降低老年高?；颊咭归g如廁跌倒發(fā)生率PDCA專案改善案例匯報科室：XXXPlan計劃Do實施Check確認Action處置1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進QCC品管組活動步驟Plan計劃0101P小組成立組名：XXX成立時間：2024年4月15日組員人數(shù)：10人組長XX輔導員XX活動時間2024年4月15日-2024年9月20日組內職務姓名職稱科室年資學歷分工輔導員XX主任護師護理部32本科協(xié)調指導工作、標準化組長XX護師護理部6本科計劃擬定、對策擬定、匯總、幻燈片制作組員XX

副主任護師門診部28本科現(xiàn)狀調查，效果確認XX主管護師燒傷整形科28本科現(xiàn)狀調查，對策實施XX主管護師心血管老年病科17本科對策實施，目標設定XX

副主任護師神經內分泌科19本科對策實施，解析XX

主管護師中西醫(yī)結合科19本科對策實施，查找、收集資料、對策擬定XX

副主任護師骨外科23本科對策實施，持續(xù)改進XX

主管護師血管外科19本科對策實施，效果確認XX護士護理部2大專會議記錄、現(xiàn)狀調查、圖表制作、工具使用評分標準工作年資（a）學歷改善能力（b）合計權重60%40%100%工作年資（A）能力值學歷（B）能力值0-40-20中專405-821-40大專609-1241-60本科8013-1661-80碩士10017-2081-100備注：工作年資每年5分，＞20年均為100分計算公式：改善能力值=A×a+B×b+品管圈經驗值改善經驗值：有參加改善活動1次者在能力值基礎上加10

分，依次類推。小組改善能力評價表評價標準參考目標值設定---小組能力計算小組

姓名工作年資（A）60%學歷改善能力（B）40%改善經驗值改善能力工作年資能力值學歷能力值組長XX23100本科8020112副組長XX2090本科8010102秘書XX1880本科801096組員XX1060本科8010102組員XX530本科605102組員XX530本科605102組員XX840本科80596組員XX640本科80090組員XX530本科80075組員XX425本科80073組員XX210本科80078平均

508074個人改善能力=工作年資能力值*60%+學歷改善能力值*40%+改善經驗值小組能力=小組成員改善能力總和/11/100=74%小組改善能力評價主題：降低高?；颊咭归g如廁跌倒發(fā)生率選題理由：對同仁而言：提高護理質量，降低不良事件發(fā)生；對醫(yī)院而言：提高醫(yī)療質量，避免不必要的醫(yī)療糾紛，節(jié)約醫(yī)院成本；對患者而言：減少傷害，縮短住院天數(shù)，減少住院費用。主題選定主題選定我院現(xiàn)狀：根據《二級醫(yī)院等級評審細則》（2023年版）要求監(jiān)測住院患者跌倒墜床發(fā)生率：XX省中位數(shù)為0.1‰；而我院2023年跌倒墜床發(fā)生率為0.14‰，未達到中位數(shù)水平；根據質控中心下發(fā)2023年XX省關于住院患者跌倒墜床發(fā)生率數(shù)據中位數(shù)，我院設立2024年目標：跌倒墜床發(fā)生率≤0.1‰；統(tǒng)計2024年第一季度跌倒發(fā)生率情況，全院跌倒發(fā)生率為：0.26‰，未達標。統(tǒng)計我院2019年至2024年第一季度我院跌倒發(fā)生率情況：共計44例跌倒不良事件，其中夜間（18：00-第二天8:00）發(fā)生跌倒不良事件30例，而夜間如廁時患者跌倒墜床不良事件占19例。柱狀圖顯示近幾年跌倒墜床不良事件一直處于第一位，并且一直處于上升趨勢主題選定根據餅圖顯示夜間如廁跌倒例數(shù)占比最高根據餅圖顯示夜間跌倒無傷害居多但三級傷害和一級傷害也存在一定占比主題選定主題選定主題定義：降低高?；颊咭归g如廁跌倒發(fā)生率高危患者：跌倒評估評分≥4分的患者；夜間：指18:00到第二天早上8:00；如廁：患者從下床到上完廁所回到床上這一時期；跌倒：指在預知或無預知的情況下，個體突然跌在地上或其他較低的位置；

可以是從一個平面至另一個平面的跌倒；也可以是同一個平面的跌倒。（不包括由記性發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒）跌倒的傷害：跌倒無傷害(0級)：跌倒后，評估無損傷癥狀或體征。 跌倒輕度傷害(1級)：住院患者跌倒導致青腫、擦傷、疼痛，需要冰敷、包扎、傷口清潔、肢體抬高、局部用藥等。跌倒中度傷害(2級)：住院患者跌倒導致肌肉或關節(jié)損傷，需要縫合、使用皮膚膠、夾板固定等。跌倒重度傷害(3級)：住院患者跌倒導致骨折、神經或內部損傷，需要手術、石膏、牽引等。跌倒死亡:住院患者因跌倒受傷而死亡(而不是由引起跌倒的生理事件本身而導致的死亡)

。

計算公式：高危患者夜間如廁跌倒發(fā)生率=夜間如廁跌倒患者數(shù)/統(tǒng)計周期內住院患者實際占用床日數(shù)*‰參考文獻：《二級醫(yī)院等級評審細則》（2023年版）主題選定活動計劃擬定

月份

周期活動

項目20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月20XX年9月

負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

選出圈名及圈徽

xxx

主題確定

xxx

活動計劃擬定

xxx

現(xiàn)狀把握

xxx

目標設定

xxx

原因解析

xxx

制定對策

xxx

對策實施

xxx

效果確認

xxx

標準化

xxx

檢討及改進

xxx

資料整理及發(fā)表

xxx序號項目合計百分比累計百分比1護士風險意識差且宣教不到位4531.69%31.69%2患者及家屬不重視且措施不到位4028.17%59.86%3晚上如廁時無陪護149.86%69.72%4地面、衛(wèi)生間有水漬/尿漬128.45%78.17%5病室光線差53.52%81.69%6病房床椅等固定不合適53.52%85.21%7尿壺未及時傾倒53.52%88.73%8患者不知曉自己特殊用藥42.82%91.55%9護士不知曉患者睡眠問題32.11%93.66%10患者視力存在缺陷32.11%95.77%11護士不知曉高危患者陪護是否有效21.41%97.18%12科室有前列腺疾病患者21.41%98.59%13護士不知曉科室依從性差的病人10.70%99.30%14患者不知曉病房燈及燈的開關10.70%100.00%現(xiàn)狀把握目標設定經前期調查：改善前：2024年第一季度：夜間如廁跌倒患者數(shù)/統(tǒng)計周期內住院患者實際占用床日數(shù)*‰

=3/15320=0.19‰組能力：各組員打分值/組能力平均分總分*100%，得出組能力81%。改善重點：78.17%采用問題解析法：目標值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值*改善重點*組能力

=0.19‰-0.19‰*78.17%*74%

=0.08‰目標設定：2024年9月1日前我院高危患者夜間如廁跌倒發(fā)生率由改善前0.19‰降至0.08‰。

改善幅度

=（現(xiàn)狀值-目標值）/現(xiàn)狀值

=（0.19‰-0.08‰）/0.19‰

=57.89%降幅57.89%目標設定人機環(huán)料法護士長未重視護士未重視護士夜間未宣教無相關宣傳冊無相關宣教流程床檔未正確使用科室無夜間如廁預防跌倒宣教內容護理部未向重點強調關于夜間如廁的宣教夜間護士人力不足只關注治療患者護士未掌握宣教時機科室未規(guī)定護士不知曉科室重點病人交接班不到位護士宣教不到位未及時檢修科室未重視護理部未制定護理部未制定無宣教時機培訓護理部未組織安全風險告知未起到作用護理部及科室未組織患者不知曉病區(qū)環(huán)境護士未介紹患者對陌生環(huán)境不熟悉護士風險意識差且宣教不到位注：1分不重要3分較重要5分非常重要，總分≥40分定為要因確定要因編號原因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX得分要因1科室無夜間如廁預防跌倒宣教內容5553333335382護理部未向重點強調關于夜間如廁的宣教5335533515383夜間護士人力不足1133333533284只關注治療患者1333333333285科室未規(guī)定3333353353346交接班不到位5553555555487護士宣教不到位3335553313348未及時檢修3133333331269科室未重視35513333353410護理部未制定相關宣傳冊55555555555011護理部未制定相關宣教流程53333335553812護理部未組織53331113332613護理部及科室未組織55555333534214護士未介紹11133331332215患者對陌生環(huán)境不熟悉331111333322人機料法患者高估自己的能力患者不知曉后果家屬未陪護患者不會用尿壺無相關宣教流程無坐便器護士宣教效果差科室無此宣傳不方便無陪護床沒時間醫(yī)生未強制要求患者認為不需要科室未配備護士未給予有效指導護理部未制定無宣教時機培訓護理部未組織安全風險告知未起到作用護理部未組織患者及家屬不重視且措施落實不到位護理部未明確要求醫(yī)生未參與患者自我認知較差宣教不到位無陪護床科室未配備患者攜帶不方便無尿壺患者入院未準備科室未準備附近未售賣注：1分不重要3分較重要5分非常重要，總分≥40分定為要因確定要因編號原因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX得分要因1醫(yī)生未參與5555555555502患者自我認知較差1133353353303科室無此宣傳5533353355404無陪護床3355113313285醫(yī)生未強制要求3553311333306患者攜帶不方便3553353351317科室未配備5535555335448科室未配備3133355313309宣教不到位53333333333210護士未給予有效指導55333133353411患者入院未準備33111313332212附近未售賣33555553354213護理部未制定35333133333014護理部未組織333533333332人機料法患者如廁不叫家屬無陪護患者不叫護士患者及家屬不重視患者不會用尿壺無相關宣教流程無坐便器家屬陪護不到位患者不知曉宣教不到位醫(yī)生未參與患者認為不需要科室未配備護士未給予有效指導護理部未制定無宣教時機培訓護理部未組織安全風險告知未起到作用護理部未組織患者如廁時無陪護宣教不到位患者自我認知較差宣教不到位無陪護床科室未配備患者攜帶不方便無尿壺患者入院未準備科室未準備附近未售賣環(huán)無護工患者找不到護工科室無相關護工公司提供注：1分不重要3分較重要5分非常重要，總分≥40分定為要因確定要因編號原因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX得分要因1家屬陪護不到位3333335553362患者自我認知較差5533331135323宣教不到位5533535555424醫(yī)生未參與3533333555385科室未配備1115533311246患者攜帶不方便1333555331327宣教不到位1133553313288科室未配備5555555535489護士未給予有效指導11133355312610患者入院未準備13335333553411附近未售賣55553335554212護理部未制定33553333333413護理部未組織51335553113214科室無相關護工公司提供555533353542人機料法患者高估自己的能力保潔清潔不徹底護士巡視不到位衛(wèi)生間無拖布無相關宣教流程馬桶、水池漏水宣教不到位護士無監(jiān)督未及時檢修科室未專門配備護理部未制定無宣教時機培訓護理部未組織安全風險告知未起到作用護理部未組織地面、衛(wèi)生間有水漬環(huán)科室無晾衣區(qū)注：1分不重要3分較重要5分非常重要，總分≥40分定為要因確定要因編號原因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX得分要因1宣教不到位5555555555502護士無監(jiān)督3331153135283未及時檢修1533133513284科室未專門配備3355553355425護理部未制定3353333133306護理部未組織3311135531267科室無晾衣區(qū)333555553542要因分析確定要因護士風險意識較差且宣教不到位患者及家屬不重視且措施不到位患者晚上如廁時無陪護地面、衛(wèi)生間有水漬護士交接班不到位護理部未制定相關流程護理部及科室未組織相關培訓醫(yī)生未參與宣教護理部無跌倒不良后果的宣傳附近無尿壺售賣科室未配備陪護床患者不知曉如廁需叫護士—護士宣教不到位科室無相關護工公司聯(lián)系衛(wèi)生間未配備拖布科室無晾衣區(qū)真因驗證序號項目合計百分比累計百分比1護士交接班不到位1528.30%28.30%2護理部未制定相關流程1018.87%47.17%3護士宣教不到位916.98%64.15%4衛(wèi)生間未配備拖布815.09%79.25%5護理部及科室未組織相關培訓35.66%84.91%6醫(yī)生未參與宣教23.77%88.68%7護理部無跌倒不良后果的宣傳23.77%92.45%8附近無尿壺售賣11.89%94.34%9科室未配備陪護床11.89%96.23%10科室無相關護工公司聯(lián)系11.89%98.11%11科室無晾衣區(qū)11.89%100.00%注：組員按照1分不重要、3分較重要、5分非常重要進行評分，共10人進行打分，依照二八法則，視總分120分以上判定實施對策對策擬定對策原因對策名稱評價選定負責人實施時間對策編號可行性經濟性效益性總分交接班不到位護理部規(guī)定交接班內容：增加跌倒高風險交接；464436126√XX2024.6.1-8.1對策一護理部未制定相關流程護理部建立預防跌倒宣教標準454739131√XX2024.6.1-6.15對策二護理部制作跌倒危害視頻或圖片384046124√XX2024.6.1-6.15對策三進行全院護士培訓423640118對策四護士宣教不到位護理部聯(lián)合醫(yī)務科要求醫(yī)生參與宣教374144122√XX2024.6.1-8.1對策五各科室組織患者進行預防跌倒的授課每月至少1次353943117對策六科室自備2個尿壺394541125√各科室護士長2024.6.11-6.14對策七科室安全風險告知書做到100%利用384643127√各科室護士長2024.6.1-8.1對策八衛(wèi)生間未配備拖布與后勤科聯(lián)系，每科配備刮水器444743134√XX2024.6.11-6.14對策九與設備科溝通，在院區(qū)設置晾衣區(qū)343935108對策十對策整合與排序對策群組編號對策編號對策名稱負責人實施日期實施地點對策一對策1護理部規(guī)定交接班內容：增加跌倒高風險交接。XX2024.6.1-8.1各病區(qū)對策二對策2,3護理部建立預防跌倒宣教標準；制作跌倒危害視頻或圖片XX2024.6.1-6.15護理部對策三對策5護理部聯(lián)合醫(yī)務科要求醫(yī)生參與宣教XX2024.6.1-8.1各病區(qū)對策四對策8科室安全風險告知書做到100%利用各科室護士長2024.6.1-8.1各病區(qū)對策五對策7，10與后勤科聯(lián)系，科室自備2個尿壺，每科配備刮水器XX2024.6.11-6.14護理部Do實施0101D對策一對策名稱護理部規(guī)定交接班內容：增加跌倒高風險交接。要因交接班不到位問題點接班護士不知曉科室跌倒高危患者人數(shù)對策內容：改善前：1.詢問護士不知曉科室跌倒高?；颊?；2.護士交班對跌倒高?；颊卟唤唤樱?.護士不重視。改善后：1.護士對科室跌倒高?；颊呤熘?.班班對科室跌倒高?；颊哌M行交接，并有記錄；3.護士對跌倒高風險患者提起重視。對策實施：負責人：XX實施時間：2024.6.1-2024.8.1實施地點：各病區(qū)實施步驟：1.2024年6月1日XX主任在科護士長群發(fā)布通知：規(guī)定科室交接本交接科室跌倒高風險患者，并在交接本上體現(xiàn)；科室護士長每日做到督導作用；2.2024年6月24日護士長例會再次強調此項工作。3.2024年6月、7月護理部月度質量檢查重點檢查科室交接本登記情況，詢問護士。4.2024年6月29日進行全員培訓。對策處置：對策有效，繼續(xù)執(zhí)行交接本登記跌倒高?；颊摺Σ咝Ч航泴Σ邔嵤┖?，所有科室交接記錄本已全部登記；詢問護士18名，其中14名對科室跌倒危患者熟知。由改善前28.3%降至22.2%對策實施與檢討對策二對策名稱護理部建立預防跌倒宣教標準；制作跌倒危害視頻或圖片要因護理部未制定相關流程問題點護士不知曉訓教的時機及宣教內容患者不知曉跌倒的危害對策內容：改善前：1.護士沒有宣教的標準，宣教程序混亂，內容不全面；2.患者意識較差，不知曉跌倒的危害。改善后：1.護士有條理，清晰的為患者宣教；2.做到全方位宣教，掌握宣教時機；3.患者認識到跌倒的危害，正確預防跌倒。對策實施：負責人：XX實施時間：2024.6.1-2024.6.14實施地點：護理部實施步驟：1.2024.6.1-6.7制定《患者防跌倒宣教標準化》內容及宣傳彩頁、視頻；6.11-6.14各組員進行審核；6.17下發(fā)各病區(qū)。2.2024.6.17日開始科室護士長組織科室護士學習，對科室患者發(fā)放宣傳頁。3.2024年6月29日進行全員培訓。4.2024.7護理部月度質量檢查重點檢查科室護士掌握情況。對策處置：對策實施有效，將《患者防跌倒標準化》修訂醫(yī)院護理部文件，繼續(xù)制作預防跌倒相關宣傳。對策效果：經對策實施后，所有科室已打印《患者防跌倒標準化》內容；詢問護士18名，其中16名對相關內容熟知，詢問科室跌倒高危患者44名，其中有40名患者知曉跌倒的危害及預防措施。由改善前18.87%降至13.45%對策實施與檢討對策三對策名稱護理部聯(lián)合醫(yī)務科要求醫(yī)生參與宣教要因護士宣教不到位問題點患者忽視護士的宣教對策內容：改善前：1.護士對患者的宣教無效；2.患者更相信醫(yī)生的話。改善后：醫(yī)生與護士共同為患者宣教，提高宣教的效果對策實施：負責人：XX實施時間：2024.6.1-2024.8.1實施地點：各病區(qū)實施步驟：1.2024.6.1-6.7XX主任與醫(yī)務科科長溝通：遇護士宣教無效時，有主管醫(yī)生出面與責任護士共同宣教。2.由醫(yī)務科科長與各科室主任溝通后執(zhí)行。對策處置：對策實施有效，繼續(xù)執(zhí)行此項工作。對策效果：有醫(yī)生參與后患者執(zhí)行力顯著提高。經調查高?；颊?4名，其中有40名認識到跌倒的危害，并知曉跌倒的預防措施。由改善前16.98%將至9.09%對策實施與檢討對策四對策名稱科室安全風險告知書做到100%利用要因護士宣教不到位問題點護士不知曉利用安全風險告知書對策內容：改善前：1.科室安全風險告知書形同虛設；2.護士不知曉如何使用安全風險告知書。改善后：科室護士利用風險告知書進行宣教對策實施：負責人：各科室護士長實施時間：2024.6.1-2024.8.1實施地點：各病區(qū)實施步驟：

科室護士長督導科室護士利用安全風險告知書進行宣教，并簽字，護理部組織護士長互查。對策處置：對策實施有效，科室繼續(xù)利用安全風險告知書對患者進行宣教。對策效果：使用安全風險告知書后護士對患者的宣教時機及內容豐富。能夠及時為患者進行宣教。查看科室科室安全風險告知書共60份，其中59份安全風險告知書完整。對策實施與檢討對策五對策名稱與后勤科聯(lián)系，科室自備2個尿壺，每科配備刮水器要因護士宣教不到位，衛(wèi)生間未配備拖布。問題點患者未準備尿壺；科室病房衛(wèi)生間無拖水墩布對策內容：改善前：1.夜間住院患者未準備尿壺；2.病房衛(wèi)生間地面有水漬，但科室墩布準備不足。改善后：1.科室準備2個備用尿壺，共新入院患者使用；2.科室備2個刮水板供患者使用。對策實施：負責人：XX實施時間：2024.6.1-2024.6.14實施地點：護理部實施步驟：1.2024.6.1-6.7與后勤保障科