治療用藥豁免申請表TherapeuticUseExemptions（TUE）請打印或用正楷填寫/Pleasecompleteallsectionsincapitallettersortyping1.運動員信息AthleteInformation姓名： 性別： 出生日期：Name Gender DateofBirth注冊單位：代表單位：RegistrationRepresentation注冊證號碼：身份證號碼：RegistrationNumberIDcardNumber項目：小項／位置：SportDiscipline/Position通訊地址：郵編：AddressPostcode聯(lián)系電話（附國際代碼）： 傳真:Tel.(withinternationalcode)Fax手機：電子郵件：MobileE-mail所屬國際或國家體育協(xié)會名稱：InternationalorNationalSportOrganization如果運動員是殘疾人，請申明殘疾情況：Ifathletewithdisability,indicatedisability2.醫(yī)務(wù)人員信息Medicalpractitioner’sinformation姓名性別年齡NameGenderAge職務(wù)：職稱：PositionTitle醫(yī)學(xué)科別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編號MedicalDivisionMedicalpractitionercertificatenumber工作單位WorkUnit聯(lián)系電話： 手機： Tel. Mobile 電子郵件：E-mail診斷：Diagnosiswithsufficientmedicalinformation3.禁用物質(zhì)或禁用方法詳情Medicationdetails禁用物質(zhì)名稱Prohibitedsubstance(s)Genericname使用方式Route使用劑量Dose使用頻次Frequency1．2．3．計劃使用時間Intendeddurationoftreatment從年月日至年月日是否為追補申請？是否Isthisaretroactiveapplication?如是，治療從哪天開始？Ifyes,onwhatdatewastreatmentstarted?____________________請注明原因Pleaseindicatereason:：急救或急性病治療必須使用□Emergencytreatmentortreatmentofanacutemedical由于其他特殊情況，收樣前無足夠時間或機會提交TUE申請□Duetootherexceptionalcircumstances,therewasinsufficienttimeoropportunitytosubmitanapplicationpriortosamplecollection依照適用條款，無需事先申請□Advanceapplicationnotrequiredunderapplicablerules其他Other□請解釋Pleaseexplain:賽內(nèi)使用：InCompetitionUse賽外使用：OutofCompetitionUse以前是否申請過治療用藥豁免：是否HaveyousubmittedanypreviousTUEapplication?如果是，日期：When?批準單位：Towhom?審批結(jié)果（請附上以前治療用藥豁免審批結(jié)果）：Decision(PleaseattachpriorTUEapplicationresult)如果有允許使用的物質(zhì)或方法可以用于治療該運動員的傷病，請說明申請使用禁用物質(zhì)或禁用方法的理由：Ifthereisanyinjurythatcanjustifythetreatmenttotheathletewiththeprohibitedsubstanceormethod,pleasespecifythereasonfortheuseoftheprohibitedsubstanceorthemethod.4.如有其它說明請?zhí)岢?，并附上充分證實該診斷和使用禁用物質(zhì)或禁用方法必要性的醫(yī)學(xué)資料Ifthereisanyotherdeclaration,pleasepresenthere.Medicalfilesatisfactorilyprovingthediagnosisandthenecessityoftheuseoftheprohibitedsubstanceorthemethodshouldbeattached.5.運動員聲明DeclarationofAthlete我特此證明第一部分和第三部分提供的信息準確。我授權(quán)將個人醫(yī)療信息發(fā)布給中國反興奮劑中心和WADA特許工作人員、WADATUEC，以及依照《世界反興奮劑條例》和/或《治療用藥豁免國際標準》有權(quán)獲得該信息的其他ADOTUECs。我同意我的醫(yī)生將其認為必要的個人健康信息發(fā)送給以上各方，以便受理并明確我的TUE申請。我明白我的信息僅在潛在的反興奮劑違規(guī)調(diào)查和訴訟背景下，用于審核我的TUE申請。我明白如果我希望（1）了解更多關(guān)于我的健康信息的使用情況；（2）行使我查閱并更正信息的權(quán)力；或（3）撤銷以上機構(gòu)獲取我健康信息的權(quán)力，我必須書面通知我的醫(yī)生和所屬ADO。我明白并同意，如果《條例》有所要求，在撤銷同意書前有必要提交與TUE相關(guān)的信息，由上述機構(gòu)保存，僅用于查明潛在的興奮劑違規(guī)行為。我同意所有對我有興奮劑檢查權(quán)和/或結(jié)果管理權(quán)的ADO或其他機構(gòu)獲取本申請決定。我明白并接受我的信息和此申請決定的接收方可為我定居國以外的國家。有些國家的數(shù)據(jù)保護和隱私法也許與我定居國的法律不同。我明白，如果我認為對我的個人信息的使用與本同意書和《保護隱私和個人信息國際標準》不一致，我可以向WADA或CAS投訴。Icertifythattheinformationsetoutatsections1and3isaccurate.IauthorizethereleaseofpersonalmedicalinformationtoChinaAnti-dopingAgencyaswellastoWADAauthorizedstaff,totheWADATUEC(TherapeuticUseExemptionCommittee)andtootherADOTUECsandauthorizedstaffthatmayhavearighttothisinformationundertheWorldAnti-DopingCode("Code")and/ortheInternationalStandardforTherapeuticUseExemptions.Iconsenttomyphysician(s)releasingtotheabovepersonsanyhealthinformationthattheydeemnecessaryinordertoconsideranddeterminemyapplication.IunderstandthatmyinformationwillonlybeusedforevaluatingmyTUErequestandinthecontextofpotentialanti-dopingruleviolationinvestigationsandprocedures.IunderstandthatifIeverwishto(1)obtainmoreinformationabouttheuseofmyhealthinformation;(2)exercisemyrightofaccessandcorrection;or(3)revoketherightoftheseorganizationstoobtainmyhealthinformation,ImustnotifymymedicalpractitionerandmyADOinwritingofthatfact.IunderstandandagreethatitmaybenecessaryforTUE-relatedinformationsubmittedpriortorevokingmyconsenttoberetainedforthesolepurposeofestablishingapossibleanti-dopingruleviolation,wherethisisrequiredbytheCode.IconsenttothedecisiononthisapplicationbeingmadeavailabletoallADOs,orotherorganizations,withTestingauthorityand/orresultsmanagementauthorityoverme.IunderstandandacceptthattherecipientsofmyinformationandofthedecisiononthisapplicationmaybelocatedoutsidethecountrywhereIreside.Insomeofthesecountriesdataprotectionandprivacylawsmaynotbeequivalenttothoseinmycountryofresidence.IunderstandthatifIbelievethatmyPersonalInformationisnotusedinconformitywiththisconsentandtheInternationalStandardfortheProtectionofPrivacyandPersonalInformation,IcanfileacomplainttoWADAorCAS.運動員簽名Athlete’ssignature：_____________________日期Date：_______________監(jiān)護人簽名Parent’s/Guardian’ssignature:_________________日期Date:_______________(如果運動員是未成年人或殘疾人，無法簽署此表格，家長或監(jiān)護人應(yīng)代為簽名。IftheAthleteisaMinororhasanimpairmentpreventinghim/hersigningthisform,aparentorguardianshallsignonbehalfoftheAthlete)6.醫(yī)務(wù)人員聲明DeclarationofMedicalpractitioner我保證運動員使用上述禁用物質(zhì)或禁用方法對于其上述的傷病是正確的治療。Icertifythattheabove-mentionedtreatmentismedicallyappropriateandthattheuseofalternativemedicationnotontheprohibitedlistwouldbeunsatisfactoryforthiscondition.醫(yī)務(wù)人員簽名：日期：Medicalpractitioner’ssignatureDate7、運動員注冊單位或代表單位意見（蓋章）DeclarationoftheAthlete’sRegistrationorrepresentationteam(confirmedbyofficialstamp)運動員賽外申請治療用藥豁免，由運動員注冊單位同意；運動員賽內(nèi)申請治療用藥豁免，由運動員代表單位同意。協(xié)議積記分或雙記分運動員，涉及的單位均應(yīng)同意。Athlete’sapplicationforout-of-competitionuseofprohibitedsubstancesormethodhastobeagreedbytheregistrationteamoftheAthlete.Athlete’sapplicationforin-competitionuseofprohibitedsubstancesormethodhastobeagreedbytherepresentationteamoftheAthlete.TUEapplicationforbyexchangedAthletehastobeagreedbyallteamsinvolved.8、不完整的申請將被退回并需要重新提交。IncompleteApplicationswillbereturnedandwillneedtoberesubmitted.9、請將填妥的表格及相關(guān)醫(yī)學(xué)資料以電子郵件方式