊緣，給人安全溫馨的保護，“我”安靜地趴在母親的膝蓋上，感受著她溫柔而又關(guān)愛的撫摸，傾聽她講著兒時的趣事，多么溫馨與安詳?！霸旅鞯膱@中，藤蘿的葉下，母親的膝上”，喚起了你怎樣的感受？（課后第2題）讓我們伴著音樂走進作者永不漫滅的回憶里，齊聲讀一讀這首詩。朗讀指導(dǎo)(課后第1題）伴讀音樂

繁星（七一）這些事——是（）的（）：（）的（），（）的（），（）的（）。母親膝上邊看圖邊填空，相信你一定能很快背誦這首詩！背誦指導(dǎo)（課后第1題）永不漫滅回憶月明園中藤蘿葉下繁星（一五九）大家齊讀這首詩，邊讀邊想象：“天上的風(fēng)雨”是怎樣的景象？“心中的風(fēng)雨”又會是什么事情？這兩個“風(fēng)雨”有什么不一樣？（課后第4題）繁星（一五九）母親啊!天上的/風(fēng)雨/來了，鳥兒/躲到/它的巢里；心中的風(fēng)雨/來了，我/只躲到/你的懷里。心情：困難、挫折、痛苦……自然現(xiàn)象依戀母親的懷抱仿寫天上的風(fēng)雨來了，鳥兒

到它的巢里。躲繁星閃爍著，

。在深藍的空中竊竊私語擬人雨滴

。調(diào)皮地在雨傘上跳舞結(jié)合作者經(jīng)歷，補充資料。

理解“心中風(fēng)雨”的內(nèi)涵，體會作者的情感?！?900年出生的冰心，從小便體弱多病，每次生病就會想起，母親啊……◎1911年，辛亥革命爆發(fā)，革命對于11歲的冰心來講是可怕的，是槍林彈雨，是無家可歸……想到這些冰心有些害怕，她會說，母親啊……你能用自己的話來說一說這首小詩的意思嗎？

當(dāng)天空下雨時，鳥兒就躲到巢里，躲避風(fēng)雨。而當(dāng)我心中的煩惱憂愁時，只得向母親訴說，只有母親才理解我！當(dāng)我疲憊不堪，心中悲戚，風(fēng)雨交加時，母親永遠是我們心靈的方向、溫暖港灣。讓我們伴著音樂，帶著對母親的依戀之情，再來讀一讀這首詩。朗讀指導(dǎo)(課后第1題）伴讀音樂從這兩首短詩中，我們都體會到了冰心對母愛的依戀和歌頌，你從哪些事情中體會到了母愛呢？請你用上下面的句式說一說吧！

當(dāng)我遇到困難時，媽媽

我；

當(dāng)我

時，媽媽

我；當(dāng)我

時，媽媽

我……我想對我的媽媽說一句：

。繁星（一五九）母親啊!（）來了，（

）躲到它的（）；()來了，()只躲到你的（）。

邊看圖邊填空，相信你一定能很快背誦這首詩！背誦指導(dǎo)（課后第1題）天上的風(fēng)雨鳥兒巢里心中的風(fēng)雨我懷里繁星（一三一）朗讀這首詩，體會詩歌表達的情感，和同學(xué)交流。（課后第3題）繁星（一三一）大海啊!哪一顆星/沒有光？哪一朵花/沒有香？哪一次/我的思潮里沒有/你/波濤的清響？對大海的喜愛和贊美哪一顆星沒有光？哪一朵花沒有香？哪一次我的思潮里沒有你波濤的清響？有感情地再讀一讀，思考這幾句詩用了什么修辭手法？排比反問

排比句必須是三個或三個以上結(jié)構(gòu)相同、句意相近的句子構(gòu)成。好處是句子讀起來更流利，節(jié)奏感鮮明，感情更強烈，更有氣勢。排比

反問句是用疑問的句式，表達肯定的觀點。表面看來是疑問，但表達的是肯定的意思，答案就在問句之中。好處是語氣更加強烈，更能引起人們的深思與反思。反問哪

沒有

。哪

沒有

。哪

沒有

。一片天空云朵一朵小溪浪花一季我的世界自然的風(fēng)聲讀一讀，寫一寫，用上擬人、反問的修辭手法仿寫句子。仿寫讓我們海浪的伴奏下，齊聲讀一讀這首詩，注意要讀出對大海的喜愛與贊美之情哦！朗讀指導(dǎo)(課后第1題）伴讀音樂繁星（一三一）大海啊!哪()沒有()？哪()沒有()？哪()沒有你()邊看圖邊填空，相信你一定能很快背誦這首詩！背誦指導(dǎo)（課后第1題）一顆星光一朵花香一次我的思潮里波濤的清響

活動提示（課后題）詩歌的海洋里有無數(shù)珍寶。讓我們開展綜合性學(xué)習(xí)，感受詩歌的魅力?？梢酝ㄟ^閱讀報紙、雜志、書籍等方式，收集喜歡的現(xiàn)代詩。準(zhǔn)備一個摘抄本，把它們工整地抄寫下來，注意些清楚作者和出處。

活動指導(dǎo)1.搜集詩歌閱讀報紙、雜志、書籍等按年代、作者、表達情感等歸類語言運用內(nèi)容情感朗誦表演展示詩集原創(chuàng)詩作2.整理詩歌3.欣賞詩歌4.朗誦詩歌學(xué)習(xí)整理資料的方法園中月明藤蘿葉下母親膝上對母親的贊美永恒的記憶結(jié)構(gòu)梳理《繁星七一》天上的風(fēng)雨:鳥—它的巢里心中的風(fēng)雨：我—你的懷里比喻《繁星一三一》對母親的感激星光花香排