胰島素瘤內(nèi)鏡診療專家共識(shí)2025胰島素瘤是一種罕見(jiàn)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreaticneuroendocrinetumors，pNETs），年發(fā)病率為（1~4）/100萬(wàn)人年，高發(fā)年齡約50歲，女性發(fā)病率略高于男性。超過(guò)90%的胰島素瘤位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，而異位胰島素瘤罕見(jiàn)，發(fā)生的部位包括十二指腸壁、小腸、胃壁、脾門(mén)等

［1,2,3,4］

。約82%的胰島素瘤長(zhǎng)徑<20mm，在胰頭、胰體和胰尾的分布比例大致相當(dāng)。胰島素瘤約90%為散發(fā)性單發(fā)病灶，也可表現(xiàn)為多發(fā)病灶

［5,6］

。胰島素瘤的惡性程度普遍較低，局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅為5%~10%，但轉(zhuǎn)移性胰島素瘤的惡性程度明顯升高，患者預(yù)后與無(wú)功能性pNETs相似，甚至較其他功能性pNETs更差

［7］

。隨著影像學(xué)等診斷技術(shù)的進(jìn)步及健康體檢意識(shí)的提高，其臨床檢出率呈上升趨勢(shì)。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于pNETs的診療指南與共識(shí)已有較多闡述，但尚未形成胰島素瘤的專病指南或共識(shí)。為促進(jìn)臨床醫(yī)師對(duì)胰島素瘤的規(guī)范化診治，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定了關(guān)于胰島素瘤的內(nèi)鏡診療專家共識(shí)。本共識(shí)提供的推薦意見(jiàn)旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，并非強(qiáng)制性診療標(biāo)準(zhǔn)，未能涵蓋胰島素瘤診療中所有可能的臨床問(wèn)題或復(fù)雜情境。臨床醫(yī)師在具體應(yīng)用時(shí)，務(wù)必結(jié)合患者個(gè)體情況（包括臨床表現(xiàn)、合并癥、病理特征等）、可用的醫(yī)療資源、治療手段的可及性以及患者和家屬的治療意愿與價(jià)值觀，制定個(gè)體化的診療方案。本共識(shí)主要面向具備相關(guān)醫(yī)學(xué)背景的臨床工作者，不適用于無(wú)臨床醫(yī)學(xué)教育背景的普通公眾。一、胰島素瘤的典型臨床表現(xiàn)是什么？推薦意見(jiàn)1：臨床上若患者出現(xiàn)“Whipple三聯(lián)征”，即：①發(fā)作性低血糖癥狀（如昏迷及精神神經(jīng)癥狀等）；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；③口服或靜脈補(bǔ)充葡萄糖后癥狀可立即消失，應(yīng)考慮胰島素瘤。（證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：99%）胰島素瘤的特點(diǎn)是大量分泌胰島素，導(dǎo)致發(fā)作性低血糖綜合征，這種綜合征表現(xiàn)為一系列自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)癥狀。自主神經(jīng)癥狀包括腎上腺素能癥狀（如心悸、震顫等）和膽堿能癥狀（如出汗、饑餓、感覺(jué)異常等）；中樞神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊、焦慮、反應(yīng)遲鈍、視物模糊、癲癇發(fā)作等。胰島素瘤的典型臨床表現(xiàn)為“Whipple三聯(lián)征”，即：①發(fā)作性低血糖癥狀（如昏迷及精神神經(jīng)癥狀等）；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；③口服或靜脈補(bǔ)充葡萄糖后癥狀可立即消失

［10

］

。72h饑餓試驗(yàn)（有研究認(rèn)為48h即可）是診斷胰島素瘤的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)

［11,12］

，尤其是當(dāng)無(wú)自發(fā)性低血糖發(fā)作或不能觀察到“Whipple三聯(lián)征”時(shí)，行72h饑餓試驗(yàn)是必要的

［2，13］

。具體操作步驟如下：①停用所有非必需藥物。②記錄禁食開(kāi)始的時(shí)間。③試驗(yàn)期間允許患者飲水。④清醒時(shí)，患者可有一定的室內(nèi)活動(dòng)量。⑤禁食后每6h取外周血樣測(cè)定血漿葡萄糖、血清胰島素、C肽、胰島素原（有條件時(shí)）。⑥血糖<3.3mmol/L后，每1~2h測(cè)定1次；血糖<2.8mmol/L且患者出現(xiàn)低血糖癥狀或體征時(shí)結(jié)束試驗(yàn)；如已證實(shí)存在“Whipple三聯(lián)征”，血糖<3.0mmol/L即可結(jié)束；禁食達(dá)72h仍未出現(xiàn)低血糖時(shí)，結(jié)束禁食。⑦禁食結(jié)束時(shí)，取外周血測(cè)定血糖、胰島素、胰島素原、C肽（必要時(shí)可測(cè)皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素，有條件者可同時(shí)測(cè)β-羥丁酸）。⑧讓患者進(jìn)食以結(jié)束試驗(yàn)。當(dāng)患者在禁食期間出現(xiàn)低血糖癥狀或體征，且滿足以下6條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可診斷：①血糖≤3.0mmol/L（≤54mg/dL）；②胰島素≥3.0μU/mL；③C肽≥0.6μg/L；④胰島素原≥5pmol/L；⑤β-羥丁酸≤2.7mmol/L；⑥血或尿中未檢出磺脲類藥物的代謝產(chǎn)物

［14］

。上述標(biāo)準(zhǔn)表明，在低血糖狀態(tài)下，機(jī)體的胰島素分泌并未被適時(shí)抑制，這強(qiáng)烈提示胰島素瘤在自主分泌胰島素。5%~10%的胰島素瘤與多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病1型（multipleendocrineneoplasiatype1，MEN1）相關(guān)，常表現(xiàn)為多發(fā)病灶，以垂體、甲狀旁腺和胰腺腫瘤易感性為特征

［15,16］

，有其他內(nèi)分泌疾病家族史和（或）個(gè)人病史的患者應(yīng)考慮MEN1綜合征

［17,18,19］

，必要時(shí)行基因檢測(cè)以協(xié)助鑒別診斷

［20,21］

。二、胰島素瘤如何定位？推薦意見(jiàn)2：對(duì)臨床高度疑診胰島素瘤的患者，推薦非侵入性的增強(qiáng)CT或磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）檢查；使用基于靶向胰高血糖素樣肽-1（glucagon-likepeptide-1，GLP-1）受體示蹤劑的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）能夠幫助定位腫瘤，提高檢出率。（證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：99%）影像學(xué)檢查是胰島素瘤診斷、定位、分期及療效評(píng)估的重要手段，并可協(xié)助腫瘤定性及鑒別診斷。每種影像學(xué)檢查均有各自的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用多種檢查手段進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可提高胰島素瘤診斷的準(zhǔn)確率，并為治療方案及隨訪計(jì)劃的制定提供更多有效信息。常用的檢查方法包括CT、MRI、常規(guī)體表超聲、超聲造影、超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（endoscopicultrasonography，EUS）、術(shù)中超聲、生長(zhǎng)抑素受體顯像（somatostatinreceptorimaging，SRI）、PET-CT及選擇性血管造影等。增強(qiáng)CT檢查是胰島素瘤患者首選的非侵入性檢查方法

［22］

，可檢出70%~80%的腫瘤

［14，23］

。胰島素瘤通常表現(xiàn)為小的實(shí)性腫塊，約30%的胰島素瘤長(zhǎng)徑<10mm，約10%為多發(fā)瘤，后者常見(jiàn)于MEN1患者

［24］

。胰島素瘤的強(qiáng)化方式多種多樣

［25］

，約有24.9%的胰島素瘤在常規(guī)增強(qiáng)CT圖像中表現(xiàn)為等強(qiáng)化

［26］

。相比之下，灌注CT可捕捉到一過(guò)性高強(qiáng)化的腫瘤并為等強(qiáng)化的腫瘤提供定位信息，聯(lián)合應(yīng)用灌注CT與常規(guī)CT診斷胰島素瘤的靈敏度和特異度分別為94.6%和94.7%，優(yōu)于單獨(dú)使用常規(guī)CT檢查

［27］

，但這種聯(lián)合掃描方案增加了患者的輻射劑量、對(duì)比劑用量及掃描時(shí)間，而通過(guò)自定義容積圖像處理后的灌注CT對(duì)胰島素瘤的診斷優(yōu)于常規(guī)CT檢查，且圖像質(zhì)量不劣于甚至優(yōu)于常規(guī)CT，有望單獨(dú)用于胰島素瘤的診斷。MRI及彌散加權(quán)成像技術(shù)（diffusion-weightedimaging，DWI）對(duì)胰島素瘤的檢出率與灌注CT檢查相當(dāng)，MRI增強(qiáng)技術(shù)可檢出大約85%的胰島素瘤，且能較好地反映腫瘤與主胰管的關(guān)系

［28］

；小視野DWI的圖像質(zhì)量及對(duì)胰島素瘤（尤其對(duì)長(zhǎng)徑<15mm的胰島素瘤）的檢出率相較常規(guī)全視野DWI進(jìn)一步提高

［29］

。胰島素瘤通常體積較小，常規(guī)影像學(xué)難以定位時(shí)，分子影像學(xué)PET-CT也可作為補(bǔ)充手段進(jìn)一步明確定位。約80%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，因此使用放射性核素標(biāo)記生長(zhǎng)抑素類似物作為PET-CT示蹤劑的SRI被廣泛用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷

［30

］

。在生長(zhǎng)抑素受體PET-CT顯像中，68Ga標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似物是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的示蹤劑，代表性顯像劑包括68Ga-DOTATOC、68Ga-DOTATATE及68Ga-DOTANOC，三者的診斷效能相仿

［31,32,33］

。然而，由于僅50%~60%的胰島素瘤表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，使得基于放射性核素標(biāo)記生長(zhǎng)抑素類似物的受體顯像在此類腫瘤的診斷中靈敏度受限。鑒于此，GLP-1受體作為一種新興靶點(diǎn)備受關(guān)注。GLP-1是一種可促進(jìn)葡萄糖依賴性胰島素分泌的內(nèi)源性激素，其受體在胰島素瘤細(xì)胞表面呈高密度分布。因此，利用放射性核素標(biāo)記GLP-1及其類似物可實(shí)現(xiàn)對(duì)胰島素瘤的高度特異性靶向，其中，68Ga標(biāo)記的艾塞那肽（68Ga-exendin-4）是目前臨床應(yīng)用較多的GLP-1受體顯像劑

［31，34,35,36］

。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院采用68Ga-exendin-4PET-CT診斷胰島素瘤的大樣本前瞻性研究提示，68Ga-exendin-4PET-CT對(duì)胰島素瘤的診斷靈敏度可達(dá)99.1%

［37］

。值得注意的是，惡性胰島素瘤的受體表達(dá)譜常發(fā)生顯著改變，通常表現(xiàn)為GLP-1受體的缺失與生長(zhǎng)抑素受體亞型2的表達(dá)

［38］

，因此生長(zhǎng)抑素受體PET-CT在惡性胰島素瘤的診斷中可能更具價(jià)值。使用18F標(biāo)記的左旋多巴（18F-DOPA）作為示蹤劑的PET-CT也有報(bào)道用于胰島素瘤的輔助診斷，其原理為胰腺中正常的胰島細(xì)胞可以吸收少量的18F-DOPA并將它脫羧產(chǎn)生胰島素，而功能異常的胰島細(xì)胞（如胰島素瘤）對(duì)此示蹤劑攝取增加

［38］

。國(guó)外研究建議在胰島素瘤的分子影像學(xué)診斷中首選68Ga-exendin-4GLP-1受體PET-CT，當(dāng)無(wú)法獲得時(shí)，可以采用生長(zhǎng)抑素受體PET-CT，次選18F-DOPAPET-CT［36，39］

。有學(xué)者采用68Ga-DOTA-exendin-4PET-CT這種聯(lián)合GLP-1受體與生長(zhǎng)抑素受體兩種示蹤劑的分子影像技術(shù)診斷胰島素瘤，提示對(duì)常規(guī)手段難以定位的隱匿性胰島素瘤也能有效檢出

［40,41］

。綜上，基于GLP-1受體的PET-CT（如68Ga-exendin-4PET-CT）在胰島素瘤的診斷中具有較高的靈敏度，對(duì)于常規(guī)手段難以確定的病灶也能有效定位，隨著研究的不斷深入，有望進(jìn)一步提高胰島素瘤的檢出率。三、EUS是否應(yīng)用于所有胰島素瘤患者？推薦意見(jiàn)3：推薦EUS作為CT及MRI檢查的重要補(bǔ)充手段，尤其是對(duì)于長(zhǎng)徑≤10mm胰島素瘤聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值更高。（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：96%）推薦意見(jiàn)4：推薦EUS引導(dǎo)穿刺活檢作為胰島素瘤病理組織檢查的首選取樣方法。所有病理標(biāo)本建議進(jìn)行HE染色、Ki-67/MIB-1染色及其他必要的免疫組化染色（如CgA、Syn、INSM1、SSTR2、DAXX、ATRX），進(jìn)而根據(jù)腫瘤組織分化程度和細(xì)胞增殖活性進(jìn)行分類和分級(jí)。（證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：96%）胰島素瘤典型的EUS特征表現(xiàn)為圓形或類圓形的相對(duì)于胰腺實(shí)質(zhì)呈均勻弱低回聲區(qū)域，常伴有光滑的連續(xù)或不連續(xù)高回聲邊緣

［42］

。EUS對(duì)pNETs的敏感度為54%~97%，其中胰島素瘤的敏感度為71%~94%

［43］

。日本一項(xiàng)多中心研究比較了EUS與CT對(duì)微小pNETs的檢出能力。結(jié)果顯示：對(duì)于胰島素瘤，EUS與CT的檢出率分別為70%和50%；對(duì)于總體pNETs，EUS的檢出率（94.5%）顯著優(yōu)于CT（86.3%）。尤其在長(zhǎng)徑≤5mm（58.3%比16.7%）及5~10mm（97.7%比79.5%）的pNETs亞組中，EUS的優(yōu)勢(shì)更為顯著

［44］

。Kann［45］

的研究納入了18項(xiàng)研究共782例pNETs患者，發(fā)現(xiàn)EUS的敏感度高于MRI（80%比66%）。因此，推薦EUS作為CT及MRI檢查的重要補(bǔ)充手段，尤其是對(duì)微小pNETs聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值更高。同時(shí)，通過(guò)EUS可以判斷腫瘤與胰管及鄰近血管的關(guān)系，進(jìn)而評(píng)估手術(shù)可行性并指導(dǎo)選擇手術(shù)方式

［46］

。2%~10%的胰島素瘤患者有多個(gè)腫瘤，尤其是MEN1患者

［47］

，因此，EUS觀察胰島素瘤時(shí)，必須詳細(xì)掃查整個(gè)胰腺及周邊區(qū)域，以免漏診。由于pNETs有時(shí)也可表現(xiàn)為高回聲或與周?chē)认僬?shí)質(zhì)相似的回聲結(jié)構(gòu)，甚至有囊性病灶、鈣化及不規(guī)則邊界的存在，因此對(duì)腫瘤占位性質(zhì)的判斷仍需結(jié)合患者的臨床癥狀、血液生化等檢查結(jié)果做出綜合分析，至于最終的定性診斷仍需依靠活組織檢查或外科手術(shù)的病理證實(shí)。鑒于EUS對(duì)胰腺占位病灶的性質(zhì)判定仍存在局限，因此，可利用EUS引導(dǎo)穿刺活檢以獲得細(xì)胞或組織學(xué)診斷，從而為下一步的治療提供依據(jù)。研究顯示EUS引導(dǎo)細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（EUS-guidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）診斷pNETs的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為98.9%、100%和99.9%

［48］

。EUS-FNA與手術(shù)標(biāo)本的一致率為69.2%~77.8%，對(duì)于微小pNETs（長(zhǎng)徑<20mm），一致率更是達(dá)到84.5%，通過(guò)EUS-FNA可在約70%的病例中獲得足夠的組織以進(jìn)行免疫組化檢查來(lái)確診該疾病，亦可通過(guò)對(duì)檢測(cè)所得細(xì)胞學(xué)樣本Ki-67的表達(dá)量（即增殖指數(shù)）對(duì)腫瘤惡性程度進(jìn)行分級(jí)

［49,50

］

。在數(shù)項(xiàng)國(guó)際指南和共識(shí)中推薦EUS-FNA為pNETs病理組織檢查的首選取樣方法

［51,52,53,54,55］

。病理學(xué)檢查是診斷pNETs的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦對(duì)所有pNETs病理標(biāo)本進(jìn)行HE染色、Ki-67/MIB-1染色及其他免疫組化染色，并按腫瘤組織分化程度和細(xì)胞增殖活性進(jìn)行分類和分級(jí)

［2，56］

。其他免疫組化檢查中，必做項(xiàng)目包括CgA、Syn，選做項(xiàng)目包括SSTR2、CD56、MGMT、特定激素（如胰島素、生長(zhǎng)抑素、胰高血糖素、胃泌素等）；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別診斷的相關(guān)項(xiàng)目包括TP53、RB1、DAXX、ATRX等。但是，胰島素瘤的胰島素染色并非必然呈陽(yáng)性，特定激素的免疫組化檢測(cè)結(jié)果并不能作為臨床診斷的充分或必要條件。需要注意的是，EUS-FNA標(biāo)本的診斷率取決于取材和病理操作者的技術(shù)水平，目前EUS-FNA標(biāo)本與手術(shù)切除標(biāo)本的組織學(xué)分級(jí)一致性仍較低，其原因可能為腫瘤的異質(zhì)性及與病變相關(guān)的“熱點(diǎn)”采樣失敗，因此，歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)建議，EUS-FNA樣本中收集2000個(gè)腫瘤細(xì)胞對(duì)提高樣本一致性至關(guān)重要，在臨床實(shí)踐中需保持謹(jǐn)慎態(tài)度

［50

］

。近年來(lái)，利用新型切割活檢針開(kāi)發(fā)出的EUS引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢術(shù)（EUS-guidedfineneedlebiopsy，EUS-FNB）可獲取更為足量的病灶組織，從而做出更為準(zhǔn)確的病理組織學(xué)診斷。研究表明，對(duì)于pNETs，EUS-FNB的診斷準(zhǔn)確率較EUS-FNA更高，并可為細(xì)胞學(xué)檢查提供更多信息

［57,58,59,60

］

。結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南，pNETs的穿刺推薦優(yōu)先使用EUS-FNB［19，61］

。因此，在條件允許的情況下建議采用EUS-FNB作為胰島素瘤病理組織檢查的首選取樣方法。隨著EUS不斷發(fā)展，許多新技術(shù)被應(yīng)用于EUS領(lǐng)域。造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（contrast-enhancedEUS，CE-EUS）是在常規(guī)EUS檢查基礎(chǔ)上，經(jīng)靜脈團(tuán)注超聲造影劑（如六氟化硫微泡），利用其血池顯影特性顯著增強(qiáng)血供組織的超聲信號(hào)。不同性質(zhì)病灶在CE-EUS下呈現(xiàn)特征性的增強(qiáng)模式，該技術(shù)可有效鑒別pNETs、慢性胰腺炎與胰腺癌等胰腺病變

［62］

。亞洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(huì)關(guān)于CE-EUS的指南建議，對(duì)胰腺實(shí)性病變、微小病變及難以發(fā)現(xiàn)的病變，均可使用CE-EUS檢查

［63］

。大部分pNETs血供豐富，表現(xiàn)為高增強(qiáng)；而炎性病變的血供亦較豐富，呈現(xiàn)均勻增強(qiáng)；相比之下，胰腺癌的血供較少，通常呈現(xiàn)低增強(qiáng)或晚期增強(qiáng)

［64］

。覃山羽研究團(tuán)隊(duì)在應(yīng)用CE-EUS對(duì)胰島素瘤進(jìn)行研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)胰島素瘤均表現(xiàn)為“快進(jìn)慢退”或“同進(jìn)慢退”的增強(qiáng)模式

［65］

：在增強(qiáng)早期即呈現(xiàn)均勻、致密的高增強(qiáng)，強(qiáng)度顯著高于周?chē)Ｒ认俳M織；在靜脈期及延遲期，其強(qiáng)化程度仍持續(xù)高于周邊胰腺組織，且造影劑消退時(shí)間晚于胰腺實(shí)質(zhì)，渡越時(shí)間延長(zhǎng)。病灶的增強(qiáng)模式均符合斑塊狀增強(qiáng)（Ⅲ型），增強(qiáng)強(qiáng)度分級(jí)為3~4級(jí)（顯著增強(qiáng)及極顯著增強(qiáng)），且以4級(jí)（增強(qiáng)面積≥75%）為主

［66］

。該發(fā)現(xiàn)與2008年諸琦等

［67］

的研究結(jié)果一致，提示上述特征性表現(xiàn)與胰島素瘤富血供、間質(zhì)含量低及微血管密度高的病理基礎(chǔ)相關(guān)

［68］

。Ishikawa等

［69］

研究表明，在CE-EUS檢查中，將呈現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)或低增強(qiáng)的胰腺病灶作為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別可達(dá)90.5%、90.0%和90.2%。有分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于較大的局灶性胰腺腫塊，CE-EUS-FNA的綜合診斷靈敏度顯著高于EUS-FNA（84.6%比75.3%），且CE-EUS-FNA所需穿刺次數(shù)更少

［70,71］

，CE-EUS能夠在一定程度上彌補(bǔ)EUS-FNA的不足之處

［72］

。四、EUS引導(dǎo)消融治療胰島素瘤的適應(yīng)證與禁忌證是什么？推薦意見(jiàn)5：對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑<20mm且病理分級(jí)為G1/G2級(jí)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)的胰島素瘤患者，在多學(xué)科診療討論基礎(chǔ)上，推薦選擇EUS引導(dǎo)消融治療（如EUS引導(dǎo)無(wú)水乙醇、聚桂醇注射消融或射頻消融）。（證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：99%）推薦意見(jiàn)6：對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑在20~30mm的胰島素瘤行EUS引導(dǎo)消融治療應(yīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊；以下情況不推薦行EUS引導(dǎo)消融治療：存在嚴(yán)重的心肺功能障礙、凝血功能障礙、妊娠等常規(guī)內(nèi)鏡下操作禁忌證，全胰彌漫分布的多發(fā)病灶或合并淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理分級(jí)G3級(jí)及以上，急性胰腺炎。（證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：99%）外科手術(shù)目前是胰島素瘤的一線治療方案

［30

，46］

，其療效確切，可完整切除病灶，但也存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等問(wèn)題。隨著EUS及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，EUS已從單純?cè)\斷工具發(fā)展為兼具診療功能的重要手段。目前，應(yīng)用于胰島素瘤治療的EUS引導(dǎo)消融技術(shù)主要包括：EUS引導(dǎo)細(xì)針注射術(shù)（EUS-guidedfineneedleinjection，EUS-FNI）（利用無(wú)水乙醇或聚桂醇進(jìn)行化學(xué)消融）和EUS引導(dǎo)射頻消融術(shù)（EUS-guidedradiofrequencyablation，EUS-RFA）。這些技術(shù)通過(guò)EUS實(shí)時(shí)引導(dǎo)對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位和直接局部治療，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤組織的有效滅活。2006年Jürgensen等

［73］

首次報(bào)道EUS引導(dǎo)無(wú)水乙醇注射治療胰島素瘤，隨后國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有研究評(píng)估無(wú)水乙醇注射、聚桂醇注射及射頻消融的療效與安全性

［74,75,76,77,78］

。2013年，覃山羽等

［79］

報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例EUS引導(dǎo)瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇治療良性胰島素瘤病例，術(shù)后患者未再有低血糖發(fā)作，實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)患者獲得完全緩解，研究表明對(duì)于不能行外科手術(shù)治療的患者，EUS引導(dǎo)瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇可作為一種選擇。之后，覃山羽團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用該技術(shù)治療的胰島素瘤患者，全部注射成功，術(shù)后大部分患者血糖水平維持穩(wěn)定，并發(fā)癥少，無(wú)需再行手術(shù)或其他藥物治療。蔣艷娟等

［80

］

將治療良性胰島素瘤的兩種方法相比較，表明EUS-FNI在治療時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用上均較外科手術(shù)占優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了EUS-FNI微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全的特點(diǎn)。由于國(guó)內(nèi)無(wú)水乙醇的獲得存在問(wèn)題，2016年覃山羽團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道EUS引導(dǎo)注射聚桂醇治療胰島素瘤患者的病例，患者術(shù)后低血糖發(fā)作癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查證實(shí)患者獲得完全緩解，未見(jiàn)出血、胰腺炎、胰瘺等并發(fā)癥

［81］

。隨后，覃山羽團(tuán)隊(duì)對(duì)7例胰島素瘤患者行EUS引導(dǎo)瘤內(nèi)注射聚桂醇，患者術(shù)后的臨床癥狀均有所緩解，且均未發(fā)生不良反應(yīng)

［77］

。覃山羽團(tuán)隊(duì)已完成52例胰島素瘤的EUS-FNI治療，除了4例患者（2例瘤體為全胰多發(fā)及2例瘤體無(wú)包膜且靠近胰管）療效欠佳轉(zhuǎn)而接受外科手術(shù)外，余患者的癥狀均控制良好

［82］

。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)11例接受EUS引導(dǎo)消融治療的胰島素瘤患者進(jìn)行了中位45個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示其中長(zhǎng)期療效持續(xù)穩(wěn)定

［83］

。EUS引導(dǎo)注射無(wú)水乙醇或聚桂醇的安全性良好，主要不良事件按內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥規(guī)范處理后多可緩解，且未報(bào)告嚴(yán)重并發(fā)癥

［77，84,85］

。EUS引導(dǎo)射頻消融治療胰島素瘤亦顯示良好療效。一項(xiàng)納入12項(xiàng)研究（包含61例患者）的系統(tǒng)綜述顯示，EUS引導(dǎo)射頻消融治療pNETs（平均長(zhǎng)徑16mm，約30%患者診斷為胰島素瘤）技術(shù)成功率達(dá)96%，不良事件發(fā)生率13.7%

［86］

。另一項(xiàng)納入17項(xiàng)回顧性研究的meta分析顯示，與外科手術(shù)相比，EUS引導(dǎo)消融術(shù)（乙醇/射頻消融）治療胰島素瘤的不良事件發(fā)生率（31.1%比18.7%）更低，中位住院時(shí)間（7.40d比2.68d）更短，但復(fù)發(fā)率更高（15.3%比1.3%）

［87］

。鑒于EUS引導(dǎo)消融治療具有微創(chuàng)性、有效性及安全性良好的特點(diǎn)，對(duì)于長(zhǎng)徑較?。?lt;20mm）、病理分級(jí)良好（G1/G2級(jí)）且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰島素瘤患者，若患者不適合或拒絕外科手術(shù)，可考慮將EUS引導(dǎo)消融治療作為替代治療方案。臨床決策時(shí)應(yīng)與患者充分溝通，并制定個(gè)體化的長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃。EUS引導(dǎo)消融術(shù)為特定胰島素瘤患者提供了新的治療選擇。盡管在實(shí)現(xiàn)腫瘤完全消融和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面仍存在挑戰(zhàn)

［83，88］

，但患者安全性獲益顯著，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可控，即使需要重復(fù)治療，負(fù)擔(dān)也顯著低于外科手術(shù)，且大部分復(fù)發(fā)患者僅需1~2次補(bǔ)充治療即可獲得長(zhǎng)期疾病控制。未來(lái)，隨著技術(shù)操作的規(guī)范化、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累以及更多高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，EUS引導(dǎo)消融治療的療效有望得到進(jìn)一步提升，應(yīng)用前景廣闊。根據(jù)目前指南，過(guò)大的胰島素瘤因消融范圍難以完全覆蓋，易導(dǎo)致病灶殘留復(fù)發(fā)，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高

［30

］

，目前對(duì)較大胰島素瘤行EUS引導(dǎo)消融治療的療效評(píng)估與長(zhǎng)期隨訪研究樣本例數(shù)仍偏少，因此對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑≥20mm的胰島素瘤建議首選外科手術(shù)切除，行EUS引導(dǎo)消融治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。全胰彌漫分布的多發(fā)病灶或合并淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，單純EUS引導(dǎo)消融治療難以保證療效

［89］

。病理證實(shí)為G3級(jí)以上的胰島素瘤，因惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，不推薦單純消融治療。消融治療對(duì)胰腺有損傷，故活動(dòng)性胰腺炎患者屬操作禁忌。病變與主胰管相連，進(jìn)行消融時(shí)消融劑可能進(jìn)入主胰管導(dǎo)致胰腺炎，由于這種狀況在治療胰島素瘤時(shí)的相關(guān)報(bào)道較少，參考關(guān)于EUS引導(dǎo)胰腺囊性腫瘤消融的共識(shí)

［90

］

，不建議對(duì)與主胰管相鄰的胰島素瘤進(jìn)行EUS引導(dǎo)消融治療。此外，若患者對(duì)乙醇過(guò)敏，不建議使用無(wú)水乙醇作為消融劑

［91］

。五、消融劑如何選擇？推薦意見(jiàn)7：如果選擇注射消融劑消融，需結(jié)合患者個(gè)體情況、藥物可及性及潛在風(fēng)險(xiǎn)綜合決策。無(wú)水乙醇消融療效確切，但可能發(fā)生滲漏并致周?chē)M織損傷；聚桂醇的并發(fā)癥發(fā)生率低，但療效可能不及無(wú)水乙醇。（證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：96%）無(wú)水乙醇作為經(jīng)典的化學(xué)消融藥物，其治療優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在消融效率高，用于治療胰島素瘤術(shù)后6h內(nèi)，血糖監(jiān)測(cè)波動(dòng)即較為平穩(wěn)

［74,75］

，其消融機(jī)制主要包括乙醇引發(fā)腫瘤組織蛋白質(zhì)不可逆凝固性壞死；誘導(dǎo)組織內(nèi)血管收縮及血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而形成血栓，阻斷血供，最終導(dǎo)致病變組織壞死。此外，無(wú)水乙醇還可直接破壞腫瘤細(xì)胞，并激活炎性細(xì)胞浸潤(rùn)與成纖維細(xì)胞增殖，通過(guò)纖維化反應(yīng)實(shí)現(xiàn)腫瘤組織的最大化滅活

［84，92］

。但無(wú)水乙醇也存在局限性，藥物外滲可能引發(fā)如胰腺炎、胰腺假性囊腫等術(shù)后并發(fā)癥

［73，76］

。聚桂醇是一種兼具輕度局部麻醉效應(yīng)的硬化劑，廣泛應(yīng)用于靜脈曲張的介入治療，其作用機(jī)制為破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，激活凋亡信號(hào)通路，最終誘導(dǎo)靜脈管腔纖維化閉塞。相較于無(wú)水乙醇，聚桂醇在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)：無(wú)藥物滲漏所致周?chē)M織壞死風(fēng)險(xiǎn)；血管內(nèi)或外注射均無(wú)明顯疼痛；且無(wú)致畸、無(wú)致突變、無(wú)致癌及無(wú)遺傳毒性

［93］

。但聚桂醇的彌散速度及程度較低，藥效完全顯現(xiàn)所需時(shí)間較長(zhǎng)，用于胰島素瘤消融后，患者血糖水平通常于術(shù)后1周內(nèi)趨于穩(wěn)定

［89］

。此外，該藥亦廣泛應(yīng)用于肝囊腫、腎囊腫、甲狀腺囊腫的治療，據(jù)報(bào)道，其不良反應(yīng)發(fā)生率低于無(wú)水乙醇

［94,95］

。目前關(guān)于兩種消融劑治療胰島素瘤的療效與安全性對(duì)比研究較為有限，需要開(kāi)展多中心、前瞻性、長(zhǎng)期隨訪的臨床研究以進(jìn)一步評(píng)估，故消融劑的選擇應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況、藥物可及性及潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合考量。紫杉醇是一種通過(guò)抑制微管解聚發(fā)揮抗腫瘤作用的化療藥物，在晚期胰腺癌的全身化療中，紫杉醇常與吉西他濱聯(lián)合應(yīng)用

［96,97］

。在胰腺囊性腫瘤的內(nèi)鏡下消融領(lǐng)域，乙醇灌洗后紫杉醇消融及無(wú)乙醇的化療藥物（如紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合吉西他濱）方案均顯示有效，且無(wú)乙醇方案并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低

［90

，98,99,100,101,102,103,104］

。然而，目前EUS引導(dǎo)紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合吉西他濱消融胰島素瘤的經(jīng)驗(yàn)極其有限。現(xiàn)有文獻(xiàn)僅見(jiàn)個(gè)別病例報(bào)道，描述了對(duì)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的多發(fā)小胰島素瘤患者實(shí)施無(wú)乙醇的EUS引導(dǎo)瘤內(nèi)化療藥物（紫杉醇聯(lián)合吉西他濱）注射，初次消融后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶殘留，經(jīng)二次消融后，患者癥狀獲得短期緩解

［105］

。盡管基于胰腺囊性病變的經(jīng)驗(yàn)提示紫杉醇（尤其無(wú)乙醇方案）具有潛在優(yōu)勢(shì)，但紫杉醇在胰島素瘤消融中的應(yīng)用仍處于初步探索階段，其確切療效和安全性有待更多研究評(píng)估。六、消融技術(shù)操作要點(diǎn)？推薦意見(jiàn)8：根據(jù)腫瘤的體積計(jì)算EUS引導(dǎo)注射消融劑的劑量，可按腫瘤體積（cm3）與注射量（mL）比例為1∶1估算。（證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：96%）推薦意見(jiàn)9：如果病變毗鄰血管或胰管，或病灶無(wú)包膜，需酌情減少每一次的注射量（10%~15%）。（證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：96%）推薦意見(jiàn)10：對(duì)于長(zhǎng)徑在20~30mm的較大病灶，在排除禁忌證的基礎(chǔ)上，內(nèi)鏡治療可采用小劑量、多次注射治療策略，以緩解臨床癥狀為目標(biāo)，不追求一次性完全消融腫瘤。（證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：86%）推薦意見(jiàn)11：根據(jù)病變大小與解剖位置綜合選擇穿刺針型號(hào)，推薦使用22G或25GFNA穿刺針對(duì)胰島素瘤進(jìn)行EUS引導(dǎo)注射消融治療。（證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：99%）在EUS-FNI操作中，消融劑用量需依據(jù)病變大小、解剖位置及毗鄰關(guān)系綜合判定。不同的腫瘤，如實(shí)體瘤或囊性瘤，無(wú)水乙醇的注射量不同。一些研究在肝臟腫瘤中得到了無(wú)水乙醇注射劑量的公式，如Lin等

［106］

使用的計(jì)算公式，Ｙ=2.885X（Ｘ<5cm），Ｙ=1.805X（Ｘ>5cm）［Ｘ為腫瘤的長(zhǎng)徑，Ｙ是無(wú)水乙醇的劑量（單位為mL）］。張文穎

［107］

也將這個(gè)公式進(jìn)行改良并應(yīng)用于胰腺癌的實(shí)驗(yàn)研究中，結(jié)果均表明根據(jù)公式計(jì)算得出的劑量可以有效地消融腫瘤組織，且只有輕微的急性胰腺炎發(fā)生。針對(duì)胰島素瘤，覃山羽團(tuán)隊(duì)指出，消融劑用量可基于腫瘤體積測(cè)算，即體積（cm3）與注射量（mL）按1∶1比例估算

［75，77，108］

，實(shí)際操作中需結(jié)合具體情形調(diào)整，若病變緊鄰血管，需減少單次注射量以規(guī)避消融劑外滲所致血管壞死或出血風(fēng)險(xiǎn)；病變毗鄰胰管時(shí)，需防范消融劑滲漏引發(fā)胰管炎癥及急性胰腺炎；無(wú)包膜病變因注射時(shí)易發(fā)生外滲，劑量選擇更需謹(jǐn)慎。具體操作時(shí)應(yīng)注意規(guī)避血管與胰管，有研究指出，對(duì)于長(zhǎng)徑<10mm的小病灶，穿刺針可定位于瘤體中央，以0.01mL/s的速度緩慢注入消融劑，直至瘤體內(nèi)形成完全擴(kuò)展的強(qiáng)回聲云霧狀影像；長(zhǎng)徑>10mm的病變，穿刺點(diǎn)宜選擇瘤體遠(yuǎn)端邊緣，采用扇形針道，在緩慢注射過(guò)程中逐漸將穿刺針退至病灶近端邊緣以使消融劑充分彌散；對(duì)于長(zhǎng)徑≥20mm病變，考慮病變較大，消融劑難以完全滲透整個(gè)病變，為降低術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)遵循“小劑量多次注射”的原則，不追求一次治療完全消融腫瘤，以緩解臨床癥狀為目標(biāo)兼顧治療安全性與并發(fā)癥防控

［74，108］

。撤針前需停留1min，拔針時(shí)避免直接退至瘤體外以防消融劑滲漏。目前胰島素瘤EUS引導(dǎo)消融治療常用的穿刺針規(guī)格為19G、22G和25G的EUS-FNA針。然而，關(guān)于不同針型對(duì)療效與安全性的影響，尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。在胰腺囊性腫瘤消融的專家共識(shí)中，為確保抽吸效率，推薦使用19G或22G穿刺針

［90

］

。鑒于胰島素瘤為實(shí)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其消融治療需優(yōu)先考慮消融劑的彌散范圍及并發(fā)癥預(yù)防。在鉤突區(qū)病變或毗鄰血管區(qū)域操作時(shí)，細(xì)針（如25G）雖可能降低注射速度，但定位更精準(zhǔn)，安全性更佳。國(guó)內(nèi)研究顯示，22G穿刺針常用于胰島素瘤的EUS引導(dǎo)消融治療；當(dāng)病變位于鉤突或緊鄰血管需精細(xì)定位時(shí)，則多選用25G穿刺針

［82，108］

。對(duì)于EUS-RFA，術(shù)前需充分評(píng)估腫瘤部位、大小及毗鄰關(guān)系，合理規(guī)劃穿刺點(diǎn)與針道路徑。腫瘤較大時(shí)可采用單針道多次消融或多針道消融策略，國(guó)內(nèi)研究表明，長(zhǎng)徑<10mm的胰島素瘤經(jīng)EUS-RFA治療后毀損率較高，而>10mm病灶常需多次多針道消融

［82］

。EUS引導(dǎo)消融治療胰島素瘤時(shí)需重點(diǎn)防范兩類血糖異常風(fēng)險(xiǎn)：一是術(shù)中低血糖的發(fā)生，二是術(shù)后因胰島素分泌功能暫時(shí)性抑制所致的反跳性高血糖。臨床實(shí)踐中建議術(shù)中及術(shù)后每15min密切監(jiān)測(cè)血糖水平，根據(jù)實(shí)時(shí)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)方案，血糖偏低時(shí)，通過(guò)補(bǔ)液途徑輸注葡萄糖以維持穩(wěn)定；出現(xiàn)反跳性高血糖時(shí)，需規(guī)范使用胰島素調(diào)控，以最大限度降低血糖劇烈波動(dòng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷

［108］

。當(dāng)前EUS引導(dǎo)消融治療胰島素瘤的臨床研究樣本量仍有限，現(xiàn)有的操作要點(diǎn)受證據(jù)強(qiáng)度制約，僅能為臨床實(shí)踐提供初步參考，未來(lái)需通過(guò)大樣本、多中心及長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步總結(jié)、歸納EUS引導(dǎo)消融治療胰島素瘤的技術(shù)要點(diǎn)。七、多發(fā)胰島素瘤如何治療？推薦意見(jiàn)12：對(duì)于多發(fā)胰島素瘤，若病灶數(shù)量有限且患者無(wú)法接受外科手術(shù)，在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上，可嘗試行EUS引導(dǎo)分次消融治療。（證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：99%）覃山羽團(tuán)隊(duì)報(bào)道了62例pNETs的注射治療，其中胰島素瘤為52例，除2例全胰多發(fā)的胰島素瘤患者注射治療后效果欠佳轉(zhuǎn)而接受外科手術(shù)以及2例因無(wú)包膜且鄰近胰管注射治療效果欠佳轉(zhuǎn)至外科治療外，余患者均癥狀控制良好

［82］

。針對(duì)多發(fā)胰島素瘤，EUS引導(dǎo)消融通常一次僅處理一個(gè)病灶以保障患者安全，但數(shù)量較多的胰島素瘤單次消融治療效果一般較差，可采用分次注射法，每次重復(fù)治療間隔時(shí)間根據(jù)患者低血糖癥狀改善情況及血糖水平而定。若病灶過(guò)多（如>5個(gè)病灶）甚至彌漫分布于全胰，難以完全探查且病灶易遺漏導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，行內(nèi)鏡治療需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，應(yīng)盡早選擇外科手術(shù)治療。八、EUS引導(dǎo)消融治療過(guò)程的潛在并發(fā)癥和處理措施是什么？推薦意見(jiàn)13：目前認(rèn)為EUS引導(dǎo)消融治療胰島素瘤是安全的，總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，常見(jiàn)不良反應(yīng)可控。（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：93%）與外科手術(shù)相比，EUS引導(dǎo)消融治療胰島素瘤的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，更為安全、微創(chuàng)。研究顯示，EUS引導(dǎo)注射無(wú)水乙醇治療pNETs的成功率為94.7%；隨訪期間總體不良反應(yīng)發(fā)生率為23.3%，其中胰腺炎占14%

［85］

。2006年Jürgensen等

［73］

首次應(yīng)用EUS引導(dǎo)無(wú)水乙醇注射消融胰島素瘤，患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛及淀粉酶升高，被證實(shí)為輕癥急性胰腺炎，考慮與無(wú)水乙醇注射量（8mL）較大導(dǎo)致乙醇外滲有關(guān)。Vaidakis等

［109］

的病例報(bào)道也出現(xiàn)并發(fā)癥，包括無(wú)癥狀的血清淀粉酶升高、穿刺部位潰瘍、十二指腸壁血腫形成，分析可能原因是無(wú)水乙醇注射量較大、注射速度過(guò)快導(dǎo)致部分乙醇回流至穿刺部位，并且因穿刺針直徑較大、退針緩慢導(dǎo)致乙醇沿著針道外滲。隨后，美國(guó)梅奧中心的Levy等

［110

］

進(jìn)一步證實(shí)EUS引導(dǎo)無(wú)水乙醇注射用于治療胰島素瘤的有效性，但該方法也有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，其主要并發(fā)癥包括胰腺炎、胰腺假性囊腫、穿刺部位出血等。但覃山羽團(tuán)隊(duì)報(bào)道的52例胰島素瘤的EUS-FNI治療，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥

［82］

。一項(xiàng)早期的多中心研究指出，EUS-RFA對(duì)于表現(xiàn)為富血供和中央壞死的胰頭腫瘤的治療是安全的

［111］

，總的并發(fā)癥發(fā)生率為10%，且可通過(guò)增強(qiáng)預(yù)防措施而降低

［112］

。Lakhtakia等

［113］

采用EUS-RFA治療3例胰島素瘤，隨訪時(shí)間為11~12個(gè)月，所有患者臨床癥狀得以緩解，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。Choi等

［114］

應(yīng)用EUS引導(dǎo)注射乙醇-碘油治療38例微小pNETs，60%的腫瘤達(dá)到完全消融，與手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%，平均隨訪42個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？偟膩?lái)說(shuō)，EUS引導(dǎo)消融治療胰島素瘤的主要并發(fā)癥有自限性腹痛、出血、血清淀粉酶升高、胰腺炎、胰瘺等，按相應(yīng)的常規(guī)處理即可。極少見(jiàn)的并發(fā)癥有輕度眩暈、遲發(fā)性血腫，十二指腸壁潰瘍。為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，除了穿刺針的選擇、無(wú)水乙醇注射量的計(jì)算外，需對(duì)術(shù)者的操作水平有較高要求。九、EUS引導(dǎo)消融術(shù)應(yīng)如何判斷療效？應(yīng)如何隨訪監(jiān)測(cè)？推薦意見(jiàn)14：EUS引導(dǎo)消融術(shù)兼具良好的安全性和有效性，術(shù)后療效的評(píng)估依據(jù)臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可選擇監(jiān)測(cè)血糖和血清胰島素和C肽，影像學(xué)可選擇EUS或CE-EUS或腹部增強(qiáng)CT或MRI。（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：96%）推薦意見(jiàn)15：CE-EUS可作為判斷瘤體消融效果的主要方法，也可選擇腹部增強(qiáng)CT或MRI。隨訪可以選擇術(shù)后半年，以后每年復(fù)查一次，如低血糖癥狀再發(fā)則隨時(shí)復(fù)查。（證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：86%）胰島素瘤作為功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，EUS引導(dǎo)消融術(shù)后療效判斷和隨訪需重點(diǎn)關(guān)注兩方面：一是低血糖相關(guān)癥狀的控制情況，二是腫瘤本身的消融效果。患者低血糖癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查是評(píng)估術(shù)后癥狀是否達(dá)到完全緩解和隨訪監(jiān)測(cè)中最基礎(chǔ)、簡(jiǎn)便的手段

［115］

。血清學(xué)檢查指標(biāo)主要包括血糖、同步血清胰島素、血清C肽等，其中血糖監(jiān)測(cè)是最直接的療效評(píng)估方法。如前所述，因不同消融劑特點(diǎn)不同，患者術(shù)后血糖平穩(wěn)時(shí)間不同，一般認(rèn)為患者術(shù)后血糖平穩(wěn)且無(wú)不適即可出院，術(shù)后需按時(shí)進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。若患者術(shù)后血糖升至正常且隨訪期間穩(wěn)定，則無(wú)需重復(fù)治療；若治療后患者仍有低血糖癥狀、血糖持續(xù)不升、胰島素水平未降，提示可能存在腫瘤殘留，需結(jié)合病灶大小、密度、回聲及血供等特征，決定后續(xù)再次行EUS引導(dǎo)注射消融或外科手術(shù)治療

［82，115］

。術(shù)后部分患者出現(xiàn)的反跳性高血糖可能干擾療效評(píng)估，導(dǎo)致假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，這種血糖升高通常具有自限性，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)2周，并隨胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)而逐漸降至正常

［116］

。血清CgA在正常人或非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中可輕度升高但水平較低，診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的敏感度和特異度分別為70%和95%

［108］

。相較于其他腫瘤標(biāo)志物，CgA在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷中優(yōu)勢(shì)顯著，因此若條件允許，檢測(cè)其水平可用于評(píng)估治療效