匯報(bào)人：XXX中孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床管理專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）解讀摘要引言中孕期CSP的定義與流行病學(xué)中孕期CSP的發(fā)病機(jī)制中孕期CSP的診斷目錄中孕期CSP的分型中孕期CSP的治療中孕期CSP的后續(xù)管理結(jié)論目錄摘要01CSP發(fā)病率上升中孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊且危險(xiǎn)的異位妊娠類(lèi)型，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)病率也逐漸增加。共識(shí)提供管理指導(dǎo)《中孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床管理專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）》的發(fā)布為臨床管理提供了重要的指導(dǎo)依據(jù)。深入剖析共識(shí)要點(diǎn)深入剖析該共識(shí)的各項(xiàng)要點(diǎn)，包括中孕期CSP的定義、診斷、治療方案以及后續(xù)管理等內(nèi)容。提升臨床管理水平幫助臨床醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和應(yīng)用該共識(shí)，提高中孕期CSP的臨床管理水平，降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。摘要引言02引言2024版共識(shí)的特點(diǎn)2024版共識(shí)在總結(jié)既往研究成果和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)中孕期CSP的臨床管理進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述和更新。中孕期CSP的特點(diǎn)中孕期CSP相較于早孕期CSP更為復(fù)雜和危險(xiǎn)，處理不當(dāng)易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血、子宮破裂等并發(fā)癥，甚至危及孕婦生命；因此，制定科學(xué)、規(guī)范的臨床管理方案至關(guān)重要。剖宮產(chǎn)率上升與并發(fā)癥隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)；剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠（CSP）作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率也隨之增加。中孕期CSP的定義與流行病學(xué)032024版共識(shí)指出，中孕期CSP是指有剖宮產(chǎn)史的女性在妊娠13??～27??周時(shí)，胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處。中孕期CSP定義定義中明確了妊娠周數(shù)的范圍，旨在幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確識(shí)別和診斷中孕期CSP，以確保患者得到及時(shí)有效的治療。強(qiáng)調(diào)妊娠周數(shù)范圍中孕期CSP的定義中孕期CSP的流行病學(xué)發(fā)病率上升趨勢(shì)中孕期CSP的發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，其確切發(fā)病率因研究人群和診斷方法而異，需引起關(guān)注。剖宮產(chǎn)率為主要原因一般認(rèn)為，剖宮產(chǎn)率的增加是導(dǎo)致中孕期CSP發(fā)病率上升的主要原因，需引起高度重視。多因素增加發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)多次剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用等因素也可能增加中孕期CSP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)特征助篩查了解中孕期CSP的流行病學(xué)特征，有助于臨床醫(yī)生對(duì)高危人群進(jìn)行篩查和預(yù)防，提高診療效率。中孕期CSP的發(fā)病機(jī)制04子宮內(nèi)膜損傷與缺陷瘢痕形成增CSP風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)導(dǎo)致子宮下段內(nèi)膜和肌層的連續(xù)性中斷，形成瘢痕組織；瘢痕部位的子宮內(nèi)膜可能存在損傷和缺陷，使得受精卵在著床時(shí)更容易選擇此處，從而導(dǎo)致CSP的發(fā)生。內(nèi)膜缺陷易著瘢痕剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮下段內(nèi)膜與肌層受損，形成瘢痕；此瘢痕可能因內(nèi)膜損傷而易于受精卵著床，從而增加CSP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)女性生殖系統(tǒng)健康構(gòu)成潛在威脅。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，如切口感染、裂開(kāi)等，會(huì)導(dǎo)致瘢痕部位的肌層變薄、彈性降低，形成薄弱區(qū)域；受精卵著床于該薄弱區(qū)域后，隨著孕周的增加，絨毛容易侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。切口不良增CSP風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后，若子宮切口愈合不佳，如發(fā)生感染或裂開(kāi)，將導(dǎo)致瘢痕處肌層薄弱、彈性差；這增加了受精卵著床于該區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)，并隨孕周增大，絨毛易侵入肌層甚至子宮壁，引發(fā)嚴(yán)重后果。薄弱區(qū)易致CSP風(fēng)險(xiǎn)子宮切口愈合不良胚胎游走與著床異常胚胎游走易著瘢痕胚胎在宮腔內(nèi)游走過(guò)程中，可能由于某些因素的影響，如宮腔內(nèi)環(huán)境改變、輸卵管蠕動(dòng)異常等，導(dǎo)致其著床于剖宮產(chǎn)瘢痕部位。著床異常致CSP風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)研究表明，胚胎在宮腔內(nèi)的游走過(guò)程中，多種因素如宮腔內(nèi)環(huán)境變化和輸卵管蠕動(dòng)異常等，可能影響其正常著床位置，導(dǎo)致胚胎意外著床于剖宮產(chǎn)瘢痕部位，從而增加CSP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。中孕期CSP的診斷05中孕期CSP的臨床表現(xiàn)中孕期CSP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見(jiàn)的癥狀包括陰道流血、腹痛等，且因人而異。臨床表現(xiàn)腹痛的程度和性質(zhì)也各不相同，可為隱痛、脹痛或劇痛，部分患者可能無(wú)明顯癥狀。腹痛程度中孕期CSP的輔助檢查超聲檢查超聲檢查是診斷中孕期CSP的主要方法，經(jīng)陰道超聲檢查能清晰顯示子宮瘢痕部位的情況。MRI檢查血清hCG水平的測(cè)定對(duì)于中孕期CSP的診斷和病情監(jiān)測(cè)有一定的參考價(jià)值，缺乏特異性。對(duì)于診斷不明確或需評(píng)估子宮肌層受累情況的患者，MRI檢查具有重要的補(bǔ)充診斷價(jià)值。血清學(xué)檢查有剖宮產(chǎn)史；妊娠周數(shù)為13??～27??周；超聲檢查顯示妊娠囊位于子宮前壁下段瘢痕處。剖宮產(chǎn)史妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷，對(duì)于診斷不明確的病例，可結(jié)合MRI檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。子宮肌層狀態(tài)中孕期CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)中孕期CSP的分型06內(nèi)生型特點(diǎn)妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，子宮前壁下段肌層厚度相對(duì)正常，一般大于3mm。病情較輕內(nèi)生型患者的病情相對(duì)較輕，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。內(nèi)生型外生型妊娠囊向子宮肌層內(nèi)生長(zhǎng)，子宮前壁下段肌層明顯變薄，厚度小于3mm，甚至連續(xù)性中斷。外生型特點(diǎn)外生型患者的病情較為嚴(yán)重，容易發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥。病情嚴(yán)重0102混合型病情復(fù)雜混合型患者的病情復(fù)雜，治療難度較大，需綜合考慮多種因素制定個(gè)性化治療方案。混合型特點(diǎn)混合型兼具內(nèi)生型和外生型的特點(diǎn)，妊娠囊既向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，又向子宮肌層內(nèi)浸潤(rùn)。中孕期CSP的治療07中孕期CSP的治療原則保障孕婦生命安全中孕期CSP治療的首要原則是確保孕婦生命安全，隨后考慮保留子宮及減少并發(fā)癥。個(gè)體化治療方案治療方案需綜合考慮患者病情、孕周及生育需求，確保治療方案的個(gè)體化和針對(duì)性。中孕期CSP的期待治療期待治療條件對(duì)于無(wú)癥狀、病情穩(wěn)定、生育需求強(qiáng)烈且妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的患者，可考慮期待治療。期待治療期間，需定期超聲檢查和血清hCG水平測(cè)定，觀(guān)察妊娠囊生長(zhǎng)及子宮肌層變化?；颊邞?yīng)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和性生活，如有陰道流血、腹痛等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。密切監(jiān)測(cè)生活管理中孕期CSP的藥物治療MTX治療MTX常用于中孕期CSP治療，通過(guò)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖使妊娠組織壞死、吸收，可全身或局部注射給藥。米非司酮治療米非司酮具有抗孕激素作用，可用于中孕期CSP治療，口服給藥，常用劑量100～200mg/d，連用3～5天。MTX劑量與監(jiān)測(cè)全身注射常用劑量50mg/m2，局部注射在超聲引導(dǎo)下直接注入妊娠囊內(nèi)，治療期間需密切監(jiān)測(cè)患者情況。中孕期CSP的手術(shù)治療清宮術(shù)對(duì)于內(nèi)生型中孕期CSP且妊娠囊小、肌層厚的患者，在充分術(shù)前準(zhǔn)備下，可考慮超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。02040301開(kāi)腹手術(shù)開(kāi)腹手術(shù)視野清晰，操作方便，但創(chuàng)傷較大；腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但要求醫(yī)生技術(shù)高。子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)外生型或混合型CSP，子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)是主要的治療方法，可采用開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。子宮切除術(shù)病情嚴(yán)重、保守治療無(wú)效、子宮破裂或大出血無(wú)法控制的患者，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）UAE作為輔助手段UAE可減少子宮血供，作為中孕期CSP治療的輔助手段，減少術(shù)中出血，但存在并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。中孕期CSP的后續(xù)管理08術(shù)后隨訪(fǎng)01隨訪(fǎng)內(nèi)容中孕期CSP患者治療后需定期隨訪(fǎng)，包括婦科檢查、超聲檢查和血清hCG水平測(cè)定等，以了解子宮恢復(fù)情況和hCG水平變化。02隨訪(fǎng)建議一般建議術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，同時(shí)告知有生育需求的患者術(shù)后至少避孕1～2年，待子宮瘢痕充分愈合后再考慮再次妊娠。再次妊娠的評(píng)估與指導(dǎo)孕期監(jiān)測(cè)妊娠后，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，早期進(jìn)行超聲檢查，明確妊娠囊的位置。對(duì)于有高危因素的患者，可在孕早期進(jìn)行預(yù)防性的處理，如子宮動(dòng)脈栓塞等。妊娠前評(píng)估有中孕期CSP病史的患者再次妊娠時(shí)，發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此需在妊娠前進(jìn)行全面評(píng)估，包括超聲檢查和子宮輸卵管造影等，以了解子宮瘢痕的愈合情況和輸卵管的通暢情況。結(jié)論09共識(shí)指導(dǎo)管理《中孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床管理專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）》為中孕期CSP的臨床管理提供了全面、系統(tǒng)的指導(dǎo)。深入學(xué)習(xí)與理解臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)深入學(xué)習(xí)和理解該共識(shí)的內(nèi)容，準(zhǔn)確診斷中孕期CSP，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的治療方案。加強(qiáng)后續(xù)管理