2025年安全管理魚骨圖分析試題(附答案)一、試題正文2025年3月至5月，某省裝備制造企業(yè)A公司（主營汽車零部件沖壓、焊接加工）連續(xù)發(fā)生3起機(jī)械傷害事故：3月15日，沖壓車間員工張某在調(diào)整沖床模具時(shí)未停機(jī)，右手被滑塊擠壓致粉碎性骨折；4月22日，焊接車間員工李某操作點(diǎn)焊機(jī)時(shí)，防護(hù)擋板脫落導(dǎo)致飛濺金屬灼傷左眼；5月9日，機(jī)加工車間員工王某清理車床切屑時(shí)，未佩戴防護(hù)手套，左手被旋轉(zhuǎn)的卡盤卷入造成肌腱斷裂。企業(yè)安全管理部門需通過魚骨圖分析法梳理事故根本原因，制定針對(duì)性改進(jìn)措施。請(qǐng)根據(jù)上述背景，完成以下任務(wù)：1.以"2025年A公司機(jī)械傷害事故頻發(fā)"為魚頭，繪制魚骨圖分析框架，標(biāo)注"人員、設(shè)備、管理、環(huán)境、物料、監(jiān)測"六大主骨，并在各主骨下補(bǔ)充至少3個(gè)中骨（二級(jí)原因）及對(duì)應(yīng)的小骨（三級(jí)原因），要求中骨、小骨需結(jié)合事故具體場景描述。2.從分析結(jié)果中識(shí)別2個(gè)關(guān)鍵致因因素（需說明判定依據(jù)），并提出對(duì)應(yīng)的3項(xiàng)改進(jìn)措施（每項(xiàng)措施需明確責(zé)任部門、完成時(shí)限、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)）。二、參考答案（一）魚骨圖分析框架及具體原因分解魚頭：2025年A公司機(jī)械傷害事故頻發(fā)主骨1：人員因素（操作者行為與能力）中骨1-1：安全意識(shí)薄弱小骨1-1-1：張某（3月事故）未執(zhí)行"停機(jī)掛牌"規(guī)定，認(rèn)為"調(diào)整模具速度快不需要停機(jī)"，反映其存在"經(jīng)驗(yàn)主義"僥幸心理；車間安全標(biāo)語僅張貼在入口處，操作區(qū)無警示標(biāo)識(shí)，員工日常操作中缺乏持續(xù)提醒。小骨1-1-2：李某（4月事故）未定期參加安全培訓(xùn)，2025年1-4月僅參加1次車間級(jí)培訓(xùn)（應(yīng)每季度2次），培訓(xùn)記錄顯示其對(duì)"設(shè)備異常時(shí)應(yīng)立即斷電"的應(yīng)急流程掌握不牢。小骨1-1-3：王某（5月事故）入職時(shí)僅接受24小時(shí)三級(jí)安全教育（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為48小時(shí)），考核試卷顯示其對(duì)"切屑清理必須使用專用工具"的知識(shí)點(diǎn)得分為0，屬于"培訓(xùn)走過場"導(dǎo)致的意識(shí)缺失。中骨1-2：操作技能不足小骨1-2-1：張某從事沖壓工作僅6個(gè)月（崗位要求1年以上經(jīng)驗(yàn)），企業(yè)因訂單激增違規(guī)提前安排獨(dú)立操作，其對(duì)模具調(diào)整的"雙按鈕啟動(dòng)"聯(lián)鎖裝置功能不熟悉，誤觸啟動(dòng)按鈕導(dǎo)致事故。小骨1-2-2：李某操作的點(diǎn)焊機(jī)為2024年新引進(jìn)的智能設(shè)備，企業(yè)未組織"新舊設(shè)備差異"專項(xiàng)培訓(xùn)，其對(duì)新型防護(hù)擋板的"電磁吸附"鎖定原理不了解，未發(fā)現(xiàn)吸附力下降的隱患。小骨1-2-3：王某所在班組的車床操作SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序）僅描述"清理切屑前關(guān)閉電源"，未細(xì)化"使用勾刀角度需≤30°"等具體動(dòng)作規(guī)范，導(dǎo)致其徒手清理時(shí)因切屑鋒利度判斷失誤被卷入。中骨1-3：生理與心理狀態(tài)異常小骨1-3-1：張某事故當(dāng)日連續(xù)加班4小時(shí)（當(dāng)月累計(jì)加班56小時(shí)，超法定上限36小時(shí)），班前會(huì)記錄顯示其精神萎靡，主管未執(zhí)行"狀態(tài)不佳員工暫停作業(yè)"的規(guī)定。小骨1-3-2：李某因家庭矛盾連續(xù)3日睡眠不足5小時(shí)，車間未安裝"員工狀態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)"，班組長僅通過"口頭詢問"確認(rèn)狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)其注意力不集中問題。小骨1-3-3：王某事故前一周因感冒服用含嗜睡成分的藥物，未主動(dòng)申報(bào)，企業(yè)未要求員工填寫"健康狀況登記表"，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)未被提前識(shí)別。主骨2：設(shè)備因素（機(jī)械本質(zhì)安全水平）中骨2-1：安全防護(hù)裝置缺陷小骨2-1-1：張某操作的J23-63型沖床未安裝雙手操作按鈕（僅單按鈕啟動(dòng)），滑塊下行時(shí)無法通過雙手同時(shí)按壓強(qiáng)制中斷操作，不符合GB28241-2012《沖床安全要求》第5.3條"危險(xiǎn)區(qū)域需設(shè)置雙手操作或光電保護(hù)裝置"規(guī)定。小骨2-1-2：李某操作的DN3-100型點(diǎn)焊機(jī)防護(hù)擋板采用彈簧卡固定（設(shè)計(jì)壽命2年），已使用3年未更換，彈簧彈力衰減導(dǎo)致?lián)醢逶谡駝?dòng)中脫落，企業(yè)未建立"防護(hù)裝置定期檢測"臺(tái)賬。小骨2-1-3：王某操作的C6140車床卡盤防護(hù)罩為自制鐵皮罩（原設(shè)計(jì)為透明塑料罩），因長期碰撞變形后被員工自行拆除，車間未配置備用防護(hù)罩，設(shè)備管理部門未檢查整改。中骨2-2：設(shè)備老化與故障小骨2-2-1：沖壓車間8臺(tái)沖床中3臺(tái)使用年限超10年（行業(yè)建議8年更新），液壓系統(tǒng)密封件老化導(dǎo)致滑塊下行速度不穩(wěn)定，3月事故中張某調(diào)整模具時(shí)滑塊突然下滑，超出其反應(yīng)時(shí)間。小骨2-2-2：焊接車間點(diǎn)焊機(jī)控制系統(tǒng)存在"電磁干擾"故障（2025年1-4月報(bào)修記錄顯示3次無規(guī)律停機(jī)），企業(yè)委托第三方維修時(shí)僅恢復(fù)功能，未排查根本原因，導(dǎo)致防護(hù)擋板控制電路偶發(fā)異常。小骨2-2-3：機(jī)加工車間車床潤滑系統(tǒng)故障（油泵堵塞），切屑因潤滑不足更易粘連，王某需更用力清理，增加了徒手接觸風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)備巡檢表顯示"潤滑情況"欄連續(xù)5日填寫"正常"，實(shí)際未檢查。中骨2-2：設(shè)備標(biāo)識(shí)與信息缺失小骨2-3-1：沖床操作面板僅標(biāo)注"啟動(dòng)""停止"按鈕，未標(biāo)注"模具調(diào)整時(shí)需開啟聯(lián)鎖模式"的警示標(biāo)簽（根據(jù)GB/T15706-2012要求，危險(xiǎn)操作需設(shè)置圖文標(biāo)識(shí)）。小骨2-3-2：點(diǎn)焊機(jī)防護(hù)擋板上未標(biāo)注"定期檢查彈簧拉力（每月1次）"的維護(hù)提示，導(dǎo)致員工不了解日常維護(hù)要求。小骨2-3-3：車床卡盤防護(hù)罩拆除后，未在設(shè)備本體張貼"防護(hù)罩缺失，禁止使用"的紅色禁令標(biāo)識(shí)，王某誤以為"臨時(shí)拆除不影響操作"。主骨3：管理因素（制度與執(zhí)行效力）中骨3-1：安全管理制度不完善小骨3-1-1：企業(yè)《設(shè)備安全操作規(guī)范》未涵蓋2024年新引進(jìn)點(diǎn)焊機(jī)的特殊要求（如防護(hù)擋板維護(hù)周期），導(dǎo)致操作指導(dǎo)文件滯后于設(shè)備更新。小骨3-1-2：《新員工安全培訓(xùn)管理辦法》規(guī)定"理論考試60分合格"，但未設(shè)置實(shí)操考核環(huán)節(jié)（張某事故中其理論考試72分，但模具調(diào)整實(shí)操從未練習(xí)）。小骨3-1-3：《安全檢查制度》僅規(guī)定"每月1次綜合檢查"，未明確"高危工序每日班前檢查"要求（如沖床模具調(diào)整前的設(shè)備狀態(tài)確認(rèn)）。中骨3-2：安全責(zé)任落實(shí)不到位小骨3-2-1：車間主任李某（非安全專業(yè)背景）未履行"每日現(xiàn)場巡查"職責(zé)（3月至5月巡查記錄僅8次），對(duì)張某未停機(jī)操作、王某未戴手套等違規(guī)行為失察。小骨3-2-2：安全科未建立"事故隱患整改閉環(huán)管理"機(jī)制（4月點(diǎn)焊機(jī)防護(hù)擋板脫落事故后，僅更換擋板未分析彈簧老化原因，導(dǎo)致同類問題5月再次發(fā)生）。小骨3-2-3：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未參加2025年第一次安委會(huì)（3月10日），會(huì)議決議的"設(shè)備更新計(jì)劃"未落實(shí)（原計(jì)劃3月底前更換2臺(tái)老舊沖床，實(shí)際未執(zhí)行）。中骨3-3：應(yīng)急管理缺失小骨3-3-1：企業(yè)未針對(duì)機(jī)械傷害事故制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案（僅通用《生產(chǎn)安全事故綜合預(yù)案》），3月事故發(fā)生后，現(xiàn)場員工用手直接拖拽張某被擠壓的手臂，導(dǎo)致二次傷害。小骨3-3-2：車間未配置"斷指急救箱"（含止血帶、無菌紗布），李某灼傷事故中，現(xiàn)場僅用毛巾簡單包扎，延誤最佳治療時(shí)間。小骨3-3-3：安全科未組織2025年機(jī)械傷害應(yīng)急演練（計(jì)劃每季度1次），王某事故時(shí)，班組長不清楚"停止設(shè)備電源"的正確操作流程，延誤3分鐘才切斷車床電源。主骨4：環(huán)境因素（作業(yè)場所條件）中骨4-1：作業(yè)空間狹窄小骨4-1-1：沖壓車間模具調(diào)整區(qū)域僅1.2m寬（標(biāo)準(zhǔn)要求≥1.5m），張某調(diào)整模具時(shí)需側(cè)身操作，導(dǎo)致身體貼近滑塊危險(xiǎn)區(qū)域。小骨4-1-2：焊接車間點(diǎn)焊機(jī)操作位與物料架間距僅0.8m（標(biāo)準(zhǔn)≥1.0m），李某取放物料時(shí)需擠壓身體，導(dǎo)致防護(hù)擋板被物料架碰撞變形。小骨4-1-3：機(jī)加工車間車床切屑收集箱放置在操作位后方（標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在側(cè)面），王某清理切屑時(shí)需轉(zhuǎn)身操作，視線偏離卡盤導(dǎo)致未及時(shí)發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)。中骨4-2：照明與噪聲影響小骨4-2-1：沖壓車間模具調(diào)整區(qū)域照度僅150lx（標(biāo)準(zhǔn)≥300lx），張某因視線不清誤判滑塊位置，未及時(shí)退出危險(xiǎn)區(qū)域。小骨4-2-2：焊接車間噪聲值達(dá)95dB（標(biāo)準(zhǔn)≤85dB），李某未佩戴耳塞，無法聽到點(diǎn)焊機(jī)異常報(bào)警聲（防護(hù)擋板脫落時(shí)設(shè)備本應(yīng)發(fā)出警報(bào)）。小骨4-2-3：機(jī)加工車間車床區(qū)域因排屑槽積水導(dǎo)致地面濕滑（地面積水厚度2mm），王某清理切屑時(shí)滑倒，手部意外觸碰旋轉(zhuǎn)卡盤。中骨4-3：溫濕度控制不當(dāng)小骨4-3-1：5月機(jī)加工車間溫度35℃（標(biāo)準(zhǔn)≤30℃），王某因高溫未佩戴厚重防護(hù)手套（企業(yè)僅提供棉質(zhì)手套，未配置耐高溫防割手套）。小骨4-3-2：焊接車間濕度85%（標(biāo)準(zhǔn)≤70%），點(diǎn)焊機(jī)控制電路因受潮發(fā)生短路，導(dǎo)致防護(hù)擋板鎖定失效（4月事故直接原因）。小骨4-3-3：沖壓車間因空調(diào)故障，模具存放區(qū)溫度波動(dòng)大（-5℃至35℃），模具表面結(jié)露導(dǎo)致張某調(diào)整時(shí)手部打滑，誤觸啟動(dòng)按鈕。主骨5：物料因素（原材料與輔助材料）中骨5-1：原材料特性風(fēng)險(xiǎn)小骨5-1-1：沖壓用鋼板厚度偏差+0.5mm（標(biāo)準(zhǔn)±0.2mm），張某調(diào)整模具時(shí)需額外用力敲擊，導(dǎo)致身體更接近滑塊危險(xiǎn)區(qū)域。小骨5-1-2：焊接用焊絲直徑1.6mm（設(shè)備適用1.2mm），李某需調(diào)高電流參數(shù)，導(dǎo)致飛濺物溫度升高（灼傷能量增加30%）。小骨5-1-3：機(jī)加工用圓鋼表面有毛刺（粗糙度Ra12.5μm，標(biāo)準(zhǔn)≤Ra6.3μm），王某清理切屑時(shí)需更用力，增加了手套破損風(fēng)險(xiǎn)（其佩戴的普通手套5分鐘即磨破）。中骨5-2：輔助材料管理混亂小骨5-2-1：沖壓車間模具潤滑脂使用普通黃油（應(yīng)使用高溫潤滑脂），高溫環(huán)境下黃油融化導(dǎo)致模具滑動(dòng)不暢，張某需頻繁調(diào)整。小骨5-2-2：焊接車間防護(hù)擋板清潔用溶劑為汽油（應(yīng)使用專用清潔劑），長期擦拭導(dǎo)致?lián)醢逅芰喜馁|(zhì)脆化（4月事故中擋板斷裂而非脫落）。小骨5-2-3：機(jī)加工車間切屑清理用勾刀為自制工具（刃口角度45°，標(biāo)準(zhǔn)30°），王某使用時(shí)切屑飛濺方向不可控，需更靠近車床清理。主骨6：監(jiān)測因素（風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與預(yù)警）中骨6-1：日常監(jiān)測覆蓋不全小骨6-1-1：安全科僅監(jiān)測"事故數(shù)量"指標(biāo)，未跟蹤"違規(guī)行為次數(shù)""設(shè)備故障頻次"等前置指標(biāo)（3月至5月違規(guī)行為共21次，僅記錄3次）。小骨6-1-2：設(shè)備科巡檢表僅記錄"運(yùn)行狀態(tài)"，未記錄"防護(hù)裝置有效性"（如沖床光電保護(hù)裝置測試記錄缺失，實(shí)際3臺(tái)沖床的光電保護(hù)已失效2個(gè)月）。小骨6-1-3：車間未安裝"人員行為監(jiān)測系統(tǒng)"（如紅外感應(yīng)裝置），無法實(shí)時(shí)捕捉"未停機(jī)調(diào)整模具""未戴手套操作"等違規(guī)行為。中骨6-2：數(shù)據(jù)分析深度不足小骨6-2-1：企業(yè)安全管理系統(tǒng)僅存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，未進(jìn)行"事故類型-設(shè)備型號(hào)-操作時(shí)段"關(guān)聯(lián)分析（3起事故均發(fā)生在14:00-16:00的員工疲勞時(shí)段，但未識(shí)別此規(guī)律）。小骨6-2-2：設(shè)備故障記錄未按"機(jī)械部件-電氣部件-防護(hù)部件"分類統(tǒng)計(jì)（點(diǎn)焊機(jī)故障中60%與防護(hù)部件相關(guān)，但分析時(shí)歸為"設(shè)備故障"大類）。小骨6-2-3：培訓(xùn)效果評(píng)估僅統(tǒng)計(jì)"參與率"，未分析"不同工種培訓(xùn)內(nèi)容匹配度"（沖壓工與焊接工培訓(xùn)內(nèi)容重復(fù)率達(dá)70%，針對(duì)性不足）。（二）關(guān)鍵致因因素識(shí)別及改進(jìn)措施1.關(guān)鍵因素一：管理因素中的"安全責(zé)任落實(shí)不到位"（判定依據(jù)：3起事故均存在管理失職，如車間主任未履行巡查職責(zé)、安全科未閉環(huán)整改隱患、企業(yè)負(fù)責(zé)人未落實(shí)設(shè)備更新計(jì)劃，管理缺失是事故發(fā)生的根本驅(qū)動(dòng)力）改進(jìn)措施：-措施1：修訂《安全生產(chǎn)責(zé)任制》，明確"車間主任每日班前/班中/班后3次巡查"要求（巡查內(nèi)容包含設(shè)備防護(hù)狀態(tài)、員工操作行為、環(huán)境安全條件），并將巡查記錄與績效掛鉤（責(zé)任部門：安全科；完成時(shí)限：2025年7月31日；驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：7月起車間主任巡查記錄完整率100%，違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)率較上月提升50%）。-措施2：建立"事故隱患整改雙閉環(huán)"機(jī)制（即現(xiàn)場整改閉環(huán)+原因分析閉環(huán)），要求每起隱患整改需提交"根本原因分析報(bào)告"（如4月點(diǎn)焊機(jī)擋板脫落事故需分析彈簧老化原因并更換為不銹鋼材質(zhì)）（責(zé)任部門：設(shè)備科；完成時(shí)限：2025年8月15日；驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：8月起隱患整改報(bào)告提交率100%，同類隱患重復(fù)發(fā)生率≤10%）。-措施3：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人每月至少參加2次安委會(huì)，親自督辦"設(shè)備更新計(jì)劃"（2025年9月底前完成2臺(tái)老舊沖床更換，12月底前完成所有超8年設(shè)備評(píng)估）（責(zé)任部門：總經(jīng)理辦公室；完成時(shí)限：2025年12月31日；驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：9月底前新沖床安裝調(diào)試完成，12月設(shè)備評(píng)估報(bào)告經(jīng)安委會(huì)審議通過）。2.關(guān)鍵因素二：設(shè)備因素中的"安全防護(hù)裝置缺陷"（判定依據(jù)：3起事故直接原因均與防護(hù)裝置失效相關(guān)，如沖床無雙手操作按鈕、點(diǎn)焊機(jī)擋板固定失效、車床防護(hù)罩缺失，防護(hù)裝置是防止機(jī)械傷害的最后一道防線）改進(jìn)措施：-措施1：對(duì)所有沖壓設(shè)備進(jìn)行安全改造，2025年8月底前完成J23-63型沖床雙手操作按鈕安裝（符合GB28241-2012要求），同步安裝光電保護(hù)裝置作為雙重防護(hù)（責(zé)任部門：設(shè)備科；完成時(shí)限：2025年8月31日；驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：8月31日前8臺(tái)沖床防護(hù)改造完成，經(jīng)第三方檢測合格）。-措施2：建立"防護(hù)裝置全生命周期管