實(shí)體腫瘤患者伴發(fā)肺炎臨床診療實(shí)踐中國(guó)專家共識(shí)2026本文所指肺炎是一種由細(xì)菌、病毒、真菌等病原體所致的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，在影像學(xué)上表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)影，在臨床處理中需與放射性肺損傷、藥物性肺損傷、免疫性肺損傷等非感染性炎癥相鑒別。隨著治療手段的豐富和進(jìn)展，實(shí)體腫瘤患者的生存期不斷延長(zhǎng)，伴發(fā)肺炎風(fēng)險(xiǎn)升高。肺炎的發(fā)生和處理不當(dāng)將影響抗腫瘤治療和患者生活質(zhì)量及生存期。實(shí)體腫瘤患者伴發(fā)肺炎與腫瘤本身和抗腫瘤治療所致的局部和（或）免疫防御功能受損有關(guān)，其預(yù)防、診斷和治療均存在不同于一般人群的特點(diǎn)。然而，目前在實(shí)體腫瘤患者伴發(fā)肺炎的診療實(shí)踐中仍存在問(wèn)題和困惑。首先，由于患者的病情復(fù)雜多變，肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型，病原體多樣且常存在混合感染，導(dǎo)致診斷困難。其次，由于抗感染藥物的濫用和病原體耐藥性的增加，抗感染治療變得更有挑戰(zhàn)性。目前，缺乏針對(duì)實(shí)體腫瘤患者伴發(fā)肺炎的指南或共識(shí)，這使醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)這一問(wèn)題時(shí)缺乏參考和指導(dǎo)。為此，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤呼吸病學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)起并組織專家撰寫《實(shí)體腫瘤患者伴發(fā)肺炎臨床診療實(shí)踐中國(guó)專家共識(shí)（2024版）》（以下稱“本共識(shí)”），旨在梳理該領(lǐng)域的最新證據(jù)，提出診療路徑和推薦意見(jiàn)，期望為從事實(shí)體腫瘤診治管理的腫瘤科以及呼吸科、感染科、外科、急診科、老年科和全科的醫(yī)護(hù)人員提供參考。本共識(shí)不涉及嬰幼兒和兒童患者。本共識(shí)參照2001年牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床證據(jù)進(jìn)行評(píng)判，結(jié)合醫(yī)療干預(yù)的利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀和偏好、成本與資源消耗等因素對(duì)推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)。在共識(shí)意見(jiàn)中，強(qiáng)推薦用“推薦”表述，弱推薦用“建議”表述，不再列出證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別。一、流行病學(xué)腫瘤患者以老年人群居多，常伴有基礎(chǔ)疾病，腫瘤本身及其治療可導(dǎo)致不同程度的免疫功能受損，加之反復(fù)就診帶來(lái)的醫(yī)院環(huán)境接觸，導(dǎo)致其肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。不同類型腫瘤及其相應(yīng)的治療方案對(duì)肺炎風(fēng)險(xiǎn)的影響各異，但目前尚缺乏具體數(shù)據(jù)。已知在我國(guó)接受抗腫瘤治療的人群中，肺癌患者的肺炎發(fā)病率約為53%，前5位病原體依次為肺炎克雷伯菌（17%）、銅綠假單胞菌（14%）、大腸埃希菌（13%）、金黃色葡萄球菌（9%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（7%）。實(shí)體腫瘤患者可因腫瘤阻塞支氣管而導(dǎo)致阻塞性肺炎，或因抗腫瘤治療導(dǎo)致免疫防御功能異常而發(fā)生肺炎，或因吞咽困難或放療后聲帶保護(hù)功能下降而導(dǎo)致吸入性肺炎，或因處理免疫相關(guān)不良事件（immune-relatedadverseevents,irAEs）而使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等增加了肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以上因素可單獨(dú)或合并存在，以下分類簡(jiǎn)述各類因素相關(guān)肺炎的發(fā)病及病原分布情況。阻塞性肺炎是指繼發(fā)于支氣管阻塞的肺實(shí)質(zhì)感染，病原體種類繁多，常因引流不暢致抗感染治療效果較差。阻塞性肺炎最常見(jiàn)于中央型肺癌，以小細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌為主，其他部位實(shí)體腫瘤轉(zhuǎn)移至支氣管或支氣管周圍淋巴結(jié)也可引起阻塞性肺炎，如乳腺癌、卵巢癌、腸癌、腎癌等。10%～15%的阻塞性肺炎患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺膿腫、膿胸、出血、瘺管形成等?？鼓[瘤治療相關(guān)肺炎主要與化療引起中性粒細(xì)胞減少、黏膜損傷、使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑處理irAEs、免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunecheckpointinhibitors,ICIs）治療造成潛在或慢性感染重新激活以及放療后肺部結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。目前尚缺乏化療期間肺炎發(fā)生率的確切數(shù)據(jù)，通常以發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少癥（febrileneutropenia,FN）視為感染的臨床表現(xiàn)。FN的發(fā)生率與化療方案引起的骨髓抑制程度有關(guān)。中性粒細(xì)胞減少期間，有10%～50%的實(shí)體瘤患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱。ICIs使用時(shí)可能發(fā)生irAEs，應(yīng)對(duì)irAEs往往需要使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，從而增加了肺炎風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)于740例黑色素瘤患者的研究顯示，7.3%的患者在接受ICIs治療期間出現(xiàn)了嚴(yán)重感染，主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括2種ICIs聯(lián)合使用、使用糖皮質(zhì)激素和（或）英夫利昔單抗處理irAEs等。此外，ICIs可增加特異性感染如結(jié)核分枝桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。放療是實(shí)體腫瘤的重要治療措施，放療可引起肺結(jié)構(gòu)破壞，從而增加肺結(jié)核慢性感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括肺結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌肺病、慢性肺曲霉病以及肺放線菌病。低體質(zhì)指數(shù)、間質(zhì)性肺疾病、既往肺結(jié)核病史、靶區(qū)范圍較大、肺癌手術(shù)史或放射性肺炎史以及使用吸入糖皮質(zhì)激素是放療后發(fā)生慢性肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床診療中需與放射性肺炎鑒別。頭頸部腫瘤所致吞咽困難或放療后引起聲帶損傷可能導(dǎo)致吸入性肺炎。在出現(xiàn)吸入性肺炎的患者中，革蘭陰性桿菌是最常見(jiàn)的病原體，占89%，常見(jiàn)病原體依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等。男性、習(xí)慣性飲酒、口腔衛(wèi)生不良、治療前吞咽困難、下咽和鼻咽部位的腫瘤、接受化放療、頸部淋巴結(jié)清掃、氣管切開時(shí)間延長(zhǎng)、使用鎮(zhèn)靜劑入睡等因素增加了頭頸部腫瘤患者發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤患者是病毒性肺炎的易感人群。國(guó)內(nèi)外關(guān)于實(shí)體腫瘤患者感染呼吸道病毒的發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)較少，一些回顧性研究表明，惡性腫瘤患者合并病毒感染的發(fā)生率以及入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensivecareunit,ICU）、機(jī)械通氣、死亡等嚴(yán)重事件的風(fēng)險(xiǎn)高于非惡性腫瘤患者。腫瘤患者發(fā)生肺炎時(shí)發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)升高，需密切監(jiān)護(hù)、早期識(shí)別。在美國(guó)，實(shí)體腫瘤患者每年發(fā)生膿毒癥的概率高達(dá)16.4/1000。在英國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)為期14年的縱向監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，血流感染總體發(fā)生率為5.5/1000。實(shí)體腫瘤患者發(fā)生血流感染的病原體以革蘭陰性菌為主，占47%～55%，前幾位病原體為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、草綠色鏈球菌群、金黃色葡萄球菌［包含耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA）］、腸桿菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查推薦意見(jiàn)1在評(píng)價(jià)實(shí)體腫瘤患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦綜合考慮腫瘤的類型、分期、呼吸系統(tǒng)受累情況、接受抗腫瘤治療的情況以及患者基礎(chǔ)狀態(tài)等多方面的因素。推薦意見(jiàn)2建議首先按照擬接受的腫瘤治療方案的感染風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期的粒細(xì)胞減少情況對(duì)實(shí)體腫瘤患者進(jìn)行分層，接受高感染風(fēng)險(xiǎn)方案治療的患者屬于肺炎高風(fēng)險(xiǎn)組，應(yīng)加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)、采取積極措施預(yù)防感染。推薦意見(jiàn)3對(duì)接受中感染風(fēng)險(xiǎn)方案治療的患者應(yīng)從基礎(chǔ)情況相關(guān)的感染危險(xiǎn)因素、增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)的特定危險(xiǎn)因素兩方面進(jìn)一步進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不存在上述2類危險(xiǎn)因素的患者可判定為肺炎中風(fēng)險(xiǎn)組，存在這2類危險(xiǎn)因素中任何1種的患者均建議升級(jí)為肺炎高風(fēng)險(xiǎn)組。推薦意見(jiàn)4建議嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫治療（chimericantigenreceptorT-cellimmunotherapy,CAR-T）納入中感染風(fēng)險(xiǎn)治療方案，但一旦出現(xiàn)任意1種導(dǎo)致CAR-T細(xì)胞治療后感染風(fēng)險(xiǎn)增加的因素，也應(yīng)升級(jí)為肺炎高風(fēng)險(xiǎn)組。推薦意見(jiàn)5肺炎低風(fēng)險(xiǎn)組包括采用低風(fēng)險(xiǎn)化療方案（FN發(fā)生率＜10%）患者、采用低感染風(fēng)險(xiǎn)靶向藥物治療患者、接受ICIs治療患者以及治療后預(yù)期粒細(xì)胞減少［外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（absoluteneutrophilcount,ANC）＜0.5×109/L］持續(xù)＜7d的患者。對(duì)于接受ICIs治療的患者，如果治療后出現(xiàn)嚴(yán)重irAEs、需要糖皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfactor-α,TNF-α）拮抗劑治療，建議升級(jí)為肺炎高風(fēng)險(xiǎn)組。（一）實(shí)體腫瘤患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素1.

與實(shí)體腫瘤本身相關(guān)的肺炎危險(xiǎn)因素（1）實(shí)體腫瘤直接導(dǎo)致的免疫抑制：主要出現(xiàn)在實(shí)體腫瘤晚期伴有骨髓侵犯或惡液質(zhì)時(shí)，與腫瘤的類型和分期有關(guān)。（2）實(shí)體腫瘤導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)和（或）鄰近臟器的結(jié)構(gòu)或功能異常：氣道內(nèi)新生物可以直接導(dǎo)致腫瘤所在氣道的阻塞和引流不暢，從而引起阻塞性肺炎或肺不張，較大的氣道外肺部腫瘤（包括原發(fā)性肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、實(shí)體腫瘤縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）和大量惡性胸腔積液可以壓迫相鄰支氣管，導(dǎo)致分泌物引流不暢，增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；腫瘤快速生長(zhǎng)導(dǎo)致的肺內(nèi)空洞、食管癌或肺癌形成氣管或支氣管食管瘺、食管癌或賁門癌導(dǎo)致的食管梗阻和進(jìn)食反流、晚期腫瘤導(dǎo)致的吞咽功能不全（如縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌累及喉返神經(jīng)、頭頸部和咽喉部腫瘤累及聲門、實(shí)體腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移等）也會(huì)顯著增加肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有研究結(jié)果表明，肺癌繼發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他實(shí)體腫瘤，其主要原因是肺癌更容易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能異常。此外，各種實(shí)體腫瘤晚期患者長(zhǎng)期臥床和營(yíng)養(yǎng)不良還可能導(dǎo)致患者自主咳嗽排痰能力減弱、氣道廓清能力降低，增加墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。與普通肺炎相比，此類由實(shí)體腫瘤相關(guān)的呼吸系統(tǒng)和（或）鄰近臟器結(jié)構(gòu)功能異常導(dǎo)致的肺炎往往對(duì)抗菌藥物治療的反應(yīng)較差，容易復(fù)發(fā)或出現(xiàn)肺膿腫、膿胸、咯血等并發(fā)癥。2.

與實(shí)體腫瘤治療相關(guān)的肺炎危險(xiǎn)因素（1）粒細(xì)胞減少相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)：粒細(xì)胞減少是接受化療的實(shí)體腫瘤患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加最重要的宿主因素，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）單克隆抗體、表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）單克隆抗體、布魯頓酪氨酸激酶（Brutontyrosinekinase,BTK）抑制劑、磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase,PI3K）抑制劑等抗腫瘤生物靶向治療藥物和CAR-T細(xì)胞治療過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間與感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。ANC＜0.5×109/L、持續(xù)時(shí)間≥10d的實(shí)體腫瘤患者為罹患感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在ANC＜0.1×109/L的患者中有10%～20%會(huì)發(fā)生血流感染。嚴(yán)重粒細(xì)胞減少同時(shí)伴有淋巴細(xì)胞減少、單核細(xì)胞減少、低丙種球蛋白血癥等其他免疫缺陷或其他感染高危因素時(shí)，感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加。研究提示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分≥3分、中性粒細(xì)胞減少≥3級(jí)以及美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)評(píng)分≥2分（P=0.042）是化療相關(guān)細(xì)菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素?；熀罅＜?xì)胞減少的發(fā)生率與化療方案種類、化療藥物劑量和患者對(duì)化療的耐受性有關(guān)，化療后FN的發(fā)生率是評(píng)價(jià)化療方案感染風(fēng)險(xiǎn)的常用指標(biāo)，其定義為ANC＜0.5×109/L，且單次口溫＞38.3℃或2h內(nèi)連續(xù)2次口溫＞38℃。FN發(fā)生率＞20%為高風(fēng)險(xiǎn)化療方案，F(xiàn)N發(fā)生率10%～20%為中風(fēng)險(xiǎn)化療方案，F(xiàn)N發(fā)生率＜10%為低風(fēng)險(xiǎn)化療方案，具有中高級(jí)FN風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)體腫瘤常用化療方案見(jiàn)附錄。（2）抗腫瘤靶向治療相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)：小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors,TKI）、KRASG12C抑制劑、間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase,ALK）-TKI、小分子VEGF-TKI、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER-2）單克隆抗體、BRAF/MEK抑制劑等大多數(shù)抗腫瘤靶向治療藥物本身不增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但mTOR抑制劑、BTK抑制劑、PI3K抑制劑、抗凋亡蛋白BCL-2抑制劑、BCR-ABLTKI、VEGF單克隆抗體、EGFR單克隆抗體會(huì)不同程度地增加感染風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)體腫瘤治療中顯著增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的抗腫瘤靶向治療藥物見(jiàn)表1。（3）ICIs治療相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)：ICIs治療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于處理irAEs中使用的糖皮質(zhì)激素和（或）英夫利西單抗等。此外，ICIs本身可能導(dǎo)致免疫激活-失控，此時(shí)結(jié)核分枝桿菌等病原體的感染風(fēng)險(xiǎn)上升。（4）CAR-T細(xì)胞免疫療法相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)：近年來(lái)，CAR-T免疫療法逐漸被嘗試用于結(jié)直腸癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等實(shí)體腫瘤的治療。CAR-T細(xì)胞治療的主要不良反應(yīng)包括細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokinereleasesyndrome,CRS）、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、粒細(xì)胞減少和感染。其中，粒細(xì)胞減少和3～4級(jí)重癥感染的發(fā)生率分別高達(dá)53%～87%和10%～31%，接受CAR-T細(xì)胞治療的患者為中感染風(fēng)險(xiǎn)人群，其原因包括發(fā)生CRS和（或）CAR-T細(xì)胞相關(guān)腦病綜合征、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和（或）托珠單抗治療CRS、CAR-T細(xì)胞誘導(dǎo)的B細(xì)胞發(fā)育不良和低丙種球蛋白血癥、合并粒細(xì)胞減少、高強(qiáng)度多藥聯(lián)合抗腫瘤藥物治療、輸注高劑量CAR-T細(xì)胞等。CAR-T細(xì)胞治療相關(guān)感染多發(fā)生在淋巴細(xì)胞清除階段和輸注CAR-T細(xì)胞早期，但在輸注細(xì)胞半年后仍有相當(dāng)比例的患者發(fā)生感染。（5）實(shí)體腫瘤放療相關(guān)的肺炎風(fēng)險(xiǎn)：放療是實(shí)體腫瘤發(fā)生FN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除了導(dǎo)致粒細(xì)胞減少外，放療導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制還包括咽喉和口腔腫瘤放療導(dǎo)致的吞咽功能障礙、放療導(dǎo)致的黏膜損傷增加細(xì)菌移位和血源性感染風(fēng)險(xiǎn)、胸部腫瘤放療引起氣道扭曲變形導(dǎo)致氣道分泌物引流障礙、放射性肺炎治療過(guò)程中使用糖皮質(zhì)激素等。（6）實(shí)體腫瘤外科手術(shù)相關(guān)的肺炎風(fēng)險(xiǎn)：接受廣泛腫瘤切除手術(shù)的患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，尤其是廣泛的胃腸道腫瘤手術(shù)和呼吸系統(tǒng)腫瘤手術(shù)。按照手術(shù)相關(guān)的感染發(fā)生率排序，從高到低依次為食管切除術(shù)（25%）、胃切除術(shù)（19%）、胰腺切除術(shù)（17%）和肺切除術(shù)（10%）。除了手術(shù)部位以外，腫瘤負(fù)荷、術(shù)前患者的基本狀態(tài)、術(shù)前的腫瘤治療情況、手術(shù)操作以及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)相關(guān)的各種因素也會(huì)影響術(shù)后感染的發(fā)生率。此外，對(duì)于接受化療或VEGF單抗等某些生物靶向藥物治療的患者，近期外科手術(shù)也會(huì)進(jìn)一步增加繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.

與實(shí)體腫瘤患者基礎(chǔ)狀況相關(guān)的肺炎危險(xiǎn)因素與實(shí)體腫瘤患者基礎(chǔ)狀況相關(guān)的一般性感染危險(xiǎn)因素包括：（1）年齡＞65歲且接受足劑量化療；（2）既往曾接受化療或放療；（3）既往曾發(fā)生FN；（4）基礎(chǔ)白細(xì)胞減少或中性粒細(xì)胞減少；（5）腫瘤晚期或腫瘤累及骨髓；（6）伴有惡性血液淋巴系統(tǒng)疾?。唬?）近期外科手術(shù)或開放性創(chuàng)傷；（8）肝功能不全（基礎(chǔ)總膽紅素＞2.0mg/dl）；（9）腎功能不全（基礎(chǔ)肌酐清除率＜50ml/min）；（10）心功能不全；（11）營(yíng)養(yǎng)體能狀況差；（12）慢性免疫抑制。此外，慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等慢性基礎(chǔ)肺?。ㄓ绕涫俏唇?jīng)規(guī)范治療時(shí)）會(huì)顯著增加腫瘤患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。（二）實(shí)體腫瘤患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估策略在實(shí)體腫瘤患者的治療過(guò)程中，對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估是發(fā)現(xiàn)感染高風(fēng)險(xiǎn)患者、有針對(duì)性地進(jìn)行分級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)，對(duì)于降低腫瘤患者的感染發(fā)生率和感染相關(guān)病死率具有十分重要的意義。準(zhǔn)確評(píng)估實(shí)體腫瘤患者的感染風(fēng)險(xiǎn)需要全面考慮抗腫瘤治療方案的感染風(fēng)險(xiǎn)、與實(shí)體腫瘤本身相關(guān)的感染危險(xiǎn)因素以及與實(shí)體腫瘤患者基礎(chǔ)情況相關(guān)的感染危險(xiǎn)因素。在評(píng)估肺炎風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，還需要綜合考慮增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)的特定危險(xiǎn)因素。實(shí)體腫瘤治療中發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程詳見(jiàn)圖1。三、診斷和鑒別診斷推薦意見(jiàn)6建議對(duì)疑似肺炎的實(shí)體腫瘤患者通過(guò)癥狀、體征、胸部影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查建立肺炎診斷，新發(fā)影像學(xué)異?？勺鳛槌跖蟹窝字匾罁?jù)。推薦意見(jiàn)7實(shí)體腫瘤伴發(fā)肺炎患者推薦結(jié)合肺炎的嚴(yán)重程度分層啟動(dòng)病原學(xué)檢測(cè)，重癥肺炎患者在常規(guī)檢測(cè)同時(shí)建議啟動(dòng)侵入性技術(shù)獲取標(biāo)本送檢。推薦意見(jiàn)8實(shí)體腫瘤伴發(fā)肺炎患者初始抗感染治療失敗時(shí)，推薦充分評(píng)估并鑒別不同病因，必要時(shí)啟動(dòng)侵入性檢查，明確可能原因。推薦意見(jiàn)9對(duì)于疑難危重癥病例，建議組織開展多學(xué)科會(huì)診（multi?disciplinarytreatment,MDT）。（一）判斷肺炎臨床診斷是否成立實(shí)體腫瘤患者出現(xiàn)肺炎相關(guān)的臨床表現(xiàn)，綜合前述危險(xiǎn)因素和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部影像學(xué)結(jié)果，需充分鑒別感染與非感染病因，本共識(shí)著重感染性病因所致肺炎處理策略。1.

臨床表現(xiàn)（1）呼吸系統(tǒng)癥狀、體征：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促，嚴(yán)重者發(fā)紺，聽診可出現(xiàn)干濕啰音。（2）全身癥狀：累及全身多器官系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如頭痛、咽痛、鼻塞、全身乏力、肌肉酸痛，畏寒、寒戰(zhàn)，腹痛、腹瀉，尿頻、尿急等。由于基礎(chǔ)疾病癥狀掩蓋，或接受腫瘤相關(guān)治療，部分患者的肺炎癥狀可不明顯或不典型。2.

實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高或降低，特別注意白細(xì)胞分類和中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值。C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高有一定特異性，紅細(xì)胞沉降率升高可作為輔助診斷依據(jù)。3.

影像學(xué)檢查包括滲出、實(shí)變、結(jié)節(jié)（包括空洞病變）、間質(zhì)改變（磨玻璃影等）、胸腔積液等。對(duì)疑似感染但無(wú)呼吸道癥狀或體征的患者進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有臨床意義的肺炎。與胸部X片相比，胸部CT的敏感度更高。上述影像學(xué)改變可為新發(fā)，也可為已有病灶進(jìn)展。各種征象可單發(fā)或重疊存在，可用于推測(cè)可能病原體（表2），但不能作為病原體感染的確診依據(jù)。同時(shí)，應(yīng)注意與非感染性病變鑒別（表3），分析病灶的動(dòng)態(tài)變化并結(jié)合臨床表現(xiàn)以及其他檢查有助于提高影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值。（二）評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度1.

肺炎的病情評(píng)估主要包括肺炎評(píng)估與器官功能評(píng)估兩個(gè)部分，臨床上多采用評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。目前臨床上常用的肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)有CURB-65（C：意識(shí)障礙，U：尿素氮，R：呼吸頻率，B：血壓，65：年齡）、肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumoniaseverityindex,PSI）。CURB-65評(píng)分≥3分患者死亡率顯著升高。PSI評(píng)分較為細(xì)致復(fù)雜，包含血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查及胸部X片等影像學(xué)檢查，對(duì)重癥患者評(píng)估的敏感度更高，PSI評(píng)分＞130分為高危。2.

常用的器官功能評(píng)分系統(tǒng)有急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE）、序貫器官衰竭評(píng)分（sequentialorganfailureassessment,SOFA）等。APACHE-Ⅱ是目前ICU最常用的病情評(píng)分系統(tǒng)，分值越高病情越嚴(yán)重，由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分3部分組成。SOFA有助于早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥。（三）病原學(xué)診斷：實(shí)體腫瘤患者臨床診斷肺炎時(shí)應(yīng)根據(jù)免疫受損嚴(yán)重程度及特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、腫瘤治療史等推測(cè)可能病原體，在此基礎(chǔ)上結(jié)合病情嚴(yán)重度針對(duì)性開展病原學(xué)檢查。非重癥肺炎患者行常規(guī)檢查及微生物相關(guān)檢查（表4）后啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療。初始治療效果不佳或重癥肺炎患者除常規(guī)檢查外，應(yīng)盡早啟動(dòng)侵入性檢查，以盡快明確致病病原體，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療。1.

病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本類型及其采集（1）標(biāo)本類型：血液、鼻咽拭子、合格痰標(biāo)本、下呼吸道分泌物、支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）、胸腔積液、尿液、肺組織等均可作為送檢標(biāo)本。推薦在抗菌藥物使用或更換前規(guī)范采集標(biāo)本，并及時(shí)送檢。（2）侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)的使用：常見(jiàn)侵入性檢查主要包括支氣管鏡、胸腔穿刺、肺組織活檢等。肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺炎病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過(guò)胸腔穿刺抽液行胸水病原學(xué)檢查?；颊叽嬖谝韵聨最惽闆r之一且無(wú)禁忌證時(shí)，建議積極行支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本（包括支氣管抽吸物、BALF、防污染毛刷刷檢物等）進(jìn)行病原學(xué)檢查：①經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效、懷疑特殊病原體感染，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原；②積極抗感染治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷；③原因不明的彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變；④接受機(jī)械通氣治療；⑤單側(cè)肺、肺葉或肺段不張。如病情許可，可考慮同時(shí)通過(guò)肺活檢留取組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查。2.

送檢項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)病情和檢測(cè)技術(shù)特點(diǎn)，選擇1種或幾種檢測(cè)項(xiàng)目，以提高陽(yáng)性率。（1）涂片鏡檢（包括特殊染色）：快速，簡(jiǎn)便，設(shè)備要求低，敏感度與樣本中病原體載量以及操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，通常不能鑒定到種。（2）培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：方法學(xué)成熟，藥敏結(jié)果可指導(dǎo)抗菌藥物使用。耗時(shí)較長(zhǎng)，敏感度受培養(yǎng)方法、抗菌藥物使用、標(biāo)本送檢時(shí)機(jī)等影響大。醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室一般不進(jìn)行病毒、支原體、衣原體、立克次體、肺孢子菌等的培養(yǎng)。（3）病原體抗原檢測(cè)：簡(jiǎn)便，快速，特異性較好。僅能用于肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、隱球菌、流感病毒、新型冠狀病毒等少數(shù)病原體的檢測(cè)。（4）血清學(xué)檢查：病毒抗體、支原體抗體檢測(cè)方便、快速，包括IgM及IgG抗體，臨床特異性差，需急性期與恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本呈現(xiàn)4倍及以上變化才具有臨床價(jià)值，因此無(wú)法用于感染早期的診斷；且抗體產(chǎn)生受宿主免疫狀態(tài)影響，在免疫抑制患者中可能出現(xiàn)假陰性。因此不推薦血清抗體診斷病毒或支原體等感染，而曲霉菌特異性IgG和IgE可用于診斷慢性肺曲霉菌病和變應(yīng)性支氣管肺曲霉病。建議避免濫用血清抗體診斷感染性疾病。（5）分子診斷技術(shù)：包括PCR、宏基因組二代測(cè)序技術(shù)（metagenomicsnext-generationsequencing,mNGS）、基因芯片技術(shù)等。mNGS技術(shù)檢測(cè)屬于非預(yù)設(shè)性檢測(cè)，在疑難、危重、特殊感染患者中有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其適用于免疫抑制患者少見(jiàn)病原體或混合感染的檢測(cè)，也可用于肺部彌漫病變中感染與非感染因素的鑒別，是臨床微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)的有益補(bǔ)充；但檢測(cè)結(jié)果易受多種因素干擾，需結(jié)合臨床謹(jǐn)慎解讀。（四）經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療并動(dòng)態(tài)評(píng)估療效實(shí)體腫瘤伴發(fā)肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療有賴于充分評(píng)估致病原及其耐藥風(fēng)險(xiǎn)，啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療后應(yīng)及時(shí)評(píng)估治療反應(yīng)。對(duì)于治療失敗患者，應(yīng)從感染病原體變化、原發(fā)病進(jìn)展、合并癥/并發(fā)癥等方面鑒別原因。1.

初始治療療效的評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)：大多數(shù)肺炎患者在初始治療后72h臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀。輕癥患者應(yīng)在初始治療后72h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，重癥者24～48h評(píng)估并根據(jù)病情加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。2.

療效評(píng)估指標(biāo)：臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：體溫≤37.8℃，心率≤100次/min，呼吸頻率≤24次/min，收縮壓≥90mmHg，氧飽和度≥90%（或動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下）。（1）有效：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效。（2）失?。撼跏贾委熀蠡颊甙Y狀無(wú)改善，需要更換抗感染治療方案，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展。3.

初始治療失敗的常見(jiàn)原因（1）藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；（2）特殊病原體感染，如致病原為結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；（3）出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；（4）非感染性疾病誤診為肺炎；（5）藥物熱（少見(jiàn)，需謹(jǐn)慎診斷）。實(shí)體腫瘤患者有肺炎癥狀或影像表現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范抗感染治療后病灶吸收延遲、病程遷延，需結(jié)合影像學(xué)和臨床特征與非感染性炎癥損傷進(jìn)行鑒別；同時(shí)在評(píng)估病情嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上，盡快安排有創(chuàng)檢查和更充分的微生物檢驗(yàn)，從而爭(zhēng)取盡早明確病因、為針對(duì)性治療提供依據(jù)（圖2）。4.

初始治療失敗的處理流程（1）密切追蹤送檢樣本的病原學(xué)和藥敏結(jié)果；（2）分析原因，調(diào)整用藥；（3）啟動(dòng)侵入性檢查采集標(biāo)本，調(diào)整微生物檢測(cè)項(xiàng)目，可以選擇更全面的檢查項(xiàng)目協(xié)助診斷和鑒別診斷；（4）治療后再次評(píng)估；（5）必要時(shí)啟動(dòng)MDT。（五）制定目標(biāo)治療方案結(jié)合病原學(xué)結(jié)果及病因分析制定目標(biāo)治療方案，對(duì)于疑難危重病例，推薦MDT模式開展綜合診療。根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合臨床特點(diǎn)合理解讀報(bào)告（尤其是mNGS結(jié)果），鑒別污染/定植/感染，確定致病病原體及耐藥情況，啟動(dòng)目標(biāo)治療。對(duì)于疑難危重復(fù)雜病例，若經(jīng)過(guò)以上流程，仍無(wú)法確認(rèn)致病病原體，可組織MDT討論，并指導(dǎo)藥物合理使用。MDT團(tuán)隊(duì)包括但不限于呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、臨床藥學(xué)等專家。四、治療策略推薦意見(jiàn)10實(shí)體腫瘤患者伴發(fā)肺炎的抗感染治療推薦遵循社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）或醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）抗菌治療的基本原則，充分考量感染病原體及其耐藥性、患者的高危因素及器官功能、感染嚴(yán)重程度、抗菌藥物的肺組織及肺泡襯液濃度等因素，合理選擇抗菌藥物、給藥劑量、給藥頻次。推薦意見(jiàn)11推薦充分重視合格下呼吸道標(biāo)本的及時(shí)獲取并進(jìn)行規(guī)范的病原學(xué)檢查，科學(xué)解讀病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，努力實(shí)現(xiàn)從經(jīng)驗(yàn)性治療向目標(biāo)治療的過(guò)渡。推薦意見(jiàn)12對(duì)實(shí)體腫瘤合并肺炎患者，推薦將抗感染治療和非抗感染治療相結(jié)合，非抗感染治療策略中包括解除氣道梗阻、手術(shù)切除及局部胸腔引流、加強(qiáng)氣道廓清、口腔清潔護(hù)理、防止反流誤吸、對(duì)癥支持治療、糖皮質(zhì)激素的使用和氧療及輔助呼吸支持等。推薦意見(jiàn)13實(shí)體腫瘤治療期間出現(xiàn)肺炎，建議暫停抗腫瘤治療，患者急性感染癥狀完全緩解后考慮重新啟動(dòng)抗腫瘤治療。（一）抗感染治療1.

經(jīng)驗(yàn)性治療實(shí)體腫瘤患者伴發(fā)肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需要充分評(píng)估致病原及其耐藥性，評(píng)估分成兩個(gè)層面：第一，是否存在耐藥病原體感染的可能；第二，是否存在免疫缺陷的因素。以下為常見(jiàn)臨床場(chǎng)景。（1）腫瘤診療前伴發(fā)的肺炎：患者診斷為肺炎時(shí)尚未接受過(guò)針對(duì)腫瘤的診斷和治療措施，符合典型的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議按照CAP診療6步法進(jìn)行診斷和治療，病原體評(píng)估主要考慮患者基礎(chǔ)疾病、合并用藥情況。?？蓞⒖糃AP指南覆蓋肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌等核心病原體，選擇喹諾酮類抗菌藥物（如左氧氟沙星500mg1次/d、莫西沙星400mg1次/d）、β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢曲松2.0g1次/d、阿莫西林/克拉維酸1.2g1次/8h）聯(lián)合四環(huán)素類（如多西環(huán)素100mg1次/12h、米諾環(huán)素100mg1次/12h）或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素500mg1次/d）等。（2）腫瘤診療期間發(fā)生的肺炎：腫瘤介入/手術(shù)診療后發(fā)生肺炎患者常有住院、接受侵入性診療操作或手術(shù)等特點(diǎn)，應(yīng)遵循HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范進(jìn)行處理，需要關(guān)注腫瘤診斷過(guò)程中接受的有創(chuàng)診療手段。病原體評(píng)估考慮患者發(fā)生感染時(shí)的住院時(shí)長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病、合并用藥情況，也需要明確患者所處病區(qū)病原菌流行情況。該類患者肺炎最常見(jiàn)由細(xì)菌感染引起，也可出現(xiàn)病毒或真菌感染。常見(jiàn)病原菌的分布及其耐藥性特點(diǎn)隨當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)亓餍协h(huán)境、暴露于抗菌藥物情況不同而異。出現(xiàn)如下情況時(shí)需要考慮耐藥菌感染可能：90d內(nèi)使用全身抗菌藥物；在耐藥菌流行的醫(yī)院或科室接受治療；有耐藥細(xì)菌感染或定植病史；老年或合并其他慢性疾病患者，如糖尿病、慢性肺病、心功能不全、腎功能不全等。不具有上述高危因素的患者，抗菌藥物選擇可考慮喹諾酮類（如左氧氟沙星500mg1次/d、莫西沙星400mg1次/d）、β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松2.0g1次/d、阿莫西林/克拉維酸1.2g1次/8h）。具有上述高危因素的患者，需要結(jié)合當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)、充分考慮個(gè)體因素和疾病嚴(yán)重程度評(píng)估耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)，注意腸桿菌目細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）的識(shí)別。常用抗菌藥物包括β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦3.0g1次/8h、哌拉西林/他唑巴坦4.5g1次/6～8h）或碳青霉烯類（如亞胺培南0.5g1次/6h、美羅培南1.0g1次/8h），考慮MRSA可能時(shí)可選擇萬(wàn)古霉素1.0g1次/12h或利奈唑胺600mg1次/12h。（3）腫瘤治療后免疫功能低下狀態(tài)患者的肺炎：實(shí)體腫瘤治療，如化療、放療等，可能導(dǎo)致白細(xì)胞下降、甚至粒細(xì)胞缺乏；免疫治療、靶向治療、放療等出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)需要較長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制治療。該類患者處于免疫抑制狀態(tài)，發(fā)生肺部病灶時(shí)首先應(yīng)注意鑒別腫瘤進(jìn)展、間質(zhì)性肺炎和感染。感染病原體評(píng)估時(shí)，需要充分評(píng)估免疫抑制的程度和持續(xù)時(shí)間，如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、CD4+

T淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白、合并使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物的情況、合并使用細(xì)胞因子單抗的情況等。免疫缺陷患者肺炎的病原體分布廣，耐藥菌、機(jī)會(huì)病原體可能性增多，病原體評(píng)估存在很大難度，尤其需要早期的病原體檢測(cè)，要求在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的同時(shí)采集合格的標(biāo)本進(jìn)行充分的病原體檢測(cè)。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案常規(guī)需要覆蓋包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的革蘭陰性菌，常用抗細(xì)菌藥物包括β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦3.0g1次/8h、哌拉西林/他唑巴坦4.5g1次/6～8h）或碳青霉烯類（如亞胺培南0.5g1次/6h、美羅培南1.0g1次/8h），考慮MRSA可能時(shí)可選擇萬(wàn)古霉素1.0g1次/12h或利奈唑胺600mg1次/12h。對(duì)于合并器官功能不全的重癥患者，結(jié)合臨床及肺部CT影像特點(diǎn)評(píng)估特殊病原體可能性較大時(shí)，廣覆蓋的經(jīng)驗(yàn)性治療方案允許覆蓋可能的機(jī)會(huì)病原體，如曲霉、耶氏肺孢子菌、諾卡菌等，具體方案可參考本共識(shí)目標(biāo)治療部分。（4）腫瘤合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：腫瘤患者在機(jī)械通氣期間出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎面臨的耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)甚至高于HAP，患者所在病區(qū)的流行病學(xué)資料對(duì)抗菌藥物選擇至關(guān)重要?？咕幬镞x擇整體策略與HAP相似，建議根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)及耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行治療。（5）腫瘤導(dǎo)致的阻塞性肺炎：腫瘤導(dǎo)致支氣管堵塞所致阻塞性肺炎的治療關(guān)鍵是通過(guò)介入、手術(shù)等方法解除或改善氣道阻塞情況，同時(shí)需要進(jìn)行規(guī)范抗感染治療。常需要覆蓋常見(jiàn)革蘭陰性菌并兼顧厭氧菌，可選擇β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如阿莫西林/克拉維酸1.2g1次/8h、哌拉西林/他唑巴坦4.5g1次/8h、頭孢哌酮/舒巴坦3.0g1次/8h等）。（6）吸入性肺炎：實(shí)體腫瘤伴有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、口咽部或鼻咽部手術(shù)或放療后、腫瘤或手術(shù)損傷喉返神經(jīng)、惡液質(zhì)等因素均是患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。吸入性肺炎常有需氧菌和厭氧菌混合感染。經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，對(duì)于社區(qū)發(fā)生的、無(wú)明確耐藥菌感染高危因素患者的吸入性肺炎常選擇阿莫西林/克拉維酸等兼顧常見(jiàn)口腔需氧和厭氧菌的藥物。對(duì)于醫(yī)院環(huán)境發(fā)生的吸入性肺炎則需要更充分評(píng)估耐藥菌（腸桿菌目細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌）風(fēng)險(xiǎn)，常經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林/他唑巴坦4.5g1次/8h、頭孢哌酮/舒巴坦3.0g1次/8h、亞胺培南0.5g1次/6h、美羅培南1.0g1次/8h治療，必要時(shí)加用覆蓋MRSA藥物。在使用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類等兼顧厭氧菌藥物時(shí)，一般不需聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑。2.

目標(biāo)治療（1）腫瘤合并細(xì)菌感染的治療：腫瘤治療后合并的細(xì)菌感染可參照CAP及HAP指南中關(guān)于各類常見(jiàn)細(xì)菌的治療方案，包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等細(xì)菌以及厭氧菌。HAP的致病菌包括常見(jiàn)的多重耐藥菌，如碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌目細(xì)菌、MRSA及碳青霉烯類耐藥的腸桿菌目細(xì)菌等。原則上根據(jù)藥敏報(bào)告制定抗菌治療方案，常見(jiàn)引起肺炎細(xì)菌的主要選擇藥物如表5。腫瘤合并病毒感染的治療：腫瘤患者是呼吸道病毒感染的高危人群，且是病毒感染后出現(xiàn)重癥的高危人群，可疑病毒感染時(shí)應(yīng)盡早明確病原診斷、早期抗病毒治療。常見(jiàn)呼吸道感染病毒的抗病毒藥物見(jiàn)表6。（3）腫瘤合并肺部真菌感染的治療：腫瘤患者合并肺部真菌感染的主要病原菌曲霉、隱球菌、毛霉、肺孢子菌等。常見(jiàn)引起真菌性肺炎的主要選擇藥物如表7。（二）非抗感染治療實(shí)體腫瘤伴發(fā)肺炎治療中的非抗感染治療涉及多個(gè)方面，包括改善氣道梗阻、手術(shù)切除及局部胸腔引流、加強(qiáng)氣道廓清、口腔清潔護(hù)理、防止反流誤吸、對(duì)癥支持治療、糖皮質(zhì)激素的使用、氧療和呼吸支持及宿主定向療法，從而改善患者的整體健康狀況。1.

改善氣道梗阻因腫瘤阻塞氣道導(dǎo)致的阻塞性肺炎，可通過(guò)支氣管鏡介入的方法，根據(jù)腫瘤病變情況，選擇氣道內(nèi)介入熱消融如氬氣刀、冷凍消融、機(jī)械消融等方法去除氣道內(nèi)腫瘤或者放置支架改善氣道梗阻，同時(shí)有利于阻塞性肺炎的治療。2.

氣道廓清加強(qiáng)霧化、胸部物理治療等輔助治療，減少氣道分泌物在呼吸道積聚，促進(jìn)排出。長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者，需要定期進(jìn)行翻身、拍背，同時(shí)加強(qiáng)體位引流，可以俯臥位或側(cè)臥位；特定情況下，可以將患者置于頭低腳高位。3.

手術(shù)切除及局部胸腔引流對(duì)于常規(guī)抗菌治療效果不佳的難治性局部病變，可考慮手術(shù)切除。肺炎旁胸腔積液、復(fù)雜的胸膜腔感染盡可能充分引流。4.

護(hù)理清潔口腔防止反流誤吸對(duì)于臥床或需要機(jī)械通氣的患者，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）進(jìn)行口腔護(hù)理，清除口腔內(nèi)的分泌物；（2）床頭抬高30度以上，減少胃內(nèi)容物反流，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)；（3）盡量減少糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。5.

對(duì)癥支持治療保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及物理治療等輔助治療是治療的必要組成部分。合并低血壓的患者早期液體復(fù)蘇是降低重癥肺炎患者死亡率的重要措施。6.

糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素在肺炎中的使用一直存在爭(zhēng)議，目前僅建議用于重癥肺炎伴休克患者，推薦劑量為琥珀酸氫化可的松200mg/d或甲潑尼龍40mg/d。休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過(guò)7d。重癥新型冠狀病毒感染患者小劑量、短療程使用糖皮質(zhì)激素可降低病死率。7.

氧療和輔助呼吸實(shí)體腫瘤伴發(fā)肺炎患者應(yīng)及時(shí)評(píng)估血氧水平，存在低氧血癥的患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90％以上。但對(duì)于有高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，在獲得血?dú)饨Y(jié)果前，血氧飽和度宜維持在88%～92%。經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧（40～60L/min）也可用于臨床。無(wú)創(chuàng)通氣（包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣）有助于降低急性呼吸衰竭肺炎患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯地改善，降低多器官衰竭和感染性休克的發(fā)生率。

宿主定向療法增強(qiáng)宿主防御能力主要指減輕腫瘤患者免疫缺陷，其中糾正粒細(xì)胞減少是重點(diǎn)。患者接受FN高風(fēng)險(xiǎn)化療方案治療（附錄）時(shí)，建議使用粒細(xì)胞集落刺激因子。供體粒細(xì)胞輸注也被提出作為FN腫瘤患者的輔助治療，重癥中性粒細(xì)胞減少的患者可能受益于粒細(xì)胞輸血，但仍處于臨床研究階段。以上這些非感染治療措施通常與抗感染治療相結(jié)合，達(dá)到綜合治療的目的。（三）腫瘤治療繼發(fā)肺炎的特殊考慮1.

發(fā)生肺炎后對(duì)抗腫瘤治療的影響及處理原則：任何急性期感染本身是抗腫瘤治療的相對(duì)禁忌證。腫瘤治療期間如果出現(xiàn)肺炎，應(yīng)首先暫?？鼓[瘤治療，然后評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度和致病原，及時(shí)治療感染。重啟抗腫瘤治療的時(shí)間需綜合評(píng)估，如感染的嚴(yán)重程度、實(shí)體腫瘤的類型和狀態(tài)、腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、合并癥、腫瘤治療的類型、強(qiáng)度及不良反應(yīng)等多種因素。建議在急性期癥狀完全緩解后，重新啟動(dòng)抗腫瘤治療。需要注意的是，抗感染治療對(duì)抗腫瘤治療的療效和潛在不良反應(yīng)也有一定影響。美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)感染指南（2023年第2版）中提出了新型冠狀病毒感染后腫瘤的治療調(diào)整方法，可資參考（表8）。（1）對(duì)化療的影響：目前暫無(wú)相關(guān)研究明確指出需行化療的肺炎患者重新啟動(dòng)化療的時(shí)機(jī)。建議在急性期控制后患者癥狀完全緩解、評(píng)估病情符合化療要求后再重新啟動(dòng)化療。（2）對(duì)放療的影響：實(shí)體瘤患者在放療過(guò)程中若出現(xiàn)肺炎，建議暫停放療而先予以抗感染治療。在抗感染治療前，應(yīng)與放射性肺炎等非感染性疾病進(jìn)行鑒別。目前對(duì)于伴發(fā)肺炎的腫瘤患者重啟放療的時(shí)機(jī)暫無(wú)明確推薦，可待中性粒細(xì)胞減少等危險(xiǎn)因素得到糾正、肺炎癥狀明顯改善、影像學(xué)病灶明顯吸收后再重啟放療。此外，有研究提示，在放療過(guò)程中使用抗菌藥物可能會(huì)影響放療效果，部分患者可表現(xiàn)為抗腫瘤作用增強(qiáng)，而部分局部晚期頭頸部腫瘤患者放療治療前1周至治療后2周內(nèi)接受抗菌治療預(yù)后更差。（3）對(duì)免疫治療的影響：越來(lái)越多的證據(jù)表明，抗菌藥物治療會(huì)對(duì)免疫治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響。多項(xiàng)臨床研究報(bào)道了在不同的實(shí)體腫瘤中，包括黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌和腎細(xì)胞癌，抗菌藥物的使用與ICIs的療效呈負(fù)相關(guān)。也有研究表明抗菌藥物的使用對(duì)ICIs療效的影響可能因程序性死亡受體配體1（programmeddeath-ligand1,PD-L1）表達(dá)而異，在非小細(xì)胞肺癌和PD-L1表達(dá)≥50%的患者中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物具有負(fù)面作用。因此，在接受免疫治療的患者中，應(yīng)盡可能避免使用廣譜抗菌藥物?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，ICIs初始治療前２個(gè)月內(nèi)或者治療第１個(gè)月內(nèi)使用抗菌藥物，可以顯著降低患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。但也有研究表明抗菌藥物的使用與較差的ICIs治療結(jié)果之間沒(méi)有明顯的關(guān)聯(lián)。此外，有研究表明，免疫治療延遲達(dá)到3～4個(gè)月時(shí)，會(huì)對(duì)其治療效果產(chǎn)生影響，特別是對(duì)于免疫治療時(shí)間短，停止治療時(shí)未達(dá)到腫瘤緩解的患者，可能會(huì)在治療延遲后出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。不過(guò)另有研究表明此時(shí)重啟治療，患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期仍能得到一定獲益。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，建議在肺炎控制后盡快重啟免疫治療。（4）對(duì)靶向治療的影響：靶向治療中的BTK抑制劑、PI3K抑制劑、抗凋亡蛋白BCL-2抑制劑、Janus激酶抑制劑繼發(fā)感染的發(fā)生率依次為17%～48%、20%～68%、70%～75%和30%～35%。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重肺炎的患者，建議暫停靶向治療，重啟的時(shí)間尚無(wú)明確界定，建議等病情穩(wěn)定及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常后重新啟動(dòng)。此外，真菌感染時(shí)需特別注意部分靶向藥物與中強(qiáng)效CYP3A4抑制劑合并使用時(shí)的劑量調(diào)整。2.

全面評(píng)估并糾正危險(xiǎn)因素全面評(píng)估并糾正危險(xiǎn)因素有助于加速肺炎恢復(fù)，詳見(jiàn)“二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查”及“五、預(yù)防策略”部分。3.

肺癌伴發(fā)肺結(jié)核的治療肺癌合并陳舊性肺結(jié)核的患者，一般無(wú)需進(jìn)行抗結(jié)核治療，僅行抗腫瘤治療。既往有肺結(jié)核病史的患者，隨著腫瘤的治療，可能出現(xiàn)結(jié)核的復(fù)燃及播散，一旦發(fā)生則需要抗結(jié)核治療。如果患者為首次治療且無(wú)耐藥，推薦標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，即2個(gè)月強(qiáng)化期（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）以及后續(xù)4個(gè)月鞏固期（異煙肼、利福平）。需要注意的是，化療、免疫治療和靶向治療可能與抗結(jié)核藥物之間存在藥物相互作用，進(jìn)而增加不良反應(yīng)。實(shí)體腫瘤患者合并肺結(jié)核接受各類抗腫瘤治療時(shí)的特殊考量如下。（1）手術(shù)治療的圍術(shù)期管理：具有手術(shù)指征的肺癌合并活動(dòng)性結(jié)核患者可在痰涂片陰性后選擇手術(shù)治療。手術(shù)前最佳的抗結(jié)核治療時(shí)機(jī)仍需要進(jìn)一步研究，目前認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療2～3周后進(jìn)行手術(shù)較安全。（2）化療：化療前最佳的抗結(jié)核治療時(shí)機(jī)仍需要進(jìn)一步研究，目前認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療2～3周后進(jìn)行化療較安全。這類患者在選擇抗腫瘤化療方案時(shí)，應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素類藥物。實(shí)體腫瘤化療前的結(jié)核病篩查及處理見(jiàn)“五、預(yù)防策略”部分。（3）靶向治療：增加結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)的靶向藥物主要有mTOR抑制劑、JAK抑制劑、CD52靶向藥。靶向藥物治療期間若出現(xiàn)結(jié)核活動(dòng)，需要進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療。但利福平作為CYP3A4誘導(dǎo)劑，可能導(dǎo)致靶向藥物在體內(nèi)的暴露降低，影響藥物療效。當(dāng)肺癌合并肺結(jié)核，需要同期行抗腫瘤、抗結(jié)核治療時(shí)，應(yīng)用利福平和TKI的時(shí)間應(yīng)至少間隔2h以上，以減少藥物間相互作用。（4）ICIs治療：程序性死亡受體1（programmeddeath-1,PD-1）/PD-L1抑制劑可導(dǎo)致結(jié)核病再活化。在實(shí)體腫瘤中，結(jié)核再活化的發(fā)病率最高的癌種是肺癌，其次是胃癌、乳腺癌、肝癌和結(jié)腸癌。對(duì)于CTLA-4抑制劑，尚無(wú)研究表明其與結(jié)核的誘發(fā)獨(dú)立相關(guān)。對(duì)需要PD-1/PD-L1抑制劑治療的患者，建議完善結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)或γ-干擾素釋放試驗(yàn)及影像學(xué)檢查；存在結(jié)核既往病史或高度疑似結(jié)核感染的患者，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)一步完善痰培養(yǎng)、支氣管鏡檢查或組織活檢。在PD-1/PD-L1抑制劑治療期間，應(yīng)密切關(guān)注患者癥狀及影像學(xué)變化，警惕結(jié)核感染。使用PD-1/PD-L1抑制劑期間出現(xiàn)結(jié)核感染的患者，建議停用PD-1/PD-L1抑制劑并進(jìn)行抗結(jié)核治療，重新開始ICIs治療的時(shí)機(jī)尚未明確；抗結(jié)核治療期間，需密切監(jiān)測(cè)肝功能，此時(shí)肝損害需與PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)藥物毒性相鑒別。五、預(yù)防策略推薦意見(jiàn)14推薦不要在化療期間或顯著免疫抑制期間接種活疫苗，部分滅活疫苗可在化療期間安全使用。所有家庭成員均推薦接種疫苗。推薦意見(jiàn)15實(shí)體腫瘤患者化療前應(yīng)進(jìn)行總體感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。建議感染中/高風(fēng)險(xiǎn)患者考慮預(yù)防性使用抗感染藥物。（一）一般措施抗腫瘤治療中肺炎預(yù)防的一般措施主要有：（1）保持環(huán)境衛(wèi)生、手衛(wèi)生及口腔衛(wèi)生。（2）盡早戒煙及避免吸入二手煙。（3）積極監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少癥并積極處理，包括中性粒細(xì)胞減少的預(yù)防。人粒細(xì)胞集落刺激因子可用于FN的預(yù)防，具體用法參照相關(guān)指南和專家共識(shí)。（4）疫苗接種：活疫苗不應(yīng)在化療期間或顯著免疫抑制期間接種，部分滅活疫苗在化療期間可安全使用。推薦按照國(guó)家疾病控制中心意見(jiàn)接種流感疫苗、肺炎疫苗和新冠疫苗。所有家庭成員均需要接種疫苗。（5）積極規(guī)范管理腫瘤患者的合并癥是預(yù)防感染的重要措施。對(duì)于住院患者，預(yù)防醫(yī)院感染尤為重要。（二）腫瘤治療期間感染的預(yù)防1.

接受藥物治療的腫瘤患者基于患者化療總體感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性使用抗感染藥物。低風(fēng)險(xiǎn)者不需要預(yù)防使用抗細(xì)菌、抗真菌和抗病毒藥物，除外既往單純皰疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）感染者。中、高風(fēng)險(xiǎn)者建議在中性粒細(xì)胞減少期間使用氟喹諾酮類抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染；不能耐受氟喹諾酮類藥物，可考慮使用磺胺或口服頭孢三代。具體預(yù)防措施如下。（1）細(xì)菌感染預(yù)防：對(duì)于中性粒細(xì)胞缺乏的高?；颊?，考慮使用針對(duì)銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性桿菌的預(yù)防性方案，推薦應(yīng)用有抗銅綠假單胞活性的氟喹諾酮類藥物（不能耐受氟喹諾酮類藥物者，可考慮使用磺胺或頭孢三代）抗細(xì)菌預(yù)防。應(yīng)注意：①預(yù)防使用抗感染藥物推薦從中性粒細(xì)胞缺乏開始應(yīng)用至ANC＞0.5×109/L；②預(yù)防用藥宜充分考慮本地區(qū)細(xì)菌耐藥的流行病學(xué)特點(diǎn)及藥物不良反應(yīng)等；③碳青霉烯類耐藥的腸桿菌目細(xì)菌定植患者不推薦預(yù)防用藥。（2）真菌感染預(yù)防：①若實(shí)體瘤患者出現(xiàn)侵襲性真菌病的高危因素，可按照《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第六次修訂版）》實(shí)施。預(yù)防療程主要取決于患者侵襲性真菌病高危因素的改善，至中性粒細(xì)胞恢復(fù)＞0.5×109/L為止。②耶氏肺孢子菌肺炎的預(yù)防：預(yù)計(jì)接受等效潑尼松≥20mg/d持續(xù)≥4周者，應(yīng)考慮耶氏肺孢子菌肺炎預(yù)防（復(fù)方磺胺甲噁唑400～800mg1次/d或800mg3次/周）；當(dāng)替莫唑胺與放療同步使用時(shí)，應(yīng)預(yù)防耶氏肺孢子菌肺炎，且應(yīng)持續(xù)到外周血淋巴細(xì)胞減少恢復(fù)；若患者不耐受磺胺，可行磺胺脫敏或使用阿托伐醌、氨苯砜或噴他脒（霧化或靜脈）。（3）病毒感染預(yù)防：①HSV預(yù)防：如果既往有HSV感染，則需要在中性粒細(xì)胞減少期間使用阿昔洛韋、泛昔洛韋或伐昔洛韋預(yù)防性抗病毒治療。②巨細(xì)胞病毒預(yù)防：腫瘤中-高危感染風(fēng)險(xiǎn)患者，在中性粒細(xì)胞減少期應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行預(yù)防性用藥，可口服纈更