導管內(nèi)乳頭狀瘤伴有導管原位癌的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，已婚，育有1子，絕經(jīng)2年。職業(yè)為退休教師，家庭經(jīng)濟狀況良好，配偶及兒子均身體健康，家庭支持系統(tǒng)完善?；颊咂綍r性格開朗，無吸煙、飲酒史，否認藥物過敏史，既往有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、輸血史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳頭溢液3個月，加重1周”入院。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)乳頭溢液，為漿液性，呈淡黃色，量少，約每日1-2滴，無乳頭凹陷、皮膚破潰，無乳房脹痛及腫塊，未予重視。1周前溢液量增多，變?yōu)檠?，每日約3-5滴，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診。行乳腺超聲檢查提示：右側(cè)乳腺導管擴張，內(nèi)可見一大小約0.8-×0.5-的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見點狀血流信號；右側(cè)乳腺內(nèi)上象限可見一大小約1.2-×0.9-的不均質(zhì)回聲區(qū)，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見細小鈣化灶。為求進一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“右側(cè)乳腺占位性病變”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠良好，大小便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高162-，體重65kg，BMI24.8kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。專科檢查：雙側(cè)乳房對稱，無畸形，右側(cè)乳頭可見血性溢液，擠壓時溢液量增多。右側(cè)乳腺內(nèi)上象限可觸及一大小約1.0-×0.8-的腫塊，質(zhì)硬，邊界欠清，活動度尚可，無壓痛；右側(cè)乳腺乳暈下方可觸及一大小約0.6-×0.4-的結(jié)節(jié)，質(zhì)中，邊界清，活動度好，無壓痛。左側(cè)乳房未觸及明顯腫塊，乳頭無溢液，雙側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）輔助檢查1.乳腺超聲（我院，2025年10月20日）：右側(cè)乳腺導管擴張，內(nèi)可見一0.8-×0.5-低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，CDFI示內(nèi)可見點狀血流信號；右側(cè)乳腺內(nèi)上象限可見1.2-×0.9-不均質(zhì)回聲區(qū)，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見細小鈣化灶，CDFI示內(nèi)可見少許血流信號。左側(cè)乳腺未見明顯異常。雙側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)。2.乳腺鉬靶（我院，2025年10月21日）：右側(cè)乳腺內(nèi)上象限可見一密度增高影，大小約1.3-×1.0-，邊界模糊，內(nèi)可見多枚細小鈣化灶，呈簇狀分布；右側(cè)乳暈區(qū)可見導管擴張影。左側(cè)乳腺未見明顯腫塊及鈣化灶。雙側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)。BI-RADS分類：右側(cè)乳腺4C類，左側(cè)乳腺1類。3.乳腺磁共振成像（MRI）（我院，2025年10月22日）：右側(cè)乳腺內(nèi)上象限可見一不規(guī)則強化灶，大小約1.2-×0.9-×1.1-，強化不均勻，邊界欠清，DWI呈高信號，ADC值約0.9×10?3mm2/s；右側(cè)乳腺導管擴張，內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀強化影，大小約0.7-×0.5-。左側(cè)乳腺未見明顯異常強化灶。雙側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)。4.乳頭溢液細胞學檢查（我院，2025年10月23日）：找到異型細胞，考慮為癌細胞。5.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。腫瘤標志物：CA15-325U/ml，CEA3.0ng/ml，CA12520U/ml。（五）護理評估1.生理評估：患者目前生命體征平穩(wěn)，右側(cè)乳頭有血性溢液，乳腺內(nèi)可觸及腫塊及結(jié)節(jié)?；颊哂懈哐獕翰∈?，血壓控制尚可。無其他明顯軀體不適，日常生活能力正常。2.心理評估：患者得知自己乳腺存在占位性病變且可能為惡性時，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、食欲下降、情緒低落，擔心手術(shù)效果及預后，對疾病相關(guān)知識了解較少，渴望得到更多的疾病信息和心理支持。3.社會支持評估：患者家庭支持系統(tǒng)完善，配偶及兒子對其關(guān)心體貼，愿意陪伴患者接受治療?；颊哂卸嗄甑耐潞团笥?，也能給予一定的情感支持。4.疾病認知評估：患者對導管內(nèi)乳頭狀瘤伴有導管原位癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后了解不足，對手術(shù)過程及術(shù)后康復知識掌握較少。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理診斷（1）焦慮：與擔心疾病性質(zhì)、手術(shù)效果及預后有關(guān)。（2）知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識、手術(shù)過程及術(shù)后康復知識不了解有關(guān)。（3）有血壓升高的風險：與焦慮情緒、手術(shù)應激有關(guān)。2.護理目標（1）患者焦慮情緒得到緩解，睡眠、食欲恢復正常，能主動與醫(yī)護人員溝通。（2）患者能掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)過程及術(shù)后康復注意事項。（3）患者術(shù)前血壓控制在正常范圍內(nèi)。3.護理措施（1）心理護理：主動與患者溝通，建立良好的護患關(guān)系。向患者介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平和以往成功病例，增強患者對手術(shù)的信心。耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，鼓勵患者表達內(nèi)心的感受。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。（2）健康宣教：向患者及家屬發(fā)放疾病相關(guān)宣傳資料，講解導管內(nèi)乳頭狀瘤伴有導管原位癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后。詳細介紹手術(shù)的目的、方式、過程、麻醉方式及術(shù)前術(shù)后的注意事項。解答患者及家屬提出的疑問，確?；颊呒凹覍賹膊『褪中g(shù)有充分的了解。（3）血壓監(jiān)測與控制：密切監(jiān)測患者血壓變化，每日測量血壓4次，分別于晨起、上午、下午、睡前進行。遵醫(yī)囑按時給患者服用降壓藥物，觀察藥物療效及不良反應。指導患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動，飲食清淡，低鹽低脂，控制體重，適當休息。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理診斷（1）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（2）有出血的風險：與手術(shù)切口及乳腺血管豐富有關(guān)。（3）有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)。（4）肢體活動障礙：與術(shù)后切口疼痛、繃帶加壓包扎有關(guān)。（5）知識缺乏：與對術(shù)后康復鍛煉、飲食及復查知識不了解有關(guān)。2.護理目標（1）患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分≤3分。（2）患者手術(shù)切口無明顯出血，敷料保持干燥清潔。（3）患者手術(shù)切口無感染跡象，體溫正常，白細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)。（4）患者術(shù)后肢體活動逐漸恢復正常，能完成日常生活活動。（5）患者能掌握術(shù)后康復鍛煉方法、飲食注意事項及復查時間。3.護理措施（1）疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（VAS）每4小時評估一次。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊、曲馬多等，觀察藥物療效及不良反應。指導患者采取舒適的體位，避免壓迫手術(shù)切口。分散患者注意力，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛。（2）出血觀察與護理：密切觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血滲液的顏色、量及性質(zhì)。觀察患者生命體征變化，尤其是血壓和脈搏，如有異常及時報告醫(yī)生。指導患者避免劇烈活動，防止切口出血。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，做好引流管護理記錄。（3）感染預防與護理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，如有滲濕及時更換。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，如有發(fā)熱及時報告醫(yī)生。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免搔抓切口。（4）肢體活動指導：術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，活動四肢。術(shù)后12小時鼓勵患者下床活動，但避免劇烈運動。指導患者進行患側(cè)肢體功能鍛煉，如握拳、屈肘、伸臂等，逐漸增加活動范圍和強度。避免患側(cè)肢體提重物、過度用力，防止影響切口愈合。（5）健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)后康復鍛煉的重要性和方法，指導患者堅持進行功能鍛煉。告知患者術(shù)后飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)和維生素，避免辛辣刺激性食物。強調(diào)術(shù)后復查的重要性，告知患者復查時間及項目，如乳腺超聲、鉬靶等。（三）出院指導計劃與目標1.護理診斷（1）潛在并發(fā)癥：切口愈合不良、上肢水腫等。（2）知識缺乏：與對出院后自我護理、康復鍛煉及后續(xù)治療知識不了解有關(guān)。2.護理目標（1）患者出院后無切口愈合不良、上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生。（2）患者能掌握出院后自我護理方法、康復鍛煉要點及后續(xù)治療計劃。3.護理措施（1）并發(fā)癥預防指導：告知患者出院后保持切口清潔干燥，避免摩擦和碰撞。觀察切口愈合情況，如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等異常及時就醫(yī)。指導患者避免患側(cè)肢體長時間下垂、受壓，避免穿緊身衣物，防止上肢水腫。鼓勵患者適當進行患側(cè)肢體活動，促進血液循環(huán)。（2）自我護理與康復鍛煉指導：指導患者出院后繼續(xù)進行患側(cè)肢體功能鍛煉，如爬墻運動、鐘擺運動等，逐漸恢復肢體功能。告知患者術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，避免游泳、盆浴等。指導患者合理飲食，保持良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免熬夜。（3）后續(xù)治療指導：告知患者根據(jù)病理檢查結(jié)果，醫(yī)生可能會制定后續(xù)治療方案，如內(nèi)分泌治療、放療等，指導患者按時按量服藥，定期復查。告知患者如有不適及時就醫(yī)，不要自行停藥或更改治療方案。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理過程與干預患者于2025年10月25日入院，入院后責任護士立即對患者進行全面評估，發(fā)現(xiàn)患者存在明顯焦慮情緒，夜間睡眠時長僅4-5小時，食欲較前下降。針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通，向患者介紹了主管醫(yī)生的豐富經(jīng)驗和醫(yī)院的先進設備，講述了類似病例的成功治療情況，并鼓勵患者表達內(nèi)心的擔憂。同時，指導患者進行深呼吸放松訓練，每天早晚各一次，每次15-20分鐘，并為患者播放舒緩的音樂。經(jīng)過3天的心理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠時長恢復至6-7小時，食欲也基本恢復正常。在健康宣教方面，責任護士于入院當天下午向患者及家屬發(fā)放了乳腺疾病相關(guān)宣傳資料，并進行了詳細的講解。采用通俗易懂的語言介紹了導管內(nèi)乳頭狀瘤伴有導管原位癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，重點講解了手術(shù)的具體方式（右側(cè)乳腺區(qū)段切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)）、麻醉方式（全身麻醉）、手術(shù)時間及術(shù)前術(shù)后的注意事項。對于患者提出的“手術(shù)會不會很痛”“術(shù)后會不會留下明顯疤痕”“術(shù)后恢復需要多長時間”等問題，責任護士都耐心進行了解答。為了確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆障嚓P(guān)知識，責任護士在入院第2天和第3天分別對患者及家屬進行了知識提問，患者及家屬回答準確率達到90%以上?；颊呷朐簳r血壓為1x/85mmHg，責任護士遵醫(yī)囑按時給患者服用硝苯地平緩釋片，并密切監(jiān)測患者血壓變化。每天測量血壓4次，分別于7:00、11:00、15:00、19:00進行。在測量血壓的同時，觀察患者的情緒狀態(tài)，及時給予心理疏導。經(jīng)過術(shù)前護理干預，患者術(shù)前血壓穩(wěn)定在130-135/80-82mmHg之間，符合手術(shù)要求。術(shù)前1天，責任護士協(xié)助患者完成了各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能等，檢查結(jié)果均無明顯異常。指導患者進行皮膚準備，剃除右側(cè)腋窩毛發(fā)，清潔皮膚。告知患者術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲，術(shù)前晚保證充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前為患者更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，做好術(shù)前準備工作。（二）術(shù)后護理過程與干預患者于2025年10月28日在全身麻醉下行右側(cè)乳腺區(qū)段切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。責任護士立即為患者連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血，右側(cè)腋窩放置引流管一根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約20ml。術(shù)后疼痛護理：患者返回病房后，主訴手術(shù)切口疼痛，VAS疼痛評分為6分。責任護士遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評估疼痛程度，VAS評分降至3分。之后每4小時評估一次疼痛，患者疼痛評分均維持在2-3分之間，未再出現(xiàn)明顯疼痛。指導患者采取半坐臥位，避免壓迫手術(shù)切口，同時通過聽音樂、與家屬聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。術(shù)后出血觀察與護理：術(shù)后密切觀察手術(shù)切口敷料滲血情況，每小時查看一次，敷料保持干燥清潔，無明顯滲血。引流液顏色逐漸由淡紅色變?yōu)榈S色，量逐漸減少，術(shù)后24小時引流液量約15ml，48小時引流液量約5ml。術(shù)后48小時遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后觀察切口有無滲液、腫脹等情況。監(jiān)測患者生命體征變化，血壓穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg之間，脈搏、呼吸正常。術(shù)后感染預防與護理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，嚴格執(zhí)行無菌操作。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共使用3天。監(jiān)測患者體溫變化，術(shù)后前3天每日測量體溫4次，體溫均在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱癥狀。血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例60%，在正常范圍內(nèi)。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免搔抓切口。術(shù)后肢體活動指導：術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，活動四肢，防止壓瘡和下肢靜脈血栓形成。術(shù)后12小時鼓勵患者下床活動，先在床邊坐起，適應后再在病房內(nèi)緩慢行走。術(shù)后第1天指導患者進行患側(cè)肢體握拳、屈肘、伸臂等動作，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第2天逐漸增加活動范圍，指導患者進行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸運動，避免過度用力。術(shù)后第3天開始指導患者進行爬墻運動，從低到高逐漸增加高度，每天2-3次，每次10-15分鐘?；颊叻e極配合功能鍛煉，術(shù)后1周患側(cè)肢體活動基本恢復正常，能完成穿衣、吃飯等日常生活活動。術(shù)后健康宣教：術(shù)后第1天向患者及家屬講解術(shù)后飲食注意事項，指導患者進食清淡、易消化的食物，如米粥、面條、雞蛋羹等，逐漸過渡到正常飲食，多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物。術(shù)后第2天向患者及家屬強調(diào)術(shù)后康復鍛煉的重要性，指導患者堅持進行功能鍛煉，避免因疼痛而放棄鍛煉。告知患者術(shù)后7天拆線，拆線前避免切口沾水。術(shù)后病理檢查結(jié)果回報：右側(cè)乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤伴有導管原位癌，切緣陰性，前哨淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。根據(jù)病理結(jié)果，醫(yī)生建議患者術(shù)后進行內(nèi)分泌治療，口服他莫昔芬片20mg，每日一次，連續(xù)服用5年。責任護士向患者詳細介紹了他莫昔芬的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應，如潮熱、陰道出血、惡心嘔吐等，告知患者如有不適及時就醫(yī)。（三）出院護理過程與干預患者術(shù)后恢復良好，手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，患側(cè)肢體活動正常，于2025年11月4日出院。出院前責任護士對患者進行了全面的出院指導。并發(fā)癥預防指導：告知患者出院后保持手術(shù)切口清潔干燥，避免摩擦和碰撞，拆線后1周內(nèi)避免洗澡，1周后可進行淋浴，但避免用力揉搓切口。觀察切口愈合情況，如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液、發(fā)熱等異常情況，應及時到醫(yī)院就診。指導患者避免患側(cè)肢體長時間下垂、受壓，避免穿緊身衣物和佩戴過緊的胸罩，防止上肢水腫。鼓勵患者適當進行患側(cè)肢體活動，如散步、握拳等，促進血液循環(huán)。告知患者如出現(xiàn)上肢腫脹、疼痛、麻木等癥狀，應及時就醫(yī)。自我護理與康復鍛煉指導：指導患者出院后繼續(xù)進行患側(cè)肢體功能鍛煉，如爬墻運動、鐘擺運動、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動等，每天堅持鍛煉30分鐘左右，逐漸增加鍛煉強度和時間。術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，避免游泳、盆浴、提重物等。指導患者合理飲食，保持營養(yǎng)均衡，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和膳食纖維的食物，避免高脂肪、高糖、辛辣刺激性食物。保持良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免熬夜，戒煙限酒。保持心情舒暢，避免情緒激動和精神緊張。后續(xù)治療與復查指導：告知患者出院后需按時服用他莫昔芬片，不要自行停藥或更改劑量，定期復查肝腎功能、血常規(guī)等指標，觀察藥物不良反應。告知患者術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月各復查一次乳腺超聲，術(shù)后1年復查乳腺鉬靶，之后根據(jù)醫(yī)生建議定期復查。如出現(xiàn)乳頭溢液、乳房腫塊、疼痛等不適癥狀，應及時就醫(yī)。為患者發(fā)放出院指導手冊，將復查時間、注意事項等內(nèi)容詳細記錄在手冊中，并留下科室聯(lián)系電化，方便患者隨時咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者術(shù)前焦慮情緒，責任護士采用了多種心理干預方法，如溝通交流、成功病例分享、放松訓練等，根據(jù)患者的具體情況制定了個性化的心理護理方案，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的手術(shù)依從性。2.系統(tǒng)化健康宣教：在患者入院后、術(shù)前、術(shù)后及出院前，責任護士分階段進行了系統(tǒng)化的健康宣教，采用發(fā)放資料、口頭講解、提問反饋等多種方式，確?；颊呒凹覍倌軌蛉嬲莆占膊∠嚓P(guān)知識、手術(shù)過程及術(shù)后康復注意事項。健康宣教內(nèi)容具體、實用，具有針對性，提高了患者的自我護理能力。3.精細化術(shù)后護理：術(shù)后對患者的疼痛、出血、感染等情況進行了密切觀察和精細化護理，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的干預措施，確保患者術(shù)后恢復順利。在肢體功能鍛煉方面，制定了詳細的鍛煉計劃，循序漸進地指導患者進行鍛煉，促進了患者肢體功能的快速恢復。（二）護理不足1.對患者術(shù)后內(nèi)分泌治療的指導不夠深入：雖然向患者介紹了他莫昔芬的作用、用法、用量及不良反應，但對于不良反