呼吸內(nèi)科：肺栓塞的護(hù)理處理流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02初步評(píng)估與識(shí)別01概述與背景03診斷流程04緊急處理與治療05護(hù)理干預(yù)與監(jiān)測(cè)06預(yù)防與教育概述與背景01肺栓塞定義與病因血栓栓塞性病變肺栓塞（PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的臨床綜合征，其中90%以上由下肢深靜脈血栓（DVT）脫落導(dǎo)致。01非血栓性栓塞少數(shù)病例由脂肪栓、空氣栓、羊水栓或腫瘤栓子引起，常見(jiàn)于創(chuàng)傷、手術(shù)或惡性腫瘤患者。02高危誘因長(zhǎng)期臥床、手術(shù)（尤其骨科或盆腔手術(shù)）、惡性腫瘤、妊娠、遺傳性易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）及口服避孕藥等均為明確誘因。03流行病學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)病率與死亡率全球年發(fā)病率約0.5-1‰，未經(jīng)治療的PE病死率高達(dá)30%，而規(guī)范抗凝治療可降至2-8%。年齡與性別差異肥胖、吸煙、久坐不動(dòng)的生活方式及中心靜脈置管等醫(yī)源性操作需重點(diǎn)防控。60歲以上人群風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，女性因妊娠、激素治療等因素發(fā)病率略高于男性?？筛深A(yù)風(fēng)險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)與嚴(yán)重程度評(píng)估典型三聯(lián)征呼吸困難（80%）、胸痛（52%）及咯血（20%）僅見(jiàn)于不足30%患者，臨床需警惕不典型表現(xiàn)如暈厥或煩躁不安。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）評(píng)估預(yù)后，包括年齡>80歲、腫瘤病史、慢性心肺疾病等6項(xiàng)指標(biāo)，≥1分需住院治療。血流動(dòng)力學(xué)分型分為高危（休克/低血壓）、中危（右心功能不全或心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性）及低危（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）三類，指導(dǎo)差異化治療策略。初步評(píng)估與識(shí)別02癥狀識(shí)別與預(yù)警信號(hào)患者常表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難，伴隨尖銳或壓榨性胸痛，疼痛可能隨深呼吸或咳嗽加重，需高度警惕肺栓塞可能。突發(fā)呼吸困難與胸痛約30%患者出現(xiàn)咯血癥狀，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）顯著降低，血氧飽和度持續(xù)低于90%時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急流程?？┭c低氧血癥大面積肺栓塞可能導(dǎo)致急性右心衰竭，表現(xiàn)為暈厥、頸靜脈怒張、血壓驟降等休克體征，屬于臨床危急情況。暈厥與循環(huán)衰竭持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率（>20次/分提示呼吸窘迫），注意是否存在淺快呼吸、矛盾呼吸等異常模式。呼吸頻率與模式血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)每15-30分鐘記錄血壓變化，收縮壓<90mmHg或較基線下降≥40mmHg提示高危栓塞，需緊急干預(yù)。重點(diǎn)觀察心率、心律及ST段變化，肺栓塞患者常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速（心率>100次/分）或新發(fā)房顫。生命體征監(jiān)測(cè)要點(diǎn)初步分診與優(yōu)先級(jí)設(shè)置對(duì)出現(xiàn)休克、持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg持續(xù)15分鐘以上）者列為最高優(yōu)先級(jí)，需立即啟動(dòng)多學(xué)科搶救團(tuán)隊(duì)。高?；颊呔o急處置對(duì)存在右心室功能不全標(biāo)志（超聲顯示右室擴(kuò)大、BNP升高）但血壓穩(wěn)定者，需在1小時(shí)內(nèi)完成增強(qiáng)CT確診。中危患者快速評(píng)估對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)右心負(fù)荷增加證據(jù)者，可進(jìn)行簡(jiǎn)化版Wells評(píng)分，安排非緊急檢查與抗凝治療。低危患者分層管理診斷流程03作為篩查指標(biāo)，陰性結(jié)果可基本排除急性肺栓塞，但需注意創(chuàng)傷、感染等因素可能導(dǎo)致假陽(yáng)性。典型表現(xiàn)為低氧血癥和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，但約20%患者血氧分壓可正常。包括肌鈣蛋白和腦鈉肽（BNP），用于評(píng)估右心功能不全程度和預(yù)后判斷。包含PT、APTT、FIB等指標(biāo)，為抗凝治療提供基線數(shù)據(jù)并監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵項(xiàng)目D-二聚體檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲂募p傷標(biāo)志物凝血功能全套影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)方法CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）下肢靜脈超聲肺通氣/灌注顯像（V/Q掃描）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖目前首選確診檢查，可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，同時(shí)評(píng)估右心功能。適用于腎功能不全患者，典型表現(xiàn)為灌注缺損而通氣正常。約50%肺栓塞患者合并深靜脈血栓，檢查可明確血栓來(lái)源。用于評(píng)估右心室功能，檢測(cè)肺動(dòng)脈高壓和心包積液等并發(fā)癥。臨床評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用Wells評(píng)分結(jié)合臨床癥狀、體征和危險(xiǎn)因素，將患者分為低、中、高概率組指導(dǎo)診斷策略。Geneva評(píng)分改良版包含簡(jiǎn)化版和修訂版，適用于門(mén)診和住院患者的不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。PESI/sPESI評(píng)分用于評(píng)估30天死亡率風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)住院或門(mén)診治療決策。HESTIA標(biāo)準(zhǔn)專門(mén)用于判斷患者是否適合門(mén)診治療的安全評(píng)估工具。緊急處理與治療04抗凝治療啟動(dòng)策略對(duì)于高度懷疑或確診的肺栓塞患者，應(yīng)立即啟動(dòng)低分子肝素抗凝治療，因其起效快、出血風(fēng)險(xiǎn)低，且無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能。在LMWH治療同時(shí)，需盡早聯(lián)合口服華法林，并維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2-3之間，重疊治療至少5天以確?？鼓Ч€(wěn)定。對(duì)于非高危肺栓塞患者，可考慮使用利伐沙班或阿哌沙班等DOACs，其優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但需評(píng)估腎功能及藥物相互作用。對(duì)于腎功能不全、肥胖或孕婦等特殊人群，需根據(jù)體重、肌酐清除率等個(gè)體化調(diào)整抗凝藥物劑量，避免治療不足或出血風(fēng)險(xiǎn)增加。低分子肝素（LMWH）優(yōu)先使用華法林的過(guò)渡與重疊直接口服抗凝藥（DOACs）的應(yīng)用特殊人群劑量調(diào)整溶栓治療指征與實(shí)施對(duì)于出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）的高危肺栓塞患者，需立即啟動(dòng)靜脈溶栓治療，首選阿替普酶（rt-PA）100mg靜脈輸注2小時(shí)。高危肺栓塞的絕對(duì)指征對(duì)于右心功能不全或心肌損傷標(biāo)志物升高的中?；颊?，需綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，若出血評(píng)分低且臨床癥狀惡化，可考慮溶栓治療。中?；颊叩膫€(gè)體化評(píng)估對(duì)于近期手術(shù)、活動(dòng)性出血或顱內(nèi)病變等禁忌癥患者，可采用導(dǎo)管介入取栓或外科血栓切除術(shù)作為替代方案。溶栓禁忌癥管理溶栓治療結(jié)束后需立即重啟抗凝治療，通常繼續(xù)LMWH或普通肝素靜脈輸注，避免血栓復(fù)發(fā)。溶栓后抗凝銜接氧療與呼吸支持對(duì)低氧血癥患者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重呼吸衰竭者需無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣，維持氧飽和度>90%。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與優(yōu)化通過(guò)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，避免右心負(fù)荷過(guò)重；必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓。疼痛與焦慮管理對(duì)胸痛患者給予阿片類藥物（如嗎啡）鎮(zhèn)痛，同時(shí)聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮，降低氧耗及心臟負(fù)荷。預(yù)防深靜脈血栓（DVT）復(fù)發(fā)在急性期治療后，需長(zhǎng)期抗凝（至少3個(gè)月）并指導(dǎo)患者穿戴彈力襪，定期評(píng)估血栓后綜合征風(fēng)險(xiǎn)。支持性治療措施護(hù)理干預(yù)與監(jiān)測(cè)05血氧飽和度監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度變化，確保維持在安全范圍，必要時(shí)給予氧療支持，防止低氧血癥導(dǎo)致器官功能損害。呼吸頻率與深度觀察密切記錄患者呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，識(shí)別是否存在呼吸急促、淺表呼吸或呼吸困難等異常表現(xiàn)。氣道管理與排痰護(hù)理協(xié)助患者保持氣道通暢，指導(dǎo)有效咳嗽排痰技巧，必要時(shí)使用霧化吸入或吸痰設(shè)備清除呼吸道分泌物。呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)管理要點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心率和血壓波動(dòng)，警惕心動(dòng)過(guò)速、低血壓等循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液或血管活性藥物使用。指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，必要時(shí)使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置，降低深靜脈血栓再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格記錄出入量，避免過(guò)量輸液加重心臟負(fù)荷，同時(shí)防止脫水導(dǎo)致血液黏稠度增高。心率與血壓監(jiān)測(cè)靜脈血栓預(yù)防措施液體平衡管理采用疼痛評(píng)分工具量化患者胸痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并輔以體位調(diào)整、放松訓(xùn)練等非藥物干預(yù)措施。胸痛評(píng)估與緩解監(jiān)測(cè)患者皮膚黏膜、牙齦、尿液等有無(wú)出血征象，尤其關(guān)注抗凝治療后的凝血功能變化，及時(shí)調(diào)整用藥方案。出血傾向觀察針對(duì)患者焦慮情緒提供心理疏導(dǎo)，詳細(xì)解釋肺栓塞的病因、治療目標(biāo)及康復(fù)注意事項(xiàng)，增強(qiáng)治療依從性。心理支持與健康教育疼痛與并發(fā)癥護(hù)理預(yù)防與教育06出院計(jì)劃與預(yù)防策略個(gè)體化抗凝方案制定根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)、腎功能及合并癥，選擇華法林、新型口服抗凝藥（如利伐沙班）或低分子肝素，并明確用藥劑量、監(jiān)測(cè)頻率及調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。緊急情況應(yīng)對(duì)預(yù)案教會(huì)患者識(shí)別咯血、黑便、頭痛等出血癥狀，以及呼吸困難加重、胸痛等血栓復(fù)發(fā)征象，并明確就診流程。機(jī)械預(yù)防措施落實(shí)針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如長(zhǎng)期臥床、術(shù)后），推薦使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。生活方式干預(yù)指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)戒煙、控制體重、避免久坐（超過(guò)4小時(shí)需活動(dòng)肢體），鼓勵(lì)每日適量有氧運(yùn)動(dòng)（如步行30分鐘）?；颊呓逃诵膬?nèi)容藥物依從性管理詳細(xì)解釋抗凝藥物作用機(jī)制，強(qiáng)調(diào)定時(shí)服藥的重要性，避免漏服或自行停藥；指導(dǎo)處理藥物相互作用（如避免聯(lián)用NSAIDs、部分抗生素）。INR監(jiān)測(cè)與飲食協(xié)調(diào)針對(duì)華法林使用者，說(shuō)明國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)范圍（通常2-3），并指導(dǎo)穩(wěn)定維生素K攝入（如綠葉蔬菜每日定量），避免劇烈波動(dòng)。癥狀自我監(jiān)測(cè)技術(shù)培訓(xùn)患者使用血氧儀監(jiān)測(cè)SpO?（低于92%需警惕），記錄靜息及活動(dòng)后呼吸頻率、心率變化，建立癥狀日記。旅行與活動(dòng)禁忌長(zhǎng)途旅行時(shí)建議每2小時(shí)活動(dòng)下肢，飛行中穿戴加壓襪；避免接觸性運(yùn)動(dòng)（如拳擊）、高空作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)。2014隨訪與康復(fù)指導(dǎo)04010203結(jié)構(gòu)化隨訪時(shí)間表出院后1周電話隨訪，1個(gè)月門(mén)診復(fù)查凝血功能、D-二聚體及超聲心動(dòng)圖；3-6個(gè)月評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量（6分鐘步行試驗(yàn)）。心肺康復(fù)計(jì)劃實(shí)