ICU獲得性吞咽障礙診斷與治療

在美國(guó)，每年有700000多名急性呼吸衰竭患者需要機(jī)

械通氣，估計(jì)費(fèi)用為270億美元，占所有醫(yī)院費(fèi)用的12%,

住院死亡率為35%,每年有400000多名急性呼吸衰竭患者

停用呼吸機(jī)，并拔管，活下來。估計(jì)平均5年存活率由47%

至68%不等，這些病人中有很多人遺留有長(zhǎng)期的神經(jīng)肌肉、

精神、認(rèn)知和肺疾病，這些疾病與功能狀況較差、生活質(zhì)量

下降和照顧者負(fù)擔(dān)增加有關(guān)。

越來越多的注意力集中在這些幸存者在沒有誤吸的情

況下，有效地吞下食物、液體和藥片的能力。20世紀(jì)50年

代早期首次記錄了全身麻醉同時(shí)氣管內(nèi)插管的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

1960年代，有幾個(gè)病例報(bào)告顯示，有氣管造口的清醒患者存

在誤吸和吞咽障礙。雖然在1970年代末，由于氣管內(nèi)插管

而造成的喉損傷被廣泛描述，直到20世紀(jì)90年代，才首次

報(bào)告長(zhǎng)期氣管內(nèi)插管、拔管后吞咽反射障礙與患者預(yù)后較差

之間的關(guān)系。

在危重病人中，有效的吞咽功能的恢復(fù)會(huì)使喂養(yǎng)管早些

拔除，營(yíng)養(yǎng)平衡的恢復(fù)，以及從ICU轉(zhuǎn)出。然而，無效果的

吞咽的并發(fā)癥可能是毀滅性的。誤吸可導(dǎo)致急性窒息、肺炎、

再插管，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間。同樣，口腔分泌物和胃內(nèi)容物

通過喉部防御進(jìn)入氣道也有可能引起大量細(xì)菌感染和炎癥

性肺部并發(fā)癥。手犬放置的腸道喂養(yǎng)管通常有助于護(hù)理，但

卻增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)和較高的醫(yī)療費(fèi)用，而在生存、營(yíng)養(yǎng)狀

況或患者舒適性方面沒有得到證實(shí)有助于患者恢復(fù)。在本綜

述中，我們將說明正常吞咽的生理學(xué)，討論危重疾病幸存者

的功能失調(diào)吞咽的機(jī)制，然后討論這個(gè)人群中的風(fēng)險(xiǎn)因素、

診斷、相關(guān)的結(jié)果，以及吞咽障礙的治療。

一、正常吞咽的生理學(xué)

為了了解危重病幸存者吞咽功能失調(diào)的病理生理學(xué)，首

先需要了解正常的吞咽過程。清醒和健康的患者每天大約每

分鐘吞下一次或超過1000次°在兩餐之間吞咽的主要目的

是去除唾液，唾液的分泌速度約為0.5毫升/分鐘，促進(jìn)吞咽

的開始，并潤(rùn)滑食物從口到胃的運(yùn)輸。吞咽的能力來自于一

個(gè)復(fù)雜的時(shí)間安排，涉及感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，超過30個(gè)

肌肉群，和兩個(gè)腦二中心。盡管吞咽過程中的若干神經(jīng)處于

非自主控制之下，并且可以在沒有意識(shí)輸入的情況下觸發(fā)吞

咽，但吞咽過程的最終還是在皮層的控制之下。

正常的吞咽過程可分為四個(gè)階段（圖1）o首先，在口

頭準(zhǔn)備階段，固體和液體準(zhǔn)備過境。這個(gè)過程是在自主的控

制下進(jìn)行的，主要是由于舌頭和味覺的多種受體的刺激，在

進(jìn)食過程中所獲得的快樂。重要的是，唾液對(duì)于獲得適當(dāng)?shù)?/p>

食物一致性是必要的,牙齒對(duì)于咀嚼是必要的，適當(dāng)?shù)拇矫?/p>

封是必要的，以防止食物和液體移出口腔。舌頭和上頜之間

的密封也是至關(guān)重要的，以防止過早地進(jìn)入咽、喉和無保護(hù)

的氣道。舌部和口腔肌肉有效地定位小塊后，口腔轉(zhuǎn)運(yùn)階段

開始，也在自主控制之下。在此階段，前舌、后舌、軟腭和

口腔底的一系列收縮促使食物和液體直接進(jìn)入咽部。

食物和液體進(jìn)入咽標(biāo)志著咽相。在這里，一系列及時(shí)的

生理運(yùn)動(dòng)可以防止食物和液體進(jìn)入氣道。這三種連續(xù)的動(dòng)作

如下：1）食物團(tuán)在中前移動(dòng)，以觸到會(huì)厭；2）會(huì)厭移動(dòng),

以覆蓋氣道；3）真假聲帶內(nèi)疊。真正的聲帶內(nèi)收需要功能

性的喉上、喉返神經(jīng)。盡管空氣仍然可以進(jìn)出氣管直到聲帶

關(guān)閉，一旦聲帶關(guān)閉，患者進(jìn)入一個(gè)強(qiáng)制性的呼吸暫停期。

平均這個(gè)周期持續(xù)0.75秒，雖然隨著食團(tuán)量和粘度的增加而

增加。重要的是，聲帶閉合是這三個(gè)步驟中的最后一個(gè)，大

約發(fā)生在吞咽開始后的0.7秒°如果這種延遲增加，固體和

液體就有可能從咽進(jìn)入氣道。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，最后的氣

道保護(hù)機(jī)制是咳嗽，需要腹部、肋間和橫隔膜肌肉的力量,

一個(gè)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間的聲門關(guān)閉，和傳入神經(jīng)通路。這些傳入通

路主要在喉竇上神經(jīng)上傳播，而上神經(jīng)可能會(huì)因損傷而受到

損傷。當(dāng)食物和液體被成功地從氣道中轉(zhuǎn)移開時(shí)，它們就會(huì)

向食管、食管上的括約肌擴(kuò)張，以及食管期開始了。這是最

長(zhǎng)和最后的吞咽階段，在正常個(gè)體中持續(xù)8到20秒，取決

于食團(tuán)的大小、解剖障礙和蠕動(dòng)收縮波的頻率和強(qiáng)度。

二、ICU吞咽障礙

1、定義

吞咽障礙通常指的是幾種病理生理過程：吞咽困難、胃

食管反流和誤吸?！巴萄世щy”是指從口到胃的路徑上發(fā)生

的任何吞咽障礙。相反，“胃食管反流”通常是指胃內(nèi)容物

逆行進(jìn)入氣道。吞咽困難和胃食管反流都可以導(dǎo)致“誤吸”，

定義為食物、液體或藥片通過聲帶進(jìn)入氣管。通常情況下，

感覺神經(jīng)完整的患者的吞咽障礙的癥狀包括：吞咽時(shí)的疼痛

或咳嗽，食物卡在喉嚨里的感覺，吃完后的聲音嘶啞，或者

反胃的感覺。取決于潛在的疾病過程和吞咽受影響的階段,

發(fā)展為吞咽障礙的ICU患者可能有也可能沒有典型的跡象

會(huì)導(dǎo)致吞咽困難、誤吸、聲音改變，或在更罕見的情況下，

需要緊急手術(shù)矯正的呼吸道受到威脅。此外，在吞咽過程中，

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位和半脫位可能會(huì)導(dǎo)致聲門關(guān)閉障礙。此外，喉

返神經(jīng)會(huì)被壓迫（通常是氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊），導(dǎo)致聲帶麻痹。

在插管期間發(fā)生的唇和牙齒損傷有可能影響患者將食物放

在嘴里和/或適當(dāng)咀嚼的能力，這可能影響到食團(tuán)的大小和吞

咽時(shí)間，導(dǎo)致誤吸。類似地，舌頭腫脹，或大舌癥，可以發(fā)

生在不恰當(dāng)應(yīng)用牙墊。經(jīng)用力喉鏡檢查或喉罩裝置定位不當(dāng),

出現(xiàn)舌神經(jīng)受壓或舌感覺喪失。最后，其他口服異物，如更

大的口胃管、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探測(cè)器和吸痰裝置，也可能

造成直接的口、咽、喉或食管創(chuàng)傷，從而損害隨后的吞咽。

在危重病人中，第二個(gè)導(dǎo)致吞咽困難的機(jī)制是神經(jīng)肌病

導(dǎo)致肌肉無力。正常吞咽所需的多個(gè)肌肉群可能會(huì)受到影響。

例如，在接受長(zhǎng)期氣管插管的患者中，不經(jīng)常的吞咽會(huì)導(dǎo)致

舌部、咽部和喉部肌肉的停止使用而萎縮。此外，危重疾病

多神經(jīng)肌病是一種常見的周圍性肌肉疾病，可導(dǎo)致整體咳嗽

強(qiáng)度降低和有限的聲門清除。

吞咽困難的第三個(gè)機(jī)制是出現(xiàn)不正常的口咽和喉感覺。

感覺異?？捎蓢?yán)重疾病、多發(fā)性神經(jīng)病或局部水腫。目前正

在優(yōu)化喉感覺評(píng)估方法，以評(píng)估患者，正確的喉關(guān)閉反射的

時(shí)機(jī)和強(qiáng)度取決于適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)傳入，可能在吞咽功能障礙的

病理生理學(xué)中起作用。

嚴(yán)重疾病幸存者吞咽功能障礙的第四個(gè)機(jī)制是感覺器

受損，要么是與ICU獲得性澹妄有關(guān)，要么是與潛在的嚴(yán)重

疾病有關(guān)，要么是與鎮(zhèn)靜藥物的作用有關(guān)。利德等人最近有

報(bào)道說，在混合人群中，不以人、地點(diǎn)和時(shí)間為導(dǎo)向的患者，

液體誤吸的可能性要大3l%o意識(shí)水平下降也限制了患者充

分參與語音病理學(xué)家提供的治療練習(xí)的能力。進(jìn)一步的對(duì)照

研究是必要的，以確定改變的感覺器對(duì)在危重病人的吞咽功

能影響的持續(xù)時(shí)間和規(guī)模。

危重患者吞咽障礙的第五個(gè)機(jī)制是胃食管反流。仰臥位、

鎮(zhèn)靜過深和麻醉劑的使用都是胃氣管返流和隨后誤吸的危

險(xiǎn)因素。雖然沒有直接調(diào)查，但其中一些導(dǎo)致胃食管反流的

病理生理過程可能會(huì)持續(xù)到拔管后。胃動(dòng)力受損和腸內(nèi)喂養(yǎng)

也增加了胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)。在鼻飼病人中，胃殘余量經(jīng)常

被用來監(jiān)測(cè)胃動(dòng)力受損和隨后反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

吞咽功能障礙的第六個(gè)機(jī)制是呼吸困難和呼吸急促患

者的呼吸障礙，影響吞咽。在吞咽過程中預(yù)防誤吸依賴于喉

閉鎖、呼吸暫停和食管上括約肌開放的精確協(xié)調(diào)。隨著呼吸

速率的增加，喉閉鎖期縮短，在食團(tuán)進(jìn)入食管之前，喉的開

口可能發(fā)生。低氧血癥和呼吸急促的患者更頻繁地吸痰。此

外,這些患者擁有較少的生理儲(chǔ)備來適應(yīng)呼吸相關(guān)的氣體交

換異常，這進(jìn)一步加重誤吸的有害影響。

3、風(fēng)險(xiǎn)因素

眾所周知，幾種因素會(huì)增加危重病人的吞咽困難、誤吸

和肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。非插管的中風(fēng)和其他神經(jīng)肌肉疾病患者都被

證明增加了誤吸和肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在機(jī)械通氣的患者中，

仰臥位和胃食管反流頻繁，增加了醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

最后，如上所述，意識(shí)水平下降的患者更有可能誤吸。

對(duì)于那些清醒的、最近的沒有中風(fēng)或神經(jīng)肌肉疾病的拔

管患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的因素的研究還不太深入。一些流行病

學(xué)研究報(bào)告了這類PE的具體風(fēng)險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，圍術(shù)期經(jīng)

食管超聲心動(dòng)圖與接受心臟外科手術(shù)的患者的PPS風(fēng)險(xiǎn)增加

獨(dú)立相關(guān)。此外，84名老年患者的入院前功能狀況較低，與

PPS獨(dú)立相關(guān)（危險(xiǎn)比1.68；95%CI,1.26-3.97）。有趣的

是，年齡、插管時(shí)間、糖尿病、腎衰竭、術(shù)后肺部并發(fā)癥和

氣管切開術(shù)都被認(rèn)為是PE的潛在危險(xiǎn)因素。對(duì)氣管切開術(shù)

患者的吞咽功能障礙的初步回顧性報(bào)告為研究ICU的吞咽

鋪平了道路，此后，專家就氣管切開術(shù)對(duì)吞咽功能的實(shí)際影

響進(jìn)行了辯論。由于這些辯論，對(duì)PPS的可改變風(fēng)險(xiǎn)因素的

研究將得到控制良好的前瞻性研究和對(duì)該疾病的既定診斷

標(biāo)準(zhǔn)的極大幫助。

4、篩選

雖然篩查所有卒中患者的吞咽困難是現(xiàn)行國(guó)家指導(dǎo)方

針和績(jī)效指標(biāo)的組成部分，但沒有類似的標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)價(jià)拔管

后的危重病人。最近對(duì)專門評(píng)估和管理吞咽障礙的住院語音

病理學(xué)家進(jìn)行的一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，僅有41%的醫(yī)院對(duì)拔

管患者進(jìn)行常規(guī)篩查，以確定他們是否有吞咽困難。幾乎所

有的篩查方案都涉及試圖吞下3毫升至90毫升的水，然后

由護(hù)士、言語病理學(xué)家或醫(yī)生觀察臨床誤吸跡象。這些篩查

方案的可靠性和有效性在中風(fēng)患者中引起了爭(zhēng)議，主要原因

是對(duì)誤吸的敏感性有問題。然而，在最近的一項(xiàng)大規(guī)模的研

究中，住院病人的混合群體，薩特和萊德證實(shí)后立即進(jìn)行的

床頭內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)，3盎司的水試驗(yàn)對(duì)誤吸有96.5%的敏

感性和48.7%的特異性。雖然這些結(jié)果提示了一種潛在的方

法來篩查拔管術(shù)后的患者，但是這種方法和其他篩查方法在

最近拔管的患者中的有效性是未知的。

5、診斷

目前，評(píng)價(jià)吞咽障礙的最常見的診斷測(cè)試是由一位語音

病理學(xué)家在床邊進(jìn)行的吞咽評(píng)價(jià)。雖然這項(xiàng)檢查的組成部分

沒有標(biāo)準(zhǔn)化，并可因執(zhí)業(yè)者而異，病人通常接受訪談，對(duì)他

們的口腔和咳嗽反應(yīng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估，并評(píng)估不同食物

結(jié)構(gòu)和液體的吞咽功能。床頭吞咽評(píng)估被批評(píng)為敏感性差以

及判斷間和內(nèi)的可靠性差。雖然沒有通過黃金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試來驗(yàn)

證，但通常會(huì)使用一個(gè)包含誤吸風(fēng)險(xiǎn)和隨后的飲食建議的七

點(diǎn)量表來評(píng)定吞咽困難的嚴(yán)重程度。

雖然在全國(guó)60%的案例中，床頭吞咽評(píng)估是唯一的評(píng)估,

可進(jìn)行額外檢查，以協(xié)助診斷PED。在全國(guó)97%以上的醫(yī)院

里，有一項(xiàng)電視熒光研究（VFSS）,常被稱為“改良后的吞

咽”。為了進(jìn)行這項(xiàng)試驗(yàn)，病人從ICU轉(zhuǎn)移到透視室，并被

指示在坐位吞下不同濃度的含糖食物和液體。該方法被記錄

下來，然后由放射科醫(yī)生進(jìn)行審查。盡管其他吞咽階段異常

的觀察者間變異性值得懷疑，但該測(cè)試對(duì)誤吸具有高度敏感

性和特殊性。有許多評(píng)分系統(tǒng)可以量化誤吸的程度以及整體

吞咽障礙程度。重要的是，VFSS上的可視化誤吸與隨后在

一組混合患者中發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。

另一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)PPS的儀器檢查是纖維內(nèi)窺鏡吞咽

（FEES）研究。在這個(gè)試驗(yàn)中，一個(gè)小型（通常為3.4-3.6

毫米）的鼻咽鏡通過一個(gè)鼻孔進(jìn)入咽，整個(gè)聲門在吞咽時(shí)被

內(nèi)視鏡觀察（Fig.3）?；颊呓?jīng)常接受少量的局部麻醉劑對(duì)鼻

甲最大限度的舒適。觀察者間的變異性和誤吸物檢測(cè)靈敏度

對(duì)費(fèi)用的影響略高于改良鋼吞咽。ICU病人FEES的一個(gè)主

要優(yōu)勢(shì)是能夠在病人的床邊進(jìn)行測(cè)試。其他優(yōu)勢(shì)包括能看到

喉部軟組織的損傷，觀察分泌管理，直接測(cè)試喉部感覺。據(jù)

報(bào)道，在急性中風(fēng)患者中，F(xiàn)EES可預(yù)測(cè)3個(gè)月內(nèi)肺炎的發(fā)

展和依賴生活的程度。一項(xiàng)仝國(guó)性的語音病理學(xué)家抽樣調(diào)查

顯示，F(xiàn)EES比改良后的吞咽要少，即使有FEES也要少。

Figures：在纖維內(nèi)窺鏡下評(píng)價(jià)吞咽時(shí)，聲門被用內(nèi)窺鏡

觀察。A,正常咽部和喉部處于休息位置（1,咽后壁；2,

環(huán)索；3,會(huì)厭皺褶；4,膿狀竇；5,瓣瓣；6,會(huì)厭；7,

假聲帶；8,真聲帶；9,聲門下架；10,氣管）。B,在沒

有誤吸的情況下，咽周圍的液體移動(dòng)。C,食物（在正確的

被誤吸氣管。D,一個(gè)最近拔除的病人在會(huì)厭上有一些食物。

6、患者結(jié)果

非插管患者的誤吸、發(fā)展為肺炎和不良結(jié)果之間的獨(dú)立

關(guān)系是很好的報(bào)告。除營(yíng)養(yǎng)不良和死亡率上升外，吞咽困難

和呼吸困難還會(huì)導(dǎo)致慢性咳嗽、增加護(hù)理、社會(huì)隔離、生活

質(zhì)量下降和抑郁。然而，很少有前瞻性的隊(duì)列研究專門在最

近拔除的危重病人群體中檢查患者結(jié)果和吞咽困難嚴(yán)重性

之間的聯(lián)系。最近發(fā)拔管性ICU患者進(jìn)行的大規(guī)?；仡櫺躁?duì)

列研究表明，吞咽困難與肺炎、再插管或死亡之間，存在獨(dú)

立的聯(lián)系（調(diào)整的概率比，3.31[1.78-4.56]；P<0.01）。吞咽

困難的存在也與住院時(shí)間延長(zhǎng)、出院到療養(yǎng)院和喂養(yǎng)管的放

置有關(guān)。然而，這項(xiàng)研究受到選擇偏倚和僅使用床頭吞咽評(píng)

價(jià)診斷吞咽困難的限制。最近對(duì)國(guó)家醫(yī)院出院情況調(diào)查數(shù)據(jù)

的回顧性審查表明，在異質(zhì)醫(yī)院人群中，吞咽困難與住院時(shí)

間和死亡率之間存在顯著的聯(lián)系。同一項(xiàng)研究估計(jì)，住院患

者的全國(guó)年度吞咽困難成本超過5億美元。這些費(fèi)用部分與

語音病理學(xué)家不斷增加的吞咽困難評(píng)估有關(guān)。目前，語音病

理學(xué)家將56%的住院精力用于評(píng)價(jià)和治療吞咽困難，比過去

9年增加了19%。有必要進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究，以確定

PPS患者的短期和長(zhǎng)期結(jié)果，以及最具成本效益的篩查、診

斷和治療方法。

治療

對(duì)所有類型的吞咽困難的治療，特別是對(duì)從危急疾病中

恢復(fù)的患者來說，都是相對(duì)不夠的。根據(jù)大部分非危重病人

慢性神經(jīng)肌肉疾病的證據(jù)，目前的治療情況涉及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)

整、姿勢(shì)改變、治療性鍛煉和/或腸道喂養(yǎng)管。在極少數(shù)情況

下，施行了外科手大，如食管上括約肌切開術(shù)，結(jié)果各不相

同。切開術(shù)的目的是降低功能性阻塞的上食管括約肌的阻力,

以促進(jìn)食物塊從咽進(jìn)入頸食管。沒有任何有控制的試驗(yàn)顯示

上述任何方式都有很大的好處，而且語音病理學(xué)家和外科醫(yī)

生在使用和感知不同治療的效果方面也各不相同?？紤]到可

能可逆的感覺和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)機(jī)制的吞咽障礙，新的治療鍛煉規(guī)

程可能是有益的。例如，表面肌電圖生物反饋?zhàn)罱患{入一

個(gè)早期成功的康復(fù)方案。這項(xiàng)技術(shù)可以讓患者在吞咽過程中

對(duì)自己的肌肉活動(dòng)進(jìn)行視覺監(jiān)控。

此外，為門診病人和急性卒中患者提供的綜合鍛煉方案

在試驗(yàn)中顯示出了有希望的結(jié)果，值得對(duì)危重疾病幸存者進(jìn)

行進(jìn)一步研究。初步證據(jù)還表明，對(duì)于其他直接治療方式的

門診患者，如神經(jīng)肌肉電刺激或環(huán)咽肉毒桿菌毒素注射。

篩查和診斷建議

準(zhǔn)確地識(shí)別ICU患者的吞咽障礙對(duì)于確定口腔營(yíng)養(yǎng)的

安全性和類型至關(guān)重要。雖然我們焦急地等待著進(jìn)一步的、

進(jìn)行良好的測(cè)試，檢查吞咽困難的篩查、診斷和治療方案,

圖4代表我們目前對(duì)最近拔除的ICU病人的建議。

鑒于這些患者吞咽功能障礙的復(fù)雜性，任何方案都必須

附有適當(dāng)?shù)淖⒁馐马?xiàng)。雖然在所有住院病人混合人群中，3

盎司水吞咽試驗(yàn)已被證明是高度敏感的，但在最近的拔管

ICU病人中，這一試驗(yàn)尚未被證實(shí)。這種篩查試驗(yàn)所使用的

最佳水量，以及ICU病人試驗(yàn)失敗的標(biāo)準(zhǔn)，仍有待確定。此

外，一位語音病理學(xué)家的床頭吞咽評(píng)價(jià)值得進(jìn)一步探索，以

限制其主觀性和介入者的可變性。理想的情況是，確定最有

用的3盎司水吞咽試驗(yàn)的組成部分將提高其性能的標(biāo)