重癥醫(yī)學科腦卒中搶救流程演講人：日期:目錄CATALOGUE快速識別與初步評估緊急生命支持處理影像診斷與決策關(guān)鍵搶救措施執(zhí)行并發(fā)癥防治管理術(shù)后監(jiān)護與轉(zhuǎn)歸01快速識別與初步評估PART癥狀識別與啟動預(yù)警FAST原則應(yīng)用通過觀察面部不對稱（Face）、肢體無力（Arm）、言語含糊（Speech）等典型癥狀快速識別腦卒中，及時啟動院內(nèi)卒中預(yù)警系統(tǒng)，縮短救治時間。多學科協(xié)作機制急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科/外科需同步響應(yīng)預(yù)警，確保患者在黃金時間內(nèi)完成評估與轉(zhuǎn)運。非典型癥狀鑒別識別眩暈、意識障礙、突發(fā)頭痛等非特異性癥狀，結(jié)合患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⒎款潱┨岣哳A(yù)警準確性，避免漏診。通過評估意識水平、凝視、視野、面癱、肢體運動等11個項目量化神經(jīng)功能缺損程度，分數(shù)越高提示梗死范圍越大或出血量越多。NIHSS評分標準化操作神經(jīng)功能缺損量表評估針對意識障礙患者，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估睜眼、語言及運動反應(yīng)，輔助判斷病情危重程度。GCS評分輔助判斷重點關(guān)注共濟失調(diào)、交叉性癱瘓等后循環(huán)癥狀，必要時結(jié)合影像學檢查彌補量表局限性。后循環(huán)卒中評估難點關(guān)鍵信息快速獲取明確癥狀發(fā)作至就診時間，區(qū)分超急性期（溶栓時間窗）與急性期，指導(dǎo)后續(xù)治療決策。時間窗判定標準合并癥風險評估采集心腦血管疾病、糖尿病等合并癥信息，預(yù)判搶救過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如心源性栓塞、再灌注損傷）。通過家屬或陪護人員了解患者癥狀出現(xiàn)時間、既往卒中史、抗凝藥物使用情況及過敏史，排除禁忌癥。病史采集與時間窗確認02緊急生命支持處理PART氣道管理與呼吸支持確保氣道通暢立即評估患者氣道是否通暢，清除口腔分泌物或異物，必要時使用口咽通氣道或氣管插管，避免缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。氧療與機械通氣根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持SpO?≥94%；對呼吸衰竭或昏迷患者實施機械通氣，采用肺保護性通氣策略，避免高氣道壓損傷。監(jiān)測血氣分析定期檢測動脈血氣，調(diào)整呼吸機參數(shù)以維持PaCO?在35-45mmHg，避免過度通氣或二氧化碳潴留加重腦水腫。血壓調(diào)控目標設(shè)定個體化目標管理根據(jù)卒中類型（缺血性或出血性）設(shè)定血壓目標，缺血性卒中溶栓前需控制血壓≤185/110mmHg，出血性卒中建議收縮壓維持在140mmHg以下。藥物選擇與滴定優(yōu)先選用靜脈降壓藥物（如尼卡地平、拉貝洛爾），避免血壓驟降；動態(tài)監(jiān)測血壓變化，每5-15分鐘調(diào)整藥物劑量至目標范圍。合并癥處理對合并高血壓急癥或靶器官損害的患者，需綜合評估心、腎功能，避免降壓過快導(dǎo)致腦灌注不足。心電監(jiān)護與循環(huán)維護持續(xù)心電監(jiān)測識別房顫、室性心律失常等可能影響腦灌注的心律失常，及時處理惡性心律失常（如室速、室顫）以維持有效循環(huán)。容量管理通過中心靜脈壓（CVP）或超聲評估容量狀態(tài)，避免過度補液加重腦水腫或容量不足導(dǎo)致低灌注，維持尿量≥0.5mL/kg/h。血管活性藥物應(yīng)用對心源性休克或低心排血量患者，聯(lián)合使用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，確保腦組織灌注。03影像診斷與決策PART急診CT/MRI檢查實施010203快速影像學評估在患者到院后立即啟動CT或MRI檢查流程，優(yōu)先排除腦出血或大面積梗死，確保影像設(shè)備與搶救團隊無縫銜接，縮短診斷時間。多模態(tài)影像聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合CT灌注成像（CTP）和彌散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)，精準評估缺血半暗帶范圍，為后續(xù)治療提供動態(tài)血流動力學依據(jù)。綠色通道優(yōu)化建立標準化影像檢查路徑，包括患者轉(zhuǎn)運、設(shè)備預(yù)啟動、影像技師24小時待命，確保檢查在最短時間內(nèi)完成。梗死與出血類型鑒別CT平掃特征分析通過腦實質(zhì)密度變化、中線結(jié)構(gòu)移位等指標區(qū)分缺血性梗死與腦出血，重點關(guān)注基底節(jié)區(qū)、丘腦等常見出血部位。MRI序列綜合判讀利用T1/T2加權(quán)像、FLAIR序列及梯度回波（GRE）識別微出血灶，避免漏診隱匿性腦血管病變。臨床-影像關(guān)聯(lián)性評估結(jié)合患者癥狀（如突發(fā)意識障礙、偏癱）與影像表現(xiàn)（如高密度征、水腫帶），提高鑒別診斷準確性。嚴格篩選發(fā)病至就診時間符合溶栓標準的患者，同時評估是否存在活動性出血、近期手術(shù)史等禁忌證。時間窗與病理生理評估采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）量化神經(jīng)功能缺損程度，評分4-22分且無嚴重意識障礙者優(yōu)先考慮溶栓。NIHSS評分應(yīng)用由神經(jīng)內(nèi)科、影像科及重癥醫(yī)學科聯(lián)合會診，綜合評估患者年齡、基礎(chǔ)疾病及影像結(jié)果，制定個體化溶栓方案。多學科協(xié)作決策靜脈溶栓適應(yīng)癥判定04關(guān)鍵搶救措施執(zhí)行PARTrt-PA溶栓治療流程嚴格篩選適應(yīng)癥與禁忌癥并發(fā)癥監(jiān)測與處理標準化藥物配置與輸注需通過影像學檢查排除顱內(nèi)出血，評估發(fā)病時間窗（通常為4.5小時內(nèi)），同時篩查患者是否存在活動性出血、近期手術(shù)史等禁忌癥，確保治療安全性。按體重計算rt-PA劑量（0.9mg/kg，最大劑量90mg），先靜脈推注10%劑量，剩余90%持續(xù)靜脈滴注1小時，期間密切監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能變化。重點觀察溶栓后出血轉(zhuǎn)化風險，如突發(fā)頭痛、血壓驟升或意識惡化需立即停藥，啟動CT復(fù)查及輸血、止血等對癥支持治療。多模態(tài)影像評估組建包括神經(jīng)介入醫(yī)師、麻醉師、護士在內(nèi)的快速響應(yīng)團隊，提前準備取栓支架、抽吸導(dǎo)管等器械，確?；颊咿D(zhuǎn)運至導(dǎo)管室后30分鐘內(nèi)完成穿刺準備。導(dǎo)管室團隊協(xié)作圍手術(shù)期管理術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及氧飽和度，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護單元（NICU），強化血壓控制（目標值＜180/105mmHg）及抗血小板聚集治療。通過CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）明確大血管閉塞部位及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，結(jié)合灌注成像篩選缺血半暗帶存活組織，確定介入治療獲益人群。血管內(nèi)介入治療準備開顱減壓手術(shù)指征針對大腦中動脈或頸內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致的惡性水腫，若患者出現(xiàn)瞳孔不等大、GCS評分≤8分，需緊急行去骨瓣減壓術(shù)以降低顱內(nèi)壓。大面積腦梗死伴腦疝風險當CT顯示小腦梗死直徑＞3cm伴第四腦室移位或腦積水時，需行后顱窩減壓術(shù)，避免腦干功能不可逆損傷。小腦梗死壓迫腦干術(shù)后48小時內(nèi)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，維持頭位抬高30°，聯(lián)合滲透性脫水劑（如甘露醇）及低溫療法控制腦水腫，動態(tài)評估腦灌注狀態(tài)。術(shù)后重癥監(jiān)護要點05并發(fā)癥防治管理PART顱內(nèi)壓監(jiān)測與控制動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)腦灌注壓優(yōu)化階梯式降顱壓策略采用有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測手段（如腦室引流探頭、光纖傳感器），實時追蹤顱內(nèi)壓變化趨勢，閾值超過20mmHg需立即干預(yù)。首選用甘露醇（0.25-1g/kg）或高滲鹽水（3%-23.4%）快速輸注，結(jié)合頭位抬高30°；難治性顱高壓可考慮巴比妥昏迷或去骨瓣減壓術(shù)。維持平均動脈壓（MAP）在80-110mmHg，確保腦灌注壓（CPP）>60mmHg，避免繼發(fā)缺血損傷。癲癇發(fā)作應(yīng)急預(yù)案緊急藥物控制靜脈推注勞拉西泮（0.1mg/kg）或地西泮（5-10mg）終止發(fā)作，后續(xù)持續(xù)泵入丙戊酸鈉（20-40mg/kg/d）或左乙拉西坦（500-1000mgbid）預(yù)防復(fù)發(fā)。長程腦電圖監(jiān)測對持續(xù)狀態(tài)或亞臨床發(fā)作患者，采用cEEG監(jiān)測48-72小時，調(diào)整抗癲癇藥物至腦電背景節(jié)律穩(wěn)定。病因針對性處理若癲癇由腦水腫或出血灶刺激引發(fā)，需同步降低顱內(nèi)壓；代謝紊亂（如低鈉、低血糖）需立即糾正。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑40mgq12h靜脈滴注）聯(lián)合胃黏膜保護劑（硫糖鋁混懸液1gq6h鼻飼），降低胃酸侵蝕風險。藥物聯(lián)合防護卒中后24-48小時內(nèi)啟動低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)（10-20ml/h），刺激胃腸黏膜血流，減少應(yīng)激性黏膜病變。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持根據(jù)Glasgow評分≤10、機械通氣>48小時等高風險因素，制定個體化預(yù)防方案，定期監(jiān)測胃液pH值及潛血試驗。風險評估與分層06術(shù)后監(jiān)護與轉(zhuǎn)歸PART持續(xù)評估患者意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動能力，通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）量化神經(jīng)功能損傷程度，動態(tài)觀察病情變化。采用有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓及心輸出量監(jiān)測，維持腦灌注壓（CPP）在60-70mmHg，避免繼發(fā)性腦缺血或充血性損傷。監(jiān)測血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及血氣分析，調(diào)整機械通氣參數(shù)，預(yù)防低氧血癥或高碳酸血癥導(dǎo)致的腦水腫惡化。通過腦室引流或光纖探頭持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP），結(jié)合滲透性脫水劑（如甘露醇）或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略控制顱內(nèi)壓低于20mmHg。NICU多參數(shù)監(jiān)測神經(jīng)功能監(jiān)測血流動力學監(jiān)測呼吸功能支持顱內(nèi)壓管理早期康復(fù)介入時機生命體征穩(wěn)定后啟動在患者血壓、心率、呼吸等指標平穩(wěn)24-48小時內(nèi)，由康復(fù)團隊評估后開展床旁被動關(guān)節(jié)活動及體位管理，預(yù)防深靜脈血栓和關(guān)節(jié)攣縮。吞咽功能篩查通過洼田飲水試驗或纖維喉鏡檢查評估吞咽功能，對存在誤吸風險者盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持及吞咽訓(xùn)練，減少吸入性肺炎風險。認知與語言康復(fù)針對失語或認知障礙患者，采用圖片交流板或計算機輔助訓(xùn)練系統(tǒng)刺激語言中樞，促進神經(jīng)功能重塑。多學科協(xié)作模式聯(lián)合神經(jīng)科、康復(fù)科及心理科制定個體化方案，階梯式增加康復(fù)強度，避免過度疲勞導(dǎo)致病情反復(fù)。預(yù)后評估與家屬溝通標準化評分工具應(yīng)用采用改良Rankin量表（mRS）或Barthel指數(shù)評估患者功能獨立性，結(jié)合