離斷肢體體外保存修復臨床實踐指南2025肢體移植主要分為自身原位再植與同種異體移植，然而受限于損傷程度、修復技術(shù)及轉(zhuǎn)運條件，理想的體外保存技術(shù)尚未建立。當前作為金標準的靜態(tài)冷藏技術(shù)（staticcoldstorage，SCS）雖操作簡便且能有效降低代謝，但其維持肢體存活的關(guān)鍵時間窗僅4~6h，遠不能滿足臨床轉(zhuǎn)運與救治的銜接需求。在此基礎(chǔ)上發(fā)展的機械灌注技術(shù)，雖可改善微循環(huán)并清除代謝廢物，卻難以維持組織正常代謝；而旨在快速重建血供的臨時性血管轉(zhuǎn)流（temporaryintravascularshunt，TIVS）雖能延長保存時間，卻存在毒素回流與感染擴散風險。針對近端嚴重損傷病例，自體異位寄養(yǎng)雖可通過臨時重建血運爭取二期回植機會，但手術(shù)復雜性及形體改變顯著影響患者身心；異種寄養(yǎng)雖能啟動宿主修復機制，但仍受限于免疫排斥等核心挑戰(zhàn)。對于如何選擇合適的體外保存技術(shù)，見仁見智，目前均未檢索到臨床指南或?qū)＜夜沧R。鑒于規(guī)范的體外保存技術(shù)對離斷肢體再植技術(shù)的臨床工作具有重要指導意義，中華醫(yī)學會顯微外科分會、北京醫(yī)學會顯微外科分會組織專家共同商議，制訂了《離斷肢體體外保存修復臨床實踐指南（2025版）》。本指南系統(tǒng)評價了國內(nèi)外近年來發(fā)表的肢體保存領(lǐng)域系列文獻和相關(guān)循證醫(yī)學研究證據(jù)，增加了基于國人循證醫(yī)學研究的數(shù)據(jù)，旨在提高離斷肢體保存修復的規(guī)范性和標準性，希望為廣大骨科醫(yī)師臨床實際工作提供借鑒，推動我國肢體再植和移植技術(shù)的進一步發(fā)展，鞏固我國斷肢再植和異體肢體移植的領(lǐng)先地位。第一部分指南制訂方法學一、共識發(fā)起機構(gòu)與專家組成員本指南由中華醫(yī)學會顯微外科分會和北京醫(yī)學會顯微外科分會組織骨科領(lǐng)域的方法學專家，提供指南制訂方法學和證據(jù)評價支持。啟動時間為2024年3月31日，定稿時間為2025年1月22日。二、指南使用者與應(yīng)用目標人群本指南適用于我國二、三級醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)務(wù)人員，包括骨科醫(yī)師、老年病科醫(yī)師、風濕科醫(yī)師、疼痛科醫(yī)師、康復科醫(yī)師及相應(yīng)?？谱o士，以及保健機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。推薦意見應(yīng)用的目標人群為離斷肢體再植或者異體肢體移植患者。三、臨床問題的產(chǎn)生與重要性評價本指南成立了多學科工作組，主要涵蓋骨科、顯微外科、整形外科及循證醫(yī)學等111位學科專家。由國家骨科與運動康復臨床醫(yī)學研究中心提供方法學支持。臨床問題的形成過程嚴格按照指南臨床問題形成方法進行并結(jié)合Delphi法的循證思維。首先專家組通過系統(tǒng)查閱斷肢再植與移植領(lǐng)域已發(fā)表的指南和系統(tǒng)評價，并面向?qū)＜医M開展第一輪開放性問卷調(diào)查，廣泛收集意見與建議，共回收有效問卷109份。接著，對收集到的問題依據(jù)問題的性質(zhì)、范疇等維度進行精準歸類，去除重復內(nèi)容，合并相似問題，初步匯總形成51個臨床問題。而后依據(jù)這些臨床問題精心擬定咨詢條目及提綱，以此為基礎(chǔ)，對斷肢再植與移植相關(guān)領(lǐng)域的專家展開訪談。在訪談過程中，充分傾聽專家見解，從中進一步歸納提煉出33個臨床問題。為精準評估這些臨床問題的重要性，采用在線問卷的形式，邀請專家組依據(jù)5分制Likert量表（1~5分，問題重要性遞增）對臨床問題的重要性進行調(diào)研評分。同時，為確保臨床問題的全面性與實用性，繼續(xù)以在線問卷形式邀請臨床醫(yī)師補充他們認為重要的臨床問題。最后組織專家開展三輪深入討論，對重要臨床問題再次解構(gòu)、刪減和綜合，最終按照重要性排序結(jié)果及專家意見，遴選出納入本指南的13個臨床問題。四、臨床證據(jù)檢索針對納入的臨床問題，按照循證醫(yī)學文獻檢索格式對臨床問題進行解構(gòu)。根據(jù)解構(gòu)的臨床問題進行證據(jù)檢索：（1）檢索數(shù)據(jù)庫，包括中國知網(wǎng)、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase和CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫。（2）檢索研究類型及納入標準：優(yōu)先檢索5年內(nèi)已發(fā)表的系統(tǒng)評價、薈萃分析及隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）以及隊列研究、病例對照研究等。證據(jù)不足或證據(jù)等級較低時，增加檢索5年以前發(fā)表的系統(tǒng)評價、薈萃分析、RCT以及隊列研究、病例對照研究等。（3）排除標準：主題相關(guān)度不高的文獻；質(zhì)量過低、證據(jù)等級不高的文獻；無法獲取全文的文獻。（4）檢索使用預(yù)先設(shè)計策略進行，并通過Cochrane協(xié)作工具對所有合格的文獻進行方法學質(zhì)量的嚴格評估，檢索時間為建庫至2024年3月31日。（5）草擬指南正文前對最近發(fā)表的證據(jù)開展進一步檢索，更新檢索的時間為2025年1月22日。（6）按照檢索策略共查到相關(guān)中英文文獻572570篇，使用Endnote軟件排除重復文獻，而后通過閱讀標題、摘要和全文篩選，依據(jù)納入和排除標準，最終共納入文獻121篇，包括110篇英文文獻、11篇中文文獻。五、證據(jù)質(zhì)量評價針對系統(tǒng)評價和薈萃分析使用系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價工具進行方法學質(zhì)量評價；針對RCT使用Cochrane風險偏倚評價工具評價；針對觀察性研究使用紐卡斯爾-渥太華量表對相應(yīng)類型的研究進行方法學質(zhì)量評價。本指南采用的文獻等級評定標準依據(jù)推薦意見分級的評估、制訂及評價（GRADE）分級體系，并結(jié)合其他工作組的相關(guān)方法對研究證據(jù)體的質(zhì)量進行評估。結(jié)合研究設(shè)計和其他證據(jù)特征綜合判定研究的證據(jù)級別（表1）和推薦強度（表2）。采用國際通行的Delphi法組織專家投票，修訂達成相關(guān)陳述，表決意見分為6級，即完全同意（100%）、基本同意（≥80%~100%）、部分同意（≥60%~80%）、部分反對（≥40%~60%）、較多反對（≥20%~40%）和完全反對（0~20%）。推薦意見形成共識專家小組基于證據(jù)評價與分級小組提供的離斷肢體體外保存的關(guān)鍵技術(shù)、適應(yīng)證和并發(fā)癥的國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)，同時考慮我國患者的偏好與價值觀，干預(yù)措施的成本、利弊和可及性等，共開展了三輪的討論溝通，111名專家對共識推薦進行討論、反饋和修改，對有爭議的推薦意見多次討論，最終達成共識。專家投票同意程度>80%的陳述達成共識意見，最終共形成13條陳述意見。推薦意見1~4為離斷肢體靜態(tài)低溫保存技術(shù)相關(guān)臨床問題，意見5~7為離斷肢體機械灌注保存技術(shù)相關(guān)臨床問題，意見8~9為離斷肢體TIVS相關(guān)臨床問題，意見10~12為離斷肢體自體異位寄養(yǎng)再回植相關(guān)臨床問題，意見13為離斷肢體異種寄養(yǎng)相關(guān)臨床問題。七、計劃書與指南注冊本指南已在國際實踐指南透明化平臺（）注冊（注冊號：PREPARE-2024CN722）。在開展指南制訂工作前完成計劃書的撰寫工作。本指南旨在標準離斷肢體體外保存修復的相關(guān)技術(shù)。不具備強制性，不作為醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)學責任認定依據(jù)，僅供醫(yī)療機構(gòu)涉及離斷肢體保存修復技術(shù)的相關(guān)醫(yī)護人員參考。八、利益沖突的管理指南工作組（包括指導專家組、編寫專家組、外審專家組和系統(tǒng)評價與方法學組等）均不存在利益沖突。九、指南的外審及更新計劃本指南的外部審閱與更新計劃采用滾動機制：在正式發(fā)布前邀請領(lǐng)域內(nèi)51名專家進行外審，重點關(guān)注內(nèi)容的科學性、實用性與可操作性；發(fā)布后每12個月組織一次全面評估，必要時根據(jù)行業(yè)規(guī)范更新頻率提前，確保內(nèi)容與最新政策法規(guī)、研究進展及實踐經(jīng)驗保持一致。同時，設(shè)立快速反饋渠道，收集用戶和讀者的改進建議，形成動態(tài)修訂機制，使指南在持續(xù)迭代中保持科學性與前瞻性。第二部分斷肢保存與移植定義1.肢體原位再植：自身原位再植是將肢體離斷后通過直接或者間接的方法再植入原位。2.同種異體肢體移植：指同種屬不同基因型個體之間的肢體移植。肢體組織結(jié)構(gòu)來源于不同的胚層，具有不同的解剖結(jié)構(gòu)、不同的組織形態(tài)和不同的功能的血管化復合組織，屬于帶血管復合組織同種異體移植（vascularizedcompositetissueallotransplantation，VCA）的一種。3.斷肢保存：完全離斷的肢體在進行再植手術(shù)之前的存放方式，常用的保存方式為清潔敷料包扎后冷藏（0~4℃）保存，低溫、保存液等保存方法能有效延長離斷肢體的再植時限。第三部分離斷肢體靜態(tài)低溫保存技術(shù)相關(guān)臨床問題臨床問題1：靜態(tài)冷藏技術(shù)保存離斷肢體的最佳溫度？推薦意見1：靜態(tài)冷藏技術(shù)是現(xiàn)階段肢體保存的金標準。離斷肢體放入清潔干燥的容器中，密封后間接置于裝有冰水混合物容器中保存。目前常用保存溫度為0~4℃，具有簡單經(jīng)濟有效等優(yōu)點。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強推薦）在0~4℃的低溫環(huán)境下，細胞內(nèi)酶促反應(yīng)減慢，能量消耗和新陳代謝過程減緩，延長組織保存時間，維持肢體組織活性。低溫有助于抑制微生物繁殖，減少感染。靜態(tài)冷藏技術(shù)操作簡單有效，不需要繁雜的儀器，及時快速地降溫處理，延長肢體保存時間。由于不能完全阻止組織的新陳代謝，保存時間有限。證據(jù)概述：文獻報道環(huán)境溫度每降低10℃，組織細胞代謝減少約50%，當溫度降低至0℃時，代謝水平可降至其生理水平的10%~12%

［1-3］

。溫度低于冰點，細胞內(nèi)會生成冰晶導致細胞結(jié)構(gòu)和功能的破壞

［4,5］

。多項研究認為靜態(tài)冷藏保存的最適溫度為0~4℃

［6-8］

，能最大限度降低組織新陳代謝又不引發(fā)細胞損傷。Suszynski和Abbassi

［9］

揭示，當組織溫度從正常的37℃降低到4℃時，其呼吸耗氧速率大幅下降，延長了肢體體外保存時間，提高了移植后肢體功能。Gok等

［10］

發(fā)現(xiàn)組織被冷卻至4℃時，組織ATP需求和消耗成比例地減少，減輕組織能量負擔，減少ATP分解產(chǎn)物次黃嘌呤堆積，從而進一步減輕了組織的氧化應(yīng)激損傷。Dickey等

［11］

認為與室溫相比，所有組織在冷卻至4℃后更能耐受缺血狀態(tài)。臨床問題2：離斷肢體的靜態(tài)冷藏技術(shù)保存時限？推薦意見2：靜態(tài)冷藏能夠有效地降低組織細胞代謝，延長離斷肢體的保存時間。對于肌肉含量較少的手足部（尤其是手指、足趾）等離斷部位，再植時限可延長至12h。含有大量肌肉組織的肢體，采用靜態(tài)冷藏保存時間一般應(yīng)≤6h。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強推薦）靜態(tài)冷藏技術(shù)雖然能夠有效地降低細胞代謝速率，但仍保留一定的氧氣消耗和能量代謝

［12-14］

。隨著缺血時間的延長，冷缺血損傷顯著增加，無氧代謝導致乳酸蓄積和ATP的耗竭，導致Na

+/K

+-ATP泵功能下降、細胞膜功能破壞和細胞水腫變性。同時，ATP的分解產(chǎn)物次黃嘌呤的堆積加重組織的氧化應(yīng)激損傷

［10，15,16］

。因此需將靜態(tài)冷藏時間控制在一定范圍內(nèi)。證據(jù)概述：靜態(tài)冷藏法仍是離斷肢體保存技術(shù)的金標準，研究推薦SCS控制在6h內(nèi)

［17］

。Landin等

［18］

研究發(fā)現(xiàn)SCS保存7h后，肌肉組織因冷缺血損傷發(fā)生嚴重的凝固性壞死。為了更深入地了解SCS對肢體移植后的具體影響，Gok等

［15］

對比大鼠離斷肢體在室溫和4℃靜態(tài)冷藏保存后再植效果，證實SCS雖然能夠延長肢體的存活時間，但肌肉結(jié)構(gòu)和力量在靜態(tài)冷藏6h后有明顯變化。據(jù)國際手部移植登記處的數(shù)據(jù)顯示，手部同種異體移植物的靜態(tài)冷藏時間平均為5.5h，但在某些情況下甚至長達13h

［15］

。研究表明肌肉組織對缺血的耐受性最為敏感

［19］

。Lin等

［20］

的研究進一步指出，對于手指等這類肌肉非常少的部位其忍受缺血缺氧的能力相對較強，在靜態(tài)低溫冷藏下可保存12h。然而，盡管有此類長時間保存的報道，但復合組織同種異體移植，特別是含有大量肌肉的肢體在長時間保存后再植的效果往往表現(xiàn)不佳

［21,22］

。基于上述證據(jù)，在規(guī)范的靜態(tài)冷藏保存條件下，手足部（尤其手指/足趾）離斷的再植時限可延長至12h。相反對于含有大量肌肉組織的肢體，SCS保存時限標準制定在6h，以最大程度地保持肢體的活性和功能完整性，并最大限度提高再植或者移植的成功率。但仍需強調(diào)“越早再植效果越好”的原則至關(guān)重要，且保存時限的延長還要依賴于離斷體狀況及規(guī)范保存。臨床問題3：離斷肢體的靜態(tài)低溫浸泡保存技術(shù)和保存液選擇？推薦意見3：低溫等滲液體浸泡法通過低溫灌注降低組織代謝率，保存液提供營養(yǎng)物質(zhì)并發(fā)揮抗炎、抗感染作用，延長離斷肢體的保存時間。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：弱推薦）雖然SCS具有經(jīng)濟簡便的優(yōu)勢，但保存肢體的時限一般推薦4~6h，離斷肢體再植時限取決于對缺血損傷最敏感的骨骼肌，耐受缺血的時間僅4h。保存液設(shè)計目的是在低溫條件下為離體肢體提供營養(yǎng)代謝，維持肢體的結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定。保存液功能多為防止細胞水腫、抑制炎癥反應(yīng)、提供營養(yǎng)和預(yù)防感染等。等滲低溫浸泡保存技術(shù)有助于延長肢體的保存時間，同時保持其移植或再植潛力

［23-26］

。證據(jù)概述：靜態(tài)干燥冷藏技術(shù)仍不能滿足臨床轉(zhuǎn)運需求，低溫等滲液體浸泡保存技術(shù)的研究逐年增多。Arai等

［24］

研究Euro-Collins溶液在靜態(tài)冷藏中的應(yīng)用效果，證實浸泡法優(yōu)于低溫肢體灌注和傳統(tǒng)的靜態(tài)干燥冷藏法，Euro-Collins溶液浸泡延長了保存時間，最長保存時間達78h。Kihira等

［27］

采用4℃的Euro-Collins溶液保存大鼠后肢隨后進行再植，浸泡保存12h后肌肉組織ATP水平下降，組織表現(xiàn)為局灶性壞死和透明變性等。Norden等

［28］

發(fā)現(xiàn)UW溶液聯(lián)合丁二酮一肟在肢體再植后表現(xiàn)出更好的生化特性，包括更高的ATP水平和更少的細胞損傷，同時肌肉攣縮也更少。Iijima等

［29］

的研究表明，京都大學開發(fā)的含海藻糖的細胞外液型保存液（extracellular-typetrehalosecontainingKyoto，ETK）和UW器官保存液，能夠有效保護移植肢體的肌肉功能和形態(tài)，并提高長期保存肢體在移植后的存活率。因此，等滲液體低溫浸泡保存離斷肢體有可能成為未來肢體保存的新技術(shù)。臨床問題4：深低溫冷凍保存離斷肢體的臨床應(yīng)用與優(yōu)化？推薦意見4：靜態(tài)低溫保存分為靜態(tài)冷藏（0~4℃）、過冷保存（略低于0℃但未結(jié)冰狀態(tài)）以及深低溫冷凍保存（-196℃，液氮溫度）。深低溫冷凍保存技術(shù)有效降低組織的新陳代謝，減慢組織變性，為斷肢再植延長體外保存時間。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：弱推薦）深低溫冷凍保存技術(shù)通過顯著降低代謝速率，有效延緩組織變性并降低缺血性損傷，實現(xiàn)了斷肢的長時間穩(wěn)定保存，為再植手術(shù)提供了更寬裕的時間窗

［30］

。同時，該技術(shù)保護了細胞結(jié)構(gòu)的完整性和活性，提高了再植成功率并促進了術(shù)后恢復

［31,32］

。證據(jù)概述：Wang等

［33］

在深低溫冷凍保存技術(shù)上取得了突破性進展，實現(xiàn)了大鼠后肢在深低溫條件下長達14d的冷凍保存并成功再植，并在再植3個月后觀察到良好的血液供應(yīng)和組織存活。在此之后，該團隊將此方法進一步應(yīng)用于臨床，成功冷凍保存了患者的離斷手指，并在隨后的再植手術(shù)中取得了滿意的結(jié)果。在后續(xù)的隨訪中，再植的冷凍保存手指在外觀和功能方面均表現(xiàn)出良好的預(yù)后

［34］

。Wang等

［35］

則針對臨床實際需求，利用深低溫冷凍保存技術(shù)解決了斷指因患者條件無法立即再植的難題，無論是保存10d還是30d的斷指，均成功再植并恢復了良好功能。而Arav等

［36］

揭示了深低溫冷凍保存對大鼠斷肢結(jié)構(gòu)和功能的完好保存能力，組織和細胞保持了正常的結(jié)構(gòu)和外觀，沒有直接或間接的細胞死亡跡象。Tian等

［37］

則在此基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新，結(jié)合UW溶液顯著提升了斷肢移植的成功率和功能恢復水平，為斷肢的保存和再植提供了更為可靠的技術(shù)支持。深低溫冷凍保存技術(shù)的廣闊應(yīng)用前景也為醫(yī)學界在緊急手術(shù)與長期規(guī)劃之間提供了更加靈活和高效的治療選擇。然而，該技術(shù)目前仍面臨復溫環(huán)節(jié)的重大挑戰(zhàn)：緩慢的解凍與升溫過程可能因冰晶形成或細胞長時間暴露于高濃度冷凍保護劑而造成細胞損傷；并且在整個凍融過程中，細胞聚集體很容易被破壞，形成單細胞，這反過來又降低了解凍后細胞良好恢復的概率

［38］

。再者，解凍期間細胞外滲透壓的劇變會誘發(fā)滲透應(yīng)激，進而損害解凍后的細胞活力

［39］

。因此，持續(xù)優(yōu)化解凍方案是未來關(guān)鍵研究方向，以期提升離斷肢體解凍后成功恢復的概率。第四部分離斷肢體機械灌注保存技術(shù)相關(guān)臨床問題臨床問題5：機械灌注法保存離斷肢體的有效性？推薦意見5：機械灌注法保存離斷肢體是一種有望替代傳統(tǒng)SCS的新興技術(shù)。通過機械泵及肢體固有血管系統(tǒng)，將特制的保存液持續(xù)、動態(tài)地灌注，模擬生理狀態(tài)下的血液灌注，為肢體提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，促進代謝廢物排出，減輕缺血再灌注損傷。相較于傳統(tǒng)的SCS，在組織保存、功能評估以及損傷修復方面展現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：弱推薦）機械灌注技術(shù)在肢體保存方面表現(xiàn)出極高的靈活性和可控性

［40-44］

。根據(jù)肢體的具體情況和保存需求，精確調(diào)整灌注液的成分、流速、溫度以及灌注時間等參數(shù)。這種個性化的設(shè)置能夠達到最佳的保存效果，最大程度地提高肢體保存質(zhì)量，有助于維持肢體的生理功能和活性，縮短缺血時間，同時延長其保存時間

［45-50］

。證據(jù)概述：機械灌注技術(shù)作為有望替代靜態(tài)冷藏保存技術(shù)的新興技術(shù)，具有延長肢體缺血時間、改善組織保存效果等優(yōu)點。研究表明與傳統(tǒng)靜態(tài)冷藏保存技術(shù)相比，機械灌注技術(shù)能夠提供更好的氧合和營養(yǎng)輸送，同時清除有害的代謝產(chǎn)物，為斷肢保存開辟了新的路徑

［51,52］

。Constantinescu等

［53］

采用豬自體血液對離體肢體進行了長達12h灌注，成功完成了同種異體肢體移植，驗證了離體肢體灌注的可行性和有效性。Duraes等

［49］

證實機械灌注12h的再植效果，肌肉收縮、溫度、電解質(zhì)穩(wěn)定等多方面均優(yōu)于SCS。Krezdorn等

［54］

則采用低溫無細胞離體灌注技術(shù)，將離體肢體保存時間延長至24h，組織保存效果與靜態(tài)冷藏4h相當，明顯減少了再植時的肌肉損傷和全身炎癥反應(yīng)。Kruit等

［45］

采用UW液低溫灌注肢體18h后成功再植，通過肌肉組織和神經(jīng)刺激評估，顯示效果優(yōu)于靜態(tài)冷藏技術(shù)。Ozer

［41］

采用機械灌注技術(shù)保存肢體24h，發(fā)現(xiàn)肢體活力和功能方面與靜態(tài)冷藏技術(shù)相比具有顯著優(yōu)勢。Fahradyan等

［55］

發(fā)現(xiàn)常溫機械灌注能夠更好地維持骨骼肌對電刺激的收縮性，至少可達24h。Goutard等

［56］

提出了一種新的保存策略，靜態(tài)冷藏后結(jié)合短時間的機械灌注再進行再植，證實可有效恢復血管阻力、降低血鉀和乳酸，保存更長的時間，肢體功能恢復更好。機械灌注技術(shù)在離斷肢體保存方面的巨大潛力為未來的臨床應(yīng)用提供了強有力的支持。臨床問題6：機械灌注技術(shù)保存離斷肢體時溫度和壓力選擇？推薦意見6：機械灌注技術(shù)采用合適的灌注壓力、溫度和流量，最大限度保存離斷肢體的生理功能和細胞活性。常用的灌注溫度分為：常溫（35~38℃）、亞常溫（25~34℃）和低溫（0~12℃）。機械灌注壓力隨著灌注溫度不同而調(diào)整，從而獲得最佳的模擬生理灌注狀態(tài)。低溫機械灌注壓力應(yīng)維持在30mmHg（1mmHg=0.133kPa）、亞常溫環(huán)境為50mmHg、常溫條件下機械灌注壓力需保持在70mmHg。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：弱推薦）通過精確控制灌注壓力和溫度，保障組織獲得充足的能量代謝和氧氣供應(yīng)，有效清除代謝廢物和二氧化碳，避免組織損傷，保持肢體的生理功能和活性

［57,58］

。灌注壓力選擇是一個復雜而精細的過程，過高的灌注壓力會導致組織水腫，加重肢體負擔，而過低的灌注壓力由于壓力不足導致離斷肢體營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣供應(yīng)的減少

［11］

。同時灌注壓力和組織溫度之間也存在著動態(tài)相互影響的關(guān)系

［59］

。因此，在肢體保存過程中，灌注溫度與壓力的兼顧，以維持離斷肢體的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的需求。證據(jù)概述：合適的灌注溫度，合理的灌注壓對于維持離斷肢體的組織細胞結(jié)構(gòu)完整性和生理功能具有重要的意義。有學者采用恒溫恒壓條件下，灌注含氧Steen溶液開展離斷肢體的保存修復研究，證實低溫（8~10℃）和低灌注壓（30mmHg）灌注保存肢體，保存時間可超過24h

［54，60］

。Kueckelhaus等

［61］

研究發(fā)現(xiàn)在低溫（10~12℃）灌注模型中，較低的灌注壓（30mmHg）更能模擬生理性灌注和維持解剖結(jié)構(gòu)的完整性。推薦低溫灌注以降低組織代謝，灌注壓多設(shè)定在30mmHg左右減少組織水腫。在亞常溫條件下，Gok等

［62］

開發(fā)了一種在亞常溫下的異位灌注（ex-situperfusion，ESP）系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)高灌注壓［（97.7±16.7）mmHg］加重離斷肢體的組織水腫和筋膜間室壓力，而控制性灌注壓［（49.3±19.4）mmHg］降低了離斷肢體的組織水腫，肢體灌注前后重量的增加控制在3.1%±0.4%的范圍內(nèi)，認為亞常溫、50mmHg左右的控制性灌注，有利于預(yù)防離斷肢體的組織水腫。Amin等

［58］

認為常溫（38℃）機械灌注時，灌注壓力應(yīng)保持在70mmHg；在亞常溫（28℃）機械灌注時應(yīng)控制在50mmHg；而在低溫（10℃）機械灌注時應(yīng)為30mmHg，常溫機械灌注時70mmHg的灌注壓保存效果最佳，能夠有效減少缺血再灌注損傷，為肢體的再植和移植創(chuàng)造了更好的條件。臨床問題7：離斷肢體機械灌注保存液的選擇與優(yōu)化？推薦意見7：理想的機械灌注液可持續(xù)提供氧氣和營養(yǎng)，清除肢體代謝廢物，減輕缺血再灌注損傷，提升保存效果和延長保存時限。UW液和HTK保存液是最為常用的機械灌注液。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：弱推薦）理想的機械灌注液能夠模擬人體生理環(huán)境，保護細胞膜免受損傷和抗炎抗菌等功能。持續(xù)灌注以提供必要的營養(yǎng)和氧氣，減輕組織水腫，維持組織活性。UW液是具有較高滲透壓和黏度的高鉀溶液，機械灌注后組織水腫發(fā)生率低。HTK液是一種低鈉低鈣、微高鉀且富含組氨酸的組織保存液，具有較強的緩沖能力以減輕細胞組織水腫。證據(jù)概述：機械灌注液包括含氧脫細胞灌流液、血紅蛋白灌注液、無細胞平衡液等，隨著配方不斷優(yōu)化，移植后并發(fā)癥發(fā)生率的降低，機械灌注有望成為標準的肢體保存技術(shù)。但目前機械灌注技術(shù)保存移植肢體仍處在臨床前期階段，Haug等

［60］

報道與靜態(tài)冷藏技術(shù)相比，應(yīng)用含氧脫細胞灌流液的低溫機械灌注使得體外保存時間延長4~6倍。Krezdorn等

［54］

報道使用低鉀右旋糖酐灌注液能夠使肢體保存24h。Kueckelhaus等

［63］

使用脫細胞的Perfadex灌注液進行12h的離體灌注能夠減少斷肢的細胞和組織損傷程度，降低再植后發(fā)生不良反應(yīng)的風險。Haug等

［64］

發(fā)現(xiàn)葡聚糖富集的Phoxilium溶液提供的效果與Steen溶液相當，成本更低且無需冷藏。Rezaei等

［65］

采用含氧紅細胞灌注液，使肌肉收縮功能和血管阻力均得到恢復，不僅能延長保存時間，還使離斷肢體獲得修復。含紅細胞的灌注液在生理上具有顯著效果，但存在免疫、感染、溶血等潛在風險。Said等

［66］

報道血紅蛋白氧載體（HBOC-201）能夠保持肌肉收縮性10.6h，顯著改善組織氧合。Figueroa等

［67］

證實含HBOC-201可避免血液灌注的潛在風險，同時又能保持與含氧紅細胞溶液相同的保存效果。Fahl

［68］

則將新型PrC-210自由基清除劑添加到UW液中，發(fā)現(xiàn)PrC-210能夠有效地減少冷缺血時間帶來組織再灌注損傷。這些研究成果為臨床提供了更為安全有效的肢體保存策略，有助于延長肢體保存時間。第五部分離斷肢體TIVS相關(guān)臨床問題臨床問題8：離斷肢體TIVS的適應(yīng)證和禁忌證？推薦意見8：TIVS通過在受損血管的遠近端橋接臨時血管通路，快速恢復離斷肢體的血供，減少肢體缺血時間。適用于特殊環(huán)境下肢體不完全離斷傷或者肢體血管損傷，特別是肱動脈、腘動脈等主要肢體血管損傷。禁忌證包括重度休克、缺血時間長、嚴重污染或毀損性肢體損傷等。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：弱推薦）TIVS是保存離斷肢體的一種損傷控制性手術(shù)。及時有效地改善肢體的血流灌注、緩解肢體因缺血而導致的肌肉和神經(jīng)組織壞死，延長確定性手術(shù)的時間間隔。但對于重度休克、全身性疾病、肢體長時間缺血、嚴重污染或毀損性損傷的患者進行TIVS會導致毒素回流加重機體負擔或者感染擴散。證據(jù)概述：Tuffier

［69］

最早設(shè)計出了用石蠟涂層的銀制轉(zhuǎn)流裝置，提出血管損傷早期及時建立遠端肢體血液灌注的重要性。朱盛修等

［70］

研究揭示了血管損傷嚴重程度與缺血時間對肢體再植成活率及功能的顯著影響。Khalil和Livingston

［71］

則首次證明了TIVS在血管損傷治療中的顯著優(yōu)勢，通過快速恢復肢體血供，TIVS有效降低了肢體創(chuàng)傷后的截肢率。Sriussadaporn和Pak-art

［72］

建議在下肢復雜血管損傷情況下盡早植入TIVS，有助于肢體的保存。Hancock等

［73］

和Schellenberg等

［74］

也強調(diào)，在環(huán)境資源有限、技術(shù)受限或長時間轉(zhuǎn)運時，TIVS作為一種損傷控制手術(shù)，具有快速有效保存肢體的功效。此外，Laverty等

［75］

證實TIVS技術(shù)快速恢復損傷肢體血液供應(yīng)，并強調(diào)其在延長肢體保護時間和肢體移植中具有潛在應(yīng)用價值。Martinelli等

［76］

研究證實，在肢體缺血合并其他部位損傷的情況下，TIVS簡單有效，提高了肢體再植的成活率和肢體功能。盡管TIVS在治療上顯示出積極效果，但并不適用于所有的嚴重肢體離斷傷。對于合并重度休克、血流動力學不穩(wěn)定、肢體熱缺血時間長、嚴重污染或毀損性損傷等，肢體血流的再通會增加毒素回流，不利于生命的挽救

［77］

。特別是在面臨嚴重遠端創(chuàng)傷、廣泛擠壓、神經(jīng)功能障礙、長時間缺血、嚴重骨丟失、多間室肌肉丟失等極端情況時，截肢往往比TIVS更被視為一種緊急且實際的解決方案

［78］

。Stefanou等

［79］

認為在膿毒癥、血流動力學不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者中，TIVS也應(yīng)慎重使用。臨床問題9：離斷肢體TIVS的關(guān)鍵技術(shù)？推薦意見9：TIVS技術(shù)在操作過程中，轉(zhuǎn)流裝置的選擇、抗凝和血管固定是提高治療效果、減少并發(fā)癥等關(guān)鍵技術(shù)。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強推薦）文獻報道肢體熱缺血每過1h，保肢的成功概率就會下降10%

［80］

。TIVS快速恢復血流，操作簡單，快速有效，已經(jīng)成為血管損傷保肢的損傷控制學技術(shù)。選擇合適的轉(zhuǎn)流裝置，有效地抗凝與清除血栓，轉(zhuǎn)流管的固定與更換是關(guān)鍵技術(shù)。證據(jù)概述：TIVS關(guān)鍵技術(shù)在于確定損傷血管的部位、長度、轉(zhuǎn)流管置入與固定等。止血夾臨時夾閉遠近端，測量動脈管腔、損傷范圍，選擇合適直徑和長度的轉(zhuǎn)流裝置。清創(chuàng)血管內(nèi)血栓和損傷血管，肝素鹽水沖洗灌注轉(zhuǎn)流裝置管腔后置入動脈近端，松開血管夾，少量放血并充盈轉(zhuǎn)流裝置，置入遠端血管，觀察轉(zhuǎn)流裝置通暢情況

［81-84］

。轉(zhuǎn)流管選擇包括：Javid管（帶有活動金屬固定夾的硅膠管）、Sund管（內(nèi)壁由不銹鋼螺紋加固的硅膠管）、Argyle管（中段設(shè)有三通接口的硅膠管）、Pruitt-Inahara管（兩端采用球囊固定，中段設(shè)計流量和壓力監(jiān)測）等

［85-87］

。該類轉(zhuǎn)流裝置操作簡單、管壁堅韌不易塌陷、持續(xù)監(jiān)測流量和壓力。Parry

［88］

建議采用Fogarty導管清除血栓，并輔以肝素鹽水抗凝，以預(yù)防血栓再次形成。臨時性血管分流作為應(yīng)急治療方案，主要用于穩(wěn)定傷情，而后續(xù)對于全身情況穩(wěn)定的患者，則需通過確切的血管重建來實現(xiàn)長期血運再通。Feliciano

［89］

強調(diào)對于所有四肢血管、骨骼和軟組織受到分流管嚴重損傷的患者，在移除分流管和進行血管重建時，應(yīng)考慮進行解剖外搭橋，盡量避免炎癥反應(yīng)區(qū)，減少炎癥反應(yīng)對血管的侵襲。與此技術(shù)理念相呼應(yīng)，龍文浩等

［90］

研究表明，在上肢嚴重創(chuàng)傷性離斷再植中，采用大隱靜脈移植進行橋接重建血液循環(huán)，不僅能顯著提高再植肢體的存活率，更能為遠期肢體功能恢復奠定基礎(chǔ)。Stefanou等

［79］

提出在血運重建后進行遠端筋膜切開減壓，能有效地提高保肢率。通過嚴格把控上述關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，從臨時分流穩(wěn)定過渡到確切的（尤其是解剖外或靜脈移植）血管重建，再到必要的筋膜減壓，有望為肢體存活及其后續(xù)的功能康復提供堅實保障。第六部分離斷肢體自體異位寄養(yǎng)再回植相關(guān)臨床問題臨床問題10：肢體離斷傷自體異位寄養(yǎng)再回植的適應(yīng)證和并發(fā)癥？推薦意見10：斷肢異位寄養(yǎng)再回植術(shù)是挽救特殊疑難斷肢的一種新技術(shù)，全身或局部條件不允許原位再植時，先將離斷肢體移植于自身健康部位，臨時重建血液循環(huán)以維持肢體存活，擇期原位回植恢復肢體的功能。適用于嚴重創(chuàng)傷、血流動力學不穩(wěn)定、肢體節(jié)段性毀損傷等。自體寄養(yǎng)技術(shù)尤其適用于兒童肢體離斷傷。常見并發(fā)癥包括受區(qū)感染、膿毒血癥和受區(qū)血管損傷等。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：弱推薦）自體異位寄養(yǎng)是離斷肢體保存的特殊形式，肢體保存修復的同時等待合適的再植時機，保存時間長，無免疫反應(yīng)等。對于兒童上肢離斷傷，由于再生能力強，再植后效果優(yōu)于假肢，當沒有原位再植條件時，自體異位寄養(yǎng)是不錯的選擇

［91］

。自體異位寄養(yǎng)技術(shù)為肢體再植提供保存修復時間，但也存在受區(qū)主要血管的損害、受區(qū)感染、膿毒血癥等并發(fā)癥。證據(jù)概述：在特定情況下，自體異位寄養(yǎng)是一種有效的肢體保存方法，可提高再植成功率。Pet和Ko

［92］

認為肢體保存最佳指征為手指離斷傷、上肢離斷傷和所有的兒童肢體離斷傷。Zhang和Zhu

［93］

認為自體異位寄養(yǎng)適用于肢體近端損毀嚴重，遠端肢體相對完整，損傷區(qū)域無一期再植條件者。也有學者建議對于多發(fā)傷、多系統(tǒng)創(chuàng)傷或者血流動力學不穩(wěn)定者，自體異位寄養(yǎng)也是一種損傷控制手術(shù)

［94］

。Chernofsk和Sauer

［95］

建議對于合并張力性氣胸、脾破裂和腹膜后血腫等是肢體離斷傷自體異位寄養(yǎng)術(shù)的指征。對于多指離斷傷患者，一期可能無法將斷指全部再植，Yoshida等

［96］

認為可考慮部分原位再植，部分離斷肢體自體異位寄養(yǎng)技術(shù)，為二期再植創(chuàng)造條件。對于破壞性節(jié)段性肢體損傷的患者，Godina等

［97］

認為必要的根治性清創(chuàng)可能導致重要的結(jié)構(gòu)和軟組織損失，而自體異位寄養(yǎng)技術(shù)可最大限度保留組織，使再植后的肢體在外觀和功能上更接近正常健康的肢體。但也不是所有離斷肢體都適合寄養(yǎng)技術(shù)，如環(huán)指離斷、離斷肢體燒傷、凍傷和復合傷、熱缺血時間超過8h、嚴重動脈粥樣硬化性疾病和精神不穩(wěn)定的患者均不建議自體異位寄養(yǎng)

［91,92］

。多篇文獻建議兒童肢體離斷傷盡量再植或者異位寄養(yǎng)

［91,92，98,99］

。異位寄養(yǎng)技術(shù)雖然為一項輔助的肢體保存技術(shù)，但也存在一些潛在的風險。早期并發(fā)癥通常與受區(qū)微血管塌陷或血栓形成有關(guān)，這取決于污染程度、創(chuàng)面和損傷的組織質(zhì)量

［100］

。此外，無論是一期寄養(yǎng)還是二期再回植，感染都是需要警惕的風險，特別是在污染較嚴重或創(chuàng)面較大的情況下

［101］

。膿毒血癥會導致器官功能的障礙，嚴重時可危及生命

［102］

。自體異位寄養(yǎng)技術(shù)應(yīng)綜合全身情況和局部損傷情況綜合分析。臨床問題11：離斷肢體異位寄養(yǎng)技術(shù)的寄養(yǎng)部位選擇？推薦意見11：異位寄養(yǎng)部位選擇時應(yīng)兼顧手術(shù)易于暴露、血管變異少、血管管徑與離斷肢體管徑匹配度，以及手術(shù)便利性，受區(qū)和供區(qū)是否需要軟組織覆蓋等。如果離斷肢體遠近斷端伴有皮膚、肌肉、神經(jīng)及血管長段缺損的前臂毀損離斷，對側(cè)健康的前臂或小腿內(nèi)側(cè)是異位寄養(yǎng)的最佳受區(qū)部位。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：弱推薦）寄養(yǎng)部位選擇應(yīng)基于離斷肢體和供區(qū)解剖等，供區(qū)具有恒定血管、足夠的操作空間和舒適的體位等。前臂和小腿的離斷傷多選擇健側(cè)小腿內(nèi)側(cè)寄養(yǎng)，小腿內(nèi)側(cè)豐富的軟組織與管徑相當?shù)拿労笱?，為寄養(yǎng)手術(shù)提供了多樣化選擇，再植時可同時選擇隱神經(jīng)、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈皮瓣或肌肉移植等重建感覺和運動功能。踝關(guān)節(jié)和足背適用于寄養(yǎng)手或者手指，足背動脈位置表淺，手術(shù)操作簡便。胸壁和腋窩也是肢體寄養(yǎng)的可供選擇部位

［103］

。證據(jù)概述：寄養(yǎng)部位選擇應(yīng)基于離斷肢體損傷程度、寄養(yǎng)部位解剖、寄養(yǎng)部位手術(shù)疾病史，以及軟組織缺損范圍、血管口徑、血管蒂長度、手術(shù)的可操作性以及對患者心理和生活的影響等。上肢離斷傷多選擇對側(cè)小腿內(nèi)側(cè)或前臂遠端掌側(cè)。Higgins

［104］

認為前臂遠端橈側(cè)血管多、口徑一致、易于解剖和操作，便于兩個手術(shù)組同時開展，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)便捷性。Er?in等

［105］

將離斷肢體寄養(yǎng)在對側(cè)前臂驗證了自體寄養(yǎng)技術(shù)的可行性和安全性。Li等

［106］

認為胸背血管蒂長，軟組織覆蓋好，無需血管移植等，是臨時寄養(yǎng)的部位選擇。Yang等

［107］

則特別指出橈動脈在離斷肢體寄養(yǎng)中的重要作用，其粗大的血管管徑和較長的血管蒂，使得橈動脈成為前臂遠端或手部離斷再植術(shù)的理想吻合血管，并且周圍有足夠的游離皮瓣供選擇。Liaghat和Shabbooie

［108］

采用踝關(guān)節(jié)為寄養(yǎng)部位，進行手部離斷寄養(yǎng)再植手術(shù)，成功恢復了斷肢的部分功能。洪建軍等

［109］

提出了另一種選擇策略，血管較粗的離斷肢體寄養(yǎng)在腹部、大腿前外側(cè)等部位，這些區(qū)域同樣具備豐富的血管網(wǎng)絡(luò)和良好的軟組織覆蓋。周明武等

［110］

的研究則特別關(guān)注了上肢離斷合并長段血管缺損的情況，指出小腿是理想的寄養(yǎng)部位。Zhang和Zhu

［93］

成功地將離斷的手寄養(yǎng)在便于操作的足背部，再植手術(shù)后恢復了一定程度的功能，同時保持了滿意的行走能力。從對側(cè)小腿內(nèi)側(cè)和前臂遠端掌側(cè)到胸背側(cè)血管，再到橈動脈等特定血管，以及腹部、大腿前外側(cè)和足背部等不同的寄養(yǎng)部位，每一種選擇都有其獨特的優(yōu)勢和適用場景。臨床問題12：離斷肢體自體異位寄養(yǎng)再回植的關(guān)鍵技術(shù)？推薦意見12：自體異位寄養(yǎng)再回植詳盡的術(shù)前規(guī)劃以及術(shù)中骨端固定、受區(qū)吻合血管、軟組織覆蓋等關(guān)鍵技術(shù)亦尤為重要。異位移植寄養(yǎng)過程中，運動或感覺神經(jīng)吻合有效地減輕斷肢肌肉失神經(jīng)性萎縮，有助于感覺和神經(jīng)肌肉功能的恢復。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：弱推薦）血運重建是寄養(yǎng)的關(guān)鍵技術(shù)，盡可能多吻合血管，動靜脈比例>1∶2，預(yù)防肢體腫脹、血栓形成及血管危象，是保障寄養(yǎng)肢體存活與功能恢復的基礎(chǔ)。盡可能保留健康軟組織增加覆蓋，避免吻合口感染；保留肌腱長度潛在運動功能恢復創(chuàng)造條件。再植手術(shù)的時機為全身情況恢復，寄養(yǎng)肢體成活、殘端創(chuàng)面