腋窩開放性損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，建筑工人，因“左側(cè)腋窩被鐵皮劃傷后疼痛、出血2小時(shí)”于2025年6月15日14:30急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)吸煙飲酒史。入院時(shí)神志清楚，精神緊張，急性病容，步入病房。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日在建筑工地作業(yè)時(shí)，不慎被墜落的鐵皮邊緣劃傷左側(cè)腋窩，傷口當(dāng)即出血不止，伴劇烈疼痛，活動(dòng)受限。工友立即用干凈毛巾按壓止血，并撥打120急救電hua，急診送入我院。途中患者未出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭暈、心慌、呼吸困難等癥狀，出血量約300ml。（三）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.?？茩z查：左側(cè)腋窩可見一斜行傷口，長約8-，深達(dá)肌層，創(chuàng)緣不整齊，傷口內(nèi)可見活動(dòng)性出血，伴少量污物殘留。左側(cè)上肢感覺正常，肌力V級(jí)，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血液循環(huán)正常。未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大。3.輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。血糖5.6mmol/L。胸部X線片示雙肺紋理清晰，心膈未見明顯異常。腋窩超聲檢查示左側(cè)腋窩軟組織損傷，未見明顯血管、神經(jīng)斷裂征象，無血腫形成。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者因突發(fā)外傷及傷口疼痛感到焦慮不安，擔(dān)心傷口愈合情況及后續(xù)工作能力，家屬陪伴在旁，情緒緊張，積極配合治療護(hù)理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腋窩傷口組織損傷有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口開放性損傷、污染有關(guān)。3.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口出血有關(guān)。4.焦慮：與外傷后擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)腋窩損傷護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口滲液、敷料潮濕有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，數(shù)字疼痛評(píng)分≤3分。2.患者傷口無感染征象，如紅腫、熱痛、膿性分泌物等，體溫維持在正常范圍。3.患者體液平衡得以維持，血紅蛋白水平穩(wěn)定，無頭暈、心慌等貧血癥狀。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。5.患者及家屬掌握腋窩損傷護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)。6.患者傷口周圍皮膚保持完整，無浸漬、破損。（三）護(hù)理措施規(guī)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法如分散注意力、舒適體位等。2.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期傷口換藥，觀察傷口情況，遵醫(yī)囑使用抗生素。3.體液監(jiān)測(cè)：密切觀察生命體征及傷口出血情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，及時(shí)補(bǔ)充液體及血液制品。4.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，講解病情及預(yù)后。5.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解傷口護(hù)理、飲食、休息、功能鍛煉等知識(shí)。6.皮膚護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，及時(shí)更換潮濕敷料，觀察傷口周圍皮膚情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：入院后立即安置患者于急診觀察室，給予平臥位，抬高左側(cè)上肢，利于靜脈回流，減少出血。每15-30分鐘監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察傷口出血情況?；颊呷朐簳r(shí)傷口仍有少量滲血，給予無菌紗布加壓包扎后滲血停止。至術(shù)前2小時(shí)，生命體征維持穩(wěn)定，體溫36.9℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，數(shù)字疼痛評(píng)分為7分。遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分。同時(shí)指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免左側(cè)上肢過度活動(dòng)，通過與患者交談、播放輕音樂等方式分散注意力，1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至3分。3.心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后表現(xiàn)出明顯焦慮，護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，詳細(xì)講解腋窩損傷的治療方案、手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況，告知患者目前病情穩(wěn)定，無血管神經(jīng)損傷，消除其顧慮。家屬情緒逐漸平穩(wěn)，患者焦慮評(píng)分由入院時(shí)的8分降至5分。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部X線片等。做好皮膚準(zhǔn)備，剃除左側(cè)腋窩及胸部毛發(fā)，用肥皂水清洗*局部皮膚后，再用0.5%聚維酮碘消毒。遵醫(yī)囑禁食禁水6小時(shí)，術(shù)前30分鐘給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染。準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品及藥品，護(hù)送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者于18:00手術(shù)結(jié)束返回病房，全麻未清醒，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。術(shù)后1小時(shí)患者清醒，生命體征：體溫37.0℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度99%。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征一次，24小時(shí)后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，均維持穩(wěn)定。2.傷口護(hù)理：患者左側(cè)腋窩傷口行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后留置橡皮引流條一根，外敷無菌紗布。護(hù)士密切觀察傷口敷料有無滲血、滲液，引流條引流情況。術(shù)后2小時(shí)觀察敷料有少量淡紅色滲液，量約5ml，給予更換敷料。術(shù)后6小時(shí)再次更換敷料時(shí)，滲液明顯減少。術(shù)后第一天上午拔除引流條，傷口無紅腫、滲液，創(chuàng)緣對(duì)合良好。術(shù)后每日用0.5%聚維酮碘消毒傷口周圍皮膚，更換無菌紗布，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后第三天傷口*局部輕度紅腫，患者體溫37.5℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，遵醫(yī)囑加大抗生素劑量，加強(qiáng)傷口換藥，每日換藥2次。術(shù)后第五天傷口紅腫消退，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)指標(biāo)降至正常范圍。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，數(shù)字疼痛評(píng)分為6分。遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分。術(shù)后6小時(shí)疼痛評(píng)分再次升至4分，給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至2分。術(shù)后第一天起，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，避免左側(cè)上肢過度活動(dòng)，疼痛評(píng)分維持在2-3分。術(shù)后第三天疼痛明顯減輕，數(shù)字疼痛評(píng)分≤2分，停止使用鎮(zhèn)痛藥物。4.引流管護(hù)理：妥善固定引流條，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后24小時(shí)引流液總量約15ml，為淡紅色血性液體。術(shù)后48小時(shí)引流液量少于5ml，遵醫(yī)囑拔除引流條。拔除后觀察傷口有無積液情況，術(shù)后第三天檢查傷口無積液，愈合良好。5.并發(fā)癥預(yù)防：（1）感染：除加強(qiáng)傷口護(hù)理及合理使用抗生素外，保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手觸摸傷口。患者術(shù)后未發(fā)生傷口感染。（2）上肢腫脹：指導(dǎo)患者抬高左側(cè)上肢，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后第一天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行手指屈伸活動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第三天開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)上肢腫脹。（3）皮膚完整性受損：密切觀察傷口周圍皮膚情況，由于腋窩部位皮膚褶皺多，容易出汗，敷料易潮濕，及時(shí)更換潮濕敷料，保持傷口周圍皮膚干燥。每次換藥時(shí)用溫水清潔傷口周圍皮膚，擦干后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥、皸裂?；颊邆谥車つw保持完整，無浸漬、破損。6.營養(yǎng)支持：術(shù)后患者消化功能恢復(fù)良好，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合。每日飲水量保持在1500-2000ml?；颊咝g(shù)后食欲良好，能遵醫(yī)囑進(jìn)食。7.心理護(hù)理：術(shù)后患者仍有輕度焦慮，擔(dān)心傷口愈合及上肢功能恢復(fù)。護(hù)士每日與患者溝通，告知傷口愈合情況，鼓勵(lì)患者積極配合功能鍛煉，分享同類患者康復(fù)案例，增強(qiáng)其信心?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，術(shù)后第五天焦慮評(píng)分降至2分，能主動(dòng)參與功能鍛煉。8.功能鍛煉指導(dǎo)：（1）術(shù)后1-2天：指導(dǎo)患者進(jìn)行手指屈伸、握拳、松拳運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)手部血液循環(huán)。（2）術(shù)后3-5天：在手指活動(dòng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次15-20分鐘，每日3次。注意動(dòng)作輕柔，避免過度用力。（3）術(shù)后6-10天：逐漸增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸運(yùn)動(dòng)，每次20-30分鐘，每日3次。避免肩關(guān)節(jié)外展過度，防止傷口裂開。（4）術(shù)后10天以后：傷口拆線后，逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)全方位活動(dòng)，如外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等，配合上肢抬高、擺動(dòng)等運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)上肢功能。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，如穿衣、吃飯、洗漱等，逐漸恢復(fù)生活自理能力。9.健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后注意事項(xiàng)，包括傷口護(hù)理、休息、飲食、功能鍛煉等。告知患者術(shù)后7天傷口拆線，拆線前避免傷口沾水，拆線后2-3天可洗澡，但避免用力揉搓傷口。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免左側(cè)上肢提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)，防止傷口裂開。定期復(fù)查，如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、滲液等情況及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：術(shù)后根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。疼痛評(píng)分從術(shù)后的6分逐漸降至2分以下，患者對(duì)疼痛護(hù)理滿意度較高。2.傷口護(hù)理到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換敷料，密切觀察傷口情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口輕度紅腫并采取加大抗生素劑量、加強(qiáng)換藥等措施，有效預(yù)防了傷口感染的發(fā)生。傷口愈合良好，如期拆線。3.功能鍛煉指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，分階段制定功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者從簡(jiǎn)單的手指活動(dòng)逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)全方位活動(dòng)，避免了因鍛煉不當(dāng)導(dǎo)致的傷口裂開或上肢功能障礙，促進(jìn)了上肢功能的恢復(fù)。4.心理護(hù)理貫穿全程：從入院到出院，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者緩解焦慮情緒，增強(qiáng)了患者配合治療護(hù)理的積極性和信心。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不夠細(xì)致：腋窩部位皮膚褶皺多，毛發(fā)濃密，術(shù)前剃毛時(shí)出現(xiàn)少量皮膚刮傷，雖及時(shí)進(jìn)行了消毒處理，未造成不良后果，但仍存在皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2.功能鍛煉指導(dǎo)的個(gè)體化程度不夠：在制定功能鍛煉計(jì)劃時(shí)，主要依據(jù)常規(guī)護(hù)理方案，未充分考慮患者的個(gè)體差異，如患者的體力、耐力等，導(dǎo)致部分鍛煉環(huán)節(jié)患者感覺稍顯吃力。3.健康指導(dǎo)的形式較為單一：主要采用口頭講解的方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況，對(duì)部分護(hù)理知識(shí)的理解不夠透徹。（三）改進(jìn)措施1.改進(jìn)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備方法：對(duì)于腋窩等毛發(fā)濃密、皮膚褶皺多的部位，術(shù)前剃毛時(shí)選用專用的剃毛刀，動(dòng)作輕柔，避免刮傷皮膚。剃毛后用溫水徹底清洗皮膚，再用0.5%聚維酮碘消毒，消毒范圍應(yīng)大于手術(shù)切口周圍15-。對(duì)于皮膚敏感的患者，可在剃毛前涂抹潤滑劑，減少皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2.制定個(gè)體化的功能鍛煉計(jì)劃：在患者術(shù)后評(píng)估時(shí)，充分了解患者的體力、耐力、既往運(yùn)動(dòng)史等情況，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整功能鍛煉的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間。對(duì)于體力較弱的患者，適當(dāng)減少鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，逐漸增加；對(duì)于體力較好的患者，可適當(dāng)增加鍛煉難度，促進(jìn)上肢功能更快恢復(fù)。同時(shí)，在鍛煉過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃。3.豐富健康指導(dǎo)形式：采用